CC BY
19
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005.1:616.13-007.64-06:615.832.9:616-001.18 АУЛУК1НА с.о.
Днпропетровська обласна kaíhnhci л1карня ím. 1.1. Мечникова, в1дд1лення нейрореан'маци
3MÍHM ГОМЕОСТАЗУ n¡A ЧАС ШТУЧНО! ТЕРАПЕВТИЧНО1' ППОТЕРМП У ХВОРИХ ¡3 ВНУТРШНЬОЧЕРЕПНОЮ Г1ПЕРТЕН31вЮ ПРИ iHTPАKPАHiАЛЬHИХ АНЕВРИЗМАТИЧНИХ
КРОВОВИЛИВАХ
Резюме. Мета: визначити особливостi переб^ штучно'Х терапевтично'Х гтотермп щодо змт гомеоста-зу у хворих 1з внутршньочерепною гinертензieю при ттракрашальних аневризматичних крововиливах. Матерiали таметоди. Обстежено 29 пацieнтiв з ттракрашальними аневризматичними крововилива-ми, що ускладнились вторинною шемieю мозку, для лкування яко'Хзастосована терапевтична гпотер-м1я. Визначали динамжу показнишв гомеостазу тд час проведения гтотермп.
Результати. Середнш рiвень внутршньочерепного тиску лтшно знижувався до досягнення мжмально'Х температури. З моменту початку охолодження та практично весь перод терапевтично'Х гшотерми спостерШлось поступове тдвищення середньогорiвня глкеми, середнього значення гематокриту, дiуре-зу та зменшення середньо'Хчастоти серцевих скорочень.
Висновки. Змти внутршньочерепного тиску тд час терапевтично'Х гшотерми залежать вгд температури. Частота серцевих скорочень тд час терапевтичноХ гiпотермiiзалежить вгд тривалостi гпотер-мГХ та поступово знижуеться до 39,80 ± 0,45 за хвилину. З 24-Х години гтотермП наступае час тдвищення рiвня глюкози кровi > 10 ммоль/л, що потребуе корекщ. Збиьшення дiурезу спостеркаеться в перод досягнення мттально'Х температури, i йогорiвень залишаеться вiдносно високим упродовжусього пероду власне гтотермП. Незважаючи на тдвищення рiвня гематокриту, його показники перебувають у коридорi нормальних значень.
Ключовi слова: ттракрашальш аневризматичш крововиливи, терапевтична гтотерм1я, внутршньоче-репний тиск, глтемгя, дiурез, гематокрит.
Терапевтична гшотерм1я (ТГ) е одним з альтер-нативних методiв лжування вторинно! шемп головного мозку у хворих з аневризматичними штракра-шальними крововиливами, ефектившсть та безпека якого все ще е предметом дискусш [3—6]. Змши гомеостазу тд час тривало! гшотерми у нейрохiрурriч-них хворих потребують подальшого вивчення.
Мета: визначити особливост перебпу штучно! терапевтично! гшотерми щодо змш гомеостазу у хворих iз внутршньочерепною гiпертензiею при ш-тракрашальних аневризматичних крововиливах.
Матер1али й методи
У дослщження включено 29 пащенпв з штракра-шальними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною iшемiею мозку з внутршньочерепною гiпертензiею. У вах хворих з метою лжування вторинно! шеми мозку з внутршньочерепною гiпертензiею була застосована терапевтична гiпотермiя.
Гiпотермiя проводилась за допомогою апарату Blanketrol II виробництва компанп Cincinnati Sub-
Zero за модифжованою методикою R. Gal et al. [7]. При виявленш показань до ТГ хворий розташову-вався на матращ Blanketrol II юмнатно! температури. Аналгоседацш проводилась за сучасними реко-мендацiями щодо хворих з ураженням головного мозку. Постшна циркуляцiя води температурою 4 °С у матрац Blanketrol II розпочиналась вщразу тсля початку охолодження. Встановлювали щльову температуру 32 °С. Швидюсть циркуляцп води ре-гулювалась автоматично. Одночасно використову-вали гелевi охолоджуючи системи на тiлi пацieнта. При вираженш внутрiшньочерепнiй гематомi (ВЧГ) додатково внутршньовенно вводили фiзiологiчний розчин, що був охолоджений в морозильнiй камерi до появи льодово! шуги, у центральний та перифе-
Адреса для листування з автором:
Дудушна Свгглана Олександрiвна E-mail: [email protected]
© Дудукша С.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches
ричний катетери 3i швидкiстю 50 мл/хв. У деяких випадках використовували вентиляцшш системи охолодження пацieнта. Датчик вимiрювання темпе-ратури тiла пащента розташовувався в носоглотцi.
Постiйно проводився мошторинг температури, артерiального тиску, внутршньочерепного тиску (ВЧТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), глюкози кровi, електролiтного стану кров^ дiурезу, киснево-лужно! рiвноваги, параметрiв штучно! вентиляци легенiв.
З метою визначення особливостей перебiгу ri-потерми щодо змiн гемостазу визначали динамiку ВЧТ, ЧСС, дГурезу, гематокриту та глжемп.
Статистичну обробку показниюв монГторингу проводили методами первинного статистичного аналГзу. На кожному етат проведення гшотерми для кожного показника обчислювали M ± m, де M — середне арифметичне значення показника, m — по-хибка середнього арифметичного. ПорГвнювали середнГ значення на кожному етат за ?-критерГем Стьюдента [1]. Вважали, що середш на двох етапах суттево рГзняться, якщо ^-значення було меншим вГд рГвня значущостГ 0,05.
Статистичну обробку проводили за допомогою програмного продукту IBM SPSS Statistics 19 [2].
Результата досл1дження
Прямою метою при застосуваннГ ТГ було змен-шення внутрГшньочерепно! гшертензп та поперед-ження розвитку/лГкування розвитку вторинного ГшемГчного шсульту. Опосередкованою метою вважали досягнення цгльово! температури 32 °С та можливють утримувати ii протягом 48 годин. Ефек-тивнГсть опосередковано! мети становила 100 %. Середня мГнГмальна температура тГла упродовж 48 годин становила 32,36 ± 0,34.
СереднГ значення показниюв монГторингу та по-хибки середнГх на рГзних етапах гшотерми поданГ нижче (табл. 1).
Середнш рГвень ВЧТ на початку гшотермГ! ста-новив 36,40 ± 1,22 мм рт.ст. i лГнГйно знижувався до досягнення м^мально! температури (рис. 1). При 32 °С середнш рiвень ВЧТ досяг 24,50 ± 0,91 мм
рт.ст. Упродовж власне гшотерми ВЧТ вдавалося утримувати у 28 хворих у межах допустимих зна-чень. У одного хворого ВЧТ залишався високим й при додатковому застосуванш гiперосмолярних препаратiв.
Зпдно з г-крш^ем Стьюдента зниження рiвня ВЧТ на кожному етапi гшотерми було статистично значущим (табл. 2). У середньому ВЧТ знижувався на 3 мм рт.ст.
З моменту початку охолодження патента та практично протягом усього перюду терапевтично! гшотерми спостерпалось поступове зменшення се-редньо! ЧСС (рис. 2). Середня ЧСС на 48-му годину гшотерми становила 39,80 ± 0,45 ударiв/хв.
За результатами г-критерш Стьюдента, ЧСС знижувалась статистично значущо на кожному ета-пi до досягнення мшмально! температури (табл. 3). У перюд безпосередньо! терапевтично! гшотерми також спостерiгали статистичну рiзницю в ЧСС, ви-няток становили перiоди вiд початку до 3-! години, а також мiж 12-ю та 24-ю годиною гшотерми.
Динамжа змiни середнiх значень дiурезу пiд час проведення гшотерми подана нижче (рис. 3).
Увесь перюд досягнення мтмально! температури ! до 3-! години в1д початку чисто! гшотерми кшьюсть сеч!, зпдно з результатами г-критерго Стьюдента, значущо збшьшувалась, причому на
A .
ZT
36 35 34 Температура 33 32
Рисунок 1. Середнй р1вень ВЧТзалежно в д температури п'щ час досягнення м1н1мально/ температури при терапевтичнй ппотерми у хворих з ускладненими ¡нтракран1альними аневризматичними крововиливами
Таблиця 1. Значення (M ± m) показниюв монторингу на р1зних етапах ппотерми
Етап ВЧТ, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв Дiурез, мл Глiкемiя, ммоль/л Гематокрит
36 °С 36,40 ± 1,22 85,50 ± 2,57 49,00 ± 0,87 5,50 ± 0,13 33,90 ± 0,23
35 °С 33,00 ± 1,12 79,70 ± 1,81 54,00 ± 1,25 6,10 ± 0,24 33,70 ± 0,26
34 °С 30,50 ± 1,15 75,00 ± 1,49 66,20 ± 2,12 6,70 ± 0,25 35,10 ± 0,34
33 °С 27,80 ± 1,16 65,70 ± 1,29 91,40 ± 2,53 8,00 ± 0,28 35,80 ± 0,32
32 °С 24,50 ± 0,91 48,30 ± 0,85 142,10 ± 6,68 9,80 ± 0,25 37,4 ± 0,3
3 год 50,20 ± 1,02 249,60 ± 8,75 9,90 ± 0,23 37,50 ± 0,36
6 год 47,30 ± 0,97 239,1 ± 8,6 10,2 ± 0,2 37,90 ± 0,37
12 год 44,20 ± 0,65 237,60 ± 8,04 10,30 ± 0,22 38,70 ± 0,24
24 год 44,20 ± 0,55 267,60 ± 5,59 10,30 ± 0,33 39,00 ± 0,22
36 год 42,20 ± 0,46 11,00 ± 0,37 40,70 ± 0,31
48 год 39,80 ± 0,45 254,50 ± 8,36 12,00 ± 0,27 42,00 ± 0,34
кожному етат рiвень дiурезу ставав усе бiльш ви-соким (табл. 4). Через 3 години тсля досягнення температури 32 °С кiлькiсть сечi перебувала на рiвнi 249,60 ± 8,75 мл/годину. Пд час безпосередньо п-потерми закономiрностей змiн дiурезу залежно вiд часу спостереження не було виявлено, лише в перь
ппотермй у хворих з ускладненими ¡нтракран1альними аневризматичними крововиливами
од м1ж 12-ю та 24-ю годиною середнш дiурез збшь-шився суттево.
Практично на вск етапах дослщження спостерь гали зростання середнього рiвня гакемп (рис. 4).
Згщно з ?-критер1ем Стьюдента, рiвень глюкози значущо пiдвищувався практично на кожному ета-пi в перiод досягнення мiнiмальноi температури,
Температура та тривалiсть ппотермп
Рисунок 3. Д1урез пд час терапевтично/ ппотермп у хворих з ускладненими iнтракранiальними аневризматичними крововиливами
Таблиця 2. Результати пор1вняння середнього рiвня ВЧТ на рiзних етапах досягнення мiнiмальноi
температури при терапевтичнй ппотермП'
Етапи Рiзниця р-значення
36-35 °С -3,5 0,00003*
35-34°С -2,5 0*
34-33°С -2,6 0,000001*
33-32°С -3,3 0,000002*
Етапи Рiзниця р-значення
36-35°С 5,8 0,002*
35-34°С -4,8 0,006*
34-33°С -9,3 0*
33-32°С -17,3 0*
32 °С — 3 год 1,8 0,12
3-6 год -2,8 0*
6-12 год -3,1 0,00009*
12-24 год 0,0 1
24-36 год -2,0 0,000003*
36-48 год -2,4 0*
Таблиця 4. Результати порiвняння клькост сечi на рiзних етапах ппотермП
Етапи Рiзниця р-значення
36-35 °С 5,0 0,0001*
35-34 °С 12,2 0,00000009*
34-33 °С 25,2 0*
33-32 °С 50,7 0,00000002*
32 °С — 3 год 107,6 0*
3-6 год -10,5 0,33
6-12 год -1,6 0,89
12-24 год 30,0 0,0006*
24-48 год -13,1 0,17
Примтка: тут i в табл. 3-6: * — p-значення, меншi за 0,05, що свДчили про значущу рiзницю середшх. Таблиця 3. Результати порiвняння середньоi ЧСС на рiзних етапах ппотермП'
Оригинальные исследования / Original Researches_^м
Таблиця 5. Результати пор1вняння середнх значень глкемп на р1зних етапах ппотермп
Етапи Рiзниця р-значення
36-35°С 0,6 0,02*
35-34°С 0,6 0,12
34-33°С 1,3 0,0004*
33-32°С 1,8 0*
32 °С — 3 год 0,1 0,73
3-6 год 0,3 0,20
6-12 год 0,1 0,78
12-24 год 0,0 0,92
24-36 год 0,7 0,04*
36-48 год 1,0 0,0007*
Таблиця 6. Результати порiвняння середн1х значень гематокриту на р1зних етапах ппотермп
Етапи Рiзниця р-значення
36-35°С -0,2 0,53
35-34°С 1,3 0,0007*
34-33°С 0,8 0,07
33-32°С 1,6 0,0007*
32 °С — 3 год 0,1 0,86
3-6 год 0,3 0,02*
6-12 год 0,8 0,02*
12-24 год 0,3 0,23
24-36 год 1,7 0,0003*
36-48 год 1,3 0,0003*
13 12 11 10 9 8 7 6 5
36 35 34 33 32 3 6 12 24 36 48 Температура та тривалють ппотермп
36 35 34 33 32 3 6 12 24 36 48
Температура та тривалють ппотермп
Рисунок 4. Р'вень гл'кемП пД час терапевтично1 ппотермп ухворих з ускладненими ¡нтракран1альними аневризматичними крововиливами
о^м перюду мж 35 °С та 34 °С (табл. 5). Пд час чисто! ппотермп зростання глжеми з часом ппотермп спостерпали тшьки мж 24 i 36 та 36 i 48-ю годинами. На шших етапах статистичних розбгжностей у рiвнi гакемп не спостерiгали. З 2-! години терапевтично! ппотермп наступав час пщвищення рiвня глюкози кровi > 10 ммоль/л, що може потребувати корекц!!.
Вiд початку охолодження пащента та практично весь перiод терапевтично! ппотермп спостерпалось поступове збiльшення середнього значения гемато-криту (рис. 5).
Проте статистично значуща рiзниця м1ж показ-никами гематокриту тд час досягнення мтмаль-
128
Рисунок 5. Зм1ни гематокриту пД час терапевтичноi ппотермп у хворих з ускладненими нтракрашальними аневризматичними крововиливами
но! температури спостерпалась лише на еташ 35— 34 °С та 33—32 °С (табл. 6). Пщ час власне ппотермп рiвень гематокриту статистично значущо шдвищу-вався через 6 та 12 годин тсля досягнення 32 °С та на двох останшх етапах. Незважаючи на шдвищен-ня рiвня гематокриту, його показники залишались у коридорi нормальних значень увесь час спостере-ження.
Висновки
1. Змши внутрiшньочерепного тиску ид час терапевтично! ппотермп залежать вiд температури з тенденцieю до зниження значень.
№ 2 (65) • 2015
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
2. Частота серцевих скорочень пщ час терапевтич-но'1 гшотерми залежить вщ тривалостi ппотерми та по-ступово знижуеться до 39,8 ± 0,45/хв до 48-1 години.
3. З 24-1 години терапевтично'1 гiпотермГi наступае час пiдвищення рiвня глюкози кровi > 10 ммоль/л, що може потребувати корекци.
4. Збшьшення дiурезу пiд час терапевтично'1 п-потерми спостерiгаеться в перюд досягнення мшь мально'1 температури, i його рiвень залишаеться вщ-носно високим весь час власне гшотерми.
5. Незважаючи на пщвищення рiвня гематокри-ту пiд час терапевтично'1 гшотерми, його показники знаходяться в коридорi нормальних значень.
Список л1тератури
1. Бабак В.П. Статистична обробка даних / В.П. Ба-бак, А.Я. Быецький, О.П. Приставка, П.О. Приставка. — К.: М1ВВЦ, 2001. — 388 с.
2. Наследов А. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных/А. Наследов. — СПб.: Питер, 2011. — 400 с.
3. Paul A.A. Practical Pharmacologic Aspects of Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest / Paul A. Arpino, David M. Greer // Pharmacotherapy. — 2008. — № 28 (1). — P. 102-111.
4. Steiner T. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage / T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg, C. Jung// Cerebrovasc. Dis. — 2013. — № 35 (2). — P. 93-112.
5. Karnatovskaia L.V. Therapeutic hypothermia for neuroprotection: history, mechanisms, risks, and clinical applications / Karnatovskaia L.V., Wartenberg K.E., Freeman W.D. // The Neurohospita-list. — 2014. — № 4 (3). — Р. 153-163.
6. Seule M, Keller Е. Hypothermia after aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage / Martin Seule and Emanuela Keller // Crit. Care. — 2012. — 16 (Suppl 2). — A16.
7. Gal R. Mild hypothermia for intracranial aneurysm surgery / Gal R., Smrcka M. // Bratislava Medical Journal. — 2008. — 109(2). — Р. 66-70.
Отримано 04.01.15 ■
Дудукина С.А.
Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, отделение нейрореанимации
ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕРМИИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ
Резюме. Цель: определить особенности протекания искусственной терапевтической гипотермии у больных с внутричерепной гипертензией при интракраниальных аневризматических кровоизлияниях.
Материалы и методы. Обследовано 29 пациентов с ин-тракраниальными аневризматическими кровоизлияниями, осложнившимися вторичной ишемией мозга, для лечения которой применялась терапевтическая гипотермия. Определяли динамику показателей гомеостаза во время проведения гипотермии.
Результаты. Средний уровень внутричерепного давления линейно снижался до достижения минимальной температуры. С момента начала охлаждения и практически весь период терапевтической гипотермии наблюдалось постепенное повышение среднего уровня гликемии, среднего значения гематокрита, диуреза и уменьшение средней частоты сердечных сокращений.
Выводы. Изменения внутричерепного давления во время терапевтической гипотермии зависят от температуры. Частота сердечных сокращений во время терапевтической гипотермии зависит от продолжительности гипотермии и постепенно снижается до 39,80 ± 0,45 за минуту. С 24-го часа гипотермии наступает время повышения уровня глюкозы крови > 10 ммоль/л, что требует коррекции. Увеличение диуреза наблюдается в период достижения минимальной температуры, и его уровень остается относительно высоким на протяжении всего периода собственно гипотермии. Несмотря на повышение уровня гематокрита, его показатели находятся в коридоре нормальных значений.
Ключевые слова: интракраниальные аневризматические кровоизлияния, терапевтическая гипотермия, внутричерепное давление, гликемия, диурез, гематокрит.
Dudukina S.O.
Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Neurointensive Care Unit, Ukraine
HOMEOSTASIS CHANGES INDUCED BY ARTIFICIAL THERAPEUTIC HYPOTHERMIA IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL HYPERTENSION AND INTRACRANIAL ANEURISM HEMORRHAGES
Summary. Objective. To define peculiarities of artificial therapeutic hypothermia clinical course in terms of homeostasis changes in patients with intracranial hypertension while intracranial aneurism hemorrhages.
Materials and methods. Twenty nine patients with intracranial aneurism hemorrhages complicated by secondary brain ischemia with intracranial hypertension were included into the research. There were studied homeostasis changes while artificial hypothermia.
Results. Average level of intracranial pressure was ramping down till the minimal temperature had been achieved. From the moment of patients' exposure to cold and almost within the whole period of therapeutic hypothermia gradual decrease in average heart rate, gradual increase in hematocrit, diuresis, glycemic level were observed.
Conclusions. Changes in intracranial pressure while therapeutic hypothermia depend on the temperature. The heart rate while therapeutic hypothermia depends on the hypothermia duration and gradually decreases to 39.8 ± 0.45/min. From the 24th hour of hypothermia blood glucose level is getting increased > 10 mmol/L that requires adjustment. Diuresis increases at minimal temperature and remains relatively high while hypothermia. Despite the increased hematocrit level in therapeutic hypothermia its values are in the corridor of best values.
Key words: intracranial aneurism hemorrhages, therapeutic hypothermia, intracranial pressure, glycemia, diuresis, hema-tocrit.
