CC BY
41
лужной впадины была незначительной. До оперативного лечения самостоятельно передвигалось 27,6% больных. После хирургического лечения и проведения реабилитационной терапии, включавшей ЛФК, массаж, электро- и светолечение, гидрокинезотерапию, иглорефлек-сотерапию, применение в показанных случаях метода динамической проприоцептивной коррекции самостоятельно и с дополнительными опорами ходят 83% больных со значительным улучшением позных и физиологических характеристик.
Таким образом, оперативное лечение диспластического нестабильного тазобедренного сустава у детей с церебральным параличом позволяет значительно улучшить позную и кинематическую характеристики, стабилизацию тазобедренного сустава, что явлется предупреждающим фактором в возникновении коксартроза. Основным методом лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста является лечение положением с применением различных шин и приспособлений, обеспечивающих отведение нижних конечностей. Однако ввиду тяжести неврологической патологии, наличия спастичности аддукторов и контрактур у детей с ДЦП использование данного метода весьма затруднено. Практически, в тяжелых случаях диспластической НТБС альтернатива хирургическому методу лечения отсутствует. В то же время следует отметить недостаточное восстановление крыши вертлужной впадины при проведении только межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедренной кости без воздействия на тазовый компонент сустава в показанных случаях.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
СКАНИРУЮЩИМ СТИМУЛИРУЮЩИМ ЛАЗЕРОМ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ
О.Б. Ченцова, М.Д. Магарамова, Э.К. Быстрот
МОНИКИ
Амблиопия определяется как оптически некорригируемое понижение остроты зрения при отсутствии каких-либо видимых патологических изменений глазных сред, развивающееся в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в сенситивный период развития зрительной системы [1]. Она относится к наиболее распространенной - до 30% - детской глазной патологии [3]. При амблиопии нарушаются сенсорные и моторные компоненты монокулярной функции. Наличие данной патологии существенно ограничивает трудоспособность и профессиональную ориентацию.
Система лечения амблиопии, получившая название плеоптики, включает такие методы, как окклюзия (или пенализация), различные способы светового воздействия (методы К. Кюперса, Э.С. Аветисова и их модификации), в том числе воздействие на орган зрения низкоинтенсивного лазерного излучения в непрерывном режиме [7]. Целью лечения амблиопии является восстановление доминантной роли центральной ямки сетчатки и достижение достаточно высокой остроты зрения обоих глаз (0,4 и выше), что является обязательным усло-
вием для нормализации оптомоторного рефлекса фиксации [1]. По данным разных авторов, эффективность лечения амблиопии составляет от 57 до 70% и зависит от степени, вида амблиопии, а также возраста ребенка, в котором начато лечение [3,5].
Первые сообщения об успешном применении низкоэнергетического лазерного излучения для светостимуляции сетчатки при дисбино-кулярной амблиопии появились в 1975 г. [6]. Стимуляция сетчатки проводилась в непрерывном режиме. Основное значение в механизме действия низкоинтенсивной лазерстимуляции придаётся активизации биохимических процессов в пигментном эпителии сетчатки, улучшении микроциркуляторных механизмов гомеостаза органа зрения [4,6,9]. Тем самым повышаются функциональные возможности клеток, увеличивая жизнеспособность биологических тканей глаза в целом. Использование лазеров в целях плеоптики основано на принятых в офтальмологии физиологических принципах лечения амблиопии: "торможение торможения", развитие устойчивых взаимоотношений основных нервных процессов в макулярной области сетчатки [1,3].
Актуальность проблемы обуславливает поиск новых методик плеоптики и адекватного контроля результатов лечения.
Целью настоящей работы было изучение изменений биоритмов головного мозга под влиянием сканирующего стимулирующего лазерного излучения при лечении амблиопии у детей и выявление возможностей использования ЭЭГ для объективизации результатов лечения.
В МОНИКИ на базе глазной клиники был применен стимулятор лазерный сканирующий офтальмологический СЛСО-01 с длиной волны 0,63 мкм. В качестве излучателя использовался гелий-неоновый лазер ЛГН-208 А. Максимальная мощность лазерного излучения на выходе головки с призмой 0,8±0,1 мВт. Фильтры обеспечивают дискретное ослабление максимальной выходной мощности на 75%, 50%, 25%.
Экспериментальным путём и на основе изучения существующих методик лазерстимуляции сетчатки к внедрению были подготовлены 2 методики, различающиеся по коэффициенту пропускания излучения и фигуре сканирования.
Под наблюдением находился 131 ребёнок (172 глаза) в возрасте от 5 до 15 лет, из них: 71 мальчик и 60 девочек. С амблиопией слабой степени наблюдалось: 56 глаз, средней степени - 64 глаза, высокой степени - 41 глаз, очень высокой - 11 глаз. На лечении находились дети с разными видами амблиопии: чаще всего встречалась рефракционная и дисбинокулярная амблиопия, обскурационная форма наблюдалась реже всего (табл. 1).
До лазерстимуляции всем детям проводилось определение объективной рефракции с подбором очков и лечение амблиопии методом прямой окклюзии, отрицательного последовательного образа с различной степенью эффективности. Для достижения лучшего результата были разработаны методики стимуляции макулярной области ге-лий-неоновым лазером. Курс лечения состоял из 10 процедур 1 раз в
день двумя различными методиками: фигура сканирования в виде квадрата - у пациентов с остротой зрения 0,1 и ниже (52 глаза); лазерный засвет в виде пятна в модулирующем режиме 0,5; 2; 4 Гц -при остроте зрения 0,2 и выше (120 глаз).
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим факторам
амблиопии
Виды амблиопии Число больных Число глаз
Дисбинокулярная 35 46
Анизометропическая 16 17
Рефракционная 71 96
Обскурационная 9 13
Всем пациентам проводились исследования: определение остроты и характера зрения, офтальмоскопия, биомикроскопия, исследование объективной рефракции, ЭФИ. Лазерстимуляция проводилась детям, не состоящим на учете у невропатолога. По данным литературы [8], противопоказаниями для проведения лазерстимуляции являются онкопатология различной локализации, эпилепсия и судорожная готовность, определяемая на ЭЭГ. Для объективизации результатов лечения 17 пациентам осуществлялась регистрация электроэнцефалографических показателей до и после проведения курса лазерстимуляции. Данная выборка составляет 13% от общей генеральной совокупности пролеченных больных, что позволяет говорить о репрезентативности полученных результатов с позиций математической статистики.
Запись ЭЭГ проводили на 18-канальном чернильно-пишущем электроэнцефалографе венгерской фирмы «Medicor». Часть исследований проводилась на 12-канальном японском электроэнцефалографе «Nihon Kohden». ЭЭГ регистрировалась в затемненной экранированной камере после 5-10-минутной адаптации в условиях покоя и расслабления пациента. При записи применялись моно- и биполярные отведения соответственно международной схеме «10-20» по Джасперу и модификации по Юнгу [10]. Кроме регистрации обзорной (фоновой) ЭЭГ применялись ритмическая фотостимуляция, проба «открыть-закрыть» глаза, а также гипервентиляция. Гипервентиляция проводилась в стандартных условиях по словесной инструкции в течение 3-4 минут. Полученные данные оценивались согласно классификации ЭЭГ, принятой международным обществом нейрофизиологов, и классификации Е.А. Жирмунской [2,4].
ЭЭГ 14 детей данной группы существенно отличалась от ЭЭГ здоровых детей соответствующего возраста. Изменения отмечались как в диапазоне альфа-ритма, так и в диапазоне медленных волн. Альфа-ритм регистрировался преимущественно в виде коротких эпизодов. Частота его была довольно низкой (8-9 Гц), амплитуда достигала 40-60 мкВ. Полиморфная медленная активность тета- и дельта-диапазона без увеличения амплитуды выявлялась во всех отведени-
ях. Однако превалирующими изменениями в ЭЭГ этих детей являлись нарушения типа разрядов (билатерально-синхронные и симметричные вспышки аномальной активности).
ЭЭГ одного ребенка соответствовала возрастным нормативам [11], у 2 была зарегистрирована нерезкая дезорганизация корковой ритмики. Это проявилось в ослаблении альфа-активности по сравнению с возрастной нормой, уменьшении ее амплитуды. Была отмечена большая представленность генерализованного тета-ритма.
Обычно разряды были сформированы медленной активностью тета- и дельта-диапазона, а иногда имели сложную структуру. В этих наблюдениях в состав разрядов входили острые волны или заостренная альфа-активность. Разряды обычно доминировали в передне-центральных отведениях, но иногда распространялись на всю поверхность мозга. Отмечено усиление разрядов в период гипервентиляции. У большинства детей реакция на ритмическую фотостимуляцию была ослаблена. Усвоение ритмических вспышек света происходило в основном на низких частотах. Выявленные нарушения мы расценили как дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга.
После проведенного лечения острота зрения повысилась у 104 детей, (139 глаз), что составило 78% от количества пролеченных больных. При этом острота зрения 0,4 и выше до и после лечения отмечалась у 32,5 и 49% глаз соответственно.
После лазерстимуляции средняя острота зрения достоверно повысилась на 0,1 (р<0,001). До лечения средняя острота зрения -0,28±0,03, после лечения - 0,37±0,054. В результате у 11 детей, не имевших ранее бинокулярного зрения, было отмечено его появление, у 3 - изменение характера зрения с монокулярного на одновременное. Динамика изменения остроты зрения показана в табл. 2.
Таблица 2
Динамика остроты зрения в процессе лечения
Острота зрения, количество глаз до (после) лечения Всего глаз
До 0,05 0,05-0,1 0,2-0,3 0,4-0,8
11 (5) 41 (28) 64 (52) 56 (87) 172(172)
Наибольшее повышение остроты зрения отмечалось у детей в возрасте от 5 до 10 лет. Детям до 5 лет лазерстимуляция, требующая внимания, усидчивости и понимания необходимости лечения, не проводилась. Более высокие результаты лечения в возрасте до 10 лет можно объяснить менее прочными патологическими связями в зрительном анализаторе.
После лечения положительная динамика электрической активности мозга выявлена у 14 детей. Причем, у 8 из них наблюдали значительные положительные изменения, а у 6 - небольшое улучшение. Одновременно у всех 14 пациентов значительно улучшилась острота зрения. У двух детей ЭЭГ была без изменений и у одного ребенка выявлена отрицательная динамика, при этом острота зрения после лечения у него повысилась на 0,1.
Положительные изменения проявлялись в появлении и более четкой организации альфа-ритма, увеличении его индекса и стабилизации частотных параметров, нормализации регионарных отношений. Как правило, наблюдалось уменьшение выраженности амплитуды медленно-волновой активности тета- и дельта-диапазона. Существенным моментом было ослабление выраженности пароксизмальной активности. Разряды высоких тета- и дельта-волн или исчезали совсем, или становились значительно мягче. Гипервентиляция обычно не провоцировала аномальные изменения при исчезновении их в фоновой ЭЭГ.
Положительные сдвиги отмечены и в реактивных характеристиках ЭЭГ. При ритмической фотостимуляции наблюдали расширение диапазона усвоения ритмов, реакция становилась более адекватной. Таким образом, отмечена положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга под влиянием сканирующей лазерстиму-ляции, что позволяет рекомендовать ЭЭГ-исследования в целях объективизации результатов проводимого лечения.
Срок наблюдения составлял от 3 до 12 месяцев. За этот период снижения остроты зрения, при дальнейшем соблюдении режима окклюзии, не отмечено ни у одного больного.
Таким образом, нами разработан и апробирован метод сканирующей лазерной стимуляции при амблиопии различной этиологии у детей. Определены показания и противопоказания к применению сканирующего стимулирующего лазера. Положительный эффект, выразившийся в повышении остроты зрения, восстановлении бинокулярного зрения (в случаях отсутствия его до начала лечения) получен в 78% наблюдений. На ЭЭГ (объективный критерий оценки результатов лечения) выявлена положительная динамика биоэлектрической активности мозга (82%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов Э. С. Дисбинокулярная амблиопия и её лечение. - М., 1968.
2. Благосклонова Н. К., Новикова Л. В. Детская клиническая электроэнцефалография.-М., 1994.-С. 34-47.
3. Гацу М. В., Пузанова Е. В., Платонова Т. Л., Горбань А. И. // Вестн. офтальмол-
1990, №2.-С. 19-21.
4. Жирмунская Е. А., Лосев В. С. Системы описаний и классификация электроэнцефалограмм человека. - М., 1984. - С. 34-37.
5. Маликова Р. Г.// Охрана зрения у детей и подростков: Сб. науч. тр. Моск. НИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 1984. - С. 169-172.
6. Миронова Э. М, Магарамов Д. А., Павлова О. Н. и др. // Офтальмохирургия. -
1991, №2. - С. 57-58.
7. Федоров С. Н., Семенов А. Д., Ромашенков Ф. А. / Сб.: Лазеры в клинической медицине. - М., 1981. - С. 134-138.
8. Хаценко И. Е. Лечение амблиопии у детей методом чрескожной элекгростиму-ляции зрительного анализатора: Автореф. канд. дисс. - М., 1996.
9. Шмырёва В. Ф., Панков О. П., Котлярский А. М. // Офтальмол. журн. - 1989, №4. -С. 213-216.
10. Daly D. D., Pedley F. A. Current practice of clinical electroencephalography. - N.Y. -1990.
11. Eeg-Olofsson O. // Acta paediat. Scand. - Suppl. - 1970. - V. 208. - P. 1-47.
