CC BY
44
3. Зорохович О.Л. и др. // Применение пластин с демпфирующими вставками и галтелями для остеосинтеза при переломах большеберцовой кости. Материалы XI Международного симпозиума «Динамические и технологические проблемы механики конструкций и сплошных сред» .— 2005 .— Т.1,-С. 172-173.
4. Пат. 2306898 РФ. Устройство для накостного остеосинтеза / Зорохович О.Л., Кавалерский Г.М., Орлюк М.А. Тимохин А.С. // Бюллетень № 27.- 2007.
5. Пат. 2210335 РФ. Устройство для накостного остеосинтеза /Зорохович О.Л., Клименко Б.М., Либерзон Р.Е., Тимохин А.С. // Бюллетень № 23.- 2003.
УДК 617.51-07-097
ИЗМЕНЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ
ИЗУЧАЕМОГО КАТАМНЕЗА
С.П. АВРАМЕНКО, И.А. ГРИБАЧЕВА, А.П. ДЕРГИЛЕВ,
А.С. МАЛИКОВ, Н.М. МЕЛЬНИК, Д.Ф МУЛЯРОВ, И.Н. НОВИКОВА, Е.Ю. РАДОУЦКАЯ, О.М.СМИРНОВА, В.В. ФОНИН, Е.А. ШТЕЛЛЕ*
Проблема отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ), в частности, такие вопросы, как прогнозирование течения процесса, адекватная клинико-патофизиологическая и экспертная оценка и, особенно, вторичная профилактика осложнений имеют важное социально-экономическое и общемедицинское значение.
Многие вопросы этой проблемы изучены мало, некоторые из них остаются дискуссионными. Патологические процессы, возникающие при механических травмах, большинством исследователей рассматривались изолированно. С момента воздействия механической травмы появляется и непрерывно нарастает восходящий к структурным элементам головного мозга (ретикулярная формация, таламус, кора больших полушарий) мощный болевой поток, вызванный повреждением нервных элементов органов и тканей. Все это мобилизует и изменяет функции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, иммунной и других систем организма [10].
Цель исследования - выявление особенностей иммунологических в различные сроки отдаленного периода ЗЧМТ с учетом степени тяжести полученной травмы для прогнозирования течения и исходов патологического процесса и создания индивидуальных реабилитационных программ.
Предметом изучения явились две группы больных. Первая из них состояла из 156 человек в возрасте 42,3±3,27 в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до трех лет. На момент получения травмы средний возраст пациентов в этой группе составил 39,8±4,46. Среди обследованных было 106 (67,9%) мужчин и 50 (32,1%) женщин, что объяснялось большей подверженности травматизму, преимущественно производственному и транспортному, лиц мужского пола. Следующей категорией больных явилась группа больных из 94 человек в возрасте 50,6±3,91 лет в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом >10 лет. Среди обследованных - 52 (55,3%) мужчины. Для оценки клинических и иммунологических параметров была обследована контрольная группа, состоящая из 58 человек. Критерии включения в группу здоровых: отсутствие субъективных жалоб и объективной неврологической симптоматики, изменений магистральных церебральных сосудов по данным УЗИ. Необходимым условием считалось отсутствие в анамнезе ЧМТ. Курение не являлось критерием исключения.
Иммунологическое исследование проводилось путем определения моноклональных антител (мАТ) к СЭ3, СЭ4, СЭ8 и СЭ20 антигенам в прямой или непрямой реакции иммунной флюоресценции с учетом результатов на проточном цитофотометре или на люминесцентном микроскопе. Для определения Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, использовались диаг-ностикумы, которые представляют собой фиксированный латекс, покрытый моноклональными антителами против СЭ3 (Т-лимфоциты), СЭ4 (Т-хелперы), СЭ8 (Т-супрессоры), СЭ16+ (КК-клетки). Кроме того, расчитывался иммуннореактивный индекс как соотношение процентного содержания Т-хелперов и Т-супрессоров (СЭ4/СЭ8). Для определения В-лимфоцитов исполь-
* Новосибирский ГМУ Новосибирск, Красный проспект, 52
зовались эритроциты, покрытые антителами к CD20 антигену, специфичному для В-клеток [9].
Методика определения концентрации интерлейкинов 1-р и 4 в сыворотке крови. Определение содержания цитокинов (интерлейкина-1 р и 4) в сыворотке крови выполнялось иммунофер-ментным методом с использованием коммерческих наборов Pro-Con («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Измерения проводили с помощью вертикального спектрофотометра «Multiscan MCC 340». Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости выражали в пкг/мл.
Тяжесть, длительность и исход болезни определяется первичным взаимодействием причинного фактора и организма. Энергия аутохтомного процесса может быть непропорционально большой по сравнению с энергией триггерного эффекта его первопричины. Это зависит от реактивности организма и степени его устойчивости по отношению к повреждающему фактору. Механизмы реактивности лишь относительно целесообразны и обладают потенциальной патогенностью. Поэтому адаптивное реагирование живых систем не всегда ведет к благоприятным последствиям для организма. Рассогласование между реальной ситуацией и той адаптивной программой, которую организм включает в ответ на эту ситуацию, приводит к развитию болезни.
При травматическом повреждении нервной ткани степень выраженности клинических проявлений и направленность адаптивных реакций зависят от характера и силы повреждающего агента, а также реактивности и резистентности организма. Реактивность во многом определяется состоянием иммунной системы и ее ответной реакцией на то или иное повреждение тканей. При ЗЧМТ происходит повреждение нервной ткани, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и в системный кровоток поступают внутриклеточные антигены, что стимулирует иммунокомпетентные клетки с последующим развертыванием иммунологических реакций. Степень выраженности иммунного ответа зависит от количества и свойств поступающих антигенов и реактивности иммунокомпетентных клеток. В раннем восстановительном периоде шло снижение количества этой клеточной популяции прямо пропорционально тяжести ЧМТ: чем тяжелее травма, тем выраженнее было снижение числа CD3+T-лимфоцитов в периферической крови (табл. 1).
Таблица 1
Содержание CD3+X-лимфоцитов в крови у больных с ЗЧМТ (%)
Степень тяжести Восстановительный период до 3-х лет (M ± m) Восстановительный период >10 лет (M ± m)
Доноры 67,15±5,87
Легкая 54,72±4,74* 63,44±5,02
Средняя 42,53±3,89* 58,81±6,72"
Тяжелая 31,08±3,14* 84,24±6,58*"
Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля, "- обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений в группе сравнения, здесь и далее
Любая травма является стрессом для организма, что мобилизует стресс-реализующие системы с выбросом в кровь глюко-кортикоидов. Большинство авторов обнаружили у больных травматической болезнью продолжительную активацию коры надпочечников, причем по мере нарастания тяжести травмы и шока концентрация глюкокортикоидов в плазме крови также нарастала [8], было также показано увеличение концентраций АКТГ, 11-ОКС, кортизола и кортикостерона у больных травматической болезнью, причем не только в плазме крови, но и эритроцитах, моче и ликворе. Подобные изменения в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) авторы в большинстве случаев рассматривают с позиции стресс-реакции и общего адаптационного синдрома. Снижение количества Т-лимфоцитов в ранние сроки восстановительного периода связано с тем, что повышенные уровни глюкокортикоидов при травматическом стрессе вызывают апоптоз лимфоидных элементов [9], а катехоламины способствуют хоумингу лимфоцитов в ткани.
В позднем восстановительном периоде у пациентов с легким течением заболевания содержание С Э3+Т-лимфоцитов в периферической крови не отличалось от контрольных значений и значений, зафиксированных в группе сравнения. При среднетяжелом течении ЗЧМТ содержание СЭ3+Т-лимфоцитов в крови также не отличалось от контрольных значений, но на 36% было выше значений, определенных в группе сравнения, и составило
58,81±6,72%. И, наконец, при тяжелом течении посттравматиче-ского периода отмечалось повышение содержания СЭ3+Т-лимфоцитов в периферической крови на 25% по отношению к контрольным значениям и на 171% - по отношению к значениям, зафиксированным в раннем восстановительном периоде. Это связано с подключением специфических механизмов защиты в ответ на поступление в кровоток тканевых антигенов через гема-тоэнцефалический барьер, проницаемость которого при тяжелой травме значительно повышается, образованием циркулирующих иммунных комплексов и снижением функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [12]. Интересным было изучение содержания не только общей популяции Т-лимфоцитов, но и отдельных субпопуляций данных клеток. Содержание СЭ4+Т-лимфоцитов в крови у этой категории больных имело такую же динамику, как у СЭ3+Т-лимфоцитов. У пациентов контрольной группы содержание СЭ4+Т-лимфоцитов в периферической крови составило 42,17±4,09 %. При легком течении ЗЧМТ в раннем восстановительном периоде отмечалось снижение изучаемого показателя на 22%, а в позднем периоде восстановления содержание СЭ4+Т-лимфоцитов в крови достоверно не отличалось от контрольных значений, но на 32% превышало значения, зафиксированные у пациентов в группе сравнения. Та же динамика прослеживалась и у лицх со среднетяжелым течением посттравматического периода. При тяжелой ЗЧМТ в период наблюдения до 3-х лет отмечалось снижение содержания СЭ4+Т-лимфоцитов до 18,92±2,03%, а в период наблюдения >10 лет - повышение до 67,72±5,25%, что превысило контрольные значения на 60%, а значения в группе сравнения - в 2,5 раза.
При изучении содержания СЭ8+Т-лимфоцитов отмечалась отличная от предыдущей динамика. У пациентов контрольной группы содержание СЭ8+Т-лимфоцитов в крови составило 28,76±3,09%. При легкой ЗЧМТ, изучаемый показатель на протяжении всего периода наблюдения достоверно не отличался от контрольных значений, не было различий в содержании СЭ8+Т-лимфоцитов в периферической крови и между группами сравнения. При среднетяжелой травме отмечалось повышение значений данного показателя в период наблюдения до 3-х лет на 37%, а в период наблюдения > 10 лет - на 21% по отношению к контрольным значениям и не было отмечено различий между группами сравнения. При тяжелом течении посттравматического периода у пациентов 1-й группы содержание СЭ8+Т-лимфоцитов в крови составило 46,72±1,78%, а во 2-й группе - 21,41±1,17%. То есть в раннем восстановительном периоде содержание СЭ8+Т-лимфоцитов было обратно пропорционально степени тяжести травмы, а в позднем восстановительном периоде прослеживалась обратная динамика: по мере нарастания степени тяжести травмы увеличивалось процентное содержание СЭ8+Т-лимфоцитов.
Таблица 2
Динамика иммунорегуляторного индекса крови при ЗЧМТ (усл. ед.)
Степень тяжести Восстановительный период до 3-х лет (М ± т) Восстановительный период >10 лет (М ± т)
Доноры 1,47±0,17
Легкая 1,01 ±0,12* 1,37±0,15 "
Средняя 0,74±0,06* 1,03±0,11* "
Тяжелая 0,40±0,02* 3,16±0,23* "
Наиболее точно соотношение между лимфоцитами с хел-перными и супрессорными свойствами отражает иммунорегуля-торный индекс, который и был изучен в данной работе (табл. 2). В раннем восстановительном периоде клеточное равновесие смещается в пользу лимфоцитов с супрессорными свойствами, а в позднем восстановительном периоде - в пользу Т-лимфоцитов с хелперными и индукторными свойствами. В раннем восстановительном периоде на фоне чрезвычайного стресса, каким является ЧМТ, организм пытается ограничить развитие иммунных реакций, и предотвратить еще один стресс - аутоиммунную атаку (т.к. нервная ткань относится к «забарьерным» тканям). В позднем восстановительном периоде при тяжелой травме степень выраженности иммунных реакций нарастает, так как кроме выраженных деструктивных изменений в самой нервной ткани существенно возрастает проницаемость гематоэнцефалического барьера и центральная нервная система может быть включена в иммунные реакции, возникающие в пределах мозга или в ответ на периферические иммунные стимулы. Активированные имму-
нокомпетентные клетки, такие как моноциты, лимфоциты, и макрофаги могут проникнуть через гематоэнцефалический барьер и принимать резиденцию в мозге, где они выделяют свой набор цитокинов и др. воспалительных медиаторов и формируют своеобразный порочный круг развития аутоиммунного процесса.
Уровень СЭ20+В-лимфоцитов в периферической крови у лиц контрольной группы составило 17,96±2,07%. В период наблюдения >10 лет после травмы отмечался спад содержания СЭ20+В-лимфоцитов в крови, причем чем тяжелее была травма, тем ниже число СЭ20+В-лимфоцитов в сыворотке крови. У лиц 2 группы изучаемый показатель достоверно отличался от контрольных значений только у пациентов с тяжелой ЗМЧТ и был выше контрольных значений на 65%. То есть можно говорить о длительном подавлении на фоне травматического стресса и гуморального звена иммунной системы. В последующем в реализацию аутоиммунных процессов присоединяются и В-лимфоциты.
Содержание СЭ16+КК-лимфоцитов в крови при легкой ЗЧМТ на протяжении всего периода наблюдения достоверно не отличался от контрольных значений, не было различий в содержании СЭ16+КК-лимфоцитов и между группами сравнения. При ЗЧМТ средней степени тяжести отмечалось снижение данного показателя на 39% по отношению к контрольным значениям в группе пациентов, наблюдавшихся в первые 3 года после травмы, а в группе пациентов, наблюдавшихся в период >10 лет после травмы, содержание СЭ16+КК-лимфоцитов в сыворотке крови не отличалось от контрольных значений, но на 85% превышало значения данного показателя, определенные в 1-й группе. При тяжелой травме в содержании СЭ16+КК-лимфоцитов в крови была следующая динамика: их содержание было снижено в обеих группах наблюдения, разница между группами составила 82%., более выраженное снижение отмечалось в ранние сроки наблюдения. Эти клетки были в большей степени подвержены супрессии на фоне травматического воздействия и в дальнейшем, по-видимому, не вовлекались в иммунные процессы. Учитывая сходные клеточные реакции в ответ на ЗЧМТ, мы можем предположить наличие регуляторной системы, способной координировать поведение клеток в ходе воспалительной реакции на травматическое повреждение. Вероятно, что контроль иммунной реактивности к компонентам ЦНС не может происходить исключительно, изолируя нейроантигены за пределами гематоэнцефали-ческого барьера. Движение иммунокомпетентных клеток в ЦНС должно быть под сильным регуляторным влиянием. Которое оказывает цитокиновая система. Цитокины регулируют рост и дифференцировку различных клеток, их метаболическую и функциональную активность; ряд белков этого класса опосредует процесс программированной гибели клеток - апоптоз [1,3,5,6].
Нормально функционирующие механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других воспалительных медиаторов, обеспечивая адекватную реакцию организма на повреждение. В начале воспалительной реакции в крови начинают одновременно появляться как про-, так и противовоспалительные цитокины. Без дальнейшего поступления микрофлоры из первичного очага, цитокины данных групп уравновешивают (нейтрализуют) активность друг друга. Это определяет благоприятное течение воспалительного процесса и способствует отграничению очага воспаления [11]. Вместе с тем значительное число травматических повреждений не «подчиняется» описанной закономерности.
Любая антигенная стимуляция приводит к секреции цито-кинов «первого поколения» - 1Ь-1, 1Ь-6 и Т№а. Цитокины «второго поколения» влияют на биосинтез ранних цитокинов. Такой принцип действия позволяет регулировать иммунный ответ и амплифицировать его, вовлекая в реакцию все возрастающее количество клеток. Главными источниками цитокинов служат клетки иммунной системы: клетки специфической защиты (лимфоциты) и неспецифической защиты (мононуклеарные фагоциты, естественные киллеры, астроциты) [2,4]. Микроглия, которая эмбрионально и функционально имела отношение к макрофагам и астроцитам, подобно макрофагам и моноцитам, активизируется токсинами, антигенами, и продуктами повреждения клетки, возникающими в пределах мозгового или достигающего мозга из периферии. Эти клетки при активации могут выделять цитокины и воспалительные медиаторы. Все аспекты иммунных каскадов могут произойти в мозге, включая отрегулированную презентацию маркеров гистосовместимости в глиальных клетках (табл. 3).
Таблица 3
Содержание интерлейкина-lp в сыворотке крови при ЗЧМТ (пкг/мл)
Степень тяжести Восстановительный период до 3-х лет (M і m) Восстановительный период >10 лет (M і m)
Доноры 32,64і3,75
Легкая 30,41і2,98 34,18і3,83
Средняя 25,72і1,99* 29,07і3,11
Тяжелая 19,54і1,77* 39,23і2,74* "
У больных с ЗЧМТ легкой степени тяжести содержание данного цитокина не отличалось от контроля на протяжении всего срока наблюдения. При средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде отмечалось снижение ИЛ-1р в сыворотке крови на 21% по отношению к контролю. В период наблюдения >10 лет после травмы содержание данного цитокина не отличалось от контроля и значений, зафиксированных в группе сравнения. При тяжелой ЗЧМТ в раннем восстановительном периоде зафиксировано явное снижение ИЛ-1р в сыворотке крови до 19,54±1,77 пкг/мл. Это может быть связано с тем, что активация тормозящих нейроиммунных путей подобных симпатической нервной системе, но также и ГГНС ведет к системной иммунодепрессии и снижению количества и функциональной активности клеток, синтезирующих провоспалительные цитокины.
У больных 2 группы с тяжелой ЗЧМТ отмечался рост изучаемого показателя. Активация цитокинов в нервной ткани повреждением не может быть полностью разрушительной. Есть данные, что ИЛ-1 стимулирует продукцию фактора роста нервов, нейротрофического фактора и раскрытие периферических нейронов антагонисту ИЛ-1-рецептора тормозит их регенерацию. Ответ ИЛ-1 на нервное повреждение может иметь излечивающие эффекты через стимуляцию образования локально активных нейротрофических факторов, что объясняет повышение его содержания в сыворотке крови в отдаленные сроки наблюдения. В то же время избыток ИЛ-1р может вызывать повреждение нейроэндокринной и иммунной систем, а также стимулировать нейро-дегенераторные процессы в центральной нервной системе.
Интерлейкин-4 не относится к классическим провоспали-тельным цитокинам и характеризуется широким спектром действия на В-клетки (вхождение в 8-фазу), Т-клетки (индуктор пролиферации и дифференцировки), тимоциты, макрофаги (повышение экспрессии 1а-антигенов), гемопоэтические предшественники, эозинофилы (поддерживает рост), нейтрофилы и эпителиальные клетки. Влияет на изотопическое переключение синтеза 1§Б и 1§01 в В-клетках, стимулированных липополисахаридом. Учитывая большую вероятность развития иммунных реакций в нервной ткани при черепно-мозговой травме, изучение содержания данного цитокина представлялось весьма интересным (табл. 4).
Таблица 4
Содержание интерлейкина-4 в сыворотке крови при ЗЧМТ (пкг/мл)
Степень тяжести Восстановительный период до 3-х лет (M і m) Восстановительный период >10 лет (M і m)
Доноры 25,22і2,93
Легкая 21,05і2,98 24,82і3,11
Средняя 18,15і1,76* 29,18і2,12"
Тяжелая 14,82і1,61* 32,86і2,45*"
У пациентов с легким течением заболевания не было зафиксировано достоверных различий значений изучаемого показателя по сравнению с группой контроля. При среднетяжелом течении ЗЧМТ в раннем восстановительном периоде отмечалось снижение содержания интерлейкина-4 на 28%. В период наблюдения >10 лет после травмы у лиц данной группы содержание изучаемого цитокина возвращалось к контрольным значениям. При тяжелом течении ЗЧМТ содержание интерлейкина-4 в сыворотке крови было зафиксировано на уровне 14,82±1,61 пкг/мл и это было ниже контроля на 41%. В позднем восстановительном периоде значения интерлейкина-4 превысило контроль на 30%, в период наблюдения до 3 лет после ЗЧМТ подтверждают состояние посттравматической иммуносупрессии. Рост уровня ИЛ-4 в позднем восстановительном периоде связано с его участием в регуляции иммунного ответа на повреждение нервной ткани.
Баланс между провоспалительными и ингибиторными, ан-тивоспалительными цитокинами является критическим в определении степени выраженности нейроиммунного процесса в преде-
лах ЦНС, что способствует прогрессированию повреждения при ЗЧМТ и поддерживает хронический воспалительный процесс, приводящий к отсроченным нейрональным потерям [2,7,9]. Такая связь между структурой и функцией лежит в основе формирования пространственной и временной цепи взаимосвязанных первичных и вторичных патологических реакций [7]. У больных с катамнестическим периодом до 3-х лет после ЗЧМТ выявляется прогрессивное (по мере степени утяжеления повреждения) снижение концентрации интерлейнинов-1р и -4, значений CD3+, CD4+, CD16+, CD20+ и иммунорегуляторного индекса, а также повышение процентного содержания CD8+, что отражает развитие вторичной комбинированной иммунной недостаточности.
У пациентов с длительностью постравматического периода >10 лет содержание интерлейнинов-1р и -4 в сыворотке крови, значения CD3+, CD4+, CD20+ и иммунорегуляторного индекса по мере утяжеления травмы повышались при снижении уровней CD8+ и CD16+, что отражает активацию гуморального звена иммунной системы и иммуновоспалительного процесса.
Литература
1.Возианов А.Ф. и др. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства.- Киев: Наукова думка.- 1999.- 313 с.
2.Гаин Ю. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции.- Минск: Юнипресс, 2001.-256с.
3.Грачёв Л А. Цитокины в онкогематологии.- М., 1996.224 с.
4.Григорьев Е.Г,. Коган А.С.Хирургия тяжелых гнойных процессов.- Новосибирск: Наука, 2000.- 314 с.
5.Кетлинский С.А., Калинина НМ. // Иммунология.- 1995.-№3.- C.30-32.
6.Ковальчук Л.В. // РМЖ.- 1997.- Т. 6, №1.- С. 59-61.
7.Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы (руководство).- М.: Медицина, 1997.
8.Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока.- Л.: Медицина, 1978.- 296 с.
9.Новиков В.С. и др. Физиология экстремальных состояний.- СПб.: Наука, 1998.- 247 с.
10.Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебномедицинские аспекты.- Л.: Медицина, 1988.- С. 103-121.
11.Шляпников С.А. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис при тяжелой механической травме: Автореф. дис. ... д-ра м. н.- Воен.-мед. акад.- СПб., 1994.- 37 с. : ил.
12.BernardF.et al. // Br J Anaesth.- 2006.- Vol.96,№1.- P.72.
THE CHANGE OF IMMUNOLOGICAL VALUES IN PATIENTS WITH CLOSED CRANIOCEREBRAL INJURY DURING THE DIFFERENT STAGE OF STUDIED CATAMNESIS
S. AVRAMENKO, I. GRIBACHEVA, A. DERGILEV, A. MALIKOV, N.
MEL’NIK, D.F. MULYAROV, I. NOVIKOVA, E. RADOUTSKAYA, O.
SMIRNOVA, V. FONIN, E. SHTELL
Summary
Such connection between structure and function is a basis of the formation of the spatial connection of the initial and second pathological reactions. It was found out the progressive reduction (as consistent with weighting of the injury) of the concentration on the interleukins -1b and -4, level of CD3+, CD+4, CD16+, CD20+ and immunoregula-tor index, increase of the percent CD8+, that shows the development of the secondary combine immune insufficiency in ones with catam-nesis period till 3 years after the closed craniocerebral injury.
Key words: immunoregulator inde, immune insufficiency
УДК 616.127
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Х.М.АЙСАЕВА, С.Ш.АХМЕДХАНОВ, М.Г..АЛИЕВА *
Гипертоническая болезнь (ГБ) до настоящего времени остается одной из основных неинфекционных пандемий, определяющих структуру сердечно-сосудистых заболевания и смертности [1] . Распространенность ГБ в России составляет среди мужчин
* Дагестанская ГМА, г. Махачкала, кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов
