CC BY
22
Балл Величина показателя стабильности развития Уровень загрязнения
I <0,040 Чисто
II 0,040-0,044 Относительно чисто («норма»)
Ш 0,045-0,049 Загрязнено («тревога»)
IV 0,050-0,054 Грязно («опасно»)
VI >0,054 Очень грязно («вредно»)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе исследования было установлено, что явление флуктуирующей асимметрии связано с нарушением стабильности развития липы мелколистной в результате воздействия внешних факторов, в первую очередь - от напряженности транспортного потока. Курган относится к городам с умеренной степенью загрязнений атмосферного воздуха. Основной источник загрязняющих веществ - автотранспорт, поэтому на растительность в нашем городе преимущественно воздействуют вещества, содержащиеся в его выбросах: оксиды углерода, азота, серы, соединения свинца, углеводороды, сажа, резиновая пыль и ряд других токсичных соединений. В среднем выбросы загрязняющих веществ от автотранспорта по Курганской области составляют 120-126 тыс. тонн/год.
Проанализировав данные, полученные с изучаемых площадок за весь период проведения исследования, мы выявили следующие результаты: 1) в контрольной группе (п. Старый Просвет, Кетовский район) коэффициент асимметрии составил 0, 042 (II балла, уровень загрязнения «норма»). Движение транспортных единиц на данном участке минимально, так как это особо охраняемая природная территория - памятник природы регионального значения «Просветский дендрарий»; 2) на объекте № 1 (г. Курган, ул. Набережная) коэффициент ФА равен 0,05 (IV балла, уровень загрязнения «опасно»). В течение часа наблюдалось 1104 автомобиля с бензиновым и 26 с дизельным двигателем. Количество загрязняющих веществ, поступивших в атмосферу, составило: N02 - 1,2 (г/км), сажа (С) - 0,00015 (г/км), СН -0,84 (г/км), SO2 - 0,31 (г/км), С02 - 0,25 (г/км); 3) на объекте № 2 (г. Курган, ул. Ленина) коэффициент ФА составил 0,06 (VI баллов, уровень загрязнения «вредно»). На данной улице транспортный поток оказался высокий (3003 единицы автомобилей с бензиновым и 45 с дизельным двигателем). Также довольно высокие концентрации загрязняющих веществ, привносимых автотранспортом в воздушную среду: N02 - 2,02 (г/км), сажа (С) - 0,005 (г/км), СН - 3,2 (г/км), SO2 - 0,91 (г/км), С02 - 0,603 (г/км).
Таким образом, применение морфогенетического подхода, когда состояние организма оценивается по показателям стабильности развития, позволяет получить объективную информацию, так как оценка стабильности развития по флуктуирующей асимметрии позволяет судить об условиях, в которых находились растения на ранних стадиях онтогенеза, когда происходило формирование изучаемых признаков, и явля-
ется неспецифической реакцией организма на стрес-сирующее воздействие.
Имеющиеся в настоящее время сведения, в том числе полученные нами результаты, позволяют рекомендовать липу мелколистную в качестве надежного биоиндикатора качества среды и как тест-объект для оценки воздействия транспортного потока на растения, так как данный вид является относительно устойчивым к воздействию газов.
Список литературы
1 Биологический контроль окружающей среды: биоиндикация
и биотестирование / О.П. Мелехова, Е.И. Сарапульцева. М.: Издательский центр «Академия», 2007. 288 с.
2 Стрельцов А.Б. Региональная система биологического
мониторинга. Калуга: Изд-во Калужского ЦНТИ, 2003.
УДК 616-001 -031.12/14-06:616.94
С.Н. Лунева1, Ю.И. Канашкова2, В.В. Колчерина3 1РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова, г.Курган 2Городская клиническая больница № 15, г. Москва
3Окружная больница Травматологический центр, г. Сургут
ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПОСЛЕ СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЫ
Аннотация. В представленной работе проведен анализ функционального состояния почек при лечении 185 пациентов с множественными закрытыми переломами длинных трубчатых костей. Показано, что при оперативном лечении переломов методом Илизарова преобладали преренальные механизмы почечных нарушений. В то время как у пациентов, находившихся на консервативном лечении, преобладали повреждения тканей почек.
Ключевые слова: скелетная травма, функция почек, чрескостный остеосинтез, консервативное лечение.
S.N. Luneva1, Y.I. Kanashkova2, V.V. Kolcherina3, 1FSIS RISC "RTO", Kurgan 2Municipal clinical hospital №15, Moscow 3District hospital Traumatological center, Surgut
CHANGE OF THE FUNCTIONAL CONDITION OF KIDNEYS AFTER SKELETAL TRAUMA
Abstract. The research has carried out the kidney functional condition analysis in treatment of 185 patients with multiple close fractures of long tubular. It is shown that in operating treatment of fractures with Ilizarov method prerenal mechanism of kidney defect prevailed. In case of conservative treatment of the patients, the kidney tissues defects prevailed.
Index terms: skeletal trauma, kidney function, transosseousosteosynthesis, conservative treatment.
ВВЕДЕНИЕ
В патогенезе травматического шока среди многих факторов нарушения деятельности почек занимают постоянное место, определяя нередко, в случае развития острой почечной недостаточности (ОПН), исход травматической болезни [3; 14]. Это особенно относится к тем наблюдениям, когда травма носит множественный либо сочетанный характер и сопровождается обширными повреждениями мягких тканей. Однако диагностика заболеваний почек при травме по клиническим признакам остается неудовлетворительной [10; 12]. Если последствия ушибов и ранений почек в достаточной мере известны, то изменение их функционального состояния при травматической болезни изучены недостаточно. Это относится как к травме мирного времени, так и к боевой травме: в 60% случаев патологические изменения почек, обнаруживаемые при вскрытии, при жизни не распознают [2; 13]. Нередко это происходит из-за неполноты обследования или недооценки травматологами необходимости инструментального и особенно лабораторного исследования, в отдельных случаях допускается переоценка лабораторных и клинических данных [2]. Вместе с тем выход функции почек за физиологические границы может привести к развитию серьезных осложнений, что, как было показано Т.А. Ларионовой, отрицательно влияет на результаты и сроки лечения травматических больных [4; 5]. Целью нашего исследования явилось исследование функционального состояния почек после множественной травмы костей нижних конечностей у пострадавших, находящихся на оперативном и консервативном лечении.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на анализе лечения 158 пациентов с множественными закрытыми переломами длинных трубчатых костей, пролеченных оперативно с использованием метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову, и 27 пациентов с аналогичными переломами, пролеченными консервативно. Возраст больных составлял от 30 до 51 года. Из общего числа обсле-44
дованных больных мужчин было 164 (88,6%), женщин - 21 (11,4%). Пациенты пожилого и старческого возраста (старше 55 лет), пациенты с травмой мочеобразу-ющей и мочевыводящей систем, а также больные, у которых в анамнезе имелись указания на заболевания мочеполовой системы, в исследование не включались.
Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) применяли расчетный метод, при использовании 24-часового сбора мочи. В основе метода -показатели мышечной массы (как основного источника креатинина крови), возраста и креатининемии [8]:
СКФ = (140 - возраст) х масса тела (кг) х 0,85 (только для мужчин) х 814 х Ркр (ммоль/л).
Для расчета осмолярности крови использовали формулу [11]:
Р = 2 х (Na + K) + глюкоза/18 + азот мочевины
осм v '
крови/2,8.
Для расчета осмолярности мочи использовали формулу [9]:
U = 2 х (UN + UK + UNH4 ) + U .
осм v Na К NH4 ' мочевины
Далее рассчитывали: осмолярный индекс (Сосм), характеризующий количество воды, необходимое для выведения всех осмотически активных веществ мочи в связанном с водой состоянии: С = U х V/Р
осм осм осм
(мл/мин); экскретируемую фракцию осмотически активных веществ (EF): EF = Сосм/Скр х 100%; клиренс осмотически свободной воды (С ): С = V - С
" " \ воды воды осм
(мл/мин).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты изменения СКФ в динамике лечения множественных переломов трубчатых костей нижних конечностей в зависимости от способа лечения представлены на рисунке 1.
160 п 140 120 100 80 60 40 20 0
ш
□ больные пролеченные оперативно
□ больные пролеченные консервативно
- □ здоровые
Рисунок 1 - Динамика СКФ у больных с множественными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей: 1-4-е сутки после травмы; 2-8-е сутки после травмы; 3-12-е сутки после травмы; 4-21-е сутки после травмы; 5-30-е сутки после травмы; 6-перед выпиской;
Означения СКФ у здоровых людей в возрасте 30-49 лет
Как видно из представленной гистограммы, у пациентов, находившихся на оперативном лечении, снижение СКФ не превышало 30% от должной, в то время как у больных, находившихся на консервативном лечении, снижение СКФ через 8 дней после травмы составляло более 50% от нормальной и достоверно не изменялась до одного месяца после травмы. Поскольку СКФ является чувствительным показателем функционального состояния почек, ее понижение наступало в обеих группах больных значительно раньше, чем
ВЕСТНИК КГУ, 2013. №3
1 2
6
N
снижение концентрационной функции и накопление в крови азотистых шлаков. Однако резкое снижение СКФ и длительное нахождение ее значений на этом уровне свидетельствовало о первичных клубочковых поражениях и недостаточности концентрационной функции почек у пациентов, находящихся на скелетном вытяжении, тогда как у больных с применением чрескост-ного остеосинтеза на СКФ, очевидно, оказывали влияние экстраренальные факторы, т.к. колебания СКФ в пределах25-35% от должного наблюдаются обычно при сердечной и сосудистой недостаточности [7].
Известно, что параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек [15]. Поэтому мы рассчитывали отношение креатинина мочи к креатинину крови (рисунок 2).
70 60 50 40 30 20 10 0
В
мннР
□ больные пролеченные оперативно
□ больные пролеченные консервативно
□ норма
Рисунок 2 - Отношение креатинин мочи/креатинин крови у
больных с множественными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей: 1-4-е сутки после травмы; 2-8-е сутки после травмы; 3-12-е сутки после травмы; 4-21-е сутки после травмы; 5-30-е сутки после травмы; 6-перед выпиской; N-значения КРМ/КРК у здоровых людей в возрасте 30-49 лет
При изучении отношения креатинин мочи/креатинин крови мы ставили перед собой задачу определения ренальных и преренальных нарушений почечных функций. Особенно важным нам представлялось установить момент перехода одной формы в другую, т.к. это определяет изменение тактики лечения больных. Нами было обнаружено, что лечение множественной травмы методом чрескостного остеосинтеза сопровождалось ренальными формами почечных дисфункций, тогда как при применении метода скелетного вытяжения на первой недели после травмы присоединялись ренальные нарушения, и отношение креатинин мочи/ креатинин крови снижалось ниже 40 (рисунок 2).
По разнице между СКФ и диурезом вычисляли канальцевую реабсорбцию (КР), в процентах к СКФ. Результаты расчетов представлены на рисунке 3.
120 ! 100 80 60 40 20 0
□ больные пролеченные оперативно
□ больные пролеченные консервативно
□ норма
Рисунок 3 - Динамика канальцевой реабсорбции у больных
с множественными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей: 1-4-е сутки после травмы; 2-8-е сутки после травмы; 3-12-е сутки после травмы; 4-21-е сутки после травмы; 5-30-е сутки после травмы; 6-перед выпиской; N-значения КР у здоровых людей в возрасте 30-49 лет
В норме КР воды составляет 98-99% клубочко-вого фильтрата. Как видно из рисунка 3, при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза КР была незначительно снижена, тогда как у пациентов, находившихся на консервативном лечении, она была повышена, что обычно сопровождается нарушениями концентрационной функции почек и сопутствует нефро-тическому синдрому.
При исследовании функциональной способности почек к осмотическому концентрированию мочи мы обнаружили, что при множественных переломах нижних конечностей на 4-е сутки после травмы независимо от вида лечения развивался гиперосмолярный синдром. Однако в случае оперативного лечения переломов методом чрескостного остеосинтеза значения осмолярности не превышали 300 мосм/л, тогда как в случае применения скелетного вытяжения осмоляр-ность крови была выше 300 мосм/л, причем на сроках 4-8-е сутки после травмы она достигала 340 мосм/л, что трактуется как неадекватная постагрессивная реакция организма [1].
Величина индекса осмолярности больных с множественными переломами нижних конечностей, находившихся на консервативном лечении, была на критическом уровне, предшествующем ОПН, особенно у 3 больных (11%), в сочетании с низким выделением мочевины (рисунок 4). Значения индекса осмолярности ниже 1,5 мосм/л, свидетельствующие о реналь-ном нарушении функции почек, сохранялись у больных второй группы вплоть до 1-го месяца после травмы. У больных, находившихся на лечении методом чрескостного остеосинтеза, значения индекса осмолярности на протяжении всего периода нахождения в стационаре не опускались ниже 1,72 мосм/л.
□ больные пролеченные оперативно
□ больные пролеченные консервативно
_ □ норма
4 т
3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
Рисунок 4 - Динамика индекса осмолярности у больных с множественными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей: 1-4-е сутки после травмы; 2-8-е сутки после травмы; 3-12-е сутки после травмы; 4-21-е сутки после травмы; 5 - 30-е сутки после травмы; 6-перед выпиской; N-значения ИО у здоровых людей в возрасте 30-49 лет
ОБСУЖДЕНИЕ
Предупреждение развития почечной недостаточности основывается на ранней диагностике этого состояния. В обычной клинической практике классическими индикаторами ОПН являются креатинин и мочевина, однако они повышаются в крови, когда в патологический процесс вовлечены более 50% нефронов (на 3-4 день олигурии), поэтому в ранней диагностике ОПН значительной роли не играют. С учетом патогенеза ОПН, в основе которого лежит преимущественное поражение канальцевого аппарата, для ранней диагностики ОПН чрезвычайно важно изучение осмотического концентрирования мочи канальцевым эпи-
2
3
4
5
6
N
2
3
4
5
6
N
2
3
4
5
6
N
телием. В этой связи высокой прогностической ценностью обладает метод определения осмолярности мочи и клиренса свободной воды (КСВ) [6]. КСВ является чувствительным показателем концентрационной функции почек. Нами было обнаружено, что у больных, находившихся на консервативном лечении, значение КСВ, достоверно сдвинуто в положительную сторону (рисунок 5). Величины КСВ, зарегистрированные нами у пациентов, леченных методом Илизарова, указывали на сохранение осморегулирующей функции почек. Увеличение данного показателя при консервативном лечении до уровня более - 0,30 мл/мин свидетельствовало о появлении морфологических повреждений с потерей гипертоничности мозгового вещества почек, определяющих способность концентрировать мочу. Прогрессивное увеличение осмоляр-ности крови и относительно низкая осмолярность мочи, а также соответственно выявленное нами достоверное снижение индекса осмолярности являлись одними из показателей поражения паренхимы почек у этой группы больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение системных индексов, характеризующих почечную функцию, позволило выявить, что у пациентов с множественными переломами костей нижних конечностей происходили существенные нарушения почечных функций. Если у больных с оперативным лечением переломов преобладали преренальные механизмы почечных нарушений, в основном вследствие накопления в крови осмотически активных веществ, то у больных, находившихся на консервативном лечении, преобладали повреждения тканей почек.
- □ больные пролеченные
оперативно
- □ больные пролеченные
- консервативно " шнорма
N
Рисунок 5 - Динамика КСВ у больных с множественными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей: 1-4-е сутки после травмы; 2-8-е сутки после травмы; 3-12-е сутки после травмы; 4-21-е сутки после травмы; 5-30-е сутки после травмы; 6-перед выпиской; N-значения КСВ у здоровых людей в возрасте 30-49 лет
Список литературы
1 Амчеславский В. Г., Мошкин А. В., Маневич А.З. и др.
Дискриминанта осмолярности при оценке состояния больных, требующих интенсивной терапии // Анасте-зиолог. и реаниматол. 1984. № 6. С.37-42.
2 Гэмбицкий, Е. В., Кирилов М.М. Патология внутренних
органов при травме. М.: Медицина, 1994. 256 с.
3 Гринев М. В., Цибин Ю. Н, Тарелкина М. Н. и др. Диагнос-
тика и лечение интоксикационного синдрома у пострадавших с шокогенной травмой и ее осложнениями. Л., 1988. 21 с.
4 Ларионова Т. А. Функциональное состояние почек при
лечении переломов костей голени методом чрескост-ного остеосинтеза : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курган, 2004.
5 Ларионова Т. А., Свешников А. А., Сиражетдинов Р. Р.
Зависимость плотности минеральных веществ в скелете от функционального состояния почек // Новые направления в клин. медицине. Ленинск - Кузнецкий, 2000. С.28-29.
6 Лыткин М.И., Костин Э.Д., Адамович Г.А. Клиническое
применение осмометрии // Вестн. хирургии. 1995. № 4. С. 130-135.
7 Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результа-
тов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2002. 544 с.
8 Нефрология: руководство для врачей / под. ред.
И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. 688 с.
9 Рябов С. И., Наточкин Ю. В. Функциональная нефрология.
СПб., 1997. 220 с.
10 Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и
частные вопросы патогенеза, клиника, лечение) / С. А. Селезнев, В. А. Черкасов; под. ред. С. А. Селезнева. Пермь, 1999. 331 с.
11 Тиц Н. У. Клиническая оценка лабораторных тестов / пер.
с англ. М.: Медицина, 1986. 479 с.
12 Худайберенов Г. С., Селезнев С.А. Функциональная
органопатология шока. Ашхабад: Ылым, 2004. 315 с.
13 Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травма-
тического шока //Вестн. хирургии. 1994. № 9. С.62-67.
14 Шок. Теория, клиника, организация первой противошоко-
вой помощи / Г. С. Мазуркевич, С. Ф. Багненко; под ред. Г. С. Мазуркевича. СПб. : Политехника, 2005. 538 с.
15 Le Gall J.-R., Klar J., Lemeshov S. et al.The logisic organ
dysfunction system. Anew way to assess organ dysfunction inthe Intensive Care Unit // JAMA. 1996. Vol.276. № 10. P. 802-810.
0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9
iiil
123456
46
ВЕСТНИК КГУ, 2013. №3
