CC BY
10
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 25 (24)/2005
Изменения специфического гуморального иммунитета у пациентов с хроническим гепатитом С
при противовирусной терапии
Л.И. Николаева1, Е.В. Петрова2, В.В. Макашова2,
A.И. Флоряну2, М.А. Яковенко2, Г.А. Шипулин3,
B.В. Малиновская4, А.К. Токмалаев2, М.И. Михайлов4
1ГУ «Институт полиомиелита и вирусных эниефалитов им. М.П. Чумакова РАМН»,
2ФГУО «Российский университет дружбы народов»
3ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора
4ФГУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи», РАМН, Москва
Введение
По оценкам экспертов, около 1,4 - 2,4% населения нашей страны имеют маркеры инфицирования вирусом гепатита С (ВГС) [2, 4]. Подавляющее большинство этих людей - хронические вирусоносители [13, 17]. Персистентная ВГС-инфекция имеет прогрессирующее течение, приводящее к формированию цирроза печени в 20 - 30% случаев, к первичной ге-патоклеточной карциноме - в 8 - 15%, к терминальному поражению печени - в 0,5 - 1%, к внепеченоч-ным проявлениям - в 11 - 62% [1, 6, 10, 17]. Эпидемиологическая ситуация по данной инфекции неблагоприятная, ожидается удвоение количества инфицированных людей в мире к 2015 - 2020 годам [7].
Современная терапия гепатита С основывается на применении различных препаратов интерферона-а (ИФН-а) в комбинации с рибавирином или ремантадином [3, 14, 18]. Эффективность этиотропного лечения при гепатите С оценивается по трем критериям: вирусологическому, биохимическому и морфологическому, что позволяет контролировать изменения в вирусной нагрузке и динамику патологических процессов. Вне контроля остается специфический иммунный ответ, характеризующий напряженность борьбы между иммунной системой и вирусом. Первые попытки анализа специфического гуморального ответа при ИФН-а-терапии относятся к 90-х годам прошлого века, когда был установлен факт статистически достоверного снижения титров антител против фрагментов нескольких вирусных белков [12, 16, 20]. Дальнейшего развития этот подход не имел, в основном из-за нестандартности лабораторных вариантов тест-систем.
В настоящее время существуют удобные коммерческие иммуноферментные тест-системы, позволяющие определять антитела к отдельным вирусным белкам. Как известно, геном ВГС кодирует девять крупных полипептидов: три структурных - капсидный (кор) и два оболочечных (Е1 и Е2) и шесть неструктурных (N52, N53, №4а, N5413, №5а, №5Ь). Большее значение при серодиагностике ВГС-инфекции имеют антитела к антигенам кор и N53, так как в этих вирусных белках находятся высокоиммунодоминант-ные и консервативные по структуре В-клеточные эпитопы. Гуморальный ответ на кор-белок формируется быстро при острой ВГС-инфекции, усиливается при хроническом гепатите и сохраняется пожизненно у большинства выздоровевших людей [15, 19]. Антитела к антигенам №4а и N5413, как и ко всем №-бел-кам, являются серологическими показателями репликации вируса, а анти^55а !§С интересны тем, что имеют наиболее короткий временной период выявления в крови [8, 9].
Целью данного исследования был анализ закономерностей динамики специфических антител на отдельные вирусные антигены (кор, N53, №4аЬ, №5а) при разных результатах ИФН-а-терапии у больных хроническим гепатитом С.
Материалы и методы
Сорок пациентов (30 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, без маркеров острых вирусных гепатитов А, В, Э, Е и ВИЧ-инфекции) с хроническим гепатитом С составили две анализируемые группы. Первая группа - лечебная: 20 пациентов, прошедших
6- или 12-месячный курс антивирусной терапии; вторая группа - сравнения: 15 больных с естественным течением данной инфекции.
Образцы сывороток были собраны в период с декабря 2001 по февраль 2005 года и хранились в аликвотах при -70 0С. Для выявления анти-ВГС !§С были использованы тест-системы !ттипосотЬ !! ИСУ («О^ешсБ», Израиль) и РекомбиБест анти-ВГС-спектр (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Величины титров антител к отдельным вирусным белкам определяли в тест-системе РекомбиБест анти-ВГС-спектр при двукратном разведении сывороток начиная с титра 1/5, но при высоких титрах - с разведения 1/100 или 1/1000. Специфические антитела класса выявляли и титровали в тест-системе РекомбиБест анти-ВГС-^М-стрип (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).
Активность сывороточных аланин- и аспарта-таминотрансфераз (ДлАТ и АсАТ соотвественно) определялась кинетическим методом. Нормальный диапазон их значений 3 - 40 МЕ/л.
РНК ВГС выявляли в сыворотке крови методами обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, используя тест-набор АмплиСенс ИСУ-240/ВК0-440 (ЦНИИ эпидемиологии, Москва). Гено-типирование вирусной РНК выполняли при помощи тест-набора АмплиСенс ИСУ-генотип (ЦНИИ эпидемиологии, Москва).
Количественные данные выражались как среднее арифметическое значение со средней ошибкой (т). Достоверность различий параметров в группах пациентов рассчитана по %2-критерию Пирсона с учетом поправки Йетсена [5]. Результаты считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализируемую лечебную группу составили 25 пациентов (20 мужчин и 5 женщин) с хроническим гепатитом С (ХГС), ни у кого ранее не проводилась ИФН-а-терапия. Основные характеристические параметры этой группы представлены в таблице 1. Большинство участников (21 человек - 84%) имели
анти-ВГС !§М, которые являются показателями про-иесса образования новых вариантов вируса. Индивидуальные значения титров анти-кор !§С имели широкий диапазон значений - от 1/400 до 1/32000 (табл. 1). Уровни этих антител находятся в зависимости от вирусной нагрузки и длительности инфекиии. По окончании антивирусной терапии наблюдался первичный позитивный только биохимический или еще и вирусологический результат у 15 паииентов, полностью безуспешным лечение оказалось для 10 человек.
У 5 паииентов с негативным результатом терапии выявлена РНК ВГС субтипа 3а и у 5 человек - 1Ь. Больные с вирусом субтипа 3а получали в течение 6 месяиев виферон и рибомидил в оптимальных дозах, а паииенты с субтипом 1Ь - пегинтрон с рибави-рином. После 6 месяиев безуспешного лечения терапия была прекращена. У всех паииентов до терапии были выявлены анти-ВГС !§М, величины титров 1/5 -1/20, преобладающее значение - 1/10 (табл. 1). Интенсивность гуморального ответа против капсидного белка находилась в диапазоне 1/2000 - 1/32 000 (преобладающий титр 1/16 000). Отличительная особенность этих паииентов - стабильные уровни антикор и анти-ЫБ !§С как в течение всего курса терапии, так и через 6 - 12 месяиев после окончания лечения.
У 4 паииентов (2 мужчин и 2 женщины) лечебной группы в проиессе терапии нормализовались активности АлАТ и АсАТ, но постоянно выявлялась РНК ВГС. Лвое участников имели вирус субтипа 1Ь и еще двое - 3а. Три паииента получали в течение года стандартный курс реаферона и рибомидила, участник с субтипом 3а - в течение 6 месяиев виферон и рибомидил в оптимальных дозах. Печеночные ферменты нормализовались в первый - третий месяи у
3 человек и на 6-й месяи у паииента, находящегося на виферонотерапии. Только у одного участника (мужчина, вирус субтипа 1Ь) как за все время лечения, так и через 6 месяиев после терапии не обнаружено никаких изменений в интенсивности анти-ВГС !§М и !§С. У остальных трех человек на одно разве-
Таблииа 1.
Характеристические параметры в лвух группах больных, опрелеленные перел началом наблюления
Параметры Лечебная группа (25 п) Группа сравнения (15 п)
Средний возраст, годы 27,4 38,8
Мужчины 20 10
Женщины 5 5
Активность АлАТ (превышение нормы) 2,0 ± 1,6 1,8 ± 0,8
Активность АсАТ (превышение нормы) 1,8 ± 0,9 1,7 ± 1,1
Встречаемость субтипов:
1Ь 44,0% (11 чел.) 46,7% (7 чел.)
2а 8,0% (2) 6,7% (1)
3а 48,0% (12) 46,7% (7)
Диапазон титров анти-ВГС ^М 1/5 - 1/20 1/5 - 1/40
и преобладающий титр 1/10 1/20
Диапазон титров анти-кор 1/400 - 1/32 000 1/1000 - 1/16 000
и преобладающий титр 1/8000 1/2000
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <5 (24)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 25 (24)/2005
дение снизались уровни только анти-ВГС ^М, уровень специфических !§С был стабильным. Через 6-12 месяцев после окончания лечения у одного участника (мужчина, вирус субтипа 1Ь) печеночные ферменты превысили верхнее значение нормы, в крови вновь появилась вирусная РНК, титры анти-ВГС ^М и !§С вернулись к исходным величинам. У остальных пациентов уровни специфических антител сохранили значения, характерные для последнего месяца терапии.
Одиннадцать человек (10 мужчин и 1 женщина) из лечебной группы имели первичный позитивный биохимический и вирусологический результат к 6 - 12-му месяцу комбинированной терапии реафе-роном и рибомудилом. В крови этих пациентов выявлена РНК ВГС субтипа 1Ь (2 пациента), 2а (1 пациента) и 3а (7 пациентов). В течение первых трех месяцев терапии уровни печеночных ферментов нормализовались у 9 человек, к 6-му месяцу - еще у 2 участников, имевших самые высокие показатели АлАТ (4,3 и 5,3 нормы) и АсАТ (2,5 и 4,0 нормы). Вирусная РНК перестала определяться в крови с 3-го по 12-й месяц лечения. При этом у пациентов обнаружены следующие закономерности динамики специфического гуморального ответа: снижение анти-ВГС ^М начиналось с 1 - 3-го месяца и продолжалось до конца терапии, к 3 - 6-му месяцу уменьшались титры !§С против антигенов кор и хотя бы одного белка N5, к 6-му месяцу снизился уровень !§С против 2 - 4 анти-
генов (табл. 2). Различия в динамике титров анти-ВГС ^М и !§С против нуклеокапсидного белка и антигенов N53, №4аЬ, №5а между пациентами с полностью успешной и безуспешной терапией были статистически достоверны (р = 0,03).
Через 6 месяцев после окончания лечения у одного пациента (2-118) активности печеночных ферментов превысили нормальные значения и анти-ВГС ^М вернулись к исходному уровню. Через 12 месяцев после окончания терапии у 2-х участников (2-7, 2-86) активности печеночных ферментов превысили нормальные значения, у одного из них титры специфических антител поднялись до исходного уровня (2-7) и появилась РНК, у другого участника (2-86) титры антител увеличились, но сохранили значения ниже начального уровня.
Сопоставление клинических, биохимических и вирусологических параметров, определенных до начала терапии, у пациентов с разными результатами ИФН-а-терапии представлено в таблице 3 и на рисунке 1. В нашем наблюдении, так же как и в других [22], у пациентов с позитивным результатом лечения уровень вирусной нагрузки был ниже, чем у участников с безуспешной терапией. У пациентов с позитивным биохимическим результатом исходно были самыми низкими уровни печеночных ферментов (табл. 3). У больных с позитивным вирусологическим и биохимическим результатами лечения реже выявлялись анти-ВГС ^М и титр их был ниже, а уровень
Таблица 2.
Линамика титров специфических антител на примере 4-х пациентов с первичным позитивным биохимическим и вирусологическим результатом терапии
Шифр Маркеры Перед терапией 1-й месяц 3-й месяц 6-й месяц 10-й месяц 12-й месяц
2-7 Анти-ВГС !ВМ 1/5 Нет Нет Нет Нет Нет
Анти-кор !§С 1/8000 1/8000 1/4000 1/4000 1/4000 1/4000
Анти-№3 1/400 1/400 1 /400 1/200 1/200 1/200
Анти-№4 !^С 1/800 1/400 1/400 1/200 1/200 1/200
Анти-№5 ^С 1/20 1/20 1/20 1/10 1/10 1/5
2-77 Анти-ВГС ^М Нет Нет Нет Нет Нет Нет
Анти-кор ^С 1/400 1/400 1/400 1/200 1/200 1/100
Анти-№3 ^С 1/400 1/400 1/400 1/200 1/200 1/200
Анти-№4 ^С 1/400 1/400 1/400 1/200 1/100 1/100
Анти-№5 ^С Нет Нет Нет Нет Нет Нет
2-86 Анти-ВГС !8М 1/20 1/20 1/10 1/10 1/10 1/10
Анти-кор ^С 1/8000 1/8000 1/4000 1/4000 1/4000 1/4000
Анти-№3 !§С Нет Нет Нет Нет Нет Нет
Анти-№4 ^С 1/20 1/20 1/10 1/10 1/10 1/10
Анти-№5 ^С Нет Нет Нет Нет Нет Нет
2-118 Анти-ВГС ^М 1/10 1/10 1/10 1/5 1/5 1/5
Анти-кор ^С 1/8000 1/8000 1/8000 1/8000 1/8000 1/8000
Анти-№3 ^С 1/20 1/20 1/20 1/10 1/10 1/10
Анти-№4 ^С 1/100 1/100 1/100 1/100 1/100 1/100
Анти-№5 ^С 1/200 1/200 1/200 1/100 1/100 1/100
Таблица 3.
Xapaктєpиcтичєcкиє oco6єннocти ^упп пациєнтв c 1)азным и^тм тє/мпии
Параметры Пациенты с негативным результатом терапии (10 n) Пациенты с позитивным биохимическим результатом (4 n) Пациенты с полным позитивным результатом (її n)
Активность АлАТ (превышение нормы) 2,1 ± 0,9 1,2 ± 0,3 З,0 ± 1,5
Активность АсАТ (превышение нормы) 0,9 ± 0,4 0,7 ± 0,4 1,9 ± 1,1
Вирусная нагрузка (МЕ/мл) 3,6 х 106- 2,0 х 108 5,3 х 106 - 7,0 х 107 1,2 х 105- 6,9 х 106
Наличие анти-ВГС ^М и преобладающий титр 100% 1/10 В0%
100% 1/10 1/5
Преобладающие титры анти-кор ^С 1/8000 - 1/16 000 Нет преобладающего значения 1/4000 - 1/В000
Pиcyнoк 1.
Tитpы антитєл к aнтигєнy hop y пацнєнюв c /разными pєзyльтaтaми тєі)апии пєpєл нaчaлoм лєчєния
Титры анти-кор IgG
• 1/32 000 —
1/16 000 — *
• • * 1/8000 — * * * *
• * 1/4000 — * * *
• * 1/2000 — * *
1/800 —
1/400 — *
1/100 —
1/20
1/5
У пациентов 1 У пациентов с биохимическим У пациентов с биохимическим 1
с безуспешной терапией результатом и вирусологическим результатом
анти-кор IgG не превышал 1/8000, за исключением одного пациента. Однако различия в титрах были статистически недостоверными.
Группу сравнения составили 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин) с естественным течением ХГС, у большинства из которых отсутствовали жалобы на состояние здоровья, и факт инфицирования у
4 человек был выявлен случайно.
Основные клинические, биохимические и вирусологические параметры этой группы представлены в таблице 1. Анти-ВГС IgM обнаружены у 10 (66,7%) пациентов. Наиболее интенсивный гуморальный ответ (антитела класса G) был направлен против нук-леокапсидного белка (табл. 4). В течение 2-х лет наблюдения за этими пациентами титры специфических IgG против исследуемых белков ВГС были постоянными, но наблюдались колебания активностей сывороточных АлАТ и АсАТ и титров анти-ВГС IgM на
1 - 3 разведения (табл. 4).
Как показали ранее М. Белд (M. Beld) с соавторами, перед элиминацией вируса гепатита С у инфицированных людей наблюдается значительное снижение уровня антител к антигенам NS3 и ЫБ5а [9]. Исследуя течение экспериментальной ВГС-инфекции у шимпанзе, С.Э. Бассет (S.E. Bassett) с соавторами обнаружили, что слабый гуморальный ответ на белки
NS3 и NS4ab и быстрое исчезновение антител к антигену NS5a наблюдаются только у тех животных, у которых впоследствии происходила эрадикация вируса [8]. По-видимому, исчезновение антител к неструктурным белкам вируса является показателем начала элиминации ВГС и с учетом наших данных, представленных в этой статье, может рассматриваться как иммунологическое подтверждение успешного течения терапии.
В начале 1990-х годов рядом исследователей была обнаружена зависимость между снижением титров анти-кор IgG и позитивным результатом ИФН-а-тера-пии [12, 20]. Позже Й.М. Парк (Y.M. Park) с соавторами проводили изучение динамики титров антител против химерного рекомбинантного белка, содержащего фрагменты антигенов кор и NS3, перед ИФН-а-тера-пией и после нее [16]. Эти авторы обнаружили статистически значимое (р = 0,0135) снижение титров антител к химерному антигену кор-№3 у пациентов с позитивным биохимическим и вирусологическим результатом через 12 месяцев после окончания терапии. Как показали наши исследования, изменения в титрах антител к отдельным белкам ВГС наблюдаются в более ранний период - с 3 - 6-го месяца терапии.
Длительное выявление анти-ВГС IgM при ХГС вызвано появлением новых генетических вариантов ви-
ІЗпидемиология и Baкцинoпpoфилaктикa <5 (24)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <5 (24)/2005
Таблица 4.
Аанные значений титров специфических антител,
активности печеночных ферментов и субтипов ВГС на примере 6 пациентов с естественным течением ХГС
Шифры больных Анти-ВГС IgM IgG против антигенов: АлАТ, АсАТ/субтип ВГС
core NS3 NS4(ab) NS5a
1 1/10 - 1/20 1/4000 1/2000 1/400 1/2000 2,1 - 2,5 N, 1,2 - 1,4 N/ 1b
2 1/20 - 1/40 1/8000 1/2000 1/2000 1/2000 3,2 - 4,9 N, 1,6 - 3,0 N/ 2a
3 Нет 1/4000 1/200 1/400 1/200 2,0 N, 1,5 N/ 1b
6 1/5 1/16000 1/400 1/20 Нет N, N/ 3a
8 1/5 - 1/20 1/8000 1/4000 1/800 Нет 2,5 - 3,0 N, 1,5 - 2,1 N/ 3a
4 1/20 - 1/40 1/2000 1/2000 1/40 Нет 1,3 - 1,5 N, 1,1 - 1,2 N/3a
руса. Установлена позитивная корреляционная зависимость между определением анти-кор IgM и наличием в крови РНК ВГС из области, кодирующей белок кор [11, 21]. Дж.Х. Као (J.H. Kao) и Н. Юки (N. Yuki) с соавторами обнаружили статистически значимое снижение анти-кор IgM у пациентов с позитивным результатом ИФН-а-терапии [11, 21]. При высоком уровне анти-ВГС IgM (более чем 3-кратное превышение порогового значения оптической плотности -«cut-off») больные реже достигают позитивных результатов при ИФН-а-терапии по сравнению с теми пациентами, у которых анти-ВГС IgM имели меньшее значение [21].
В нашем исследовании все пациенты, взятые на ИФН-а-терапию, имели 1 - 2-кратное превышение «cut-off») и не удалось выявить статистически значимой зависимости между титрами этих антител и результатом лечения.
Итак, в представленной нами работе в группе сравнения с естественным течением ХГС в течение 2-х лет наблюдения не обнаружена динамика титров антител класса G против четырех отдельных антигенов ВГС, в отличие от группы пациентов с ИФН-а-те-рапией. Вероятно, динамика этих антител при естественном течении ХГС происходит за более длительный промежуток времени. В подгруппах с успешным и безуспешным результатом терапии у больных были сопоставимы данные по возрасту, полу, по активностям печеночных ферментов, по субтипам вируса и по интенсивности гуморального ответа. Но начиная с 3 - 6-го месяца терапии у этих лиц наметились различия в динамике титров IgM и IgG против антигенов вируса кор, NS3, NS4ab, NS5a. Изменения в уровнях антител продолжились до конца терапии и были статистически достоверны (р = 0,03 при учете снижения титров против 3-х и более антигенов). Очевидно, что для оценки эффективности специфической терапии у больных ХГС можно проводить мониторинговые тесты по выявлению снижения уровня специфических антител как в процессе терапии, так и после нее.
Выводы
1. Наряду с вирусологическим, биохимическим и морфологическим критериями эффективности специфической терапии существует иммунологический (антительный) критерий.
2. Иммунологическим показателем успешной ИФН-а-терапии является снижение титров IgM и IgG против антигенов кор, NS3, NSab, NS5a начиная с 3 - 6-го месяца лечения.
Литература
1. Игнатова Е.М. Внепеченочные проявления хронического гепатита С / Игнатова Е.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др.// Тер. арх. 1998. Т. 70. С. 9 - 16.
2. Селиванов Е.А. Основные показатели деятельности службы крови России в 2002 г. / Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтярева И.Н. и др. // Трансфузиология. 2003. Т. 4 (< 4). С. 6 - 28.
3. Учайкин В.Ф. Лечение хронических гепатитов В и С у детей вифероном в комбинации с альгиремом (ремантадином) / Учайкин В.Ф., Ковалев О.Б., Чередниченко Т.В. и др. // Детские инфекции. 2003. Т. 4 (5). С. 13 - 18.
4. Шляхтенко Л.И. Системный подход к изучению эпидемического процесса гепатитов В и С // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. <4. С. 15 - 19.
5. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований // СПб.: Изд-во «Военно-Медицинская академия», 2002. С. 34 - 57.
6. Alter M.J. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994 / Alter M.J., Kruszon-Moran D., Nainan O.V. et al. // N. Engl. J. Med. 1999. V. 341. P. 556 - 562.
7. Armstrong G.L. The past incidence of hepatitis C virus infection:
implications for the future burden of chronic liver disease in the United States / Armstrong G.L., Alter M.J., McQuillan G.M., Margolis H.S. // Hepatology. 2000. V. 31. P. 777 - 782.
8. Bassett S.E. Analysis of hepatitis C virus-inoculated chimpanzees reveals unexpected clinical profiles / Bassett S.E., Brasky K.M., Lanford R.E. // J. Virol. 1998. V. 72. P. 2589 - 2599.
9. Beld M. Quantitative antibody responses to structural (core) and nonstructural (NS3, NS4 and NS5) hepatitis C virus proteins among seroconverting injecting drug users: impact of epitope variation and relationship to detection of HCV RNA in blood. / Beld M., Penning M., van Putten M. et al. // Hepatology. 1999. V. 29. P. 1288 - 1298.
10. Hadziyannis S. J. The spectrum of extrahepatic manifestations in hepatitis C virus infection // J. Viral. Hepat. 1997. V. 4. P. 9 - 28.
11. Kao J.H., Immunoglobulin M antibody response to hepatitis C virus core protein in patients with chronic hepatitis C / Kao J.H., Lai M.Y., Chen P.Y., Chen D.S. // J. Formos. Med. Assoc. 1997. V. 96. P. 825 - 828.
ВНУ1РИБОЛШИЧНАЯ ИНФЕКМИЯ
12. Kawano S. Clinical usefulness of an assay for hepatitis C virus core in the diagnosis of non-A, non-B hepatitis and monitoring of the response to interferon therapy / Kawano S., Tanaka M., Fujiyama S. et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1994. V. 9. P. 217 - 222.
13. Memon M.I., Memon M.A. Hepatitis C: an epidemiological review. J. Viral. Hepat. 2002. V. 9. P. 84 - 100.
14. Moradpour D., Blum H.E. Current and evolving therapies for hepatitis C. // Eur. J. Gastroent. Hepatol. 1999. V. 11. P. 1199 - 1201.
15. Nikolaeva L.I. Virus-specific antibody titers in different phases of hepatitis C virus infection. / Nikolaeva L.I., Blokhina N.P., Voronkova N.V. et al. // J. Viral. Hepat. 2002. V. 9. P. 19 - 25.
16. Park Y. Monitoring antibody titers to recombinant Core-NS3 fusion polypeptide is useful for evaluating hepatitis C virus infection and responses to interferon-alpha therapy / Park Y., Byun B., Choi J. et al. // J. Korean. Med. Sci. 1999. V. 14. P. 165 - 170.
17. Seeff L.B. Natural history of hepatitis C. // Am. J. Med. 1999. V. 107. P. 10-15.
18. Strader D.B. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. / Strader D.B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B. // Hepatol. 2004. V. 39 (4). P. 1147 - 1171.
19. Yamagushi N. Humoral immune response in Japanese acute hepatitis patients with hepatitis C virus infection / Yamagushi N., Tokushige K., Yamauchi K., Hayashi N. // Can. J. Gastroenterol. 2000. V. 14. P. 593 - 598.
20. Yuki N. Quantitative analysis of antibodies to hepatitis C virus during interferon-a therapy / Yuki N., Hayashi N., Hagiwara H. et al. // Hepatology. 1993. V. 17. P. 960 - 965.
21. Yuki N. The significance of immunoglobulin M antibody response to hepatitis C virus core protein in patients with chronic hepatitis C. / Yuki N., Hayashi N., Ohkawa K. et al. // Hepatology. 1995. V. 22. P. 402 - 406.
22. Zeuzem S. Viral kinetics in patients with chronic hepatitis C treated with standard or peginterferon alpha2a // Gastroenterol. 2001. V. 120. P. 1438 - 1470.
Зашита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования
Е.П. Ковалева, Н.А. Семина
ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора»
П
роблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) уходит корнями в далекое прошлое, в то время, когда появились первые больницы и родильные дома. На протяжении длительного времени основные усилия сосредоточивались на разработке мер профилактики заражений пациентов, медицинскому персоналу не уделялось должного внимания. Как тут не вспомнить, что известной ныне эмблеме медиков -змея как символ мудрости, пьющая из чаши познания, - первоначально предлагалась другая - тающая свеча в руке врача с девизом: «Служа другим, сгораю сам».
И поныне огромное число медицинских работников, самоотверженно спасая жизни миллионам людей, подвергаются опасности инфицирования и стрессовым ситуациям.
Выявляются неблагоприятные тенденции профессиональной заболеваемости медицинских работников, которая выше, чем во многих других отраслях народного хозяйства.
По данным Федерального Центра Госкомэпид-надзора, темпы роста профессиональных заболеваний медицинских работников за последние 10 лет (1993 - 2003 гг.) составили 238,8% (с 0,67 до 1,6 случая на 10 000 работающих в отрасли), что в
2 раза выше аналогичного показателя, характеризу-
ющего профессиональную заболеваемость в целом по всем отраслям экономики России.
Ведущим фактором, обусловливающим возникновение профессиональных заболеваний (более 70%), являются биологические агенты.
Первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины (50,4 - 67,9%) профессиональных заболеваний.
Исследования, проведенные рядом авторов, указывают на высокую заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений - в 4 - 9 раз выше, чем в целом у населения, а у лаборантов в клинических микробиологических лабораториях - в 18 раз выше [2, 4].
По данным Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, на протяжении 1997 -2003 годов заболеваемость туберкулезом органов дыхания у персонала этого учреждения непрерывно возрастала и достигла 5840 на 100 тыс. работающих, что к 2003 году в 50 раз превысило заболеваемость населения [1].
Огромной проблемой здравоохранения стали ге-мотрансмиссивные инфекции, насчитывающие более 30 нозоформ. Особо следует выделить вирусные гепатиты В и С, в силу наклонности к хронизации, раз-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 25 (24)/2005
