CC BY
19
Клиническая медицина. 2016; 94(1)
DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-39-42._
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-008.331.1-06:616.36]-07:616.133/.134.9
Поляков В.Я.1, Николаев Ю.А.12, Пегова С.В.1, Мациевская Т.Р.1, Обухов И.В.1
ИЗМЕНЕНИЕ СОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, СОЧЕТАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
'ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины» СО РАМН, 630117, г. Новосибирск, Россия; 2ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, г. Новосибирск
Для корреспонденции: Поляков Владимир Яковлевич — вед. науч. сотр. лаб. патогенеза соматических заболеваний отд. медико-экологических исследований; e-mail: [email protected]
Обследованы 1172 больных (410 мужчин и 762 женщины; средний возраст 60,3±10,4 года) с артериальной гипер-тензией (АГ) I—II степени, I—II стадии, находившихся на лечении в клинике ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины». По результатам клинико-лабораторной и функциональной диагностики больные были разделены на 2репрезентативные группы, одна из которых состояла из 525 больных с АГ в сочетании с заболеваниями гепатобилиарной системы (ГБС), а другая включала 647 больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС. У больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС в отличие от пациентов с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС отмечены более высокие значения показателей толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, пиковой систолической скорости кровотока во внутренних сонных артериях, извитости внутренних сонных артерий, пиковой систолической скорости кровотока в позвоночных артериях. У больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС выявлены прямые корреляционные связи скоростных показателей кровотока в наружных сонных артериях и коэффициента атерогенности. Использование дуплексного сканирования сосудов шеи у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС позволяет выявлять особенности изменения толщины комплекса интима-медиа, гемодинамически значимые изменения кровотока во внутренних сонных артериях, которые имеют существенное клинико-прогностическое значение при указанной нозологической синтропии и требуют персонифицированного подхода к диагностике, лечению и профилактике.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; дуплексное сканирование; сонные артерии; позвоночные артерии; заболеваниями гепатобилиарной системы. Для цитирования: Поляков В.Я., Николаев Ю.А., Пегова С.В., Мациевская Т.Р., Обухов И.В. Особенности изменений сонных и позвоночных артерий у больных с артериальной гипертензией в сочетании с заболеваниями гепатобилиарной системы. Клин. мед. 2016; 94 (1): 39—42. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-39-42.
Polyakov V.Ya.1, Nikolaev Yu.A.12, Pegova S.W, Matsievskaya T.R.1, Obukhov I.V.1
CHANGES OF CAROTID AND VERTEBRAL ARTERIES IN PATENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND HEPATOBILIARY PATHOLOGY
'Research Institute of Experimental and Clinical Medicine; 2Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia
The study included 1172 patients (410 men and 762 women) at the mean age of 60.3+-10.4 years with grade I-II (stage I-II) arterial hypertension (AH) admitted to the clinic of Institute of Experimental Medicine. The patients were divided into 2 groups based on the results of clinical and laboratory diagnostics. Group 1 (n=525) included patients with AH and hepatobiliary system (HBS) diseases, group 2 (n=647) patients with AH without HBS diseases. The patients group 1 had a thicker intima-media complex of carotid arteries, higher peak systolic bloodflow rate in the internal and vertebral carotid arteries, more pronounced coiling of internal carotid arteries than patients of group 2. Patients with AH and HBS diseases exhibited correlation between blood flow rate in external carotid arteries and atherogenicity coefficient. Duplex scanning of neck vessels of in patients with AH without HBS diseases revealed peculiar changes of the intima-media thickness and hemodynamically significant changes of the blood flow in the internal carotid arteries that may be of prognostic value in this nosological syntropy and require the personified approach to diagnostics, treatment, and prevention of these conditions.
Key words: arterial hypertension; duplex scanning; carotid arteries; vertebral arteries; hepatobiliary system diseases.
Citation: Polyakov V.Ya., Nikolaev Yu.A., Pegova S.V., Matsievskaya T.R., Obukhov I.V. Changes of carotid and vertebral arteries in patents with arterial hypertension and hepatobiliary pathology. Klin. med. 2016; 94 (1): 39—42. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-39-42.
Correspondence to: Vladimir Ya. Polyakov — MD; e-mail: [email protected]
Received 12.06.15
В последнее время в клинической медицине все больше внимания уделяется проблеме коморбидности. Понятие коморбидности отражает сочетания нескольких патогенетически взаимосвязанных заболеваний [1—3]. В современных терапевтических клиниках одной из наиболее частых ассоциаций нозологических
форм является сочетание артериальной гипертензии (АГ) с заболеваниями гепатобилиарной системы (ГБС) [4]. Показано взаимно отягощающее влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы и ГБС за счет системных сосудистых нарушений, метаболических, гормональных, иммунологических механизмов, по-
вреждений клеточных мембран, изменений системы гемостаза [5, 6]. Вместе с тем до сих пор остаются неясными патогенетические механизмы этого взаимоотягощения, что создает значительные трудности в лечении, организации мероприятий по первичной и вторичной и профилактике у таких пациентов [1, 4].
Цель исследования — изучить особенности изменений сонных и позвоночных артерий и биохимических показателей у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС.
Материал и методы
Обследованы 1172 больных (410 мужчин и 762 женщины; средний возраст 60,3±10,4 года) с АГ I—II степени, I—II стадии, находившихся на обследовании и лечении в клинике ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины» (Новосибирск). Все обследованные подписали информированное согласие на участие в исследовании, которое соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Для верификации диагноза эссенциальной АГ были использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1999), Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2010). Для определения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти использовалась система стратификации «Фремингемская модель». У пациентов проводили дуплексное сканирование сосудов шеи на ультразвуковых аппаратах Vivid 3 и Vivid E9 (США), суточное мониторирование артериального давления (АД) на аппарате Shiller-BR (Швейцария), определение концентрации в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) с расчетом коэффициента атерогенности на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i (Финляндия). Оценивали скоростные показатели кровотока, толщину комплекса интима—медиа, наличие атеросклероти-ческого поражения сонных и позвоночных артерий. По результатам клинико-лабораторной и функциональной диагностики больные были разделены на 2 репрезентативные группы, которые получали одинаковую базовую медикаментозную терапию. Одна из групп состояла из 525 больных (183 мужчины и 342 женщины; средний возраст 60,7±10,1 года) с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС (классы заболеваний по МКБ-10: К73, К75, К76, К80-87), а другая, включала 647 больных (227 мужчин и 420 женщин, средний возраст 60,1±10,6 года) с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 (Statsoft, США) и пакета анализа Microsoft Excel, относящегося к классу программных продуктов «Электронные таблицы». Характер распре-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1) Original investigations
деления исследуемых параметров оценивали графическим способом, а также с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. При параметрическом распределении исследуемого признака оценку межгрупповых различий проводили с применением /-критерия Стьюдента. При непараметрическом распределении использовали fZ-критерий Манна—Уитни. Применяли методы корреляционного анализа Пирсона и Спирме-на. Выявленные различия считали статистически значимыми приp < 0,05.
Результаты и обсуждение
Статистически значимо более высокие значения показателей толщины комплекса интима—медиа общих сонных артерий отмечены у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС (справа 1,198±0,009 мм, слева 1,227±0,01 мм) по сравнению с таковыми у больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС (справа 1,158±0,007 мм, слева 1,160±0,007 мм).
Статистически значимо более высокие значения пиковой систолической скорости кровотока (во внутренних сонных артериях отмечены у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС по сравнению с соответствующими показателями у больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС: справа на 11,3%, слева на 11,4% (см. таблицу). В то же время у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС отмечены статистически значимо более низкие значения пиковой систолической скорости кровотока в общих сонных артериях (см. таблицу).
Статистически значимых различий скоростных показателей кровотока в наружных сонных артериях в сравниваемых группах больных не выявлено. Пиковая систолическая скорость кровотока в позвоночных артериях у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС была статистически выше (справа на 12,8%, слева на 6,6%), чем у пациентов с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС (см. таблицу).
Показатели пиковой систолической скорости кровотока в сосудах шеи у больных с АГ в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний ГБС (М±т) (в см/с)
Сосуд Больные с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС Больные с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС Р
Общая сонная артерия:
правая 65,3±0,49 67,8±0,57 < 0,001
левая 66,5±0,62 67,7±0,57 < 0,01
Внутренняя сонная артерия:
правая 84,8±1,95 74,8±1,47 < 0,001
левая 83,3±1,98 74,8±1,40 < 0,001
Наружная сонная артерия:
правая 77,1±1,06 75,3±0,70 > 0,10
левая 74,2±1,01 72,2±0,56 >0,10
Позвоночная артерия:
правая 58,2±1,12 51,6±0,78 < 0,001
левая 71,4±1,32 67,0±1,28 < 0,001
Клиническая медицина. 2016; 94(1) Оригинальные исследования
При анализе показателей суточного мониторирова-ния АД выявлено, что у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС средние значения систолического АД в дневной период составляли 132,6±14,5 мм рт. ст., в ночной период — 123,4±15 мм рт. ст., средние значения диастолического АД в дневной период — 79,7±10,4 мм рт. ст., в ночной период — 70,5±10,2 мм рт. ст.; у больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС средние значения систолического АД в дневной период были равны 130,4±14,4 мм рт. ст., в ночной период — 123,1±15,9 мм рт. ст., средние значения диастолического АД в дневной период — 80±9,9 мм рт. ст., в ночной период — 73±10,9 мм рт. ст.
При изучении концентрации липидов в сыворотке крови выявлено, что у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС концентрация общего холестерина в сыворотке крови составляла 5,96±1,25 ммоль/л, холестерина ЛПВП — 1,33±0,49 ммоль/л, холестерина ЛПНП — 3,94±1,15 ммоль/л, ТГ — 1,73±1,44 ммоль/л, коэффициент атерогенности — 3,81±0,47; у больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС концентрация общего холестерина в сыворотке крови была равна 5,51±1,29 ммоль/л, холестерина ЛПВП — 1,23± 0,43 ммоль/л, холестерина ЛПНП — 3,50±1,06 ммоль/л, ТГ — 1,66±0,78 ммоль/л, коэффициент атерогенности — 4,74±1,41.
У больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС в отличие от больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС отмечены достоверные прямые коэффициенты корреляции (г = 0,22—0,24) скоростных показателей кровотока в сонных артериях со средними значениями АД в дневной и ночной периоды (по данным суточного мониторирования АД). В этой группе выявлены обратные коэффициенты корреляции уровня ТГ в сыворотке крови и диаметра правой общей сонной (г = -0,334; р < 0,05) и правой внутренней сонной (г = -0,318; р < 0,05) артерий, пиковой систолической скорости кровотока в наружных сонных артериях справа и слева и уровнем холестерина ЛПВП в сыворотке крови (г = 0,50—0,51; р < 0,05), а также прямой коэффициент корреляции пиковой систолической скорости кровотока в правой наружной сонной артерии и коэффициента атерогенности (г = 0,44; р < 0,05).
В отличие от этого у пациентов с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС определили значимый прямой коэффициент корреляции диаметра правой внутренней сонной артерии и уровня холестерина ЛПВП (г = 0,59; р < 0,05).
Извитость внутренних сонных артерий у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС встречалась в 49,9% случаев справа и в 45,7% случаев слева. У больных с АГ без сопутствующих заболеваний ГБС извитость внутренних сонных артерий визуализировалась достоверно реже: в 40,8% случаев справа и в 42,3% случаев слева.
При дуплексном сканировании атеросклеротиче-ские бляшки диагностированы у 27—30% обследован-
ных без статистически значимого различия показателей в группах.
Более высокие градиенты скорости кровотока в общих и внутренних сонных артериях у больных обследуемых групп свидетельствуют о большем тангенциальном давлении в области бифуркации общих сонных артерий и проксимального отдела внутренних сонных артерий у больных этой категории, что является важным фактором риска повреждения эндотелия и развития атеросклероза [7].
Увеличение содержания липидов в сыворотке крови у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС воздействует на эндотелий сосудов, активирует иммунную систему, вызывает развитие атеросклероза, формирование эндотелиальной дисфункции, прогрес-сирование АГ [6]. Патогенетические связи скоростных показателей каротидного кровотока с биохимическим маркерами нарушения липидного обмена могут реали-зовываться через зависимые от оксида азота механизмы регуляции сосудистого тонуса [8, 9], так как эндо-телиальные клетки сосудистого русла, осуществляя синтез локально действующих медиаторов, морфо-функционально ориентированы на оптимальное регулирование органного кровотока. Изменения липидного обмена и сосудистой стенки, которые патогенетически связаны с функциональным состоянием лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, рассматриваются в некоторых исследованиях с позиций воспалительной этиологии АГ и атеросклероза. Эти изменения приводят к снижению эластичности сосудистой стенки, способствуя повышению скоростных показателей кровотока. В этой связи естественно предположить, что указанный патогенетический механизм может играть ключевую роль и в регуляции церебрального кровотока. Ранее нами были получены данные о наличии у больных с АГ в сочетании с заболеваниями ГБС хронического субклинического воспалительного процесса [4]. Выявленные взаимосвязи функциональных и биохимических показателей при АГ, ассоциированной с заболеваниями ГБС, во многом определяются вегетативным регулированием [4].
Заключение
Таким образом, у пациентов с артериальной гипер-тензией в сочетании с заболеваниями гепатобилиарной системы в отличие от пациентов с артериальной гипер-тензией без сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы отмечены более высокие значения показателей толщины комплекса интима—медиа общих сонных артерий, пиковой систолической скорости кровотока во внутренних сонных артериях, извитости внутренних сонных артерий, пиковой систолической скорости кровотока в позвоночных артериях. Использование дуплексного сканирования сосудов шеи у больных с артериальной гипертензией в сочетании с заболеваниями гепатобилиарной системы позволяет выявлять особенности изменения толщины комплекса
Клиническая медицина. 2016; 94(1) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-42-47.
интима-медиа, гемодинамически значимые изменения кровотока во внутренних сонных артериях, которые имеют существенное клинико-прогностическое значение при этой нозологической синтропии и требуют персонифицированного подхода к диагностике, лечению и профилактике у больных этой категории.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях комор-бидности. Иркутск; 2012.
2. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: Издательская группа "Гэотар-Медиа"; 2009.
3. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность. Консилиум Меди-кум. 2005; 12.
4. Николаев Ю.А., Геворгян М.М., Козарук Т.В., Кузнецова А.П., Поляков В.Я. Особенности клинико-биохимических и иммунологических показателей у больных артериальной гипертензией, пришлых жителей Севера, сочетанной с заболеваниями гепато-билиарной системы. Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2012; 4: 66—71.
5. Белоусов Ю.В. Коморбидность при заболеваниях пищеварительной системы. Здоровье ребенка. 2012; 1 (36): 134—6.
6. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: Медицинское информационное агентство; 2010.
7. Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии. Методы коррекции. Фарматека. 2004; 6 (84): 62—72.
8. Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Полонская Я.В., Волков А.М., Каштанова Е.В. Содержание провоспалительных цитокинов, хематтрактантов и деструктивных металлопротеиназ в разных типах нестабильных атеросклеротических бляшек. Атеросклероз и дислипидемии. 2011; 1: 23—7.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.98:578.828.6]-092:612.017.1.064]-085.281.8:614.253
Оригинальные исследования
9. Поспелова Л.М., Сорокоумов В.А., Белякова Л.А. К вопросу о возможности уточнения тактики лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий с помощью лабораторной диагностики. Успехи современного естествознания. 2014; 4: 51—5.
Поступила 12.06.15
REFERENCES
1. Belyalov F.I. Treatment of Internal Diseases in Conditions of Comorbidity. Irkutsk; 2012. (in Russian)
2. Vertkin A.L., Zayrat'yants O.V., Vovk E.I. The Final Diagnosis. Moscow: Izdatel'skaya gruppa "Geotar-Media"; 2009. (in Russian)
3. Lazebnik L.B. Aging and polymorbidity. Konsilium Medikum. 2005; 12. (in Russian)
4. Belousov Yu.V. Comorbidity with diseases of the digestive system. Zdorov'e rebenka. 2012; 1 (36): 134—6. (in Russian)
5. Manual of Gastroenterology / Eds F.I. Komarov, S.I. Rapoport. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2010. (in Russian)
6. Nikolaev Yu.A., Gevorgyan M.M., Kozaruk T.V., Kuznetsova A.P., Polyakov V.Ya. The clinical and biochemical and immunological indices in patients with arterial hypertension, alien inhabitants of the North, combined with diseases of the hepatobiliary system. Byul-leten'Sibirskogo otdeleniyaRAMN. 2012; 4: 66—71. (in Russian)
7. Belousov Yu.B., Namsaraev Zh.N. Endothelial dysfunction as a cause of atherosclerotic lesions of the arteries in hypertension. Correction methods. Farmateka. 2004; 6 (84): 62—72. (in Russian)
8. Ragino Yu.I., Chernyavskiy A.M., Polonskaya Ya.V., Volkov A.M., Kashtanova E.V. The content of proinflammatory cytokines, heat-tracing and destructive metalloproteinases in different types of unstable atherosclerotic plaques. Ateroskleroz i dislipidemii. 2011; 1: 23—7. (in Russian)
9. Pospelova L.M., Sorokoumov V.A., Belyakova L.A. To the question about the possibility of refinement of tactics of treatment of atherosclerotic lesions of the brachiocephalic artery using laboratory diagnostics. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2014; 4: 51—5. (in Russian)
Ющук Н.Д., Федяева О.Н., Сирота Н.А.
СТРАТЕГИИ ОЦЕНКИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва
Для корреспонденции: Федяева Ольга Николаевна — аспирант каф. инфекционных болезней с эпидемиологией; e-mail: о^а!Ъп80@уаМех.ги
Целью исследования бъти определение прогностических факторов приверженности к антиретровирусной терапии (АРВТ) пациентов с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания и разработка алгоритма трехкомпонентной оценки приверженности к терапии. Проведено комплексное обследование 280 пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих АРВТ не менее 6 мес, выполнено анкетирование по выявлению факторов риска формирования неприверженности, психологическое тестирование с определением степени нарушения приверженности к АРВТ по уровню тревожности пациента с помощью шкалы Шихана с использованием кластерного анализа. Установлены наиболее значимые критерии, способные повлиять на формирование приверженности к терапии и факторы риска неприверженности, связанные с условиями приема АРВТ.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; приверженность к антиретровирусной терапии; факторы приверженности; кластерный анализ; шкала Шихана. Для цитирования: Ющук Н.Д., Федяева О.Н., Сирота Н.А. Стратегии оценки приверженности к антиретровирусной терапии пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клин. мед. 2016; 94 (1): 42—47. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-42-47.
Yushchuk N.D., Fedyaeva O.N., Sirota N.A.
STRATEGY FOR THE ASSESSMENT OF COMPLIANCE WITH ANTIRETROVIRAL THERAPY IN PATIENTS WITH HIV INFECTION
A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, Moscow, Russia
The study was aimed at identifying prognostic factors of antiretroviral therapy (ARVT) in patients with HIV infection at different stages of the disease and developing an algorithm for the three-component assessment of compliance with therapy.
