CC BY
29
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. КАРДИОЛОГИЯ
УДК 616.12-008.1-072.7
ИЗМЕНЕНИЕ РЕАКЦИИ АД И ВЕГЕТАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ХОЛОДОВОЙ СТРЕСС У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ТЕРАПИИ НЕБИВОЛОЛОМ
В.Р.Вебер, С.В.Жмайлова, М.П.Рубанова, Л.Г.Прошина, Д.Р.Сулиманова, К.В.Вебер
PECULIARITIES OF BLOOD PRESSURE AND AUTONOMIC PARAMETERS' CHANGES FOLLOWING COLD TEST IN MEN AND WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION AFTER TREATMENT WITH NEBIVOLOL
V.RVeber, S.V.Zhmailova, M.P.Rubanova, L.G.Proshina, D.RSulimanova, K.V.Veber
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Исследованы особенности реакции АД и вегетативных показателей на холодовую пробу (ХП) у больных артериальной гипертензией (АГ) мужчин и женщин до начала лечения и через месяц эффективной антигипертензивной терапии небивололом. Показано, что гипотензивная реакция на ХП у мужчин встречается достоверно чаще, чем у женщин. Ваготоническая вегетативная реакция на ХП преобладает в группе больных АГ мужчин с исходной симпатикотонией. У больных АГ женщин с исходной ваготонией в покое симпатическая вегетативная реакция на ХП отмечается значительно чаще, чем у женщин с исходной симпатикотонией. Эффективная антигипертензивная терапия небивололом в течение месяца нормализует гемодинамическую и вегетативную реакцию на ХП у больных АГ с симпатической реакцией на стресс, но не оказывает значительного влияния на данные показатели у пациентов с ваготоническим сопровождением холодового стресса. Ключевые слова: артериальная гипертензия, симпатикотония, ваготония, вегетативная реакция, холодовая проба, небиволол
Studied peculiarities of blood pressure and autonomic parameters' changes following cold test in men and women with arterial hypertension before treatment and one month effective antihypertensive treatment with nebivolol. It was shown that the hypotensive response to cold test in men occurs significantly more often than women. Vagotonic autonomic response to cold test prevails in hypertensive men with sympathotonic baseline parameters. In hypertensive women with vagotonic baseline parameters sympathetic autonomic response to cold test was significantly more likely than in women with sympathotonic baseline parameters. Effective antihypertensive treatment with nebivolol during the month normalizes hemodynamic and autonomic response to cold test in hypertensive patients with sympathetic response to stress, but no significant effect on these parameters was observed in patients with vagotonic response on cold stress.
Keywords: arterial hypertension, sympathotonic response, vagotonic response, autonomous response, cold test, nebivolol
Вегетативный гомеостаз в организме здорового человека работает по принципу динамического взаимодействия и согласованно регулирует работу сердца в процессе достижения приспособительного эффекта. При рассогласовании работы звеньев вегетативной нервной системы принято говорить о внутрисистемной дезинтеграции. Показано, что от 30% до 90% больных артериальной гипертензией (АГ) имеют нарушения вегетативной регуляции как функционального, так и органического характера [1].
В литературе все чаще встречаются работы [25], посвященные взаимосвязи особенностей вегетативной регуляции и различных вариантов ремодели-рования сердца у больных АГ, во многом определяющих особенности течения и прогноза заболевания.
Бета-адреноблокаторы прерывают порочный круг, замыкаемый гиперактивацией симпатоадрена-
ловой системы, блокируя все механизмы негативного влияния повышенного содержания катехоламинов [6,7]. Изучению эффективности антигипертензивной терапии бета-адреноблокаторами, их влияния на ре-моделирование сердца посвящены многочисленные исследования [8-11]. Но для практической медицины важно изучение влияния антигипертензивной терапии так же и на вегетативную регуляцию больного, причем не только в состоянии покоя, но и при стрессе.
Цель исследования — изучить динамику гемо-динамических показателей и вегетативной реакции на холодовой стресс у больных АГ мужчин и женщин на фоне терапии небивололом.
Материалы и методы исследования
Обследовано 37 больных АГ II ст. (ЕОК/ЕОАГ, 2013), в том числе 19 женщин (средний возраст 49,2±2,8 лет) и 18 мужчин (средний возраст 49,5±2,4
лет), ранее не получавших регулярную антигипертен-зивную терапию. Все больные АГ обследованы по общепринятой методике для исключения симптоматической артериальной гипертонии. Обследование проводилось в начале лечения и через 1 месяц терапии селективным р1-адреноблокатором небивололом. В исследование включались только те больные, у которых на фоне монотерапии небивололом был достигнут и стабильно удерживался целевой уровень артериального давления.
Всем больным проводились:
1. Определение «офисного» АД по методу Короткова в состоянии покоя и при холодовой пробе (ХП). Рассчитывался показатель среднего артериального давления (АДср.) по формуле: АДср.=0,42 х САД+0,5 8 х ДАД.
2. Исследование функций вегетативной нервной системы (ВНС) методом вариационной интерваломет-рии [12]. Запись ритмограммы проводилась в состоянии покоя и при ХП. Определялись следующие параметры: мода (Мо, сек) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала; амплитуда моды (АМо, %) — число значений интервалов R-R, соответствующих Мо; вариационный размах (ВР, сек) — разница между максимальным и минимальным значением кардиоинтервалов; коэффициент монотонности (КМ) — рассчитывается по формуле КМ = АМо(%)/ВР; индекс напряжения (ИН), характеризующий активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регуляции, рассчитывается по формуле: ИН = АМо/МохВР. Исходный вегетативный профиль определялся по значениям ИН в покое: сим-патикотония — ИН >200, ваготония — ИН <100, нор-мотония — ИН от 100 до 200. Вегетативная реакция на ХП оценивалась следующим образом: симпатическая реакция — увеличение ИН на >30%, парасимпатическая реакция — уменьшение ИН на >30%, изменение ИН менее чем на 30%, расценивалось как отсутствие реакции. Дезадаптивным ответом на холодовую пробу считалась парасимпатическая реакция.
Холодовая проба проводилась путем погружения кисти правой руки в воду с кусочками льда на 1 минуту.
Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программы STATISTICA 99.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования показали, что до начала антигипертензивной терапии (рис.1) значительное повышение АДср. (на 10% и более) при холодо-вом стрессе регистрировалось у 31,3% больных АГ женщин и у 19,2% больных АГ мужчин. В то же время у больных АГ при проведении холодовой пробы было выявлено достаточно большое количество пациентов со значительным снижением АДср. Причем у мужчин выраженная гипотоническая реакция на хо-лодовой стресс встречалась достоверно чаще, чем у женщин — в 30,8% и в 6,3% случаев соответственно (X2 = 12,70, р = 0,001). Самое значительное снижение АДср. отмечено у мужчины больного АГ — на 23,8% (АДср. снизилось с 119,4 мм рт. ст. до 91 мм рт. ст.).
С повышением АД ср. (на 10% и Со снижением АД ср. (на 10% и более) при ХП более) при ХП
■ Мужчины ■ Женщины
* — различия между мужчинами и женщинами со снижением АДср. на 10% и более достоверны, р<0,05
Рис.1. Количество (в %) больных АГ мужчин и женщин с повышением и понижением АДср. на холодовую пробу
При анализе реакции вегетативных показателей (рис.2) на холодовой стресс выявлено, что в общей группе больных АГ мужчин (независимо от исходного вегетативного профиля) симпатическая реакция (увеличение показателя ИН на 30% и более) встречалась в 34,6% случаев. Дезадаптивная ваготоническая реакция (снижение показателя ИН на 10% и более) отмечалась несколько чаще — у 57,7% больных АГ мужчин, в 35% случаев сопровождавшаяся значительным снижением АД (на 30% и более). У больных АГ женщин симпатическая и ваготоническая вегетативная реакция на ХП встречалась примерно с одинаковой частотой (36,6% и 40,6% случаев соответственно).
57,7
Мужчины Женщины
■ С увеличением ИН на 30% и более ■ С уменьшением ИН на 30% и более
Рис.2. Количество (в %) больных АГ мужчин и женщин с увеличением или уменьшением показателя ИН при ХП
Анализ динамики вегетативных показателей у пациентов с различным исходным вегетативным тонусом в покое (рис.3) показал, что у больных с преобладанием исходной симпатикотонии при проведении холодовой пробы ваготоническая реакция отмечалась в 78,6% случаев у мужчин и в 35,0% случаев у женщин (р < 0,05). Следует отметить, что в у 28,6% больных АГ мужчин и 6,5% женщин ваготоническая вегетативная реакция на холодовую пробу сочеталась со снижением АД на 10% и более.
В группе исходных «нормотоников» (рис.3) ва-готоническая реакция при проведении холодовой пробы встречалась в 45,8% случаев у мужчин (в том числе у 2 больных в сочетании со снижением АД) и у 40,0% женщин.
78,6*
вождалась увеличением ИН на 30% и более, тогда как у больных АГ симпатотоников значительное увеличение ИН (на 30% и более) выявлено только в 30,0% случаев (х2 = 17,552; р = 0,0001) (рис.4).
Симпатикотоники Нормотоники
■ Мужчины ■ Женщины
Ваготоники
* — разница между мужчинами и женщинами симпатикотониками достоверна, р < 0,05
Рис.3. Количество (в %) больных АГ мужчин и женщин с ваго-тонической реакцией на ХП в зависимости от исходного вегетативного профиля до лечения
У больных АГ с исходной ваготонией при холо-довом стрессе у 36,4% мужчин и 30% женщин отмечалось нарастание ваготонических влияний (рис.3), в том числе у 2 мужчин — сопровождавшееся выраженной гемодинамической реакцией со снижением АД.
Таким образом, ваготоническая реакция на хо-лодовой стресс встречалась во всех группах больных, независимо от исходного вегетативного профиля, причем несколько чаще в группе больных АГ муж-чин-«симпатикотоников». Во всех группах, особенно в группе больных АГ мужчин с исходной симпатико-тонией, наблюдались больные, у которых ваготони-ческая реакция на холодовой стресс сочеталась со значительным снижением АД, что можно расценить как неблагоприятную гемодинамическую реакцию на стресс.
Можно предполагать, что значительное снижение АД на холодовой стресс у больных АГ связано с парадоксальной патофизиологической реакцией на стресс, протекающей с преобладанием парасимпатических влияний. У части больных с изначально высокой активностью САС холодовая проба уже не сопровождалась значительным усилением симпатических влияний. Возможно, у этих больных в состоянии покоя симпатическое звено ВНС уже находилось на максимуме активности, и дальнейшее нарастание симпатических влияний уже было невозможно у конкретного индивидуума. Полученные данные соответствуют тем исследованиям [13], которые показывают, что на определенном этапе эволюции АГ симпатоад-реналовая система уже не играет такую значимую роль в патогенезе АГ, как в период становления заболевания.
У больных АГ ваготоников вегетативная реакция на ХП с повышением симпатической активности выявлялась значительно чаще и была более выраженной. При ранжировании реакции симпатоадреналовой системы на ХП по степени повышения ИН было выявлено, что прирост ИН менее чем на 10% у больных АГ с исходной симпатикотонией встречался в 35,7% случаев, тогда как в группе ваготоников такая незначительная симпатическая реакция не встречалась вообще (х2 = 18,999, р = 0,0001).
У больных АГ с исходной ваготонией в состоянии покоя реакция на ХП в 69,2% случаев сопро-
Исходная ваготония Исходная симпатикотония
Рис.4. Частота (в %) выраженной симпатической (прирост ИН на 30% и более от исходного) вегетативной реакции на ХП у больных АГ с различным исходным вегетативным
Иначе говоря, при холодовом стрессе симпато-адреналовая реакция у ваготоников была более выраженной. В ряде случаев у ваготоников при ХП значения ИН могли находиться в пределах показателя, характерного для нормотонии, несмотря на повышение ИН на 30% и более при ХП. Подобную выраженную симпатическую реакцию на холодовой стресс, которая у исходных ваготоников наблюдается в 2,3 раза чаще по сравнению с симпатотониками, вероятно, следует рассматривать как патологическую (дезадаптивную).
На фоне эффективной антигипертензивной терапии небивололом доля больных АГ женщин и мужчин с повышением АД ср. на ХП уменьшилась почти в 2 раза с 31,3% до 15,5% & = 0,07) и с 19,2% до 9,0% (р > 0,05) соответственно, однако это снижение было статистически не достоверно.
Доля больных АГ женщин со снижением АДср. на ХП на фоне терапии небивололом оставалась такой же, как и до начала лечения (6,3% исходно и 6,1% на терапии). У мужчин на фоне терапии неби-валолом отмечалось недостоверное снижение доли больных с гипотензивной реакцией на ХП с 30,8% исходно до 27,3%, (р > 0,05).
Частота развития симпатической вегетативной реакции на холодовой стресс в группе больных АГ женщин при достижении целевого уровня АД неби-вололом достоверно не изменилась. У больных АГ мужчин на фоне терапии небивололом частота сим-патикотонии при холодовом воздействии по сравнению с исходными значениями уменьшилась в 2 раза (с 30,4% до 15,5%). На частоту развития ваготониче-ской вегетативной реакции при ХП у больных АГ как мужчин, так и женщин антигипертензивная терапия небивололом не повлияла.
Другими словами, если частота и выраженность симпатоадреналовой реакции на стресс на терапии небивололом у больных АГ мужчин и женщин корректировалась, то частота ваготонического ответа на стресс практически не менялась.
Достижение целевого уровня АД небивололом у части больных предотвращало значительное повы-
шение АД на стресс, но не предотвращает развитие патологической дезадаптивной ваготонической реакции со снижением АД на холодовой стресс. У части пациентов на фоне терапии небивололом ваготониче-ская реакция нарастала. Обращает на себя внимание тот факт, что не у всех больных изменения вегетативных показателей, даже значительные, приводят к повышению или снижению АД, что свидетельствует о реакции других компенсаторных механизмов у этих больных.
Выводы
1. У больных АГ ваготоническая реакция на холодовой стресс может сопровождаться выраженным снижением АД.
2. Выраженная симпатоадреналовая реакция на холодовой стресс у больных АГ с исходной ваготони-ей в покое встречается значительно чаще, чем у больных АГ с исходной симпатотонией.
3. Эффективная антигипертензивная терапия небивололом в течение месяца нормализует гемоди-намическую и вегетативную реакцию на ХП у больных АГ с симпатической реакцией на стресс, но не оказывает значительного влияния на данные показатели у пациентов с ваготоническим сопровождением холодового стресса.
1. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М.Вейна. М., 2003. С.23-50.
2. Алиева А.М., Копелев А.М., Касатова Т.Б. Оценка вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертен-зии // Лечебное дело. 2004. №1. С. 53-59.
3. Назарова О.А., Шутемова Е.А., Фомин Ф.Ю. и др. Ней-рогуморальная регуляция у пожилых больных ар- тери-альной гипертензией с различными типами ремоделиро-вания миокарда // Вестник аритмологии. 2005. №40. С.45-48.
4. Хромцова О.М. Вариабельность сердечного ритма и структурно-функциональное состояние левого желудочка при гипертонической болезни // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т.6. №3. С.600-605.
5. Кахрамонова С.М. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка при эссенциальной гипертонии с различной вариабельностью ритма сердца // Профилактическая медицина. 2011. №1. С.8-10.
6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С.156-184.
7. Конради А.О. Вегетативная нервная система при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности: современное понимание патофизиологической роли и новые подходы к лечению // Российский кардиологический журнал. 2013. №4(102). С.52-63.
8. Глезер М.Г., Бойко Н.В., Абильдинова А.Ж., Соболев К.Э. Сравнительная эффективность лечения небивололом и бисопрололом больных артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. №5. Т.3. С.43-51.
9. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: МИА, 2010. 872 с.
10. Dhakam Z., Yasmin, McEniery C.M. et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension // J. Hypertens. 2008. V.26. Р.351-356.
11. Kampus P., Serg M., Kals J. et al. Differential effects of ne-bivolol and metoprolol on central aortic pressure and left ventricular wall thickness // Hypertension. 2011. V.57. Р.1122-1128.
12. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин. С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. С.222.
13. Верткин А.Л., Скотников А.С. Артериальная гипертензия: перспективы современной фармакотерапии и значение высокоселективных блокаторов ангиотензиновых рецепторов // Рус. мед. журн. 2009. Т.17. №18. С.1188-1193.
1.
References
Vein A.M., ed. Vegetativnye rasstroistva. Klinika, diag-nostika, lechenie. [Autonomic disorders (clinical manifestations, diagnostics, treatment)]. Moscow, "Meditsinskoe in-formatsionnoe agentstvo" Publ., 2003, pp. 23-50.
2. Alieva A.M., Kopelev A.M., Kasatova T.B. Otsenka varia-bel'nosti serdechnogo ritma pri arterial'noi gipertenzii [Heart rate variability evaluation in patients with essential hypertension]. Lechebnoe delo, 2004, no. 1, pp. 53-59.
3. Nazarova O.A., Shutemova E.A., Fomin F.Iu. et al. Nei-rogumoral'naia reguliatsiia u pozhilykh bol'nykh arterial'noi gipertenziei s razlichnymi tipami remodelirovaniia miokarda [Nneuro-hormonal control in elderly patients with arterial hypertension and different-type myocardial remodeling]. Vestnik aritmologii - Journal of arrhythmology, 2005, no. 40, pp. 45-48.
4. Khromtsova O.M. Variabel'nost' serdechnogo ritma i struk-turno-funktsional'noe sostoianie levogo zheludochka pri gipertonicheskoi bolezni [Heart rate variability, structural and functional characteristics of the left ventricle in essential arterial hypertension]. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal - Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2010, vol. 6, no 3, pp. 600-605.
5. Kakhramonova S.M. Osobennosti remodelirovaniia miokarda levogo zheludochka pri essentsial'noi gipertonii s razlichnoi variabel'nost'iu ritma serdtsa [Specific features of left ventricular remodeling in essential hypertension with different heart rhythm variability]. Profilakticheskaia meditsina - Preserving medicine, 2011, vol. 14, no. 1, pp. 8-10.
6. Kobalava Zh.D., Kotovskaia Iu.V., Moiseev V.S. Arteri-al'naia gipertoniia. Kliuchi k diagnostike i lecheniiu [Arterial hypertension: diagnosis and management]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2009, pp. 156-184.
7. Konradi A.O.Vegetativnaia nervnaia sistema pri arterial'noi gipertenzii i serdechnoi nedostatochnosti: sovremennoe ponimanie patofiziologicheskoi roli i novye podkhody k lecheniiu [Autonomic nervous system in arterial hypertension and heart failure: current understanding of its pathophysi-ologic role and innovative treatment approaches]. Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal - Russian Journal of Cardiology, 2013, no. 4(102), pp. 52-63.
8. Glezer M.G., Boiko N.V., Abil'dinova A.Zh., Sobolev K.E. Sravnitel'naia effektivnost' lecheniia nebivololom i bi-soprololom bol'nykh arterial'noi gipertenziei [Comparative efficacy of nebilet and concor in hypertensive patients]. Kar-diovaskuliarnaia terapiia i profilaktika - Cardiovascular therapy and prevention, 2004, vol. 3, no. 5, pp. 43-51.
9. Belousov Iu.B. Klinicheskaia farmakologiia i farmakoterapiia [Clinical pharmacology and drug treatment]. Moscow, "Med-itsinskoe informatsionnoe agentstvo" Publ., 2010. 872 p.
10. Dhakam Z. et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. Journal of Hypertension, 2008, vol. 26, no. 2, pp. 351-356.
11. Kampus P. et al. Differential effects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and left ventricular wall thickness. Hypertension, 2011, vol. 57(6), pp. 1122-1128.
12. Baevskii R.M., Kirillov O.I., Kletskin S.Z. Matematicheskii analiz izmenenii serdechnogo ritma pri stresse [Mathematical analysis of heart rate variability in stress]. Moscow, "Nauka" Publ., 1984, p. 222.
13. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Arterial'naia gipertenziia: per-spektivy sovremennoi farmakoterapii i znachenie vysokose-lektivnykh blokatorov angiotenzinovykh retseptorov [Arterial hypertension: prospects of modern drug therapy and significance of highly selective angiotensin receptor blockers]. Russkii meditsinskii zhurnal - Russian Medical Journal, 2009, no. 18, pp. 1188-1193.
