CC BY
36
ХРОНИКА, ИФОРМАЦИЯ
© ЗУКОВ Р.А., ДЫХНО Ю.А., МОДЕСТОВ А.А., ПОПОВ Д.В., РУКША Т.Г., ЗАМАЙ Т.Н., ШЕСТАКОВА Л.А.
ИТОГИ ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ»
Р.А. Зуков, Ю.А. Дыхно, А.А. Модестов, Д.В. Попов, Т.Г. Рукша, Т.Н.
Замай, Л.А. Шестакова ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ,
ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов;
Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И.
Крыжановского, гл. врач - к.м.н. А.А. Модестов.
Зуков Руслан Александрович - к.м.н., доц. каф. онкологии и лучевой терапии с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Дыхно Юрий Александрович - д.м.н., проф., зав. каф. онкологии и лучевой
терапии с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: dykhno-yury@mail. ru.
Модестов Андрей Арсеньевич - к.м.н., гл. врач Красноярского краевого онкодиспансера; e-mai: [email protected].
24-25 мая 2012 года в Международном выставочно-деловом центре «Сибирь» состоялась Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Научно-практические аспекты модернизации онкологической службы регионального уровня». В работе конференции приняли участие более 300 делегатов из Москвы, Санкт-Петербурга; Московской, Новосибирской, Иркутской, Томской областей; республик Татарстан, Хакасия, Тыва; Алтайского, Хабаровского, Красноярского края, а также зарубежные специалисты из Канады. Организаторами конференции выступили Министерство здравоохранения Красноярского края; Ассоциация онкологов России; ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ; ФГБУ «Томский научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН; ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ; КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И.
Крыжановского»; НО «Ассоциация онкологических организаций Сибири»; Красноярская ассоциация страховых медицинских организаций.
Конференцию открыли министр здравоохранения Красноярского края В.Н. Янин, ректор КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого И.П. Артюхов, заместитель директора по научной работе МНИОИ им. П.А. Герцена В.В. Старинский и главный врач КККОД им. А.И. Крыжановского А.А. Модестов.
Первый день конференции прошел в формате пленарных заседаний с online трансляцией на всю территорию Сибири и Дальнего Востока. Еще до начала конференции медики стали получать вопросы от коллег, следящих за пленарным заседанием через Интернет.
Конференцию открыл доклад заместителя директора по научной работе МНИОИ им. П.А. Герцена, проф. В.В. Старинского «Реализация онкологической программы в Российской Федерации». Свой доклад профессор начал со статистики: злокачественные новообразования (ЗНО) устойчиво занимают второе место среди причин смертности населения России. За последний год прирост заболеваемости онкозаболеваниями составил 17%; самая возрастающая нозология - рак предстательной железы. Процент людей, отказавшихся от лечения ЗНО, составляет 2,9%, причем у 40,9% из них заболевание на I-II стадии, то есть высок шанс излечения. Далее В.В. Старинский перешел к причинам запущенности ЗНО: более 50% запущенных случаев обусловлены несвоевременным обращением, остальные же - большим интервалом от первого обращения за медицинской помощью до выявления ЗНО (5,2% выявляются в течение двух недель, 28,3% - от б мес. до 1 года, 32,5% - в промежуток более года). Факторы риска, приводящие к ЗНО: табак - 17,1%, несбалансированное питание - 12,9%, избыточный вес - 12,5%, алкоголь - 11,9% и др. Определяющим звеном программы модернизации, по словам В.В. Старинского, должна стать профилактическая направленность, а именно ориентация амбулаторнополиклинических учреждений на профилактику и развертывание скрининговых программ. Также в рамках программы модернизации запланировано открыть более 400 онкокабинетов и провести капитальные ремонты в онкодиспансерах, разработать стандарты медицинской помощи и развивать перспективные направления в диагностике. Главным итогом программы модернизации онкологической службы России должна стать новая система организации работы медицинских учреждений на основе единых стандартов оказания медицинской помощи онкобольным.
Главный онколог Сибирского федерального округа (СФО) и главный врач Иркутского областного онкологического диспансера, проф. В.В. Дворниченко рассказала о состоянии онкологической помощи в СФО и основных аспектах ее модернизации.
Начальник отдела по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Красноярского края Г.З. Низамеева представила доклад «Совершенствование онкологической помощи как приоритет модернизации системы
здравоохранения Красноярского края», в котором рассказала о
многоуровневой системе организации онкологической помощи в крае, строительстве онкодиспансера, развитии межрайонных онкоцентров и первичного звена. Также Г.З. Низамеева коснулась проблем и перспектив развития паллиативной помощи (создание дневных стационаров, стационаров на дому, хосписов, отделений сестринского ухода), популяризации здорового образа жизни, особой роли профилактики в онкологии.
Главный врач Красноярского краевого онкодиспансера А.А. Модестов рассказал об основных аспектах модернизации онкологической службы Красноярского края, результатом которой должно стать внедрение новых высоких технологий в диагностический и лечебный процесс, и, как следствие, снижение запущенности и смертности от ЗНО. Немаловажная роль в программе модернизации онкологической службы отведена формированию онконастороженности у работников первичного звена. С этой целью созданы методические рекомендации и наглядные пособия, организовано проведение медицинских осмотров лиц с высоким риском развития ЗНО (приказ №439-орг от 25.08.11г.), разработан порядок поощрения медработников за выявление ЗНО на 1-11 стадии. Также внедряется стандартизация оказания медицинской помощи населению, разработан перечень манипуляций при доврачебном осмотре мужчин и женщин, назначены онкологи-кураторы территорий края и др.
Главный врач Алтайского краевого онкодиспансера, проф. А.Ф. Лазарев поделился опытом своего региона, сообщив о совершенствовании онкологической помощи в Алтайском крае, где создана единая система онкологической службы, состоящая из трех краевых онкодиспансеров, 88 онкокабинетов, 10 централизованных цитологических лабораторий, 18
маммологических кабинетов, 200 ФАПов, врачебных амбулаторий,
участковых больниц, работающих с функцией смотровых кабинетов.
В заключение первого пленарного заседания выступил начальник управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Красноярского края В.С. Денисов с докладом «Внедрение стандартов медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями».
Второе пленарное заседание открыл главный врач Томского НИИ онкологии Ю.И. Тюкалов с докладом «Основные направления деятельности ФГБУ «Томский НИИ онкологии» СО РАМН». Ведущий научный сотрудник МНИОИ им. П.А. Герцена О.П. Грицова рассказала о формировании Федерального ракового регистра. Заведующий отделением радионуклидной терапии Медицинского радиологического научного центра В.В. Крылов представил доклад «Радионуклидная терапия в России. Состояние и перспективы». Профессор Университета Оттавы (Канада) М.В. Березовский представил доклад «Цифровые лекарства для лечения онкологических заболеваний». Завершило второе пленарное заседание сообщение старшего научного сотрудника отделения прогноза эффективности, консервативности лечения МНИОИ онкологии им. П.А. Герцена Н.В. Маршрутиной «Клиническая значимость серологических опухолеассоциированных
маркеров (СА 125, НЕ 4, БСС) в онкологии» и обсуждение прозвучавших докладов.
Второй день конференции, прошел в виде 6 секционных заседаний. На секции «Неоадъювантная химиотерапия рака легкого,
ангиобронхопластические операции, скрининг раннего рака легкого. Реконструктивная хирургия опухолей головы и шеи» было заслушано 9 докладов. Проф. Ю.А. Дыхно (Красноярск) подчеркнул крайне низкую выявляемость раннего рака легкого, которая обусловлена отсутствием групп повышенного риска в амбулаторной сети. Ежегодное двухразовое обследование (двухпроекционная флюорография, бронхоскопия с цитологическим исследованием мазков и смывов с бронха) лиц, входящих в группу риска, позволит не только увеличить выявляемость І-ІІ стадий рака легкого, но и регистрировать рентген-негативный рак. Кроме того, имеется целый ряд организационных ошибок на уровне флюорографических кабинетов, специализированных терапевтических (пульмонологических) и хирургических стационаров, противотуберкулезных диспансеров. Необходимо шире использовать инвазивные методы исследования в до - и интраоперационном периоде, позволяющие исключить ошибки в диагностике распространенности процесса. Основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) остается хирургический, являющийся методом выбора при І-ІІ стадии заболевания. Однако у 60-70% больных НМРЛ при первичном обращении диагностируют ІІІ стадию процесса, при которой только одно хирургическое вмешательство носит условно-радикальный характер, а 5-летний результат не превышает 22-30%. Малая чувствительность НМРЛ к цитостатикам до недавнего времени определяла скромную роль химиотерапии в лечении этой формы рака. Внедрение в практику производных платины, этонозида, таксанов и ряда других препаратов в адъювантном режиме позволило улучшить отдаленные результаты лечения НМРЛ на 9-16%. Доклады проф. С.А. Тузикова (Томск) и проф. С.Л. Гуторова (Москва) были посвящены оценке эффективности таргетной терапии, обладающей более высокой избирательной активностью действия и меньшей токсичностью. Исследование эффективности препаратов авастин (бевацизумаб), тарцева (эрлотиниб), а так же их сочетания с препаратами платины в неоадъювантном режиме позволили (д.м.н. С.В. Миллер, Томск) уменьшить у больных кровохарканье, а в адъювантном -увеличить частоту объективного эффекта и выживаемость без прогрессии (соответственно на 0,9-1,5% и 72,5%).
Ряд докладов были посвящены органосохранным и функционально-щадящим операциям при раке легкого (А.В. Крат, Красноярск), опухолях головы и шеи (А.А. Мядзель, г. Красноярск и В.И. Штин, Томск). Данные операции позволяют расширить показания к выполнению радикальных вмешательств, улучшить ближайшие и отдаленные результаты, а так же качество жизни онкобольных.
Вопросам эпидемиологии и результатам хирургического лечения меланомы кожи в Красноярском крае был посвящен доклад Д.В. Гаврилюка
(Красноярск). Докладчик показал увеличение стандартизированного показателя заболеваемости меланомой кожи в Красноярском крае 1946-2010 гг., как у мужчин так и у женщин. Максимальный прирост заболеваемости отмечен в старческом возрасте. Преобладает меланома кожи щеки, шеи и ушной раковины. Наблюдаются длительные сроки между появлением жалоб и обращением в онкодиспансер, что приводит к увеличению случаев запущенной меланомы (33% случаев 1У-У уровень инвазии по Кларку). Как следствие - неудовлетворительные результаты хирургического лечения. В связи с приведенными данными понятна необходимость широкой санитарнопросветительной пропаганды профилактических мероприятий и лечение пигментных образований.
О необходимости более широкого использования нутритивной поддержки при обширных хирургических вмешательствах, в послеоперационном периоде, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, было сообщено Е.А. Кокоревым (Хабаровск). Докладчик на достаточно большом материале показал более раннее восстановление перистальтики кишечника, улучшение функции печени и почек, снижение количества послеоперационных осложнений.
На втором секционном заседании «Диагностика раннего рака молочной железы, лечение ранних и местно-распространенных форм рака молочной железы, реконструктивно-пластическая хирургия» проф. С.Л. Гуторов (Москва) сообщил результаты лечения экстрагенрецепторположительного метастатического рака молочной железы. Значительный интерес вызвали сообщения Е.Ю. Гарбукова (Томск) и В.Т. Кеосьяна (Красноярск), посвященные реконструктивно-пластическим (эстетическим) операциям при раке молочной железы. Авторы полагают, что наиболее перспективным является пластика свободным мышечно-жировым лоскутом с передней брюшной стенки и наложением межсосудистого анастомоза. Именно этот вариант реконструкции молочной железы позволит добиться максимального эстетического результата. Введение в практику рентгенсонооперационной диагностики непальпируемых образований молочной железы позволили не только локализовать опухоль, но и получить гистологическое заключение, рецепторный статус опухоли и, соответственно, выбрать наиболее адекватное лечение. Об этом сообщила врач Е.В. Зыкова (Красноярск). Продолжая тему непальпируемых образований молочной железы выступила Л.Н. Кох (Красноярск), поделившаяся опытом их хирургического лечения.
Секция «Современные подходы к диагностике и лечению онкоурологических заболеваний» проходила под руководством вицепрезидента Российского общества онкоурологов, проф. И.Г. Русакова. Доклады Р.А. Зукова и Ю.В. Анжигановой (Красноярск) были посвящены клинико-эпидемиологическим особенностям рака почки и опухолей яичка в Красноярском крае. Результаты таргетной терапии у больных метастатическим раком почки по данным Томского НИИ онкологии представил З.А. Юрмазов. Современные подходы и особенности проведения гормональной терапии у больных раком предстательной железы, а так же
химиотерапия гормонрезистентных форм данного заболевания были обсуждены в ходе обширного доклада председателя секции, проф. И.Г. Русакова. Интересный доклад, посвященный эндоскопическому лечению осложнений лучевой терапии в урологической практике, представил заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии КрасГМУ Ф.П. Капсаргин. О современных возможностях брахитерапии в лечении локализованного рака предстательной железы рассказал сотрудник Российского научного центра рентгенорадиологии А. Д. Цибульский (Москва).
Секционное заседание «Молекулярная онкология: клинические аспекты» проводилось под председательством заместителя директора по науке Томского НИИ онкологии, проф. Н.В. Чердынцевой. Ключевыми вопросами, отраженными в докладах выступающих, являлись молекулярные аспекты канцерогенеза (Н.В. Чердынцева, Т.Г. Рукша, Н.В. Васильев, М.Б. Аксененко), характер экспрессионного профиля при отдельных формах злокачественных новообразований (М.В. Завьялова, Н.В. Литвяков, Р.А. Зуков, В.А. Хоржевский, А.С. Малышев), а также современные способы диагностики данной патологии, основанные на молекулярно-генетическом скрининге пациентов (С.П. Коваленко, Е.Е. Писарева, П.Б. Натальин). Признано актуальным развитие молекулярно-биологических исследований с целью разработки новых способов диагностики и персонифицированных подходов к терапии злокачественных новообразований.
Секция «Персонифицированная диагностика и лечение опухолей: аптамеры и онколитические вирусы» проходила под председательством проф. Университета Оттавы М.В. Березовского. Доклады, представленные на секции, были связаны с проблемами нового направления в медицине -персонифицированной медициной. Большинство докладов было посвящено перспективам создания лекарственных и диагностических средств на основе аптамеров, которые функционально являются искусственными антителами, а по своей природе - олигонуклеотидами. Аптамеры, благодаря высокой аффинности, связываются с любыми биологическими мишенями и, таким образом, могут выступать в качестве высокоспецифичных диагностических средств, средств адресной доставки лекарственных препаратов, в том, числе, противоопухолевых средств. В докладах были представлены результаты работ по селекции аптамеров к раку легкого человека и исследованию способности полученных аптамеров выявлять циркулирующие опухолевые клетки в интакной крови онкобольных и способности этих аптамеров подавлять рост опухоли в условиях in vitro. Проф. М.В. Березовским была представлена новая технология поиска онкомаркеров на основе аптамеров с использованием масс-спектрометрии. В докладе Ю.Е. Глазырина были представлены первые результаты выявления онкомаркеров рака легкого человека, которые были получены в НИИ молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ с помощью масс-спектрометрии. Другим направлением персонифицированной медицины, представленным на конференции, стало направление, связанное с лечением онкологических
заболеваний онколитическими вирусами. Онколитические вирусы безопасны для человека, действуют на опухоль адресно и эффективно. Единственным недостатком онколитических вирусов является их уязвимость перед иммунной системой человека. Новые подходы, представленные в докладе, показали, что аптамеры способны сделать онколитические вирусы невидимыми для иммунной системы пациента, но при этом адресно лизировать опухоль. Для эффективной терапии опухолей, особенно с помощью регуляторных малых интерферирующих РНК необходима их доставка внутрь клетки, однако используемые в настоящее время для этого технологии являются зачастую небезопасными для пациента. Представленные в одном из докладов результаты, показавшие способ невирусной доставки нуклеиновых кислот в клетку, являются достаточно обнадеживающими для практического применения в медицине. Интересный подход в конструировании лекарственных препаратов предложен ведущим научным сотрудником Института химической биологии и фундаментальной медицины, д.х.н. Т.С. Годовиковой в докладе «Конструирование и синтез мультифункциональных терапевтических конструкций на основе противоопухолевых аналогов пиримидинов для адресной доставки лекарственных препаратов в опухолевые клетки». Однако не менее перспективным является подход в лечении онкологических больных с помощью композитов бетулинов, обладающих ярко выраженным противоопухолевым эффектом. Данные представлены д.х.н., ведущим научным сотрудником ИХХТ СО РАН С.А. Кузнецовой. Несомненный интерес вызывают также экспериментальные данные, показывающие роль ионного гомеостаза в регуляции роста опухоли. В докладе д.б.н. Т.Н. Замай «Феномен подавления опухолевого роста» представлена
феноменологическая модель регуляции роста опухоли, базирующаяся на ведущей роли ионов в канцерогенезе.
В рамках секционного заседания «Современные методы морфологической диагностики опухолей» ведущие специалисты -патоморфологи проф. И.А. Казанцева и проф. Л.Е. Гуревич (Москва), а так же проф. С.В. Петров (Казань) осветили вопросы диагностики актуальных для нашего региона злокачественных заболеваний лёгких, почек, кожи, толстой кишки и не менее актуальных - эпителиальных опухолей поджелудочной железы, щитовидной железы, стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта и нейроэндокринных опухолей различной локализации. Учитывая тот факт, что опухоль развивается по известным законам, переживая доклиническую фазу и фазу клинических проявлений, участники конференции пришли к общему решению - совершенствовать методические морфологические приёмы, позволяющие устанавливать диагноз на ранних этапах, до развития прогрессии опухоли (иммуноморфологический, электронно-
микроскопический, ФИШ-метод и другие). Это возможно только при стандартизованном подходе и проведении качественных высокотехнологичных исследований, предусматривающих комплексный клинико-морфологический анализ с привлечением молекулярно-
цитогенетических и молекулярно-биологических методов исследования.
Уникальным моментом конференции стал мастер-класс с демонстрацией программно-аппаратного комплекса PannoramicMidi, обладающего большими возможностями как в рутинной исследовательской работе, так и в телепатологии. Обладание этой системой и сервером позволяет проводить дистанционные телеконференции как on-line, так и off-line, обеспечивая гибкость в работе, надёжную консультацию на расстоянии, максимальную надёжность качества передачи изображения и архивирования данных.
Таким образом, всего за два дня конференции прозвучало 66 докладов ведущих специалистов из разных городов и регионов России. Результаты напряжённой и плодотворной работы конференции породили надежду, что в изучении и диагностике злокачественных заболеваний нашего региона открывается новая глава.
THE RESULTS OF ALL-RUSSIAN CONFERENCE "SCIENTIFIC ASPECTS OF THE MODERNIZATION OF ONCOLOGICAL SERVICE
OF THE REGIONAL LEVEL"
R.A. Zukov, Ju.A. Dyhno, A.A. Modestov, D.V. Popov, T.G. Ruksha, T.N.
Zamaj, L.A. Shestakova Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
