CC BY
14Российская оториноларингология № 6 (61) 2012
УДК:616.839:616.21-092:061.62
ИЗУЧЕНИЕ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОРОРГАНОВ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ
А. Ю. Юрков, Т. И. Шустова
THE RESEARCH OF THE NEUROVEGETATIVE COMPONENT IN THE PATHOGENESIS OF ENT-PATHOLOGY
A. Yu. Yurkov, T. I. Shustova
ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Показана значимость влияния вегетативной нервной системы на патогенез и клиническое течение заболеваний ЛОРорганов на примере работ, проведенных в НИИ ЛОР.
Ключевые слова: научные работы НИИ ЛОР, функциональное состояние вегетативной нервной системы, заболевания ЛОРорганов.
Библиография: 37 источников.
The article presents analysis of connection between autonomic nervous system status, pathogenesis and clinical process of ENT pathology illustrated by the ENT Institute's researches.
Key words: ENT Institute's researches, functional status of the autonomic nervous system, ENT pathology.
Bibliography: 37 sources.
В современной медицине выявление особенностей патогенеза различных болезней относится к области фундаментальных научных исследований [16]. Одним из аспектов таких исследований является изучение нейродистрофического процесса (НДП), развивающегося в организме независимо от этиологических причин возникновения какого-либо заболевания.
К настоящему времени установлено, что в ответную реакцию на действие любого патогенного фактора первично или вторично вовлекаются иннервационные механизмы, в том числе вегетативная нервная система (ВНС). От ее состояния во многом зависят течение и исход того или иного патологического процесса, т. е. степень повреждения определенного структурно-функционального образования, обусловленная не только негативным влиянием окружающей среды, но и снижением или утратой защитных и компенсаторно-приспособительных ресурсов организма [24].
Нарушения адаптационно-трофической функции ВНС (вегетативные расстройства в виде вегетативных дистоний, избыточного либо недостаточного вегетативного обеспечения деятельности) приводят к срыву приспособительных механизмов и развитию патологической адаптации. Они включаются в «порочный круг» патогенеза и усугубляют течение уже имеющегося заболевания. В таких случаях адекватные регенеративно-гиперпластические изменения перемежаются с необратимыми патологическими изменениями отдельных метаболических циклов, субклеточных структур, клеток, их популяций и сообществ [2].
Клинические проявления вегетативных расстройств считаются полисистемными и в медицинской практике описываются как разнообразные синдромы, свидетельствующие о том, что функциональная активность каждой из систем, вовлеченных в патологический процесс, ослабевает, а в тканях и органах развиваются дегенеративно-дистрофические изменения вплоть до атрофий и некрозов. «Местные» нарушения тканевого и клеточного метаболизма, роста, развития и дифференцировки составных элементов структур-мишеней вегетативной иннервации сочетаются с общим изменением реактивности тканей. Выходя из-под адекватного нервного контроля, ткань приобретает свойства гиперреактивности и становится объектом разрушительного действия на нее обычных специфических раздражителей, а иногда и раздражителей,
Научные статьи
ранее бывших индифферентными [6, 18]. В связи с этим проблема нервной трофики, не потеряв своей научной актуальности, приобрела еще большую практическую значимость в плане предотвращения трансформации защитных и приспособительных гиперфункциональных, гипертрофических и регенеративно-гиперпластических изменений, возникающих в тканях и органах при усиленном и продолжительном неблагоприятном воздействии внешней и внутренней среды, в дегенеративно-дистрофические процессы, снижающие уровень функциональной активности исполнительных систем организма за счет повреждения или частичной утраты их структурных элементов [2, 24].
Для оториноларингологии наиболее важными являются такие признаки вегетативных расстройств как: затрудненное дыхание, одышка, нехватка воздуха, аэрофагия; «чувство удушья», иногда имитирующее ларингоспазм; парестезии, отражающие гиперчувствительность гортани (щекотание, царапанье, жжение); афония; «чувство кома в горле»; «чувство удаления звуков» («слышу как в аквариуме»); головокружение с ощущением «неустойчивости окружающего мира» либо «собственной неустойчивости» («иду как по облакам»). В клинической практике больные с комплексом подобных ощущений длительно и обычно безрезультатно обследуются в ЛОР-учреждениях и многие годы лечатся от хронического ларингита, фарингита или среднего отита, получая только временное облегчение [24]. Анамнестический анализ у таких больных обычно показывает наличие синдромов, отражающих вегетативную дисфункцию в сердечно-сосудистой, эндокринной, терморегуляционной, вестибулярной, мышечной системах, а также в мочевыделительной системе и желудочно-кишечном тракте. При этом, несмотря на комплекс неприятных ощущений, зачастую ведущим становится «ком в горле», что и побуждает больных обращаться за помощью к ларингологам. Именно поэтому в СПб НИИ ЛОР традиционно проводятся исследования состояния ВНС у больных, поступающих на амбулаторное лечение или госпитализацию. Начало этим исследованиям было положено еще во времена В. И. Воячека.
В сентябре 1930 г. на съезде Международной ассоциации оториноларингологов во Франк-фурте-на-Майне В. И. Воячек один из докладов посвятил значению вегетативной нервной системы в физиологии верхних дыхательных путей. В разработке этой проблемы принимали участие его сотрудники - В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, К. А. Дреннова и др. [11]. Дальнейшие исследования в этом направлении проводились К. Л. Хиловым уже в блокадном Ленинграде [28].
В 60-70-х годах работы о влиянии функционального состояния нервной системы, в частности ее вегетативного отдела, на деятельность голосового аппарата человека, страдающего фонастенией, проводили Т. Е. Шамшева [30] и Р. И. Райкин [20].
Б. С. Крыловым, Р. А. Фельбербаумом и Г. М. Экимовой в конце 70-х-начале 80-х годов была исследована роль симпатической иннервации гортани в осуществлении рефлекторных влияний ее механорецепторов на дыхательную и сосудистую системы, а также участие симпатических нервов в проведении афферентных эфферентных импульсов, возникающих при раздражении ее механорецепторов [13].
С начала 90-х годов исследования в этом направлении интенсифицировались. Большой вклад в изучение роли функционального состояния ВНС в патогенезе и клиническом течении заболеваний ЛОРорганов внесла доктор биологический наук, профессор Т. И. Шустова. В ее докторской диссертации разработан экспериментальный способ временной десимпатизации магистральных и пиальных сосудов головного мозга и его мягкой оболочки. Доказано, что воздействие на один из важнейших надсегментарных центров ВНС - гипоталамус - сопровождается истощением запаса медиаторов в периферических адренергических нервных волокнах и окончаниях и приводит к эффекту временной дозозависимой десимпатизации структуры-мишени. В эксперименте прослежена динамика структурных и метаболических перестроек в церебральной и церебеллярной коре, морфологических изменений в слуховых и вестибулярных ядрах ствола головного мозга кролика, обусловленная снижением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Выявлены компенсаторно-приспособительные и патологические изменения в корковых зонах вестибулоакустической системы человека на операционном материале при опухолях головного мозга, воздействующих на гипоталамус, морфологические данные сопоставлены с клиническими проявлениями заболевания. В результате
Российская оториноларингология № 6 (61) 2012
проведенного исследования установлено, что структурную основу развития повреждений центральных образований вестибулоакустической системы при воздействии на гипоталамус в эксперименте и клинике составляет нейродистрофический процесс, вызванный истощением запасов медиатора в симпатических нервных волокнах и окончаниях. Подтверждена ведущая роль адренергических механизмов регуляции метаболизма и гемодинамики головного мозга в обеспечении адекватного структурно-функционального состояния центральных образований вестибулоакустической системы [32].
В продолжение этих исследований был выполнен ряд работ по выяснению роли ВНС в обеспечении деятельности периферических образований вестибулоакустической системы и ее влияния на течение патологических процессов в них [3, 4, 13, 27, 29]. В результате было доказано, что состояние вегетативной нервной системы влияет на характеристики вестибулосомати-ческих реакций, отражающих изменения в деятельности ушных лабиринтов при воздействии на организм ускорений, вибрации и шума. Показано, что регуляторное влияние ВНС на деятельность структурных образований внутреннего и среднего уха осуществляется при помощи периферических вегетативных, в том числе адренергических, нервных волокон. При этом нейровегетативная регуляция функций ушного лабиринта включает воздействие на местные моноаминоциты, с помощью которых ВНС усиливает и пролонгирует свое адаптационно-трофическое влияние на структурные компоненты рецепторного отдела вестибулярного анализатора. Клинические и клинико-экспериментальные исследования, дополненные выяснением функционального состояния ВНС и особенностей вегетативной иннервации слизистой оболочки среднего уха, полипов, грануляций, холестеатомных масс у больных хроническим гнойным средним отитом на операционном материале, показали, что сроки эпидермизации послеоперационной полости зависят от общего вегетативного тонуса. С помощью гистохимических исследований установлено, что адренергическая иннервация среднего уха человека имеет двойное происхождение. Одна часть адренергических нервных волокон связана с пе-риваскулярными сплетениями, другая - независима от кровеносных сосудов и достигает периферии в составе черепных нервов. Адренергическая иннервация мышцы стремени имеет отличительной особенностью расположение нервных волокон непосредственно в эндомизии между миоцитами и в соединительнотканных прослойках эндомизия, что позволяет осуществлять нейромедиаторную регуляцию мышечного тонуса. Получены данные, свидетельствующие об участии нейровегетативных регуляторных механизмов в патогенезе тимпаносклероза и их влиянии на процессы послеоперационной реабилитации больных.
Параллельно с этим проводились исследования, касающиеся участия ВНС в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей [15, 17, 21, 22, 23]. Было показано, что у больных с хроническими полипозными риносинуситами, вазомоторными ринитами и предастмати-ческими состояниями патологическая импульсация из обширных рефлексогенных зон слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приводит к нарушениям в афферентной части дуг центральных рефлексов, а дисфункция ВНС - к нарушениям в эфферентных звеньях как центральных, так и местных рефлекторных дуг. На основании комплексного исследования верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой, бронхолегочной и иммунной систем было констатировано, что полипозный риносинуит у детей и взрослых является системным заболеванием, в патогенезе которого существенное значение имеет нейровегетативный компонент. Вегетативные нервные структуры слизистой оболочки околоносовых пазух обеспечивают ее трофическое состояние, влияют на характер и скорость протекания компенсаторно-приспособительных и патологических реакций с помощью биологически активных веществ - нейроме-диаторов. Вегетативные адрен- и холинергические нервные структуры принимают участие в полипообразовании: морфологический тип носовых полипов зависит от наличия и функциональной активности вегетативных нервных волокон, объединяющих различные тканевые элементы слизистой оболочки околоносовых пазух в единый морфо-функциональный комплекс. Диагностика функционального состояния ВНС, проведенная во всех группах наблюдения, показала, что у больных с хроническими полипозными риносинуситами и «предастмой» активность симпатического отдела ВНС снижена, а у больных с вазомоторными ринитами, напротив, повышена. При этом с помощью гистохимических исследований определено, что главными
Научные статьи
особенностями слизистой оболочки носовых раковин при вазомоторном рините являются высокая активность вегетативных нервных волокон и гипертрофия стенок кровеносных сосудов. Совокупность полученных данных позволила прийти к выводу, что нарушения адаптационно-трофической функции ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей приводят к развитию генерализованного нейродистрофического процесса и реакций патологической адаптации в дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной системах. Нейровегетативные расстройства являются условием, способствующим патологическим изменениям в органах и тканях верхних дыхательных путей, а также проявлениям гиперреактивности бронхов (состоянию «предастмы»).
Учитывая роль ВНС в регуляции местного и системного иммунитета, были проведены исследования вегетативной иннервации глоточной и небных миндалин у детей и взрослых, поступивших на лечение в СПб НИИ ЛОР. Из специальной литературы известно, что медиаторы в нервных волокнах и иммунокомпетентные клетки представляют собой единую систему, посредством которой иммунные ответы могут быть стимулированы или подавлены [37]. Исследование вегетативной иннервации глоточной и небных миндалин показало, что в процессах их гипертрофии, помимо других известных факторов, принимают участие адренерги-ческие и холинергические нервные волокна и терминали. Установлено, что некоторые ветви адренергических нервных волокон проникают внутрь фолликулов, составляя с иммуноком-петентными клетками единую морфофункциональную систему регуляции иммунного ответа
[1, 5].
В течение нескольких лет проводилось изучение нейродистрофического компонента в патогенезе заболеваний гортани [26, 31]. Комплексное экспериментально- и клинико-морфоло-гическое исследование гортани при ее механической травме показало, что течение процессов воспаления, восстановительной регенерации тканей и организации рубца во многом зависит от степени травматизации нервных вегетативных волокон и темпов реиннервации поврежденных участков гортани. В работе были уточнены локализация и характер распространения холин- и адренергических нервных структур, иннервирующих эпителий, соединительнотканные образования, хрящи и мышцы гортани. При изучении гиперпластически-дистрофических изменений слизистой оболочки голосовых складок в виде полипов и узелков также была выявлена нейровегетативная составляющая. У больных с адекватным вегетативным обеспечением деятельности (нормальные вегетативные тонус и реактивность или сниженный тонус и гиперреактивность) морфологический тип полипа или узелка отражает в основном этап его формирования, а недостаточность нервного аппарата в апикальной части полиповидного образования компенсируется диффузией нейромедиаторов из функционально активных нервных сплетений его базальной части. У пациентов со сниженным вегетативным тонусом и слабой или инвертированной вегетативной реактивностью увеличены сроки «созревания» полипо-видных образований, в них преобладают признаки декомпенсации и нейродистрофические изменения, связанные с отсутствием адренергических нервных волокон в средней и апикальной частях и низкой функциональной активностью вегетативных нервных структур, локализованных в области основания. При хирургическом удалении патологически измененных участков слизистой оболочки голосовых складок сроки восстановления голосовой функции гортани у таких больных увеличены, наблюдаются рецидивы заболевания.
Для повышения эффективности лечения больных с ЛОР-патологией проведены экспериментальные и клинические исследования по эндауральному и транскраниальному электровоздействию, позволяющему корректировать функциональное состояние ВНС. Экспериментальные исследования, проведенные на морских свинках, позволили получить доказательство того, что под влиянием транскраниального электровоздействия меняется активность периферических терминальных нервных волокон, обеспечивающих структурную и функциональную полноценность как лимфоидных образований, так и других исполнительных органов, в том числе слизистой оболочки полости носа, среднего и внутреннего уха, а также подобрать такие параметры воздействия, которые являются необходимыми и достаточными для адекватного физиотерапевтического лечения, направленного на оптимизацию режима выздоровления больных в послеоперационном периоде [8, 33].
Российская оториноларингология № 6 (61) 2012
В настоящее время накоплен обширный материал по комплексному обследованию больных с клиническими диагнозами: функциональная дисфония по гипотонусному типу, полип голосовой складки или узелок голосовой складки, хронический ларингит, папилломатоз гортани, рак гортани, гиперчувствительность гортани, включающий видеоэндостробоскопию, ау-тофлюоресцентную диагностику гортани, акустический анализ голоса и оценку функционального состояния ВНС [17, 25].
На операционном материале исследованы особенности вегетативной иннервации слизистой оболочки гортани при различных заболеваниях; выявлена зависимость морфологической структуры опухолеподобных и опухолевых образований от функционального состояния ВНС [34].
Показано, что дисфункция ВНС сопровождается морфологическими изменениями эпителия гортани у больных с повышенной чувствительностью ее слизистой оболочки и является одной из эндогенных причин парестезий [35, 36].
Изучено течение восстановительного периода у больных после удаления полипов гортани под контролем видеостробоскопа с помощью гортанных выкусывателей и с использованием
YAG-лазера. Установлено, что при дисфункции ВНС сроки реабилитации больных увеличены. Применение лазера повышает активность ВНС в ранние сроки послеоперационного периода, а в дальнейшем происходит ее нормализация или возвращение к дооперационному состоянию у больных с полипами и узелками голосовых складок [9].
Представлены результаты комплексной терапии, включающей коррекцию нейровегетатив-ной дисфункции у больных хроническим гиперпластическим ларингитом и функциональной дисфонией по гипотонусному типу, которые свидетельствуют об их эффективности [12].
Необходимость и своевременность углубленного анализа и обобщения материалов, связанных с фундаментальными исследованиями роли ВНС в генезе ЛОР-патологии на основе комплексного использования обширного арсенала современных клинических, морфологических и физиологических методов оценки структурных и функциональных изменений в организме на системном уровне, обусловлены тем, что практическая медицина в процессе своего развития выдвигает такие проблемы, решение которых не только назрело, но и стало возможным благодаря прогрессу методических приемов, формированию новых позиций в определенных областях науки, пониманию сторон патогенеза, недоступных для изучения в предшествующий период. Именно такая динамика характеризует и проблему нейровегетативных расстройств, которая стала актуальной для современной медицины из-за их высокой распространенности. По данным эпидемиологических исследований до 80% населения, в том числе и люди, считающие себя абсолютно здоровыми, имеют признаки вегетативной дисфункции [10].
Существенное влияние ВНС на развитие и исход патологических процессов в организме очевидно, так как нет таких заболеваний, которые протекали бы без ее участия. Это связано с тем, что любой патологический процесс - это сочетание защитных, компенсаторно-приспособительных и патологических реакций, возникающих в организме при чрезвычайных и травмирующих воздействиях и проявляющихся в виде функциональных отклонений и структурных повреждений в тканях и органах [7].
Отличие проведенной работы от исследований других авторов заключается в том, что ее научная методология базируется на логически обоснованном комплексе клинических, клини-ко-физиологических, нейрофизиологических и морфологических методов исследования, которые позволили доказать влияние вегетативной нервной системы на патогенез и клиническое течение заболеваний ЛОРорганов. Фактический материал свидетельствует, что нарушения адаптационно-трофической функции ВНС приводят к развитию нейровегетативного дистрофического процесса, который манифестирует на местном уровне при действии неблагоприятных этиологических факторов внешней и внутренней среды, вызывающих патологические изменения структурных элементов верхних дыхательных путей или уха. Вегетативные дисфункции, с одной стороны, являются одним из эндогенных звеньев патогенеза или усугубляют тяжесть уже имеющегося заболевания, а с другой - оказывают негативное влияние на реабилитацию больных в ходе проводимого лечения. Кроме того, по мнению многих авторов, злокачественные опухолевые процессы чаще всего развиваются в очагах с длительным нарушением оптимального трофического состояния ткани [18, 24].
= ^^
Научные статьи
Другой важный аспект проведенной работы заключается в разработке перспективного направления исследований, связанного не только с новым алгоритмом диагностики и лечения больных, но и с профилактикой рецидивов заболевания или озлокачествления патологического процесса. Показана необходимость учитывать наличие нейровегетативных расстройств на диагностическом этапе для уточнения патогенеза заболевания, а также в ходе лечения и реабилитации, направленных на восстановление нарушенных функций ЛОРорганов. Предварительные исследования, проведенные в этом направлении, продемонстрировали повышение эффективности лечения больных при включении в общую схему терапевтических мероприятий методов коррекции функционального состояния ВНС.
Выводы
Все вышесказанное свидетельствует о том, что при диагностике и выборе тактики лечения больных с патологией ЛОРорганов различной этиологии, затрагивающей эпителиальную, соединительную и мышечную ткани, необходимо учитывать состояние ВНС, поскольку выраженность дегенеративно-дистрофических изменений и характер протекания восстановительных процессов в значительной мере связаны с вегетативной регуляцией трофического состояния и функциональной активности исполнительных тканей и органов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адренергическая иннервация небных миндалин / Т. И. Шустова [и др.] // Рос. оторинолар. - 2009. - № 6 (43). - С. 124-127.
2. Ажипа А. Я. Трофическая функция нервной системы. - М.: Наука, 1990. - 672 с.
3. Вандышев А. М. Изменение адренергических нервных структур слизистой оболочки среднего уха при хронических гнойных средних отитах // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - № 1 (21). - С. 29-31.
4. Вандышев А. М., Ланцов А. А., Шустова Т. И. Адренергическая иннервация среднего и внутреннего уха человека // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 3. - С.17-22.
5. Вегетативная адренергическая иннервация миндалин лимфоглоточного кольца / Т. И. Шустова [и др.] // Мат. 11 з1зду оторинолар. Украины 17-18 травня. - 2010. - С. 225-226.
6. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетососудистая дистония. - М.: Медицина, 1981. - 208 с.
7. Вейн А. М., Соловьева А. Д. Патологические вегетативные синдромы (клинико-физиологическая характеристика) // Физиология вегетативной нервной системы. - Л.: Наука, 1991. - 698 с.
8. Влияние транскраниального электровоздействия на активность адренергических нервных структур селезенки (экспериментальное исследование) / Т. И. Шустова и [др.] // Рос. оторинолар. - 2008. - № 2 (28). - С. 63-66.
9. Влияние функционального состояния вегетативной нервной системы на течение послеоперационного периода при удалении полипов голосовых складок с помощью N4 YAG-лазера / А. Ю. Юрков [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2005. - № 3. - С. 10-12.
10. Заболевания вегетативной нервной системы: рук. для врачей / А. М. Вейн [и др.]. - М.: Медицина, 1991. - 624 с.
11. Киселев А. С. Академик В. И. Воячек. Портрет ученого на фоне эпохи. - СПб.: ВМА, 2010. - 176 с.
12. Коррекция нейровегетативных расстройств у больных с заболеваниями гортани / А. Ю. Юрков [и др.] // Рос. оторинолар. - 2008. - Прил. № 3. - С. 467-473.
13. Крылов Б. С., Фельбербаум Р. А., Экимова Г. М. Физиология нервно-мышечного аппарата гортани. - Л.: Наука, 1984. - 216 с.
14. Лотта Т. В. Вегетативные реакции у больных, страдающих вибрационной болезнью // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - № 1 (21). - С. 48-50.
15. Морфологические особенности вегетативной иннервации носовых полипов / Н. Н. Науменко [и др.] // Рос. ринология. - 2003. - № 1. - С. 14-17.
16. Недогова С. В., Петров В. И. Справочник поликлинического врача. - № 11. - 2010. - С. 3-5.
17. Нейровегетативная составляющая патогенеза заболеваний верхних дыхательных путей / А. Ю. Юрков [и др.] // Рос. оторинолар. - 2004. - № 1 (8). - С. 13-16.
18. Орлов Г. М. Профилактика развития опухолей гортани // Вестн. оторинолар. - 1989. - № 1. - С. 58-59.
19. Панические атаки / А. М. Вейн [и др.]. - СПб.: Эйдос Медиа, 2004. - 408 с.
20. Райкин Р. И. К вопросу о роли нервных факторов в патологии голоса // Сб. тр. Ленингр. НИИ по бол. уха, горла, носа и речи. - Л.: Медицина, 1972. - Т. XVI. - С. 297-303.
21. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей / С. В. Рязанцев [и др.] // Болезни органов дыхания. - 2005. - № 2. - С. 32-34.
22. Рязанцев С. В., Шустова Т. И., Шкабарова Е. В. Состояние эпителиального покрова носовых полипов // Рос. ринология. - 2002. - № 3. - С. 4-8.
23. Самотокин М. Б., Шустова Т. И. Адренергическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 3. - С. 36-38.
Российская оториноларингология № 6 (61) 2012
24. Саркисов Д. С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. - М.: Медицина, 1987. -448 с.
25. Сравнительный анализ функциональной активности вегетативной нервной системы у больных с патологией гортани / А. Ю. Юрков [и др.] // Рос. оторинолар. - 2008. - Прил. № 5 (36). - С. 185-189.
26. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с полипами голосовых складок / Юрков А. Ю. [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 3. - С. 52-54.
27. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных тимпаносклерозом/ И. И. Чернушевич [и др.] // Рос. оторинолар. - 2010. - № 5. - С. 59-66.
28. Хилов К. Л. О роли симпатической нервной системы в функции и патологии ЛОРорганов / Сб. тр. Ленингр. НИИ по бол. уха, горла, носа и речи. - Л.: Медгиз, 1944. - Т. 7. - С. 101-110.
29. Чернушевич И. И., Шустова Т. И. Клинико-морфологическая характеристика тимпаносклероза у больных с нейровегетативными расстройствами // Рос. оторинолар. - 2011. - № 2. - С. 121-127.
30. Шамшева Т. Е. Особенности нарушения голосовой функции профессиональных певцов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1966. - 22 с.
31. Швалев Н. В. Роль вегетативной иннервации в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании ее рубцового стеноза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 24 с.
32. Шустова Т. И. Структурные основы повреждений центральных образований статоакустической системы при воздействии на гипоталамус: автореф. дис. ... докт. биол. наук. - СПб., 1996. - 49 с.
33. Шустова Т. И., Науменко А. Н. Транскраниальное электровоздействие в лечении больных с патологией ЛОРорганов // Актуальные вопросы современного естествознания. - 2008. - № 6. - С. 85-99.
34. Шустова Т. И., Рязанцев С. В., Янов Ю. К. Вегетативная иннервация уха, горла и носа. - СПб.: Диалог, 2010. -190 с.
35. Юрков А. Ю., Шустова Т. И. Нейровегетативная регуляция трофического состояния слизистой оболочки глотки и гортани // Актуальные вопросы современного естествознания. - 2005. - Вып. 3. - С. 44-53.
36. Юрков А. Ю., Шустова Т. И. Роль вегетативной нервной системы в развитии гиперчувствительности слизистой оболочки глотки // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2004. - № 2. - С. 118-122.
37. Neuropeptide innervation of lymphoid organs / D. L. Bellinger [et al.] // Ann. NY Acad. Sci. - 1990. - N 594. -С. 17-33.
Юрков Александр Юрьевич - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела физиологии и патологии голоса и речи НИИ
ЛОР. 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812) 316-41-17, 8-921-551-73-81, е-mail: yurkovaleks@
yandex.ru; Шустова Татьяна Ивановна - докт. биол. наук, профессор, гл. н. с. лабораторно-диагностического отдела
НИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 812-316-12-24.
