CC BY
192
УДК 616.833.15-072.7
ИЗУЧЕНИЕ ЭКСТЕРОЦЕПТИВНОГО И ТОРМОЗНОГО РЕФЛЕКСА КАК МЕТОДОВ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИИ ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Кореневская И.А.
Научный руководитель — д.м.н, проф. Грибова Н.П.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
[email protected] - Кореневская Ирина Александровна
Резюме. Одним из современных методов исследования при невралгии тройничного нерва является электронейромиография, а именно исследование экстероцептивного мигательного рефлекса и исследование экстероцептивной супрессии. Представлено нейрофизиологическое обоснование исследования мигательного рефлекса и экстероцептивной супрессии в клинической практике, в том числе при невралгии тройничного нерва.
Ключевые слова: электронейромиография, мигательный рефлекс, экстероцептивная супрессия, невралгия тройничного нерва.
STUDY OF EXTEROCEPTIVE AND INHIBITORY REFLEXES AS ELECTRONEUROMYOGRAPHIC METHODS IN TRIGEMINAL NEURALGIA Korenevskaya I.A.
Scientific advisor — Professor Gribova N.P., Doctor of Medicine
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia Abstract. One of the modern methods of investigation of trigeminal neuralgia is electroneuromyography, namely the blink reflex study and research of exteroceptive suppression. Neurophysiological study of blink reflex and exteroceptive suppression in clinical practice is given in the article.
Key words: electroneuromyography, blink reflex, exteroceptive suppression, trigeminal neuralgia.
Введение. Проблема поражения тройничного нерва не теряет своей актуальности. Частота вновь выявляемых случаев невралгии тройничного нерва, по данным ВОЗ, составляет от 3 до 5 случаев на 100 000 населения в год, в среднем 4,5 на 100 000 населения. [2].
Патогенетической основой невралгии тройничного нерва наиболее часто является нейроваскулярный конфликт между корешком тройничного нерва и артериями мозжечка, что приводит к локальной демиелинизации корешка [2]. Наличие демиелинизации может быть доказано электронейромиографически. Электронейромиография - комплекс методов оценки состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-
количественном анализе различных видов электрической активности нервов и мышц [6].
Анализ алгического феномена довольно сложен. Связано это, в первую
очередь, с тем, что большинство методик, позволяющих его оценить, субъективны. Актуальность данной работы состоит именно в объективизации алгического компонента при невралгии тройничного нерва, а именно степени
заинтересованности структур
(афферентных, эфферентных,
надсегментарных) в формировании болевого паттерна.
Целью работы явилось
обоснование исследования мигательного рефлекса, экстероцептивной супрессии при невралгии тройничного нерва, возможность внедрения этих исследований в клиническую практику.
Методика. Мигательный рефлекс (МР) относится к числу экстероцептивных рефлексов лица и является биоэлектрическим аналогом роговичного рефлекса. В норме при электрической стимуляции одной из ветвей тройничного нерва регистрируются ранний компонент ^1) на стороне стимуляции, имеющий вид
двух- или трехфазного потенциала, и поздний компонент (R2) на стороне стимуляции и на противоположной стороне, представляющий собой полифазный разряд. Первый ответ (Д1) является результатом прохождения импульса по моносинаптической дуге рефлекса (афферентный компонент реализует тройничный нерв, а эфферентный - лицевой), второй ответ является результатом реализации полисинаптического рефлекса,
включающего в себя афферентные волокна тройничного нерва, спинальное ядро тройничного нерва, вставочные нейроны продольного пучка своей и противоположной сторон, ядро лицевого нерва и сам лицевой нерв. Благодаря интернейронам заднего продольного пучка потенциал регистрируется с обеих сторон [6] (рис.1). Основной целью исследования МР является оценка функционального
состояния моно- и полисинаптической рефлекторной дуг. Тригеминальные ядра имеют обширные связи с ретикулярной формацией, поэтому изменения позднего компонента мигательного рефлекса можно рассматривать как показатель
функционального состояния
супрасегментарных структур, что значимо при невралгии тройничного нерва. Кроме того, оценка параметров МР может диагностировать уровень поражения в системе тройничный-лицевой нервы и выявить локальную демиелинизацию, что отражается в патогенезе невралгии тройничного нерва при нейроваскулярном конфликте. Основными параметрами для анализа МР являются: латентность и длительность R1 и R2 с расчетом коэффициентов. Исследования данных параметров при невралгии тройничного нерва единичны [4].
1 к.
2 к.
лев. Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis
10 мс 150 мкВ
лев., n. Supraorbitalis
пр., Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis
lH 1/2» лев., n. Supraorbitalis
лев., Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis
Рис. 1. Схема мигательного рефлекса.
В основе метода экстероцептивной супрессии (ЭС) лежит рефлекс открывания рта в ответ на болевой стимул периоральной области, выявляется он в виде двух последовательных периодов подавления произвольной мышечной активности (напряжения жевательных) мышц (рис. 2). Доказано, что первый период ЭС (ЭС1) реализуется через олигосинаптическую нейрональную цепь стволового уровня, а второй период (ЭС2) - через полисинаптическую
многоуровневую цепь, включающую в себя корковый, подкорковый, стволовой уровни [8]. Электрическую стимуляцию проводят в области прохождения второй или третьей ветви тройничного нерва. ЭС
появляется при интенсивности стимула, соответвующей легкому болевому ощущению. Регистрацию периодов ЭС проводят с помощью накожных электродов, электрические стимулы подают во время сильного сжатия зубов. Реализация торможения произвольной мышечной активности происходит благодаря активации тормозных интернейронов. Сам рефлекс включает в себя афферентные и эфферентные пути тройничного нерва, интернейроны надсегментарных структур, участвующие в регуляции ноцицептивной
чувствительности.
1 5 мВ 1 мВ
Рис. 1. Экстероцептивная супрессия.
При болевых синдромах происходит постоянная афферентация болевых импульсов, активация тормозных интернейронов, поэтому механимы торможения произвольной мышечной активности во время исследования ЭС именяются, это связано с изменениями функциональной активности
интернейронов, что можно
проаналиировать, исследуя параметры ЭС. Использование данного метода при невралгии тройничного нерва обосновано, поскольку при этой патологии происходит процесс формирования потока болевой информации в ядра ретикулярной формации, которая изменяет функции интернейронов лимбических структур, орбитофронтальной коры и большого ядра шва, что, как мы предполагаем, найдет физиологическое отражение в
электронейромиографических параметрах ЭС.
Приведем пример из собственных наблюдений. Больная Н., 50 лет, обратилась за неврологической помощью с клиникой невралгии II ветви тройничного нерва. Болевые пароксизмы возникали остро, провоцировались едой, умыванием. При МРТ-исследовании с Т2 взвешенными изображениями в режиме поиска нейроваскулярного конфликта, радикуло-васкулярного конфликта не выявлено, что
исключило в дальнейшем
нейрохирургический подход в лечении.
При исследовании МР у данной пациентки мы обнаружили удлинение латентности R1 и R2 и уменьшение амплитуды R1, по сравнению с нормой; также обратило на себя внимание значительное увеличение амплитуды и длительности Изменения
вышеперечисленных параметров дали нам основание предполагать наличие локальной демиелинизации корешка тройничного нерва и расторможенности рефлекторных дуг второго компонента. При исследовании ЭС у данной пациентки длительность ЭС1 и ЭС2 оказалась выше нормы, что говорит об усилении функциональной активности
интернейронов, ингибирующих моторную функцию тройничного нерва и интернейронов лимбико-ретикулярного комплекса.
Заключение. На основании вышеизложенных физиологических,
патогенетических, клинических
электронейромиографических данных можно рекомендовать исследование МР и ЭС при невралгии тройничного нерва как методов, позволяющих определить уровень и характер поражения в системе тройничного нерва, оценить состояние супрасегментарных структур, а также объективизировать алгический компонент.
Литература
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - М.: Медицина, 1986. - 386 с.
2. Балязина Е.В. Демиелинизация корешка - основа патогенеза классической невралгии тройничного нерва // Неврологический журнал. - 2010. - № 1. - С.27-31.
3. Вейн А. М. Болевые синдромы в неврологической практике. - М.: Медпресс, 1999. - 364 с.
4. Грибова Н.П. Двигательные расстройства в области лица (клинико электронейромиографический анализ, диагностика и лечение): дисс. ... док. мед. наук. -Москва, 2003. - 342 с.
5 мс
5. Данилов И.В., Данилов А.Б., Вейн А. М. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1995. -№3. - С. 90-97.
6. Николаев С.Г. Электронейромиография: клинический практикум. - Иваново: ПресСто, 2013. - 393 с.
7. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Электромиография в диагностике заболеваний нервной системы. Учебное руководство для врачей и студентов медицинских ВУЗов Смоленск, 2006. -170 с.
8. Godaux E., Desmedt J.E. Exteroceptive suression and motor control of the masseter and temoralise muscles in normal man // Brain Res.- 1975.- Vol. 85.- P. 447-458.
9. Love S., Coakham H. B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain. - 2001.- V. 125, N3 - P 2347-60.
10. Kress B., Schindler M., Rasche D.W.et al. Trigeminal neuralgia: how often are trigeminal nerve-vessel contacts found by MRI in normal volunteers // Rofo. - 2006. - Bd. 178, N 3. - P. 313315.
УДК 616.36:613.81+616.89-008
ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
Кудрявцева А.В., Нехаева Г.В.
Научный руководитель — к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии Морозова Т.Г.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
[email protected] - Кудрявцева Анна Валерьевна
Резюме. Статья посвящена вопросам актуальности алкогольных поражений печени, ранней диагностике алкогольной зависимости у пациентов, страдающих диффузными заболеваниями печени (ДЗП), с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболеваний, предотвращения развития возможных осложнений. Цель исследования: оценить распространенность алкогольной зависимости среди пациентов с ДЗП и ее влияние на прогрессирование заболевания. Для оценки алкогольной зависимости у пациентов с ДЗП (n=25) использовались тесты "CAGE", MAST, проводилась оценка анамнеза, клинических данных, показателей биохимического анализа крови. По результатам исследования, алкогольная зависимость выявлена у 83,3% пациентов, страдающих стеатозом, у 70% пациентов с верифицированным диагнозом алкогольный гепатит, у 100% пациентов с циррозом печени. Таким образом, своевременное диагностирование признаков алкогольной зависимости позволяет уточнять этиологию клинических форм ДЗП, проводить этиотропную терапию с категорическим отказом от алкоголя для профилактики развития возможных осложнений.
Ключевые слова: алкогольный жировой гепатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени.
DIAGNOSIS OF ALCOHOL DEPENDENCE IN PATIENTS WITH DIFFUSE LIVER DISEASES
Kudriavceva A. V., Nekhayeva G. V.
Scientific advisor — Assistant Morozova T.G., Candidate of Medicine
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy st. Smolensk, 214019, Russia Abstract. The article is devoted to the relevance of alcoholic liver disease, early diagnosis of alcohol dependence in patients with diffuse liver diseases, with the aim of preventing further progression of the disease and complications. The aim of the study was to assess prevalence of alcohol dependence among patients with diffuse liver diseases and its effect on the progression of
