CC BY
18
УДК: 616.24-008.4:617.54:616.717.4]-001-031.14
ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Э.Ю.ВАЛИЕВ, Б.Р.КАРИМОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Р.О.РАХМАНОВ
Analysis of external respiration function in patients
with combined injuries of chest and bones of shoulder girdle
E.YU.VALIEV, B.R.KARIMOV, B.I.SHUKUROV, R.O.RAHMONOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 118 больных с сочетанной травмой груди и костей плечевого пояса. Для оценки эффективности лечебных мероприятий в динамике выполнялась спирография. Показано, что ранний остеосинтез ключицы при сочетанной травме груди и плечевого пояса, в отличие от консервативного лечения, способствует более быстрой нормализации показателей функции внешнего дыхания (более чем на 20%) в раннем периоде травматической болезни.
Ключевые слова: травма груди, перелом костей плечевого пояса, лечение, ранний остеосинтез, спирография.
Treatment results of the 118 patients with combined injuries of chest and bones of shoulder girdle have been studied and spirography in dynamics have been used for estimation of treating procedures. It has been showed that early osteosynthesis at combined injuries of chest and bones of shoulder girdle in compare with conservative cure promotes more rapid normalization of external respiration functions indexes (more than 20%) at early period of traumatic disease.
Keywords: chest injury, bones of shoulder girdle, treatment, early osteosynthesis, spirography.
Лечебная тактика при множественной сочетанной травме, которую многие авторы объединяют понятием «политравма», остается самым сложным, до конца нерешенным вопросом современной хирургии. В настоящее время отмечается постоянный рост числа пострадавших с сочетанной травмой, у которых диагностируются множественные переломы ребер, грудины и костей верхних конечностей, а также повреждение внутренних органов грудной клетки. По сводным данным, частота переломов ребер при сочетанной травме груди колеблется от 35 до 92%, переломы костей плечевого пояса встречаются у 12,5% [1,4].
Несмотря на совершенствование методов лечения политравм, количество осложнений, а также показатели инвалидности и летальности не имеют тенденции к снижению. При сочетанных травмах груди число плевро-легочных осложнений возрастает еще больше, достигая 12-86,4%, а инвалидность наступает у 4,347% пострадавших [2,3,5,6].
Объем оперативной стабилизации костных отломков, а также сроки выполнения оперативного вмешательства до сих пор вызывают споры. Мнения авторов по этому поводу резко противоположны: от оперативной стабилизации костных отломков с применением различных методов по экстренным показаниям [2,6] до простой иммобилизации гипсовыми лангетами или скелетного вытяжения [3,5].
Говоря о сочетанном повреждении грудной клетки и верхней конечности, следует помнить о том, что зачастую пациенту не удается наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку. В связи с этим нередки случаи возникновения несращения или неправильно сросшихся переломов конечностей, что приводит к инвалидизации больного.
Материал и методы
В отделении травматологии РНЦЭМП в 2005-2011 гг. на лечении находились 118 пострадавших с сочетанной травмой груди и костей плечевого пояса, из них 77 (67,7%) мужчин и 41 (33,3%) женщина. Наиболее
частой причиной этих травм были дорожно-транспортные происшествия (ДТП) - у 69 (57,1%) пациентов, падения с высоты — у 28 (22,6%), при криминальных обстоятельствах травму получили 12 (8,3%) пострадавших, бытовые травмы были у 9 (7,1%). Множественные и двусторонние переломы ребер отмечались у 38 (31,0%) пациентов, полифокальные повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей в сочетании с повреждениями груди - у 39 (38,1%).
К определению срока и объема стабилизации переломов ключицы подходили дифференцированно, с учетом характера повреждения, тяжести шока и эффективности проводимых противошоковых мероприятий. В раннем периоде травматической болезни мы придерживались активной хирургической тактики стабилизации костных отломков. Но для осуществления одновременного оперативного вмешательства необходимо выведение больного из состояния шока (при отсутствии признаков гемо- и пневмоторакса) на фоне адекватного анестезиологического пособия, последовательность выполнения операции на грудной клетке и опорно-двигательном аппарате и выбор малотравматичных операций.
Для установления влияния повреждений плечевого пояса на дыхание и оценки эффективности лечебных мероприятий, включая оперативное пособие, для оценки функции внешнего дыхания выполняли спирографию аппаратом «Chest HI 101» с учетом антропометрических (рост, масса тела, пол) данных. Исследовали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно), объем максимальной вентиляции легких (МВЛ).
Все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 32 больных с сочетанными травмами грудной клетки, осложненными пневмогемотораксом,
Изучение функции внешнего дыхания у больных с сочетанной травмой груди и костей плечевого пояса
а также переломами ключицы, которым сразу при поступлении выполнялись операции в связи с повреждениями внутренних органов. Остеосинтез осуществлен в первые сутки, по завершению операций по поводу доминирующей патологии. Использовались наиболее малотравматичные оперативные методы - фиксация стержневым или спицевыми конструкциями.
Во 2-ю группу включены 46 пациентов с переломами ребер без плевролегочных осложнений, оперированные в отсроченном порядке спустя трое суток. Этим больным в первые сутки при необходимости выполнялись ПХО ран, наложение гипсовых повязок (при переломах предплечья). После стабилизации состояния при наличии нормального соматического статуса, производили открытый остеосинтез перелома с фиксацией пластинами или интрамедуллярными штифтами.
3-ю группу составили 40 больных, лечение которых заключалось в наложении облегченных гипсовых и косыночных повязок (при одиночных переломах ребер, отсутствии плевролегочных осложнений и незначительном смещении отломков) на срок, необходимый для консолидации костей.
Непосредственно перед исследованием показателей дыхания анальгетики больным не водились, местное обезболивание по поводу переломов ребер не выполнялось.
Результаты
Для оценки эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой груди изучено влияние (в зависимости от времени проведения) остеосинтеза костей плечевого пояса (ключицы) на показатели функции внешнего дыхания.
Исследование показало, что при сочетанной травме грудной клетки преобладает рестриктивный тип нарушения дыхания. Поскольку при рестриктивной патологии лёгких ЖЕЛ прогрессивно снижается, этот показатель в сочетании с диффузионной ёмкостью помогает следить за течением болезни и эффективно-
стью лечения (табл.).
У больных 1-й группы показатели внешней функции легких (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МВЛ) в 1-е сутки составляли 30-36%. Индекс Тиффно приблизился к 80%. Сдвиг в положительную сторону изучаемых показателей наметился только к концу 1-й недели в среднем на 25%, а функция внешнего дыхания стала восстанавливаться только к концу второй недели на 47% (рис.).
У больных 2-й группы изучаемые показатели в 1-е сутки были равны 37-45%. Индекс Тиффно составил около 90%. Сдвиг в положительную сторону стал отмечаться уже на 3-й день, к концу 1-й недели эти показатели улучшились на 50%, к концу 2-й приблизились к норме, улучшение составило 50%.
У больных, которые получали консервативную терапию, показатели внешней функции легких в первые сутки составили 34-47%, индекс Тиффно около 83,3%. К концу 1-й недели сдвиг показателей в положительную сторону был незначительным и составил 19%, а к концу 2-й — 26,6%.
Из полученных данных видно, что ранний остеосинтез ключицы при сочетанной травме груди и плечевого пояса способствует более быстрой нормализации показателей функции внешнего дыхания (более чем на 20%) в раннем периоде травматической болезни.
Установлено, что при сочетанной травме груди и костей плечевого пояса, верхней конечности срочная репозиция и фиксация костных отломков ключицы и плеча оперативным путем создают благоприятные условия для расширения двигательной активности пациентов, повышения эффективности кашлевой деятельности, увеличения амплитуды дыхательных экскурсий, проведения дыхательной гимнастики и т.д.
Заключение
Основные принципы лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и верхних конечностей заключаются в активной хирургической тактике в отношении не только повреждений органов грудной клетки, но и переломов костей конечностей с применением стабильных и малотравматичных методов остеосинте-
Таблица. Показатели функции внешнего дыхания у больных с сочетанной травмой груди и костей плечевого пояса, %
Этап исследования
Показатель Группа После травмы
при поступлении через 1 сутки через 3 суток через 7 суток через 14 суток
1 32±0,5 33±0,2 38±0,4 48, 9±0,3 81,4±0,2
ЖЕЛ 2 43,8±0,4 42,4±0,4 45,2±0,3 61,6±0,4 95,1±0,1
3 46,9±0,3 48,2+0,3 50,6+0,3 56,6+0,2 65,1±0,2
1 32,7±0,4 36,8±0,9 42,7±0,5 55,8±1,2 78,3±1,3
ФЖЕЛ 2 55,1±0,7 56,2±0,7 62,3±0,9 75,5±1,8 95,2±1,1
3 43,8±0,6 42,3±0,7 52,2±0,9 56,8±1,8 63,8±1,1
1 27,3±0,2 32,1±0,3 56,3±0,1 65,1±1,3 73,4±0,4
ОФВ1 2 52,1±0,3 58,1±0,1 65,9±0,3 81,8±0,8 96,9±0,5
3 31,1±0,2 33,2±0,1 52,4±0,4 59,1±0,7 62,3±0,4
индекс Тиффно 1 2 80±0,2 90,8±0,3 76,7±0,1 98,6±0,1 83,5±0,4 100,5±0,4 96,3±0,7 112,6±0,7 103,6±0,4 124,1±0,2
3 83,3±1,0 96,4±1,7 96,2±1,4 98,5±1,1 100,2±1,2
1 23,8±1,8 29,9±1,6 45,9±1,5 56,3±1,8 89,5±1,2
МВЛ 2 37,8±0,8 41,2±1,2 58,2±1,3 63,7±1,3 97,1±1,7
3 34+0,6 35,2±0,7 45,5±0,7 71,3±0,8 79,6±0,7
20
Вестник экстренной медицины, 2013, № 1
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов
исход
ч-з 1 сут ч-з 3 сут ч-з 7 сут ч-з 14 сут
исход
ч-з 1 сут ч-з 3 сут ч-з 7 сут ч-з 14 сут
Рис. Показатели ЖЕЛ и индекса Тиффно в процессе лечения больных с сочетанной травмой груди и костей плечевого пояса, %.
за. Выполнение раннего остеосинтеза при данном виде повреждений является мощным противошоковым фактором, улучшающим общее состояние больного и позволяющим активизировать пострадавшего в раннем послеоперационном периоде. Хирург должен в каждом конкретном случае оценивать тактику индивидуально, учитывая степень повреждения, тяжесть шока и эффективность проводимых мероприятий, помня о том, что возможность ранней мобилизации и активизации больных имеют решающее значение в профилактике осложнений раннего и позднего периода травматической болезни.
Литература
1. Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск Наука 2003; 483.
2. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата. Вестн травматол и ортопед 1994; 2: 49-52.
3. Каплан А.В., Пожариский В.Ф. и др. Лечение переломов у пострадавших с политравмой. Хирургия 1985; 11: 17-21.
4. Пушков А.А. Сочетанная травма. Ростов-н/Д 1998; 286.
5. Слободский А.Б., Осинцев Е.Ю. Выбор метода
остеосинтеза при политравме. Гений ортопедии 2000; 3: 10-13. 6. Соколов В.А. Сочетанная травма. Вестн травматолог и ортопед 1998; 2: 54-65.
КУКРАК КАФАСИ ВА ЕЛКА КАМАРИ СУЯКЛАРИ КУШМА СИКАШТЛАНИШЛАРИДА ТАШКИ НАФАС ФУНКЦИЯСИНИ УРГАНИШ
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМда 2005-2011 йй.да кукрак кафасининг кушма шикастланишлари билан 118 бемор даволанди. Кукрак кафаси ва елка камари суяклари кушма шикастланишлари булган беморларни даволаш самараси-ни текшириш максадида ташки нафас фукнцияси ур-ганилди. Кукрак кафаси ва елка камари кушма ши-кастланишларида умров суягининг эрта остеосинтези консерватив давога нисбатан нафас ташки функцияси-нинг эрта тикланишига (20% купрок) олиб келиши курсатилган.
Контакт: Каримов Бекзод Рахматжанович, РНЦЭМП, отделение травматологии. Тел.: +99898-1272746
