CC BY
35
ИТОГИ ЕВРОПЕЙСКОГО КОНГРЕССА КАРДИОЛОГОВ 2015 ГОДА: НОВАЯ ВЕРСИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
29 августа - 2 сентября 2015 г., Лондон, Англия
ACCORDING TO THE RESULTS OF THE EUROPEAN CONGRESS OF CARDIOLOGY 2015: NEW VERSION OF GUIDELINES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PULMONARY HYPERTENSION
29 August - 02 September, 2015 London, United Kingdom
В конце августа 2015 года состоялся конгресс Европейского общества кардиологов, на котором была принята новая версия рекомендаций по диагностике и лечению лёгочной гипертензии (ЛГ), предложенная экспертами Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества. Это важное событие для врачей разных специальностей, осуществляющих диагностических и лечебный процесс у этой категории пациентов. Ведь ЛГ, как патофизиологическое состояние, осложняет течение большинства сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний. Для решения сложных практических вопросов часто требуется мультидисциплинарный подход.
В соответствии с современными рекомендациями диагноз лёгочная гипертензия (ЛГ) устанавливается при уровне среднего давления в лёгочной артерии (ДЛАср.) >25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведённой во время катетеризации правых отделов сердца.
Гемодинамическими характеристиками прекапиллярной ЛГ является ДЛАср. >25 мм рт. ст. при нормальной величине давления заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА) <15 мм рт. ст. Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) (группа 1)
Таблица 1. Гемодинамическая классификация ЛГ
представляет собой прекапиллярную форму ЛГ, при которой отсутствуют заболевания лёгких, хроническая тромбоэмболия в систему лёгочной артерии, редкие болезни, способные привести к повышению давления в лёгочной артерии. Помимо вышеуказанных критериев прекапиллярной ЛГ новое гемоди-намическое определение ЛАГ включает величину лёгочного сосудистого сопротивления (ЛСС) >3 ЕД по Вуду.
Посткапиллярная ЛГ при патологии левых отделов сердца включает изолированную посткапиллярную и комбинированную пост- и прекапиллярную ЛГ в зависимости от величины диастолического градиента - разницы между уровнем диа-столического давления в лёгочной артерии и ДЗЛА, а также величины ЛСС (табл. 1).
Упразднён термин «диспропорциальная ЛГ» при ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца (группа 2) и лёгких (группа 3). Клиническая классификация по-прежнему включает 5 групп или классов ЛГ. Их разделение основано на общности патофизиологических и гемодинамических характеристик, а также единых подходах к диагностике и лечению (табл. 2).
Определение Характеристика Клинические группы
Легочная гипертензия (ЛГ) ДЛАср. > 25 мм рт.ст. Все группы
1. Легочная артериальная гипертензия 3. ЛГ вследствие заболеваний легких
Прекапиллярная ДЛАср. > 25 мм рт.ст. ДЗЛА < 15 мм рт.ст. и/или гипоксемии 4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 5. ЛГ неизвестного или смешанного генеза
Посткапиллярная ДЛАср. > 25 мм рт.ст. ДЗЛА > 15 мм рт.ст. 2. ЛГ, связанная с заболеваниями левых отделов сердца
Изолированная посткапиллярная ЛГ ДД < 7 мм рт.ст. + ЛСС < 3 ЕД. по Вуду
Комбинированная посткапиллярная и прекапиллярная ЛГ ДД > 7 мм рт.ст. + ЛСС > 3 ЕД. по Вуду Диастолический градиент (ДД) = ДДЛА-ДЗЛА
Таблица 2. Клиническая классификация ЛГ
I. Легочная артериальная гипертензия
1.1. Идиопатическая
1.2. Наследуемая
1.2.1 BMPR2
1.2.2 Другие
1.3. Индуцированная приемом лекарств и токсинов
1.4. Ассоциированная:
1.4.1. СЗСТ
1.4.2. ВИЧ инфекция
1.4.3. Портальная гипертензия
1.4.4. ВПС (системно-легочные шунты)
1.4.5. Шистосомоз
1'. Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или Легочный капиллярный гемангиоматоз
1'.1. Идиопатическая 1'.2. Наследуемая 1 .2.1 EIF2AK4 1 '.2.2 Другие
1'. 3. Индуцированная приемом лекарств и токсинов 1'. 4. Ассоциированная: 1 .4.1. СЗСТ 1 '.4.2. ВИЧ инфекция
1''. Стойкая легочная гипертензия новорожденных II. ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца
2.1. Систолическая дисфункция
2.2. Диастолическая дисфункция
2.3. Клапанные пороки
2.4. Врожденная/приобретенная обструкция приносящего/выносящего тракта
2.5. Врожденный/приобретенный стеноз легочных вен
III. ЛГ вследствие патологии легких и/или гипоксемии
3.1. ХОБЛ
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Др. заболевания легких со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями
3.4. Нарушения дыхания во время сна
3.5. Синдром альвеолярной гиповентиляции
3.6. Высокогорная ЛГ
3.7. Аномалии развития легких
IV. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ
4.1. ХТЭЛГ
4.2. Другие обструкции легочной артерии: 4.2.1. Ангиосаркома
4.2.2 . Другие внутрисосудистые опухоли
4.2.3. Артериит
4.2.4. Врожденные аномалии (стенозы ЛА)
4.2.5. Паразитарные заболевания
V. ЛГ неизвестного или смешанного генеза
5.1 Гематологические заболевания: Хроническая гемолитическая анемия Миелопролиферативные заболевания Спленэктомия
5.2 Системные нарушения: Саркоидоз
Легочный гистиоцитоз Лимфангиолейомиоматоз
5.3 Метаболические нарушения: Гликогенозы
Болезнь Гоше
Дисфункция щитовидной железы
5.4 Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, ХПН,
сегментарная ЛГ
Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) включает иди-опатическую ЛАГ (ИЛГ), наследуемую ЛАГ, ЛАГ, индуцированную лекарственными препаратами и токсинами, а также ассоциированные формы. Преобразования коснулись этой группы в рубрике «лёгочная вено-окклюзионная болезнь и/ или лёгочный капиллярный гемангиоматоз», в которой в настоящее время выделяются идиопатическая, наследуемая, индуцированная приёмом лекарств и ассоциированные формы. В группе 4 помимо хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ) добавлены другие формы обструктивных поражений лёгочных артерий, между которыми приходится осуществлять дифференциальную диагностику.
ЛАГ является редким заболеванием с распространенностью 15-60 случаев на миллион и заболеваемостью 5-10 случаев на миллион населения в год. За последние годы в Европе и США увеличился процент пациентов с ЛАГ старших возрастных групп. Если в 80-е годы прошлого века средний возраст пациентов на момент включения в регистр первичной ЛГ (регистр NIH) составлял 36 лет, то последние зарубежные регистры продемонстрировали увеличение среднего возраста до 50 лет в регистре Великобритании и Ирландии и даже до 65 лет в регистре COMPERA.
В новом диагностическом алгоритме при наличии симптомов или признаков, вызывающих подозрение на наличие ЛГ, требуется обязательное проведение трансторакальной эхо-кардиографии (ЭхоКГ) (рис. 1). При низкой вероятности ЛГ необходимо исключать другие причины симптоматики (табл. 3).
В случае средней и высокой вероятности наличии ЛГ, в первую очередь, необходимо исключить наиболее частые причины развития заболевания, такие как патология левых отделов сердца или лёгких. С этой целью тщательно изучается история заболевания, оцениваются факторы риска развития ЛГ, клинические признаки болезни.
Из инструментальных методов в обязательном порядке выполняются: электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки, лёгочные функциональные тесты, включающие оценку диффузионной способности лёгких ^ЭД) (спирометрия / бодиплетизмография), газовый состав артериальной крови, компьютерная томография (КТ) лёгких высокого разрешения.
В случае выявления патологии левых отделов сердца или лёгких пациент должен быть направлен к соответствующему специалисту для определения тактики лечения основного заболевания. Если при наличии ЛГ группы 2 или 3 у больного
ИТОГИ ЕВРОПЕЙСКОГО КОНГРЕССА КАРДИОЛОГОВ 2015 ГОДА ACCORDING TO THE RESULTS OF THE EUROPEAN CONGRESS OF CARDIOLOGY 2015
Рисунок 1. Диагностический алгоритм при ЛГ
Подозрение на наличие ЛГ Симптомы, признаки, анамнез
Нет признаков тяжелой 1 < признаки тяжелой
дисфункции ПЖ^И^^^И В/п сцинтиграфия легких [_дисфункции ПЖ
Лечение основного | Соо™етствующие дефекты перфузии? , Направление
заб0леванияи0Ценк^ нет [ в экспертный центр
Направление
Таблица 3. Вероятность ЛГ на основании ЭхоКГ-критериев
Скорость трикуспидальной регургитации Наличие дополнительных ЭхоКГ- признаков Вероятность ЛГ по данным ЭхоКГ
< 2,8мА:ек. или не измеряется Нет Низкая
< 2,8мА:ек. или не измеряется Да Средняя
2,9-3,4 Нет
2,9-3,4 Да Высокая
>3,4 Не требуется
Дополнительные ЭхоКГ-признаки ЛГ: • Отношение базального диаметра ПЖ/ ЛЖ > 1 • Парадоксальное движение МЖП • Индекс эксцентричности ЛЖ>1,1 • Время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ < 105 мс • Скорость легочной регургитации в период ранней диастолы > 2,2 мс •Диаметр ствола ЛА > 2,5 см • Диаметр НПВ > 2,1см с коллабированием на вдохе < 50% (<20% при спокойном вдохе) • Площадь ПП в конце систолы >18 мм2
имеется тяжелая дисфункция правого желудочка (ПЖ), необходимо направление в экспертный центр проблеме ЛГ.
При исключении ЛГ группы 2 или 3 показано проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких в условиях экспертного центра по проблеме ЛГ. Если по данным радиоизотопного исследования у больного имеются признаки наличия тромбов в лёгочных артериях, проводится муль-тиспиральная КТ (МСКТ) лёгких с контрастным усилением, катетеризация правых отделов сердца (КПОС), при необходимости в сочетании с ангиопульмонографией для определения показаний/противопоказаний к проведению тромбэндарте-рэктомии (ТЭЭ). Если диагноз ХТЭЛГ исключён по данным сцинтиграфии лёгких, то для подтверждения прекапиллярной ЛГ пациенту проводится КПОС. При повышении ДЛАср. >25 мм рт. ст., ДЗЛА <15 мм рт. ст., ЛСС> 3 ЕД по Вуду показано проведение дополнительного обследования, направленного на уточнение формы ЛАГ или ЛГ группы 5, а также определение функциональной способности больного. КПОС является обязательным методом исследования для верификации диагноза ЛГ, проводится в экспертных центрах (1В) с целью исключения возможных причин её развития (дисфункция левого желудочка или системно-лёгочные шунты), измерения ключевых гемодинамических параметров, определяющих прогноз больных, проведения острых фармакологических проб (ОФП).
Таблица 4. Острая фармакологическая проба
Проведение КПОС рекомендовано:
• всем больным с ЛАГ для подтверждения диагноза, оценки тяжести, решения вопроса о выборе и оценки эффективности патогенетической терапии, для подтверждения кинического ухудшения, для оценки эффективности лечения и назначении комбинированной терапии (1С);
• больным с врожденными пороками сердца (ВПС) для решения вопроса об операбельности (1С);
• больным с ХТЭЛГ для подтверждения диагноза и решения вопроса об операбельности (1С);
• больным с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца или лёгких, если решается вопрос о возможном проведении трансплантации лёгких или комплекса сердце-лёгкие (1С);
• больным с подозрением на наличие ЛГ при патологии левых отделов сердца или лёгких в плане дифференциально-диагностического поиска для решения вопроса о тактике лечения (11ЬС).
Во время процедуры больной находится в положении лежа на спине, катетер находится по средней линии грудной клетки, что соответствует уровню левого предсердия. Величина ДЗЛА рассчитывается как среднее из трёх измерений, выполненных в финале спокойного выдоха без задержки дыхания. Основные положения по оценке вазореактивности с помощью острой фармакологической пробы (ОФП) представлены в таблице 4.
ОФП показана для решения вопроса о назначении высоких доз блокаторов кальциевых каналов у больных с ИЛГ, наследственной ЛАГ или ЛАГ, вызванной аноректиками I C
Положительной ОФП считается при снижении ДЛАср. не меньше чем на 10 мм рт. ст. с достижением абсолютного уровня среднего ДЛА менее 40 мм рт.ст. при отсутствии снижения СВ I C
ОФП пробы должны выполняться в Экспертном центре по проблеме ЛГ I C
В качестве вазодилататора при ОФП должен использоваться N0 I C
Альтеративой iN0 может служить в/в эпопростенол I C
В качестве вазодилататора для проведения ОФП может использоваться аденозин IIa C
В качестве вазодилататора для проведения ОФП может использоваться ингаляционный илопрост IIb C
Положения об основных инструментальных и лабораторных исследованиях, необходимых для установления группы ЛГ, суммированы в таблице 5. Особое внимание уделяется ранней диагностике у пациентов с высоким риском развития ЛАГ. В ежегодном скрининге ЛАГ нуждаются пациенты, имеющие заболевания соединительной ткани. Рекомендуется применять двухступенчатый подход. На первом этапе оцениваются клинические проявления, характерные для ЛАГ, с обязательным проведением ЭхоКГ. При подозрении на наличие ЛАГ показана КПОС.
Для определения тяжести ЛАГ рекомендуется использовать панель параметров, приведённых в таблице 6. Это комплекс данных клинического обследования, функциональных тестов, биохимических маркеров, параметров ЭхоКГ и КПОС. Оценка ежегодного риска фатального исхода ЛАГ <5% соответствует низкому, 5-10% - промежуточному, >10% - высокому риску летальности. Рекомендуется осуществлять оценку риска как исходно, так и в динамике каждые 3-6 месяцев.
Современные цели терапии включают: достижение функционального класса (ФК) I или II по классификации ВОЗ, нормализацию размеров и функции ПЖ (ЭхоКГ/МРТ), снижение давления в правом предсердии (ДПП) менее 8 мм рт. ст. и повышение сердечного индекса (СИ) более 2,5 л/мин/м2, дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Д6МХ) более 440 метров, пиковое потребление кислорода >15 мл/мин/кг и вентиляционный эквивалент СО2 <36 л/мин, нормальные значения натрийуретического пептида (табл. 7). Таким образом, в результате терапии каждый пациент должен достигать статуса, который соответствует низкому риску летальности.
В модифицированном алгоритме лечения ЛАГ (группа 1) подчеркивается роль общих мероприятий и поддерживающей терапии (рис. 2). Центральным компонентом является стратификация больных в зависимости от риска летальности, которая определяет выбор стартовой стратегии лечения.
Общие мероприятия представлены в таблице 8. Они включают контроль за уровнем физической активности и реабилитацию, надежное предохранение от беременности, выбор анестезии при хирургических вмешательствах, профилактику инфекций, психологическую поддержку, контроль приверженности к терапии, генетическое консультирование. Поддер-
живающая терапия - это оральные антикоагулянты, диуретики, оксигенотерапия, дигоксин (табл. 9).
При подозрении на наличие ЛАГ пациенты должны направляться в экспертные центры, располагающие мультидисциплинарной командой (кардиолог, пульмонолог, специализированная медицинская сестра, радиолог, психолог). Больным ИЛГ, наследуемой ЛАГ или ЛАГ вследствие приёма лекарственных препаратов или токсинов при положительной ОФП назначаются антагонисты кальция в высоких дозах. Стартовая лекарственная монотерапия или стартовая пероральная комбинированная терапия рекомендуется для лечения впервые выявленных больных при низком или промежуточном риске летальности (табл. 10, 11).
Последовательная лекарственная комбинированная терапия рекомендуется для лечения больных с недостаточным ответом на начальную моно- или стартовую пероральную комбинированную терапию. Начальная комбинированная терапия, включающая парентеральные простаноиды, рекомендуется при высоком риске летальности (табл. 12). Применение ЛАГ-специфической терапии не рекомендовано пациентам с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца (группа 2) или лёгких (группа 3).
Хирургическое лечение (тромбэндартерэктомия) проводится в условиях гипотермии и остановки кровообращения. Решение об альтернативном лечении больных с ХТЭЛГ (лекарственная терапия или баллонная ангиопластика) должно приниматься мультидисциплинарной командой экспертов.
Таким образом, в новой версии рекомендаций оптимизированы диагностические подходы, направленные на достижение целей терапии. Особое место занимают новые лекарственные препараты - мацитентан, риоцигуат, селексипаг, которые в последние годы изучались в крупных рандомизированных исследованиях и получили надежную доказательную базу. Следует отметить, что в нашей стране успешно внедрены в клиническую практику уже 5 препаратов (бозентан, амбризентан, илопрост, силденафил, риоцигуат) из 4 классов ЛАГ-специфической терапии, что позволяет реализовать стратегию комбинированной терапии. Современные медикаментозные подходы с использованием различных препаратов ЛАГ-специфической терапии и их комбинаций позволят повысить эффективность лечения и улучшить прогноз больных.
Таблица 5. Рекомендации по тактике диагностики у больных с ЛГ
Определение Класс Уровень
Проведение ЭхоКГ, неинвазивного диагностического исследования 1-й линии, рекомендуется всем больным с подозрением на наличие ЛГ I C
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких рекомендуется пациентам с ЛГ для исключения ХТЭЛГ I C
Компьютерная томография с ангиопульмонографией показана для обследования больных с ХТЭЛГ I C
Общий и биохимический анализы крови, иммунологические тесты, оценка функции щитовидной железы показаны всем пациентам с ЛАГ для диагностики ассоциированных состояний I C
УЗИ брюшной полости показано для скрининга портальной гипертензии I C
Легочные функциональные тесты с оценкой DLCO рекомендованы для начальной оценки ЛГ у всех больных I C
Компьютерная томография высокого разрешения должна рассматриваться у всех больных с ЛГ IIa C
Ангиопульмонография должна рассматриваться при обследовании больных с ХТЭЛГ IIa C
Открытая или торакоскопическая биопсия легкого не рекомендуется пациентам с ЛАГ III C
Волибрис
амбризентан
Жизнь вне 4-х стен
Жизнь вне четырёх стен
ш Волибрис - АЭР, сочетающий стабильную эффективность с уникальным
профилем ЛВ и ФПП1-4 щ Долгосрочная эффективность
• Увеличение физической выносливости через 12 недель, которое сохраняется до 3 лет2,5
• Отсутствие ухудшения клинических симптомов у большинства пациентов с ЛАГ2
• 3-летняя выживаемость составляет 79%2 9 Уникальный профиль ЛВ и ФПП
• Наиболее благоприятный профиль ЛВ в сравнении с другими АЭР1,3
• Низкая частота встречаемости отклонений от нормы АЛТ/АСТ4
• Нет необходимости в ежемесячном мониторинге ФПП1 9 Удобство применения один раз в сутки
9 Опыт применения у более чем 21 000 пациентов6
Пусть Волибрис станет вашим АЭР первого выбора для стабильной эффективности с наиболее благоприятным профилем безопасности
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Волибрис / VOLIBRIS
форма: таблетки, покрытые пленочной оболочке чувствительность к амбризентану или любому траста, не пользующихся надежными методами контрацепции. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: У рекомендовано контролировать ежемесячно тестом на беременность во время
5 мг и 10 мг. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: Эндотелиновых в препарата; Идиопатический легочный фиброз с или без с нарушением функции печени, при одновременном при-1ения препаратом Волибрис как клиническое показание. Женщины
Регистрационный номер: ЛП - 001345. Торговое наименование препарата: Волибрис. Международно
А рецепторов антагонист селективный. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Легочная артериальная гипертензия II-III функционального кла вторичной легочной гипертензии; беременность; период лактации; возраст до 18 лет; применение препарата у женщин репродуктивно менении с циклоспорином А. ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ: Беременность. Диагностирование береме репродуктивного возраста должны пользоваться надежными методами контрацепции во время терапии препаратом Волибрис и в течение не менее 3 месяцев после её завершения. Период лактации. Если в период грудного вскармливания необходимо проведение терапии препаратом Волибрис, то грудное вскармливание рекомендуется прекратить. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Внутрь вне зависимости от приема пищи, запивая водой. Лечение препаратом Волибрис следует начинать с дозы 5 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости дозы 5 мг допускается ее увеличение до максимальной суточной дозы 10 мг 1 раз в сутки. Особые группы пациентов: Коррекции дозы препарата у пациентов в возрасте 65 лет и старше не требуется. Коррекции дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек не требуется. Применение препарата у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не рекомендовано. При одновременном применении с циклоспорином А доза препарата Волибрис должна быть снижена до 5 мг один раз в день. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Часто: анемия, головная боль, ощущение сердцебиения, «приливы» крови к голове и верхней части тела, заложенность носа, синусит, ринофарингит, задержка жидкости, периферические отеки, боли в животе, запор. Редко: реакции повышенной чувствительности (например, ангионевротический отек, кожная сыпь). ПЕРЕДОЗИРОВКА: Симптомы - головная боль, «приливы» крови к голове и верхней части тела, головокружение, тошнота, заложенность носа. Учитывая механизм действия амбризентана, его передозировка может привести также к выраженному снижению артериального давления (АД). Лечение симптоматическое. В случае выраженного снижения АД может потребоваться проведение активных мероприятий (уложить пациента, приподнять ноги, восполнить объем циркулирующей крови введением кристаллогидратов), направленных на поддержку артериального давления. Специфического антидота нет. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: Амбризентан в терапевтических концентрациях не угнетает и не индуцирует ферменты I или II фазы метаболизма лекарственных средств, что свидетельствует в пользу его низкого потенциала воздействия на профиль препаратов, метаболизм которых осуществляется данным путем. Силденафил: в исследовании было изучено влияние приема силденафила в течение 7 дней в дозе 20 мг 3 раза в сутки на фармакокинетику амбризентана (разовой дозы), а также влияние приема амбризентана в течение 7 дней по 10 мг 1 раз в сутки на фармакокинетику силденафила (разовой дозы). За исключением повышения Cmax силденафила на 13 % при совместном применении с амбризентаном, никаких других изменений фармакокинетических параметров силденафила, N-десметил-силденафила и амбризентана выявлено не было. Такое небольшое повышение Cmax силденафила не считается клинически значимым. Доза препарата Волибрис должна быть снижена до 5 мг один раз в день при совместном применении с циклоспорином А. Многократный прием амбризентана не имеет клинически значимого влияния на экспозицию циклоспорина А и не требует корректировки дозы циклоспорина А. Кетоконазол: не требуется коррекции дозы амбризентана при соответствующем применении с ингибиторами изофермента CYP3A. Коррекции дозы амбризентана при совместном применении с рифампицином не требуется. Применение амбризентана у здоровых добровольцев в постоянной дозе не сопровождалось клинически значимыми эффектами в отношении фармакокинетики дигоксина (субстрата P-gp) при его однократном применении. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Гемоглобин рекомендуется контролировать перед началом применения препарата Волибрис, через месяц и в дальнейшем — периодически. Пациентам с клиническими признаками анемии применять препарат Волибрис не рекомендуется. В случае развития острого отека легких во время начала терапии амбризентаном следует учесть возможность наличия легочного венно-окклюзионного заболевания. ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Patheon Inc., Canada /Патеон Инк., Канада 2100 Syntex Court, Mississauga Ontario, Canada L5N7K9 /2100 Синтекс Корт Миссисога, Онтарио, Канада L5N7K9. Перед применением обязательно обратитесь к полной инструкции препарата Волибрис.
АЭР: антагонист эндотелиновых рецепторов; ЛВ: лекарственное взаимодействие; ФПП: функциональные пробы печени; 6МХ: тест 6-минутной ходьбы; ЛАГ: артериальная легочная гипертензия; АЛТ: аланинаминотрансфе-раза; АСТ: аспартатаминотрансфераза
Список литературы: 1. Волибрис, инструкция по медицинскому применению. 2. Oudiz RJ et al. American College of Chest Physicians International Conference 2011, October 22-26, Honolulu, Hawaii, USA. 3. Траклир, инструкция по медицинскому применению. 4. Vächiery J-L et al. 3rd Systemic Sclerosis World Congress 2014, February 6-8, Rome, Italy. 5. Galie N, Olschewski H, Rubin L et al. American Thoracic Society (ATS) International Conference May 2007, San Francisco, USA. Poster 3192. 6. Data on file.
За дополнительной информацией по препарату Волибрис обращайтесь по адресу: ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг» 121614, Москва, ул. Крылатская, дом 17, корп. 3, эт. 5 Бизнес-Парк «Крылатские холмы» Тел. (495) 777 89 00; факс: (495) 777 89 04
VolibMod 15.09.2015, RU/ABT/0012/15
Таблица 6. Оценка риска при легочной артериальной гипертензии
Параметры риска Низкий риск <5% Промежуточный риск 5-10% Высокий риск > 10%
Клинические признаки ХСН нет нет да
Прогрессирование заболевания нет постепенное быстрое
Синкопе нет редкие повторные
ФК I, II III IV
Дистанция в Т6МХ >440 м 165-440 м <165 м
Кардиопульмональный тест VО2 пик. > 15 мл/мин/кг VE/VC02 < 36 V02 пик. 11 - 15 мл/мин/кг VE/VCO2 36-44,9 VО2 пик. 11-15 мл/мин/кг VE/VC02 >45
BNP/ NT-proBNP BNP<50 нг/мл/ NTproBNP<300 нг/мл BNP 50-300 нг/мл/ NTproBNP 300-1400 нг/мл BNP>300 нг/мл/ NTproBNP>1400 нг/мл
ЭхоКГ/КТ/МРТ Площадь ПП <18 см2 Отсутствие выпота в перикарде Площадь ПП 18-26 см2 Небольшой перикардиальный выпот Площадь ПП >26 см2 Перикардиальный выпот
Гемодинамика ДПП < 8 мм рт.ст. СВ >2,5 л/мин/м2 Sv02>65% ДПП 8-14 мм рт.ст. СВ 2,0-2,4 л/мин/м2 SvO2 60-65% ДПП >14 мм рт.ст. СВ <2,0 л/мин/м2 Sv02 <60%
Таблица 7. Цели терапии
ФК М!
ЭхоКГ/МРТ Нормальные или почти нормальные размеры и функция ПЖ
Гемодинамика Нормализация функции ПЖ (ДПП < 8 мм рт. ст. и СИ > 2,5 - 3,0 л/мин/м2)
Тест 6-минутной ходьбы > 440 м
Кардиопульмональный тест Пиковое потребление 02 >15 мл/мин/кг и Вентиляционный эквивалент С02 < 36 л/мин.
BNP В норме
В рамках проведенного форума были подтверждены основные положения в диагностике и подходах к терапии, принятые экспертами на 5№ WSPH в 2013 г. После получения результатов недавно завершившихся исследований был несколько пересмотрен взгляд на «терапию первой линии»: лекарственные препараты, продемонстрировавшие снижение риска развития клинических ухудшений/смерти, были выдвинуты на первый план. В настоящее время изменён подход к оценке динамики показателей в ключе их влияния на прогноз на момент верификации диагноза и при последующем наблюдении. Впервые были представлены результаты рандомизированного, многоцентрового, двойного слепого, плацебо контролируемого исследования GRIPH0N для оценки долгосрочной эффективности и безопасности орального селективного агониста простациклиновых 1Р-рецепторов се-лексипага у больных с ЛАГ.
Основная дискуссия разворачивается по вопросу тактики назначения комбинированной терапии: последовательное назначение, основываясь на отсутствии эффекта от монотерапии, или стартовое назначение комбинированной терапии у пациентов с неудовлетворительным прогнозом.
Рисунок 2. Алгоритм лечения ЛАГ
ИТОГИ ЕВРОПЕЙСКОГО КОНГРЕССА КАРДИОЛОГОВ 2015 ГОДА ACCORDING TO THE RESULTS OF THE EUROPEAN CONGRESS OF CARDIOLOGY 2015
Таблица 8. Общие мероприятия
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Беременность противопоказана больным ЛАГ I C
Рекомендуется вакцинации больных ЛАГ от гриппа и пневмококковой инфекции I C
Рекомендована помощь психолога/психиатра I C
Рекомендована реабилитация больных ЛАГ в рамках специальных программ по физической активности IIa B
Назначение О2 во время авиаперелетов показано больным с ФК (ВОЗ) при парциальном давлении О2 в артериальной крови менее 8 кПА (60 мм рт.ст.) IIa C
Эпидуральная анестезия является методом выбора при проведении хирургических вмешательств больным ЛАГ IIa C
Чрезмерные физические нагрузки, способствующие ухудшению симптоматики, не рекомендуются больным с ЛАГ III C
Таблица 9. Поддерживающая терапия
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Больным с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности и задержки жидкости показано назначение диуретиков I C
Длительная постоянная терапия О2 рекомендуется больным ЛАГ при поддержании парциального давления О2 в артериальной крови менее 8 кПа (60 мм рт.ст.) I C
Оральные антикоагулянты могут быть рекомендованы больным с ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема аноректиков IIb C
Лечение анемии/ дефицита железа может рассматриваться у больных с ЛАГ IIb С
Назначение дигоксина рекомендовано больным с наджелудочковыми тахиаритмиями для урежения желудочкового ритма IIb C
Назначение ИАПФ, БРА, в -АБ, ивабрадина не рекомендуется больным с ЛАГ при отсутствии сопутствующей патологии (АГ, ИБС, ЛЖ-ХСН) III C
Таблица 10. Современные ЛАГ-специфические препараты:
рекомендации по эффективности лекарственной монотерапии при ЛАГ (группа 1)
Группы препаратов Класс / Уровень доказательности
ФК II ФК III ФК IV
Блокаторы кальциевых каналов I C I C - -
Антагонисты эндотелиновых рецепторов Амбризентан I A I A IIb C
Бозентан I A I A IIb C
Мацитентан I B I B IIb C
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа Силденафил I A I A IIb C
Тадалафил I B I B IIb C
Варденафил IIb B IIb B IIb C
Стимуляторы гуанилатциклазы Риоцигуат I B I B IIb C
Аналоги простациклина Эпопростенол Внутривенно - - I A I A
Илопрост Ингаляционно - - I B IIb C
Внутривенно - - IIa C IIb C
Трепростенил Подкожно - - I B IIb C
Ингаляционно - - I B IIb C
Внутривенно - - IIa C IIb C
Перорально - - IIb B - -
Берапрост - - IIb B - -
Селективный агонист рецепторов простациклина Селексипаг (перорально) I B I B - -
Таблица 11. Современная комбинированная ЛАГ-специфическая терапия: рекомендации по эффективности начальной комбинированной терапии при ЛАГ (группа 1)
Группы препаратов Класс/ Уровень доказательности
ФК II ФК III ФК IV
Амбризентан + тадалафил I B I B 11Ь C
Другие АРЭ + ИФДЭ-5 IIa C Ил C 11Ь C
Бозентан + силденафил + в/в эпопростенол - - Ил C 11л C
Бозентан + в/в эпопростенол - - 11л C 11л C
Другие АРЭ или ИФДЭ-5 + п/к трепростинил 11Ь C 11Ь C
Другие АРЭ или ИФДЭ-5 + другие в/в аналоги простациклина 11Ь C 11Ь C
Таблица 12. Современная комбинированная ЛАГ-специфическая терапия: рекомендации по эффективности последовательной комбинированной терапии при ЛАГ (группа 1)
Группы препаратов Класс/ Уровень доказательности
ФКИ ФКШ ФШ
Мацитентан ^ + силденафил I B I B IIa C
Риоцигуат ^ +бозентан I B I B IIa C
Селексипаг ^ + АРЭ и/илиИФДЭ-5 I B I B IIa C
Силденафил ^ +эпопростенол - - I B IIa B
Трепростенилинг. ^ +силденафилили бозентан IIa B IIa B IIa C
Илопростинг. ^ +бозентан IIb B IIb B Ib C
Тадалафил ^ +бозентан IIa C IIa C IIa C
Амбризентан ^ +силденафил IIb C IIb C Ib C
Бозентан ^ + эпопростенол - - IIb C Ib C
Бозентан ^ +силденафил IIb C IIb C IIb C
Силденафил ^ +бозентан IIb C IIb C IIb C
Другие двойные комбинации IIb C IIb C IIb C
Другие тройные комбинации IIb C IIb C IIb C
Риоцигуат ^ +силденафил/ др. ИФДЭ-5 III B III B III B
Обзор подготовили:
Президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, член-корр. РАН, профессор, д.м.н. Чазова И.Е.,
Председатель секции «Лёгочная гипертензия» Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, д.м.н. Мартынюк Т.В., Директор Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Профессор, д.м.н. Наконечников С.Н.
10 I-
