CC BY
20
Раздел 7. Нефрология
маркеры клинической и лабораторной активности СКВ, СМАД, УЗИ сердца с расчетом индексов (массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), относительной толщины стенки ЛЖ (ОТСЛЖ)), УЗИ БЦА (толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ)), УЗИ почек с допплером. В сыворотке крови определена концентрация антинуклеарных и антикардиолипиновых антител (АТ), провоспалительных медиаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции.
Результаты. Выявлено достоверное снижение уровня АТ (к ДНК, кардиолипину и р-гликопротеину IgM/IgG), ILip, TNFa, caspasel, VEGF, TGFp в случае неактивного ЛН в сравнении с активным (р<0,05). Прослежены положительные корреляции между активностью ЛН и высокой концентрацией цитокинов, что может быть использовано в качестве неинвазив-ных предикторов обострения почечного процесса и ранних маркеров субклинического АС. У 87,5% отмечена АГ, в 75% систоло-диастолическая, у всех ночная или non-dippers. ИММЛЖ до начала гипотензивной терапии превысил 95перц у 33%, по мере купирования активности и на фоне приема гипотензивных у 12,5% (р<0,05). Увеличение ОТСМ свыше 0,4 до начала ИС и гипотензивной терапии у 41%, в процессе лечения у 21% (р<0,05), ГЛЖ у 3 человек. Нарушения липидного обмена атерогенной направленности отмечены при высокой активности, в процессе лечения и снижения активности показатели нормализовались. Применение стероидов в высоких дозах сочеталось с повышением ИМТ (70%), АГ, дислипидемией, нарушением метаболизма глюкозы и инсулина (стероидный диабет у 4).
Выводы. Наличие субклинических признаков АС (иммунное воспаление, эндотелиальная дисфункция, увеличение ИММЛЖ, ОТСМ, ТКИМ, АГ, нарушения липидного и углеводного обмена, терапия ГКС) позволяет отнести пациентов с СКВ в группу высокого риска в отношении развития КВ осложнений, что диктует необходимость ранней диагностики, тщательного мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, своевременной коррекции модифицируемых факторов риска.
ANCA-АССОЦИИРОВАННЫЕ васкулиты с поражением ПОЧЕК У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОГНОЗ
Козыро И.А., Сукало А.В.
УО «Белорусский государственный медицинский университет», Национальная Академия наук Беларуси
Введение. ANCA-ассоциированные васкулиты (СВ) редко встречаются в педиатрической практике, клинические проявления и исходы варьируют. Вовлечение почек часто протекает по типу нефрита с «полулуниями» с быстрым прогрессированием до терминальной ХПН.
Цель. Анализ клинических и лабораторных харак-
теристик 6 ANCA-позитивных пациентов (2 мальчика, 7—17 лет) с морфологически верифицированным нефритом.
Материалы и методы. Провоспалительные цито-кины caspase-1, TNFa, IL1ß, маркеры эндотелиальной дисфункции VEGF и TGFlß, молекулы активации В-и Т-лимфоцитов BAFF, RANTES, IgG ANCA (PR3, MPO, BPI, elastase, lysozyme, lactoferrin, cathepsinG), суточный мониторинг АД (СМАД), УЗИ сердца, УЗИ БЦА (толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ)), индекс массы тела (ИМТ), липиды сыворотки, глюкоза, мочевая кислота крови, СКФ были исследованы.
Результаты. Медиана времени от дебюта до появления первых клинических или серологических признаков СВ составила 1,7±1,2 лет. Основные пораженные органы: почки 6 (100%), респираторный тракт 6 (100%), суставы 2 (33%), сыпь на коже 3 (50%); глаза (псевдотумор орбиты) 2 (33%). Уровни PR3 и MPO-ANCA, caspase-1, TNFa, IL1ß, BAFF и RANTES, VEGF и TGF1ß позитивно коррелировали с активностью болезни и поражением внутренних органов. АГ выявлена у 100%, расширение ЛЖ у 33%, снижение фракции выброса у 17%. Индекс массы миокарда ЛЖ, относительная толщина стенки ЛЖ, ИМТ, ТКИМ, уровень глюкозы, мочевой кислоты и липид-ные нарушения (преобладание липопротеинов низкой и очень низкой плотности, повышение индекса атерогенности) были значимо выше при СВ в сравнении со здоровыми (p<0.05).
Заключение. 1 пациент получил 5 сеансов плазма-фереза в сочетании с пульсом ГКС, потребовал проведения экстренного, затем хронического диализа. Умер спустя 10 месяцев от манифестации СВ. Терапия индукции у остальных включала пульс циклофосфа-мидом ежемесячно в течение 6 месяцев в комбинации с пероральными ГКС, затем поддерживающее лечение азатиоприном и ГКС в течение нескольких лет. Кардиоваскулярные, метаболические и иммунные нарушения коррелировали с активностью и продолжительностью СВ, что позволяет отнести таких пациентов в группу высокого риска развития ранних кардиоваскулярных осложнений, требующих своевременной коррекции.
ИЗУЧЕНИЕ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Кудренко С.С., Комарова А.А., Антонова И.В., Антонов О.В.
ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет МЗ Российской Федерации, г. Омск БУЗОО «Детская городская поликлиника №1», г. Омск
В настоящее время известно, что пиелонефрит у детей развивается на фоне иммунодефицитных состояний, а этиологическим фактором служит микро-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2017; 62:(4) ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGY IPEDIATRII, 2017; 62:(4)
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
флора кишечника, которая попадает в мочевыво-дящие пути либо восходящим, либо гематогенным путем, причем развитие микрофлоры в мочевыводя-щих путях связано с наличием факторов вирулентности этих микроорганизмов.
Обследовались дети в возрасте до 18 лет с хро-ничеким пиелонефритом. Дети были разделены на 3 группы: 1 группа (0—7 лет) — 19 человек, 2 группа (8—13 лет) — 33 человека и 3 группа (14—17 лет) — 8 человек. Из мочи всех детей в 100% случаев высевалась микрофлора семейства кишечных бактерий, а также стафилококки (73,2% случаев) и E. coli (15,4% случаев). Для изучения иммунного статуса определялась фагоцитарная активность лейкоцитов крови и фагоцитарное число. Постановка реакций фагоцитоза осуществлялась с латексным частицами. Параллельно в реакции радиальной иммунной диффузии определялась концентрация иммуноглобулинов 3 классов: A, M, G.
В ходе исследований установлено, что у всех детей, больных пиелонефритом, резко снижена фагоцитарная активность лейкоцитов. Она колебалась в пределах 12—24%. Отмечено также снижение фагоцитарного числа. Во всех возрастных группах последнее составило 4,4. Иммуноглобулины класса G у всех детей оказались в пределах физиологической нормы (10—12 г/л). Прослеживается тенденция к резкому увеличению концентрации иммуноглобулинов A и M у всех обследованных детей в 2—4 раза.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: ОСОБЕННОСТИ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРФИИ И ГЕМОДИНАМИКИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.
Кудренко С.С., Антонова (Турчанинова) И.В., Комарова А.А., Антонов О.В. БУЗОО «Детская городская поликлиника №1», г. Омск
ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет МЗ Российской Федерации, г. Омск
В клиноортостатической пробе исследовалось артериальное давление на руках и ногах; проводилась кардиоинтервалография в покое для оценки начального вегетативного статуса и вегетативной реактивности в ортоположении у 61 пациента с хроническим пиелонефритом. Особенности гемодинамики были выявлены с помощью метода реографии.
В ходе исследования определены значимо более высокие показатели артериального давления на ногах. Нормотонический тип в ортоположении отмечался у всех детей. Ваготонический тип составил 42,4%, эйтонический тип — 32,2%, симпатотониче-ский тип — 25,4%. В ортоположении определение вегетативной реактивности выявило у большинства детей с пиелонефритом нормотонический (45,8%), гиперсимпатикотонический (40,7%) и асимпатикото-нический тип (13,5%).
В клиноортоположении гиперкинетический тип регистрировался у большинства детей (56,1%). У 22,8% — эукинетический тип, а у 21,1% — гипокинетический тип гемодинамики. Гиперкинетический тип в ортоположении отмечен у 57,7% пациентов, гипокинетический — у 23,7%. Дети с эукинетиче-ским типом реакции составили 18,6%. По частоте распределения детей с хроническим пиелонефритом по типам кровообращения до и после пробы значимых различий не установлено. 64,4% составили дети с адекватным типом вегетативной реакции. 35,6%
— с неадекватным типом в клиноортоположении. В клиноортопробе при анализе показателей центральной гемодинамики была снижена объемная скорость кровотока, возросла работа левого желудочка. При анализе показателей гемодинамики в обеих почках установлено замедление времени восходящей части реоволны, а также времени медленного кровенаполнения в левой почке. Отмечены повышенные значения средней скорости убывания венозного компонента, амплитуды конечной диастолической фазы, диастолического индекса. В правой почке регистрировалось снижение значений времени медленного кровенаполнения и времени восходящей части реоволны и увеличение показателей средней скорости нарастания венозного компонента, увеличение дикротического индекса и диастолического индекса.
Таким образом, наличие у 40,7% пациентов с хроническим пиелонефритом гиперсимпатикотониче-ского типа вегетативной реакции, у 56,1% — гиперкинетического типа кровообращения в клино- и у 57,7% детей в ортоположении, говорит о достаточно высокой частоте детей с неэкономным режимом работы сердца и, как следствие, лабильностью гемодинамики почек, что, вероятно, может играть роль в перси-стировании микробно-воспалительного процесса в почках.
СТРУКТУРА CAKUT У 80 ДЕТЕЙ
Кутырло И.Э., Савенкова Н.Д
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург
Congénital anomalies of the kidney and urinary tract
— CAKUT включает врожденную сочетанную аномалию почек и мочевых путей.
Цель: оценить структуру CAKUT у 80 детей.
Пациенты и методы: 80 детей и подростков (44 мальчика и 36 девочек) с CAKUT (диагностирован 4,4±1,2 года).
Из 80 пациентов у 27 (33,8%) детей выявлена гипоплазия почки (ГП) односторонняя у 26 (96%), двусторонняя у 1 (4%). Выявлена ГП в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) в 65,4%, ПМР и уретерогидронефрозом (УГН) в 7,7%, УГН в 26,9, двусторонняя ГП сочеталась с ПМР (1). Из 80 у 20 (25%) детей диагностированы аномалии количества
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2017; 62:(4) ROSSIYSKIY VESTNIKPERINATOLOGE IPEDIATRII, 2017; 62:(4)
