История развития детской нутрициологии в институте питания РАМН Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

X Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

6-9 февраля 2006 года в Москве состоялся X Конгресс педиатров России.

В работе Конгресса приняли участие около 3000 делегатов практически из всех субъектов Российской Федерации, а также из стран СНГ — Белоруссии, Украины, Молдовы, Казахстана, Узбекистана, Грузии и дальнего зарубежья.

Праздничная церемония открытия Конгресса проходила 6 февраля в Зале церковных соборов храма Христа Спасителя в Москве, а научная часть — пленумы, симпозиумы, круглые столы, лекции, школы — 7-9 февраля в Центре международной торговли на Красной Пресне.

Церемонию открытия Х Конгресса педиатров России вел Председатель исполкома Союза педиатров России, директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН, член Общественной палаты РФ А.А. Баранов.

Приветствия участникам и гостям Конгресса направили Президент Российской Федерации В.В. Путин, Председатель Государственной думы Федерального собрания РФ Б.В. Грызлов, министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю. Зурабов.

С поздравлениями и приветствиями участникам форума выступили Председатель Совета федерации Федерального собрания РФ С.М. Миронов, Президент Российской академии медицинских наук, академик РАМН, В.И. Покровский, руководитель Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию В.А. Прохоров, заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ, академик РАМН В.И. Стародубов, председатель Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Т.В. Яковлева, директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования А.М. Таранов, первый заместитель мэра Москвы Л.И. Швецова, директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ О.В. Шарапова, председатель комиссии по вопросам здравоохранения Общественной палаты РФ профессор Л.М. Рошаль.

Важность педиатрии в современной медицине и современном обществе сегодня бесспорна. Пожелать успешной работы Конгрессу пришли члены Российской академии медицинских наук — М.Д. Алиев, Б.Г. Алекян, М.Р Богомильский, Л.А. Бокерия, И.Н. Денисов, В.И. Кулаков, П.Ф. Литвицкий, В.А. Михельсон, В.Г. Поляков, А.Г. Румянцев, В.А. Тутельян.

На торжественной церемонии открытия Х Конгресса педиатров России были оглашены итоги Конкурса на звание «Детский врач года», в котором участвовали 54 детских врача. По итогам 2005 года лауреатами стали С.Н. Антонова (г. Иваново), В.П. Калашникова (г. Заринск Алтайского края), В.И. Круглый (г. Орел), В.Г. Павловский (г. Астрахань), Е.З. Цыденешеева (г. Улан-Удэ). Особый приз «За преданность профессии» получила М.И. Дубровина — участковый педиатр с 58-летним стажем (г. Невьянск). Специальной награды была удостоена Г.А. Шуляк (Калининградская область). Призом журнала «Лечащий врач» была награждена С.Н. Антонова (г. Иваново).

В 2005 году Союз педиатров России впервые проводил конкурс «Детская медицинская сестра года», в котором приняли участие 49 человек. Победили: В.О. Коваленко (г. Краснодар), Н.И. Никитина (г. Великий Новгород), Н.А. Папазян (г. Нижний Новгород), Л.В. Пьянова (г. Орел), В.И. Шукалева (г. Москва). Большая группа медиков — медсестер, врачей, ученых — получила благодарности Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ и Почетные грамоты Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Среди награжденных — Е.Н. Байбари-на (г. Москва), Н.В. Болотова (г. Саратов), В.Н. Демьянова (респ. Чувашия), А.А. Ефимова (г. Москва), Е.М. Камалтынова (г. Томск), Т.Б. Квашнина-Самарина (г. Москва), Н.И. Кононенко, Н.Н. Коса-ленкова (г. Орел), Л.И. Котик (г. Тула), И.И. Кочкурова (г. Нижний Новгород), А.И. Ленюшкин (г. Москва), Г.С. Панкратова (г. Рязань),

А.И. Перушкина, Н.Р. Раднаева (г. Улан-Удэ), С.В. Рачинский (г. Москва), Т.В. Сергеева (г. Москва), Е.В. Середа (г. Москва), РВ. Смирнова (г. Ярославль), М.Я. Студеникин (г. Москва), В.К. Та-точенко (г. Москва), М.А. Трясцина (г. Пермь).

Благотворительный Фонд Святителя Николая Чудотворца наградил председателя Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Т.В. Яковлеву, председателя исполкома Союза педиатров России, академика РАМН А.А. Баранова и председателя комиссии по вопросам здравоохранения Общественной палаты РФ, профессора Л.М. Рошаля орденами Святителя Николая Чудотворца. Завершилась церемония открытия Конгресса концертом солистов Большого театра и хоровой капеллы мальчиков и юношей Иваново под руководством А. Жуковского.

7-9 февраля в 7 залах прошло 99 научных симпозиумов, на которых прозвучало около 400 докладов.

На Конгрессе освещались не только вопросы, касающиеся тех или иных заболеваний, методов их диагностики и лечения, но и были сделаны новые шаги в формировании Национальной программы вскармливания детей раннего возраста и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», проведена 29-я научно-практическая конференция ортопедов-травматологов Москвы, прошли рабочие совещания детских ревматологов и патологоанатомов и рабочие совещания проблемных комиссий по детской гастроэнтерологии и медико-организационным проблемам в педиатрии. Неподдельный интерес у участников Конгресса вызвали встречи с профессорами и клинические разборы.

В рамках работы Конгресса под председательством академиков РАМН А.А. Баранова и В.И. Кулакова проведен объединённый пленум Научных советов по педиатрии и акушерству и гинекологии РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Новые технологии в сохранении репродуктивного здоровья детей и подростков».

Ещё одним важным событием Конгресса стала учредительная конференция Российской ассоциации школьной и университетской медицины и здоровья.

В конце 2005 г. в ММА им. И.М. Сеченова был создан факультет послевузовского профессионального образования педиатров. Это позволило на Х Конгрессе педиатров России впервые провести школы (педиатра, детского аллерголога-иммунолога, детского ревматолога, организатора здравоохранения, школьной медицины) по системе непрерывного профессионального развития врачей-педиатров согласно рекомендациям Всемирной федерации медицинского образования, что является необходимой составляющей вхождения России в Болонский процесс. Сертификаты получили 625 слушателей школ.

Большим успехом пользовалась выставка «Здоровье матери и ребёнка — 2006».

Закрытие Конгресса проходило также празднично.

Академия национальной безопасности, обороны и правопорядка наградила орденами Ломоносова профессора Т.В. Сергееву и ректора Ивановской государственной медицинской академии, профессора Р.Р Шиляева.

Были оглашены итоги конкурса молодых ученых. За победу боролись 55 участников. Результаты:

1 место — А.А. Трефилов (г. Чебоксары), 2 место — О.А. Солнцева (г. Москва) и О.В. Щербицкая (г. Самара), 3 место — Е.А. Агафонова (г. Казань), М.В. Беседина (г. Москва) и С.Э. Цыпленко-ва (г. Москва).

Финалистам всех конкурсов — «Детский врач года», «Детская медицинская сестра года» и работ молодых ученых — были вручены памятные подарки и поощрительные призы.

По итогам работы Х Конгресса педиатров России принята резолюция, отражающая самые острые проблемы, которые предстоит решать детским врачам сегодня для претворения в жизнь приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Резолюция Х Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

С 6 по 9 февраля 2006 г. в Москве прошёл X Конгресс педиатров России, в котором приняли участие около 3000 делегатов из всех субъектов Российской Федерации — работники органов управления и учреждений здравоохранения, учёные-педиатры представители академической и вузовской науки. В работе Конгресса принимали участие делегации из стран СНГ — Белоруссии, Украины, Молдовы, Казахстана, Узбекистана, Грузии, а также учёные из стран дальнего зарубежья.

На Конгрессе были всесторонне рассмотрены и обсуждены современные актуальные медицинские, организационные, социальные и правовые проблемы охраны здоровья детей, представлены современные технологии профилактики, диагностики и лечения распространённых болезней детского возраста.

В рамках работы Конгресса проведён объединённый пленум Научных советов по педиатрии, акушерству и гинекологии, гигиене и охране здоровья детей и подростков РАМН и Минздравсоцразвития России «Новые технологии в сохранении репродуктивного здоровья детей и подростков». Состоялась учредительная конференция Российской ассоциации школьной и университетской медицины. Делегатами и участниками Конгресса констатировано, что в настоящее время сохраняются устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детского населения Российской Федерации. Среди детей всех возрастов растёт уровень заболеваемости, инвалидности, сохраняется высокий уровень смертности.

В настоящее время у каждого 7-го из 10 новорождённых выявляются различные нарушения здоровья. Заболеваемость новорождённых за 5 лет увеличилась на 13,0%, её уровень в 2004 г. достиг 6020,6 на 10 000 родившихся живыми. В среднем каждый десятый младенец рождается недоношенным и с низкой массой тела.

За последние 5 лет заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 19,2%, 15-17 лет — на 20,2%. По данным НЦ ЗД РАМН, в настоящее время не более 3-10% детей (в зависимости от возраста) можно признать здоровыми. Среди детей всех возрастных групп отмечается преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последнее десятилетие увеличилась на 22%. Наиболее значительно увеличилась частота патологии эндокринной, костно-мышечной систем, органов кровообращения, пищеварения, мочевыделения, анемий, врождённых пороков развития, то есть той патологии, которая является наиболее частой причиной нарушения социальной адаптации и интеграции ребёнка.

Ухудшаются показатели физического развития. Число детей, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек — на 13,9%. Среди детей с отклонениями массы тела преобладают лица с её дефицитом (80%). Увеличилось число низкорослых детей (1,5% среди мальчиков и 1,0% среди девочек). Снизились функциональные возможности — на 18-20% мышечная сила, на 15% жизненная ёмкость лёгких.

Серьёзным индикатором ухудшения состояния здоровья детей является уровень детской инвалидности. В настоя-

щее время инвалидами являются почти 584 тыс. детей в возрасте до 17 лет включительно. За последние 5 лет показатель инвалидности увеличился более чем на 30% и достиг в 2004 г. 196,4 на 10 000 детского населения. Основными причинами детской инвалидности являются соматические болезни (32,6%), психические расстройства (23,0%), болезни нервной системы (20,8%), врождённые аномалии (18,3%).

За последние годы произошло снижение уровня младенческой смертности с 16,9 на 1 000 родившихся живыми в 1999 году до 11,6 в 2004 году.

Дети в возрасте до 5 лет в наибольшей степени определяют демографические потери. В настоящее время уровень смертности детей этой возрастной группы составляет 15,5 на 1 000 новорождённых соответствующего года рождения. За 5 лет показатель снизился в 1,4 раза. В то же время этот уровень следует считать достаточно высоким, так как по данным ВОЗ в экономически развитых странах он составляет 6%о.

Сохраняется высоким уровень смертности детей старше

5 лет (0,4-0,5 среди детей до 14 лет и 2,0-2,2 среди детей 15-17 лет на 1 000 детей соответствующего возраста). Уровень смертности превышает европейские показатели в 1,5-2 раза. В структуре причин смерти внешние причины (травмы, отравления, убийства, самоубийства) являются ведущими (48-74% в зависимости от возраста).

Значительное ухудшение состояния здоровья детей всех возрастов, рост частоты факторов риска определили формирование выраженных медико-социальных последствий. Увеличилось число детей с недостаточным уровнем развития школьно необходимых функций, снизилась умственная работоспособность учащихся. В связи с ухудшением состояния здоровья не более 10% детей в полном объёме справляются со школьными требованиями. Среди старшеклассников, имеющих хронические болезни, в 2,5-3 раза чаще, чем среди здоровых, выявляется социально-психологическая дезадаптация.

Вследствие ухудшения состояния здоровья, 30% детей старшего подросткового возраста имеют значительные ограничения в выборе профессии и трудоустройстве. Ежегодно в связи с имеющимися хроническими болезнями 30% юношей в возрасте 17 лет признаются негодными к военной службе.

Работа Конгресса строилась с учётом изложенных проблем, а также необходимости коренного перелома негативных тенденций динамики состояния здоровья детей России.

На объединённом пленуме Научных советов по педиатрии, акушерству и гинекологии, гигиене и охране здоровья детей и подростков РАМН и Минздравсоцразвития России отмечено, что в последние годы продолжает ухудшаться репродуктивное здоровье детей. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания. За последние 5 лет среди девочек до 14 лет частота расстройств менструации увеличилась на 75,5% у 15-17-летних — на 45,8%, распространённость воспали-

тельных заболеваний органов репродуктивной системы среди 15-17-летних — на 10,4%. Более 40% мальчиков страдают заболеваниями, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции. Участники работы пленума проанализировали причины ухудшения репродуктивного здоровья детей и подростков, представили новые технологии его сохранения, определили приоритетные научные задачи и наметили организационные пути решения проблемы.

В рамках работы Конгресса проведено обсуждение Национальных программ «Питание детей раннего возраста» и «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики».

На специализированных симпозиумах были широко освещены вопросы питания детей дошкольного и школьного возрастов, в том числе имеющих нарушения здоровья и развития. Рассмотрены проблемы и пути их решения, связанные с формированием здоровья детского населения, в условиях недостаточности микронутриентов.

Ряд симпозиумов были посвящены вопросам вакцино-профилактики, профилактики и диагностики распространённых, в том числе социально значимых, болезней у детей, лечения и реабилитации детей с различными хроническими болезнями.

В рамках работы специализированных симпозиумов впервые были широко представлены новые эффективные технологии в области детской травматологии и ортопедии, хирургии, стоматологии, онкологии, отоларингологии, охраны репродуктивного здоровья, а также генетические технологии в педиатрии.

Впервые на Конгрессе проведены образовательные «Школы педиатра» по питанию здорового и больного ребёнка, аллергологии и иммунологии, организации медицинской помощи, а также медицинскому обеспечению детей в образовательных учреждениях. В работе симпозиумов, объединённых в рамках школ, приняли участие и получили сертификаты около 500 делегатов Конгресса из всех регионов России.

Участники круглого стола, посвящённого вопросам подготовки врачебных кадров, признали, что существующая система последипломного образования врачей, связанная с длительным отрывом от работы, является неприемлемой в современных условиях и не соответствует задачам повышения качества профессиональной переподготовки.

В рамках Конгресса были широко представлены вопросы региональных особенностей состояния здоровья, оценки состояния здоровья детей, детской смертности и путей её снижения, проблемы детской инвалидности и её профилактики. В связи с началом реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в круг проблем, обсуждаемых на Конгрессе, впервые включено реформирование первичной медико-санитарной помощи, стационарной и специализированной помощи, работы врачей-педиатров участковых и врачей-специалистов в учреждениях первичного звена, врачей-педиатров в образовательных учреждениях. В рамках специализированного симпозиума «Здоровье детей — под защиту закона» прошло обсуждение законодательного обеспечения охраны здоровья детей. В числе рассмотренных проблем разработаны конкретные организационные предложения в адрес Государственной Думы, Правительства, Минздрав-соцразвития России, других федеральных ведомств, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Впервые один из симпозиумов Конгресса был посвящён истории отечественной педиатрии. Было отмечено, что российская педиатрическая наука и практика обладает

богатыми традициями, а накопленный опыт необходимо учитывать и использовать в дальнейшей работе по совершенствованию системы сохранения и укрепления здоровья детей.

Делегаты Конгресса приветствовали создание Российской ассоциации школьной и университетской медицины, основной задачей которой является повышение эффективности комплекса мер, направленных на охрану здоровья лиц, получающих общее среднее и профессиональное образование.

В рамках симпозиумов, посвящённых охране здоровья детей в образовательных учреждениях, обсуждены вопросы формирования здоровья школьников, проблемы девиантного поведения, задачи профилактической работы в образовательных учреждениях. Участниками симпозиумов констатировано, что ухудшение состояния здоровья детей школьного возраста обусловлено, в основном, неадекватным реформированием школьного образования, высокими учебными нагрузками, хроническим стрессом, гиподинамией, ухудшением качества питания, значительной распространённостью стереотипов поведения, сопряжённых с риском для здоровья. По результатам работы симпозиумов сформулированы конкретные предложения, направленные на совершенствование работы по охране здоровья детей в образовательных учреждениях.

На Конгрессе проведены заседания Научного совета по гигиене и охране здоровья детей и подростков, проблемных комиссий по медико-организационным проблемам педиатрии и детской гастроэнтерологии Научного совета по педиатрии, а также рабочие совещания главных детских аллергологов, пульмонологов и ревматологов субъектов Российской Федерации.

Практическими итогами работы Х Конгресса педиатров России является определение стратегии развития не только детского здравоохранения и системы подготовки медицинских кадров, но и в целом системы охраны здоровья детей в Российской Федерации, её законодательного обеспечения.

Конгресс стал импульсом для значительного развития профилактического направления в педиатрической науке и практике, разработки действенных программ первичной и вторичной профилактики распространённых болезней детского возраста, внедрения новых организационных, профилактических, оздоровительных, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий в практику работы организаторов здравоохранения и педиатров страны.

Конгресс постановил считать Союз педиатров России правопреемником Научного общества детских врачей СССР и годом основания Союза педиатров России — 1927.

В связи с изложенным делегаты и участники Х Конгресса педиатров России считают необходимым:

1. Просить Союз педиатров России обратиться

1.1. В Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации с предложением до конца 2006 года разработать проект федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».

1.2. В Правительство Российской Федерации с предложением:

1.2.1. Утвердить Концепцию охраны здоровья детей в Российской Федерации и приступить к её реализации, а также считать Концепцию основным документом, определяющим политику государства в области охраны здоровья детей в стране.

1.2.2. Утвердить концепцию и федеральную целевую программу «Дети России» на 2007-2010 годы, в составе которой предусмотреть подпрограмму «Здоро-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

вое поколение», ориентированную преимущественно на развитие профилактического направления как в практической педиатрии, так и в научных исследованиях.

1.2.3. При формировании бюджетов здравоохранения всех уровней предусмотреть финансирование службы охраны материнства и детства в объёмах не менее 30% от консолидированного бюджета здравоохранения.

1.2.4. При ежегодном пересмотре Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи постепенно увеличивать объёмы медицинской помощи детям, особенно амбулаторнополиклинической.

2. Просить Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

2.1. В рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусмотреть:

— продолжение работы по совершенствованию системы вакцинопрофилактики инфекционных болезней у детей в Российской Федерации с учётом необходимости расширения Национального календаря прививок;

— расширение и совершенствование программы неонатального скрининга;

— дальнейшее совершенствование системы оплаты труда, в том числе её повышение, врачам-пе-диатрам (школьным врачам), врачам-специа-листам и среднему медицинскому персоналу, работающим в учреждениях здравоохранения системы первичной медицинской помощи;

— продолжение работы по повышению доступности специализированной стационарной, в том числе высокотехнологичной, помощи детям.

2.2. Изменить систему организации и содержание последипломной подготовки врачей-педиатров, в том числе по субспециальностям специальности «Педиатрия». Разработать и внедрить систему непрерывного профессионального образования врачей.

2.3. Разработать и утвердить отраслевую программу «Охрана репродуктивного здоровья детей, подростков и молодёжи».

2.4. Внести изменения и дополнения в приказ Мин-здравсоцразвития России от 13.10.2005 г. № 633 в части оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи учреждениями федерального и регионального уровня, унификации системы квотирования высокотехнологичных видов медицинских услуг, нормативов объёмов и структуры специализированной помощи на всех уровнях её оказания.

2.5. Пересмотреть критерии живорождения, мертво-рождения, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

2.6. Ускорить внесение изменений и дополнений в действующие и разработку новых нормативных правовых актов по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям, в том числе в городах с малой численностью населения и сельской местности, детям-инвалидам, совершенствованию медико-социальной экспертизы детей и др.

2.7. Разработать и утвердить методическое обеспечение порядка организации питания и наборы продуктов, назначаемых врачами, беременным и детям раннего возраста в соответствии с положениями Федерального закона № 122 от 2004 г.

2.8. Ускорить разработку стандартов оказания специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи детям.

2.9. Совместно со Службой надзора в сфере здравоохранения и социального развития рассмотреть вопрос о делегировании полномочий Союзу педиатров России по проведению сертификации врачей педиатрических специальностей.

2.10. Обеспечить расширение сети детских реабилитационных учреждений и улучшение их материальнотехнического оснащения в соответствии с современными требованиями. Усовершенствовать нормативно-методическую базу оказания реабилитационной помощи детям с нарушениями здоровья и детям-инвалидам.

3. Просить Роспотребнадзор рассмотреть и утвердить методическое обеспечение гигиенической экспертизы методик обучения детей по здоровьесберегающим технологиям.

4. Рекомендовать органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

4.1. Принять меры для увеличения объёма профилактической работы, в том числе с женщинами на дородовом этапе, усилить внимание вопросам профилактических медицинских осмотров здоровых и диспансеризации больных детей; содействовать обеспечению реализации расширенных программ диспансеризации детей всех возрастных групп.

4.2. Шире внедрять в практику работы амбулаторно-поликлинических учреждений современные формы медицинского обслуживания, такие как дневные стационары, стационары на дому.

4.3. Рассмотреть вопрос совместно с местными органами исполнительной власти о переводе лечебнопрофилактических учреждений для детей-сирот (домов ребёнка) с уровня муниципальных образований на уровень субъектов Российской Федерации.

4.4. Внедрять современные принципы питания детей всех возрастных групп, в том числе раннего возраста, содействовать пропаганде грудного вскармливания, активизировать работу по восстановлению системы полноценного питания детей в образовательных учреждениях, шире использовать специализированные продукты промышленного производства, в том числе отечественные, с целью профилактики и коррекции алиментарно зависимых состояний.

5. Обратиться в Российскую академию медицинских наук с предложениями:

5.1. Принять меры к скорейшему окончанию строительства и вводу в эксплуатацию НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН.

5.2. Всемерно содействовать расширению фундаментальных и прикладных исследований по профилактической и клинической педиатрии.

5.3. Обеспечить разработку научно обоснованных стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации наиболее распространённых болезней детского возраста.

6. По итогам обсуждения в целом одобрить Национальные программы «Питание детей раннего возраста» и «Бронхиальная астма и атопический дерматит у детей» и поручить Союзу педиатров России доработать представленные проекты с учётом высказанных в ходе работы Конгресса замечаний и предложений.

88

Материалы Х Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006 г.)

Интерферон альфа-2 в иммунореабилитации детей раннего возраста с детским церебральным параличом

О.И. Алборов, Г.М. Чочиев, Н.Б. Филатова, Л.А. Саркисян

Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Владимир

Достаточно серьёзную проблему для оптимизации комплексной терапии детей раннего возраста с детским церебральным параличом (ДЦП) составляют часто и длительно болеющие дети (ЧБД) и дети с внутриутробной инфекцией. ЧБД — это не нозологическая форма и не диагноз, а группа детей с частыми (4 и более) эпизодами ОРЗ, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них.

За период 2002-2005 гг. нами наблюдались дети раннего возраста (от 0 до 3 лет) с ДЦП, которые составили в разные периоды от 18 до 51% всех пролеченных детей с ДЦП. ЧБД составляли от 44 до 31% детей раннего возраста с ДЦП. По половому составу преобладали мальчики. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей с поражением ЦНС лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы. В разных исследованиях (Коровина Н.А. и соавт., 2001) выявлялись нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение соотношения хелперы/супрессоры, нарушения в звеньях фагоцитоза, дисгаммаглобулинемия, снижение уровня ^, лизоцима. Эти сдвиги трактуются как зависящие от преморбидного фона (ДЦП, перинатальная гипоксия). Иммунокоррекция, направленная на повышение иммунной резистентности организма ребёнка с ДЦП

заключалась в правильном выборе оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные «уровни повреждения» в иммунной системе — фагоцитарный, клеточный, гуморальный. Иммунореабилитация проводилась как немедикаментозными методами (фитотерапия адаптогенами), так и медикаментозными: витамины А, Е, С, поливитамины-антиоксиданты (веторон, бета-каротин), препараты-метаболиты (Рибоксин, витамин В6, рибофлавин), препараты-пробиотики (Бифидумбактерин), препараты интерферона (Виферон 1). Входящий в состав Виферона рекомбинантный интерферон альфа-2 обладает антивирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью. Препарат (свечи) назначался курсом продолжительностью 11 нед по схеме, предложенной профессором И.В. Нестеровой в «Программе иммунореабилитации ЧБД». Лечение начинали в отделении по 1 свече 2 раза в день ежедневно в течение 3 недель, а затем продолжали в амбулаторных условиях по схеме.

За период наблюдения 2001-2004 гг. проводимая интерфероном альфа-2 иммунореабилитация ЧБД позволила снизить заболеваемость ОРВИ с 11,2 до 8,8%, сократить группу ЧБД с 44 до 31%, уменьшить сроки длительности заболевания ОРВИ с 8,76 до 6,6 дней, уменьшить количество осложнений ОРВИ.

89

Динамические показатели младенческой смертности в Санкт-Петербурге за 1995-2004 гг.

Н.В. Андриянычева

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Младенческая смертность (МС) является интегральным показателем благополучия общества.

За период 1995-2004 гг. в Санкт-Петербурге произошло значимое снижение показателя младенческой смертности с 11,6 до 6,2%о (на 47%), что свидетельствует об улучшении качества лечебно-профилактической деятельности всех типов учреждений здравоохранения.

Стабильное снижение имеют показатели как неонатальной (с 14,1 до 5,6%), так и постнеонатальной (с 4,6 до 2,7%) смертности. Среди недоношенных детей показатель смертности снизился в 2,2 раза.

Основная структура МС остаётся стабильной. На первом месте — заболевания перинатального периода (46,2%). В структуре этого класса до 1998 г., как причина смерти,

Настоящая публикация включает тезисы, присланные на X Конгресс педиатров России. Основная часть тезисов опубликована в сборнике материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

преобладала внутриутробная инфекция. С 1998 г. лидирует синдром дыхательных расстройств (29,1%), внутриутробная инфекция занимает второе место — 26,2% (снижение с 2,6 до 0,7%), внутрижелудочковые кровоизлияния — 15,5%. Отмечается стабильное снижение удельного веса в структуре заболеваний перинатального периода родовой травмы (с 5,8 до 0,9%) и сепсиса новорождённых (с 4% до 0). Среди причин младенческой смертности врождённые пороки развития занимают второе место (30-24%).

Таким образом, в целом по Санкт-Петербургу наблюдается достоверное снижение показателя МС, как улучшение качества жизни и медицинского сопровождения детей первого года.

Резерв младенческой смертности определяется внедрением технологий, позволяющих совершенствовать пренатальную диагностику, доступностью и качеством медицинских услуг детям до 1 года и повышением медицинской грамотности и активности родителей.

Диагностическая и лечебная лапароскопия при патологии внутренних половых органов в детском возрасте

А.В. Брянцев, В.А. Капустин, О.В. Красева, О.Д. Граников, А.А. Максумов

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва

Диагностические и лечебные возможности лапароскопии при патологии внутренних половых органов в детском возрасте широко известны в детской хирургической и гинекологической практике. Тем не менее некоторые вопросы показаний и противопоказаний остаются на сегодняшний день дискуссионными.

В основу настоящего исследования положен анализ результатов применения диагностической и лечебной лапароскопии у 1352 девочек в возрасте от 2 до 15 лет с различной патологией внутренних половых органов, поступивших в клинику за последние 26 лет. Все девочки поступили в клинику с абдоминальным болевым синдромом, подавляющее большинство из них (88%) в связи с подозрением на острый аппендицит. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза перед лапароскопией было выполнено у 78% пациенток. Диагностический характер лапароскопия носила у 72%, оперативное лапароскопическое лечение было у 28% больных. Воспалительная патология внутренних половых органов имела место у 58%, объёмные образования придатков

матки — у 35%, функциональные нарушения, сопровождавшиеся абдоминальным болевым синдромом, — у 5%, аномалии развития внутренних половых органов — у 2% детей. Объём и характер вмешательства определялись в соответствии с локализацией патологического процесса, степенью развития ишемических расстройств, давностью заболевания и наличием осложнений. Применение современных технологий (лазерное излучение, ультразвуковой гармонический скальпель-коагулятор) в немалой степени сокращало время вмешательства, позволяло производить одновременную коагуляцию и рассечение тканей с минимальным повреждающим воздействием в зоне контакта, избежать осложнений, возникающих при работе с электрохирургическими инструментами. Интраопераци-онные осложнения имели место у 0,2% детей, в основном они возникали на начальных этапах освоения методики. Таким образом, лапароскопия позволяет в сложных диагностических случаях установить диагноз и выбрать наименее травматичный и рациональный способ оперативного пособия.

Роль гастроэзофагального рефлюкса и вегетативных нарушений в генезе респираторных синдромов у детей с аллергически изменённой реактивностью

А.М. Градинаров, И.П. Шуляк, С.Н. Боярский, О.А. Беглянина, С.Н. Аксенова, Т.В. Саханская

Областная детская клиническая больница № 1, Екатеринбург

С целью уточнения причин рецидивирующего или персисти-рующего течения рефрактерных к терапии респираторных нарушений у 87 детей в возрасте 1,5-14 лет с аллергически изменённой реактивностью (АИР), в том числе у 24 детей с дермореспираторным синдромом, проведено дополнительное обследование с целью выявления гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) и уточнения характера изменений вегетативных нарушений. Основанием для обследования являлись анамнестические и клинические данные, позволяющие заподозрить несостоятельность антирефлюксных

механизмов и расстройство вегетативной регуляции. Дополнительно проведены эндоскопическое и сцинтиграфи-ческое исследование пищевода и желудка, а также изучение вегетативной регуляции по данным кардиоинтервало-графии и суточного мониторирования сердечного ритма.

В структуре респираторных нарушений у обследованных детей доминировала бронхиальная астма — у 76% детей, рецидивирующий обструктивный бронхит — у 17% детей, рецидивирующий бронхит — у 6% и трахеит — у 1%. У абсолютного большинства детей раннего возраста (94%) па-

раллельно отмечались подострые воспалительные изменения в ЛОР-органах. В различной степени выраженный ГЭР выявлен у всех обследованных детей, с эзофагитом — у 8. Изменения в вегетативном статусе выявлены также у всех обследованных и характеризовались дискоордина-цией, проявляющейся несбалансированным типом регуляции сердечного ритма, преобладанием увеличения активности или парасимпатического или симпатического отдела: с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью у 65%, нормотоническим типом у 30% и у 5% детей — асимпатикотоническим.

Таким образом, ГЭР и расстройство вегетативной регуляции у детей с АИР играют роль в течении, а возможно и в формировании респираторных нарушений. Указанный механизм может участвовать в развитии таких симптомов, как приступообразный ночной кашель, эпизоды непродуктивного кашля с рвотой, приносящей облегчение, является одним из триггеров приступов бронхиальной астмы в ночное время, способствует хрониза-ции воспаления на всем протяжении респираторного тракта и вовлечению в процесс сердечно-сосудистой системы.

Мнение врачей-педиатров в выборе антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков

Л.П. Жаркова

Смоленская государственная медицинская академия

Распространённость артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков составляет от 2 до 18-25%, у взрослого населения — 40%. Тактика лечения АГ взрослых достаточно полно отражена в публикациях, в то же время выбор препаратов для терапии АГ у детей и подростков вызывает затруднения среди врачей-педиатров.

Для изучения выбора терапии АГ у детей и подростков проведено анонимное анкетирование врачей педиатрического профиля, занимающихся выявлением, наблюдением и лечением данной патологии. В анкетировании приняли участие 124 врача: участковые педиатры — 66,9%, школьные врачи — 14,5%, неврологи — 6,5%, кардиологи — 4,0% и врачи других специальностей — 8,0%. Препаратами выбора в большинстве случаев (78,3%) оказались лекарственные средства (ЛС) с недоказанной антигипертензивной активностью. Среди ЛС, используемых для лечения АГ, были названы ингибиторы АПФ (10,1%), бета-блокаторы (5,4%), диуретики (5,5%) и антагонисты кальция (1,0%). Ингибиторы АПФ чаще назначают школьные врачи (19,2%) и врачи других специальностей (20,0%), в 2 раза реже участковые педиатры (10,9%) и кардиологи (11,1%) и редко — невро-

логи (3,4%). Бета-блокаторы назначают чаще кардиологи (14,0%), реже врачи других специальностей (8,6%), неврологи (6,8%) и участковые педиатры (4,8%) и не используют школьные врачи. Диуретики применяются с одинаковой частотой врачами других специальностей (8,6%) и кардиологами (8,3%), реже неврологами (6,8%), участковыми педиатрами (4,8%) и школьными врачами (3,8%). Антагонисты кальция используют редко (1,0%) врачи других специальностей. При качественном анализе ЛС оказалось, что среди ингибиторов АПФ в трети случаев используется каптоприл, имеющий наибольшее число нежелательных лекарственных реакций. Среди бета-блокаторов применяется метопролол (0,8%), не разрешённый к применению в педиатрической практике. Среди диуретиков наряду с тиазидными широко применяется фуросемид (2,6%) и спиронолактон (0,2%). Выводы: врачи-педиатры всех специальностей сталкиваются с проблемой подбора антигипертензивных ЛС для лечения АГ у детей и подростков, однако выбор препаратов с доказанной эффективностью низкий, что связано с недостаточной освещённостью данной проблемы в периодической печати.

Динамика количественных показателей оральных нейтрофилов и их функциональная активность у детей с острой пневмонией

И.И. Закиров, О.И. Пикуза, Т.Б. Мороз, В.М. Доброквашина, Н.В. Ляхович

Казанский государственный медицинский университет

Цель. Изучение количественной характеристики оральных Пациенты и методы. Под наблюдением находились 70 де-нейтрофилов у детей с острой пневмонией и оценка по- тей от 6 до І7 лет, из них 55 детей с диагнозом острая вреждающего эффекта их под действием Streptococcus пневмония и І5 условно здоровых пациентов. Нейтрофи-pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma лы получали с помощью смывов полости рта с последую-pneumoniae. щим центрифугированием и добавлением в полученный

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

материал антигенов Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Подсчёт и изучение функционального повреждения нейтро-филов проводилось по методу В.Б. Гервазиевой с последующим расчётом индекса повреждения по методу

В.А. Фрадкина. По степени повреждения нейтрофилов мы полученные результаты разделили на 2 группы: высокий коэффициент повреждения — >0,5 и низкий коэффициент — < 0,5.

Результаты. Количество оральных нейтрофилов у детей с пневмонией в остром периоде составило в среднем 97 ± 12,6 клеток в мазке, в периоде реконвалесценции оно уменьшалось до 55 ± 6,7, и эти показатели существенно не отличалось от группы контроля (58 ± 9,5).

При антигенной стимуляции оральных нейтрофилов была выявлена неоднородность их повреждения под действием различных антигенов, показатели колебались в широких

пределах — от 0,1 до 0,84. При этом у 67,4% детей с острой пневмонией имелся высокий коэффициент повреждения при антигенной стимуляции. Наиболее высокий коэффициент (86,5%) был зарегистрирован при стимуляции Streptococcus pneumoniae, в то время как при стимуляции Chlamydophila pneumoniae число детей не превышало 8,1%, а при стимуляции Mycoplasma pneumoniae — 5,4%. У 32,7% детей показатели повреждения колебались в низких значениях и составили 0,2 ± 0,1, такие же результаты были зарегистрированы в группе контроля.

Заключение. Результаты проведённого исследования свидетельствуют, что в остром периоде пневмонии усиливается миграция нейтрофильных гранулоцитов из крови в слизистые оболочки. При антигенной стимуляции оральные нейтрофилы повреждаются неоднородно, максимально повреждающий эффект которых проявляется при стимуляции антигеном Streptococcus pneumoniae.

Особенности уровня лептина у детей, родившихся у матерей с ожирением

Л.Ю. Зернова, Л.А. Щеплягина, Т.В. Коваленко, Е.В. Ибрагимова, Н.И. Матюшина

Государственная медицинская академия, Ижевск;

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей уровня лептина у детей, родившихся у матерей с ожирением. Обследовано 75 детей (30 мальчиков и 45 девочек) в возрасте от одного месяца до 14 лет — группа наблюдения, которая состояла из двух подгрупп: а) дети, имеющие нормальную массу тела; б) дети с избыточной массой тела. Диагноз ожирения у матерей пациентов верифицировали с учётом индекса массы тела (рекомендации ВОЗ, 1997 г.). В силу различных причин ни одна из женщин не получала целенаправленного лечения заболевания. Контрольная группа, состоящая из 38 практически здоровых детей, родившихся у матерей с нормальной массой тела, сформирована для определения нормальных значений концентрации лептина в крови. Уровень лептинемии определялся методом иммуноферментного анализа (тест-система «Нитап Leptin ELISA Kit» фирмы «DSL», США). При статистическом анализе использовались непараметрические критерии (медиана, U-критерий Манна-Уитни). Исследования показали, что у практически здоровых детей с возрастом отмечается тенденция к нарастанию

уровня лептина в крови: значение Ме в 1 месяц соответствовало 1,49 нг/мл, в 1-6 лет — 2,04 нг/мл, в 7-11 лет — 1,05 нг/мл, в пубертатном периоде — 4,82 нг/мл. В группе наблюдения обследованные с нормальной массой тела имели более высокие показатели концентрации лептина в сравнении с контролем: Ме от 3,04 (р > 0,05) до 5,0 нг/мл (р < 0,05). Однако наиболее значимо эта закономерность прослеживалась у пациентов с избыточной массой тела: значение Ме в 1 месяц составляло 7,61 нг/мл, в 1-6 лет — 15,02 нг/мл, в 7-11 лет — 40,73 нг/мл, в пубертатном периоде — 89,45 нг/мл. При этом максимальный уровень лептина, отмеченный в пубертатном периоде, сочетался с прогрессированием ожирения и значительным нарастанием избытка массы тела. Корреляционный анализ также доказал наиболее тесную связь уровня лептина с массой тела (г от 0,59 до 0,94 в различные возрастные периоды; р < 0,05-0,01). Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что основной детерминантой лептина является масса жировой ткани.

Патогенетическая коррекция гирсутного синдрома у девушек-подростков

М.Ю. Зильбер, Д.Н. Григорьева

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Гирсутизм — патологический синдром, обусловленный ги-перандрогенией центрального (диэнцефальная гиперанд-рогения или гипоталамический синдром пубертатного периода — ГСПП), яичникового, надпочечникового, смешанного, лекарственного и идиопатического генеза. Помимо того, сходство в химическом строении гликопротеиновых

тропных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ) и эмбриональная общность происхождения щитовидной железы (из фарингеальной структуры) и аденогипофиза (из буккального эпителия) обусловливает при недостаточности щитовидной железы патологию фертильности. Опосредованно повышенная секреция тиролиберина гипоталамусом приводит

к нарушению секреции гонадотропинов. Генетический дефект количества рецепторов к инсулину при диабете 1-го типа, путём образования антител, блокирует конверсию андрогенов в гранулёзных клетках. Частота встречаемости синдрома гиперандрогении в популяции составляет 30% и может иметь как обратимое течение при проявлении недоразвитости системы гипоталамус-гипофиз-яич-ники, так и создавать предпосылки к формированию эндокринных синдромов в будущем.

Цель работы. Оценить эффективность дифференцированного лечения гирсутного синдрома у девушек-подро-стков.

Пациенты и методы. Проведено проспективное обследование 250 девушек в возрасте от 14 до 18 лет, разделённых на 3 группы по принципу надпочечникового (повышение ДГЭАс) — 122 (48,8%), овариального (повышение тестос-терона-Т) — 97 (38,8%) и смешанного генеза (повышение ДГЭАс и Т) — 31 (12,4%). Каждая группа рассматривалась по критерию наличия сопутствующей эндокринной аутоиммунной патологии — диабета 1-го типа (44%), гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита (28%) или её от-

сутствия (28%). Оценивали генеалогические особенности анамнеза, инфекционный индекс, данные осмотра с мор-фометрией, УЗИ, рентгенографии черепа, определяли ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, Т, ДГЭАс, Е2, ПГ, КА, 17-ОН-ПГ. Обнаружено отягощение по эндокринной патологии в 32,6%, 25,3%, 42,1% случаев соответственно. Перинатальная патология выявлена в 17,9, 49,7 и 32,4% случаев соответственно. Высокий вирусный и соматический инфекционный индексы отмечались во всех группах. Преобладала патология почек — 17,9, 33,6, 48,5% случаев. По результатам мор-фометрии — сниженный индекс массы тела — ИМТ 20 наблюдался у 62,1% подростков, ИМТ 25 у 20,4%. Рентгенологические изменения черепа — у 39,4% пациентов более выражены в 3-й группе, гипоплазия гениталий — в 57,7% случаев во 2-й группе, мультифолликулярные изменения яичников в 1-й группе — 25,9% пациентов. Выводы. Формирование репродуктивной патологии у де-вушек-подростков происходит в зависимости от генеза гирсутного синдрома с учётом сопутствующей эндокринной патологии, что диктует необходимость дифференцированного подхода к лечению.

Метаболиты в реабилитации новорождённых детей, перенёсших асфиксию

А.В. Иванова, Г.Ф. Султанова

Президентский центр охраны материнства и детства Чувашской республики, Чебоксары; Институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития Чувашской республики, Чебоксары

Асфиксия новорождённых является важнейшей проблемой в неонатологии, что обусловлено высокой летальностью (15,3-34%), постгипоксическими осложнениями со стороны различных органов и систем на тканевом уровне, вплоть до полиорганной недостаточности.

Поскольку в условиях асфиксии оказываемая помощь должна быть незамедлительной, наш выбор пал на L-кар-нитин для внутривенного введения. Основным фармакологическим действием L-карнитина является транспорт жирных кислот в митохондрии клетки, где они путём р-окисления трансформируются в АТФ — основной энергетический потенциал клетки. Цель его применения — более быстрое и эффективное восстановление функций жизненно важных органов и систем. Эффективность препарата оценивалась на основе сравнительного анализа в двух группах детей: основной (32 ребёнка), в которой новорождённым, кроме обычных мер выхаживания, внутривенно вводился L-карнитин в дозе 100 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней, и контрольной, в которую были включены новорождённые (42 ребёнка), лечённые без L-кар-нитина.

Самыми значимыми результатами явились:

• снижение летальности до 0 в основной группе, в контроле она составила 2,7% случаев;

• экстубация в основной группе проводилась на 3-е сутки жизни, в контроле на 5-7-е сутки;

• сроки пребывания новорождённых в ОРИТ сократились на 4-5 суток;

• Уровень общего билирубина к 5-му дню жизни снизился до 100 мкмоль/л, а в контроле в эти сроки составлял 150 мкмоль/л;

• L-карнитин способствовал более быстрой ликвидации полицитемии и полиглобулинемии;

• в основной группе более благоприятной оказалась и динамика АсАТ — одного из маркёров функционального состояния печени.

Снижение летальности, более быстрое восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем новорождённых на фоне введения L-карнитина внутривенно и вместе с тем хорошая переносимость и отсутствие осложнений позволяют рекомендовать его к внедрению в практику лечения и реабилитации детей.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

Янтарная кислота в реабилитации новорождённых, перенёсших асфиксию

А.В. Иванова, Г.Ф. Султанова

Президентский центр охраны материнства и детства Чувашской республики, Чебоксары; Институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития Чувашской республики, Чебоксары

Асфиксия — тяжёлое патологическое состояние новорождённых, требующее длительного восстановления нарушенных функций организма. В последние годы в практику реабилитации детей, перенёсших различные заболевания, начали внедряться препараты янтарной кислоты. Под нашим наблюдением находились 20 доношенных новорождённых, перенёсших тяжёлую асфиксию. Основную группу составили 12 из них, получивших в комплексе общепринятых мер выхаживания биологически активную добавку к пище, содержащую янтарную кислоту; 8 детей, не получавших этот продукт, составили контрольную груп-

пу. Биологически активная добавка назначалась внутрь по 1/4 таблетки 3 раза в день в течение 1 мес. Сравнительный анализ результатов наблюдения показал, что улучшение общего состояния, повышение тонуса мышц и двигательной активности, восстановление сосательного и других рефлексов, положительная динамика процессов по данным ЭКГ в миокарде происходили на 5-7 дней раньше, чем в группе контроля. В основной группе более оптимальной оказалась и динамика массо-ростовых показателей. Продукт хорошо переносился пациентами, не наблюдалось осложнений и побочных реакций.

Ранняя профилактика прогрессирования почечной патологии у детей с муковисцидозом

О.В. Кондратенко, Н.В. Русакова

Самарский государственный медицинский университет

Цель исследования: ранняя профилактика прогрессирования почечной патологии у детей с муковисцидозом. Обследовано 22 больных МВ. Из них девочек 7 (31,8%), мальчиков 15 (68,2%). Мы анализировали общие клинические анализы крови и мочи, показатели функций почек, в том числе — парциальных (клубочковая фильтрация и проба Зимницкого), всем детям проводилось ультразвуковое исследование почек. Пациенты были разделены на

4 возрастные группы: < 7 лет, 8-14 лет, 15-18 лет, > 18 лет. С легочной формой муковисцидоза был 1 (4,5%) больной, с кишечной — 3 (13,8%), со смешанной — 18 (81,8%). Средний возраст ко времени установления диагноза составил 4 года 4 месяца. У 13 больных имелись высевы синегнойной палочки из мочи. Изменения в общем анализе мочи выявлены у 10 пациентов (45,5%) преимущественно в виде кристаллурии, а у одного в виде протеинурии и лей-коцитурии. Большинство изменений в общем анализе мочи регистрируется у пациентов в возрасте от 7 до 18 лет по типу кристаллурии, а изменения в старшей возрастной группе носят более выраженный характер и проявляются в виде лейкоцитурии и протеинурии. У 7 из 10 детей с изменениями в общем анализе мочи имеется высев синегнойной палочки. Уровень мочевины и креатинина был

повышен у 1 пациента. У 72 % пациентов были выявлены нарушения клубочковой фильтрации, в виде повышения (до 217,4 мл/мин) или снижения (до 32 мл/мин). У 86% детей имеются изменения в пробе Зимницкого в виде изо-стенурии, никтурии и гипостенурии. У 15 детей имеются одновременные изменения клубочковой фильтрации и в пробе Зимницкого. По данным УЗИ почек у 18 (81,8%) больных выявлялись изменения преимущественно в виде уплотнения ЧЛС и повышения эхогенности почечной паренхимы. У 10 пациентов отмечаются сочетанные изменения в ультразвуковой картине почек. У 12 пациентов имеются одновременные изменения как в ультразвуковой картине почек, так и в функциональных пробах. Данных пациентов следует вести как больных хроническим тубу-лоинтерстициальным нефритом смешанного генеза и рассматривать как группу риска по формированию амило-идоза почек. Таким образом, поражение почек чаще отмечается при смешанной форме муковисцидоза, преимущественно после 7 лет, в структуре почечной патологии преобладает интерстициальный нефрит смешанного генеза. Меры профилактики: мембраностабилизаторы (этидроно-вая кислота, диметилоксобутилфосфонилдиметилат), препараты, улучшающие почечный кровоток (дипиридамол).

Особенности вегетативного статуса у детей и подростков с артериальной гипертензией

С.В. Кузьмина, М.А. Богданова, О.С. Ромашкина, О.А. Мутафьян, В.И. Ларионова

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург; Государственная педиатрическая академия, Санкт-Петербург

Цель: оценить вегетативный статус детей и подростков с артериальной гипертензией.

Методы: обследовано 70 человек (10 девочек, 60 мальчиков) в возрасте от 5 до 17 лет, средний возраст 15 лет. Исходное состояние вегетативной нервной системы, вегетативное обеспечение, вегетативная реактивность оценивались с помощью таблицы Вейна, клиноортостатических проб, кардиоинтервалографии.

Результаты: исходно преобладание тонуса симпатической нервной системы наблюдалось у 35 (50%) больных, ваготония у 22 (31%), смешанный вариант у 13 (19 %) — больных. Вегетативное обеспечение по гиперсимпати-котоническому типу выявлено у 30 (43%) больных, ги-пердиастолический тип — у 16 (23%), асимпатикотони-

ческий — у 9 (13%), астеносимпатический — у 7 (10%), достаточное вегетативное обеспечение — у 8 (11%). Повышенная реактивность симпатической нервной системы выявлена у 35 (50%) больных, парасимпатической нервной системы — у 10 (14%), низкая реактивность вегетативной нервной системы — у 12 (17%), нормальная реактивность — у 13 (18%).

Выводы: У большинства обследуемых преобладал тонус симпатической нервной системы как в покое, так и при нагрузке, кроме того, значимым оказался гипердиастоли-ческий вариант на фоне ваготонии. Оценка состояния вегетативной нервной системы может служить дополнительным критерием для диагностики артериальной гипертензии у детей.

95

Место небулайзерной терапии в лечении детей с синдромом затруднённого дыхания на догоспитальном этапе

И.П. Лобушкова

УНЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости детей. Часто болеющие респираторными заболеваниями дети составляют группу риска по развитию бронхитов, брон-хиолитов, обструктивных бронхитов. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции у детей раннего возраста могут создавать предпосылки для формирования бронхиальной астмы.

Поиск оптимальных медикаментозных средств, восстанавливающих в короткие сроки нарушенную проходимость бронхов, является актуальной проблемой. Эффективность лечения зависит не только от применения медикаментозных средств, но и от способов их доставки в дыхательные пути. Ингаляционный способ введения лекарственных средств с помощью небулайзера является наиболее предпочтительным на догоспитальном этапе. Небулайзер — устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с мелкодисперсными частицами, которые проникают главным образом в периферические бронхи. Непрерывная подача лекарственного вещества в течение определённого времени позволяет быстро создать высокую концентрацию препарата в лёгких без увеличения побочных явлений, достигая эффективной бронходилатации. Небулайзерная терапия не требует для пациента координации ингаляции с актом вдоха, что составляет её существенное преимущество перед дозируемыми аэрозольными препаратами.

Небулайзерная терапия будесонидом проведена нами у 20 детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом на фоне ОРВИ. По степени тяжести у 12 (60%) детей отмечался стеноз гортани I степени, у 8 (40%) детей — II степени. Дозировки препарата: у детей в возрасте от 6 мес до 1 г — 0,25 мг, от 1 г до 3 лет — 0,5 мг.

Об эффективности указанного метода свидетельствуют следующие факты: в 100 % случаев стеноза гортани I степени и 25% случаев II степени при купировании стеноза не потребовалось дополнительного парентерального введения преднизолона. У 8 детей от 1 года до 3 лет стеноз гортани купировался на догоспитальном этапе, что позволило лечить ОРВИ в амбулаторных условиях. После ингаляции во всех наблюдаемых нами случаях отмечалось улучшение состояния ребёнка: уменьшалась одышка, кашель становился более влажным. Следует отметить, что, несмотря на положительные результаты терапии на догоспитальном этапе, все дети до 1 года были в последующем госпитализированы.

Таким образом, применение небулайзерной терапии в лечении синдрома затруднённого дыхания на догоспитальном этапе позволяет оказать эффективную, квалифицированную помощь детям с бронхообструктивным синдромом, снизить потребность в парентеральном введении препаратов, способствует быстрому достижению результатов, уменьшает количество госпитализируемых детей.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

Причины нефрэктомии у детей

С.А. Лоскутова, Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, В.Ф. Миронов

Новосибирская государственная медицинская академия; Областная клиническая больница, Новосибирск

Из 306 урологических операций, проведённых в клинике за последние 5 лет, в 42 (13,7%) случаях была выполнена органокалечащая операция — нефрэктомия. Данная операция осуществлена у 26 (61,9%) мальчиков и

16 (38,1%) девочек, средний возраст которых составил 9,1 год (от 2 мес до 14 лет). При этом обращает на себя внимание, что данное оперативное вмешательство не проводилось у детей в возрасте от 1 до 3 лет и в 6 лет. Оперативному лечению предшествовала тщательная функциональная, рентгено-урологическая диагностика, по показаниям проводилась компьютерная томография и пробное консервативное лечение с последующим уро-динамическим контролем. Показанием к нефрэктомии служила документированная полная утрата функции почки. Наиболее частой причиной нефрэктомии явилась обструкция мочевыводящей системы и связанная с ней гидронефротическая трансформация 3-4-й степени — 15 случаев, гидронефроз — в 10 случаях, вторичносморщенная почка — в 10 случаях, гипоплазия почки — у 4 больных, кистозные изменения почек — в 3 случаях. В 66,7% случаев патологические изменения, приводящие к нефрэктомии, формировались в левой почке. При

этом нарушения уродинамики у больных с обструкцией в 3 случаях были связаны с «блоком» на уровне чашечнолоханочного сегмента, в 2 случаях — на уровне лоханки, в 4 — на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, в остальных 6 случаях — на уровне мочеточника. Гидронефроз в 5 случаях был обнаружен при проведении УЗИ плода, т.е. внутриутробно. Кроме того, до проведения органокалечащей операции 4 больным с гидронефрозом проводилась операция Андерсена-Хайнса в модификации Кучера. Кистозные изменения почек были связаны с мультикистозной дисплазией в 2 случаях и с поликисто-зом. Дифференциальный диагноз между вторично-сморщенной почкой и гипоплазией проводился до проведения операции (контуры, состояние поверхности почки, выявление причинно-значимого фактора). У 6 из

10 больных с вторично-сморщенной почкой регистрировалась артериальная гипертензия, у 4 из них она послужила поводом к проведению обследования. Гипоплазия почки в 100% случаев проявилась развитием инфекции, которая рецидивировала. Однако окончательный диагноз устанавливался после морфологического исследования удалённой почки.

Эндоскопическая коррекция ликвородинамических расстройств у детей

А.В. Мельников, Ж.Б. Семёнова

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва

В последние годы эндоскопический метод занял прочную позицию в коррекции ликвородинамических нарушений. Нарушения ликвородинамики у детей возникают как следствие различных патологических процессов, связанных с поражением оболочек и паренхимы мозга, как травматического, так и воспалительного генеза. В большинстве случаев это проявляется развитием окклюзионной гидроцефалии и ликворных кист различной локализации. Своевременное решение возникающих проблем ликвородинамики при помощи эндоскопической техники позволяет уменьшить объём хирургического вмешательства и добиться наилучшего результата. В предлагаемом материале мы демонстрируем возможности малоинвазивного метода в коррекции ликвородинамических расстройств у детей.

Нами прооперировано с использованием нейроэндоско-пической техники 10 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Ликвородинамические нарушения у представленной груп-

пы пациентов были связаны с патологией ликвороцирку-ляции, вызванной образованием арахноидальных ликворных кист Сильвиевой щели (3 пациента), внутримозговых ликворных кист (3 пациента), посттравматической гидроцефалии (3 пациента) и постинфекционной гидроцефалии (1 пациент). Все пациенты были обследованы как до операции, так и после хирургического вмешательства (ЭЭГ, КТ головного мозга, МРТ головного мозга, осмотр нейроофтальмолога, отоневролога, невропатолога).

Все вмешательства были успешны, так как в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе. Осложнений не отмечалось. Ка-тамнез составляет от 2 мес до 2 лет.

Таким образом, ликвородинамические нарушения у детей, возникающие в результате нарушения циркуляции ликвора в силу различных этиологических факторов, могут быть успешно разрешены при использовании малоинвазивной методики — нейроэндоскопии.

Факторы риска развития врождённых аномалий у детей в Монголии

У. Оюунчимэг, Б. Бурмаа

Научно-исследовательский центр охраны здоровья матери и ребёнка им. Гэндэнжамц, Улан-Батор, Монголия; Министерство здравоохранения Монголии, Улан-Батор, Монголия

По данным Министерства здравоохранения Монголии, в 1997 г. врождённые аномалии развития составили 2,3% среди причин смертности новорождённых, а в 2004 г. — 8,9%.

Цель исследования, установить факторы, влияющие на развитие врождённых аномалий развития у новорождённых детей.

В исследование включено 573 новорождённых, из которых у 191 врождённые аномалии развития, диагностированные в период беременности женщин, госпитализированных и родивших в Центре охраны матери и ребёнка, I,

II и III роддомах столицы в 2000-2004 гг., и 382 здоровых ребёнка (контрольная группа). Статистическая обработка материала исследования произведена по программе SPSS-12, STATA-7.

Установлено, что одной из причин, влияющих на развитие врождённых аномалий развития у детей, является вирусная инфекция у беременных (грипп и гриппоподобные заболевания). В группе детей, рождённых от матерей, перенёсших вирусную инфекцию во время беременности, врождённые аномалии развития обнаружены в 4,8 раза чаще, чем в контрольной группе (р < 0,001, OR-4,8 С_ 95%). Статистически значимым фактором, влияющим на развитие врождённых аномалий у новорождённых, явилось лечение женщин антибиотиками в период их беременности (р < 0,0001). Часть женщин принимали медикаменты, ещё не зная о беременности, другие — по поводу осложнений беременности (пиелонефрит и др.). Лечение антибиотиками в период беременности женщин вызывает врождённые аномалии у плода в 2,5 раза чаще, по сравнению с контрольной группой ^-2,5 С1_ 95%). Употребление алкоголя является важным фактором, влияющим на развитие врождённых аномалий у плода (р < 0,001). У женщин, употреблявших алкогольные напитки во время беременности, вероятность рождения детей с

врождёнными аномалиями развития в 1,5 раза выше, чем у женщин из контрольной группы, а употребление алкоголя отцами повышает вероятность аномалий у плода в

2 раза ^-1,5, OR-2 С1_ 95%). У 19,4% курящих матерей и 87,9% отцов рождались дети с врождёнными аномалиями развития, что было в 4,2 и 2,4 раза больше (соответственно) по сравнению с контрольной группой. Отсюда можно сделать вывод, что вероятность рождения детей с врождёнными аномалиями у курящих матерей в 2 раза выше, чем у курящих отцов (р < 0,001, OR-4,2 у матерей, р < 0,01, OR-2,4 С1_ 95% у отцов). К числу факторов, влияющих на развитие врождённых аномалий у новорождённых, можно отнести некоторые химические вещества (краска, клей, лак и др.), с которыми женщины контактировали в период беременности (р < 0,01 — 0,001). Контакт беременной женщины с химическими веществами повышает риск аномалий развития у ребёнка в 2,8 раз, а контакт отца с этими веществами — в 9,9 раз, по сравнению с контрольной группой (у матерей OR-2,8, у отцов OR-9,9). У новорождённых с врождёнными аномалиями развития по сравнению со здоровыми чаще наблюдается недостаточная масса тела, недоношенность и высокая вероятность ранней смертности.

Таким образом, факторами риска развития врождённых аномалий у новорождённых являются: вирусная инфекция у женщин в период беременности, применение антибиотиков во время беременности, курение родителей и употребление ими алкогольных напитков, работа с химическими веществами. У новорождённых с врождёнными аномалиями развития чаще отмечаются недостаточная масса тела при рождении, недоношенность и ранняя смертность. Методами снижения заболеваемости и смертности новорождённых являются улучшение ранней диагностики врождённых аномалий развития и профилактика факторов, влияющих на развитие плода.

Диагностика и лечение врождённых аномалий мочевой системы у детей

Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, В.Ф. Миронов

Новосибирская государственная медицинская академия; Областная клиническая больница, Новосибирск

В течение года в отделении старшего детского возраста областной больницы наблюдались 111 детей с аномалиями мочевыводящей системы. У мальчиков аномалии встречались в 45 (40,5%) случаев, у девочек в 66 (59,5%) случаях. Врождённые аномалии внутриутробно выявлены у 6 больных, до 1 года у 2 больных. Таким образом, лишь в 7,2% случаев имела место ранняя диагностика. У остальных 103 пациентов врождённая аномалия была обнаружена в

возрасте 5-9 лет (в среднем в 6,4 ± 1,1 год). Обследование в 53,4% случаях было связано с развитием инфекции мочевых путей. У 36 (65,5%) из 55 больных пиелонефрит протекал с выраженными симптомами интоксикации (лихорадка, слабость, вялость, отказ от еды), у 25 пиелонефрит имел латентное течение и диагностирован только после выявления мочевого синдрома. Болевой абдоминальный синдром послужил поводом к обследованию у

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

32 (31,1%) из 103 больных, артериальная гипертензия у 5 (4,8%) больных. У 11 (10,7%) больных врождённая аномалия мочевых путей явилась находкой при УЗИ брюшной полости, что послужило причиной дальнейшего обследования. Выявление врождённой аномалии осуществлялось поэтапно. На 1-м этапе всем больным проводилось УЗ исследование почек, мочевого пузыря, на 2-м этапе — цистография и экскреторная урография, на 3-м этапе — компьютерная томография, ренография, сцинтиграфия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени диагностирован у 28 (25,2%) больных, при этом у девочек он встречался несколько чаще. Консервативное лечение рефлюкса !-И степени у 4 больных привело к его нивели-

рованию. Антирефлюксная операция по Коену, Полита-но-Лядббетеру проведена 13 детям с Ш-М степенями рефлюкса. Одному больному с двусторонним рефлюксом и мегауретером была проведена операция неоуретерове-зикулопластики справа и пиелоуретерэктомия слева. Из 48 больных с обструкцией мочевыводящей системы оперативная помощь была оказана 39 (81,3%) пациентам. При этом в 32 случаях проведена пластика по Андерсену-Хайнсу в модификации Кучера, а в 7 случаях — неф-рэктомия. Причины 7 случаев гидронефроза были различны. Так, у 2 больных был диагностирован гидронефроз IV степени с обеих сторон на фоне нейрогенного мочевого пузыря по гипомоторному типу.

Оценка критериев активности хронического пиелонефрита у оперированных детей

Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, А.Н. Трунов

Областная клиническая больница, Новосибирск; Новосибирская государственная медицинская академия; Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск

Цель данной работы — исследование модификации баланса цитокинов у детей, оперированных 3-5 лет назад по поводу стриктуры мочеточника. Проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 8 до 15 лет. У всех больных вторичный хронический пиелонефрит (ВХП) находился в стадии ремиссии, а целью госпитализации явилось проведение контрольного рентгеноурологического обследования. Выбор тестируемых в исследовании цитокинов определялся следующим. Известно, что 1 фаза специфического защитного иммунного ответа начинается с активации мо-ноцитарно-макрофагальной фазы. Особая значимость в этой фазе придается состоянию провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) и, в частности, ИЛ 1р и ИЛ 6. Учитывая, что начальный этап индукции иммунного ответа должен смениться развитием специфической иммунной реакции гуморального или клеточного звена, в диагностический комплекс было включено тестирование уровня концентраций ИЛ 4, интерлейкина, отвечающего за активацию гуморального звена, и ^-у, важнейшего эндогенного иммуномодулятора, способного активировать Т-клеточное звено иммунной системы и клеточную цитотоксичность. Обобщая

результаты, полученные в исследовании, можно констатировать, что для ВХП в стадии клинической ремиссии характерно достоверное повышение ИЛ 4 и ИЛ 6, интерлейкина, участвующего не только в развитии провоспалительных реакций, но и играющего значимую роль в процессах хро-низации. Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений патологического процесса, у обследованных детей отмечается выраженность воспалительных реакций и активация гуморального звена иммунной системы. Однако выявленная активация иммунной системы при ВХП в стадии клинической ремиссии не приводит к санации очага хронического воспаления, что согласуется с данными о том, что при хронических процессах, вызываемых условно-патогенной микрофлорой в силу её генетических особенностей, происходит активация гуморального звена иммунной системы, но не развивается специфический защитный иммунный ответ. Полученные данные обусловливают необходимость проведения иммунореабилитационных мероприятий, направленных на активацию индуцибельной фазы иммунного ответа, у детей с ВХП в стадии клинической ремиссии.

98

Ген белка супрессора раковых опухолей (ТР53) у больных хроническим гломерулонефритом

Э.К. Петросян, А.Н. Цыгин, С.Г. Врублевский, А.Е. Шестаков

Российский государственный медицинский университет, Москва; Научный центр здоровья детей, Москва; НИИ генетики, Москва

Белок р53 играет важную роль в регуляции транскрипции ет с многими клеточными белками. Показано, что повреж-и клеточного цикла, вовлечён в процесс апоптоза, связан дение ДНК приводит к накоплению р53, который в свою с поддержанием геномной стабильности, взаимодейству- очередь блокирует клеточный цикл в фазе G1, таким об-

разом препятствуя репликации ДНК до репарации повреждения. Если повреждение нерепарируемо, p53 приводит к апоптозу.

Кодирующий белок р5З ген TР53 расположен на хромосоме ^q^.l. В данном гене и его фланкирующих областях обнаружен ряд полиморфных участков, в том числе однонуклеотидный полиморфизм G/C, которому соответствует аминокислотный полиморфизм Arg/Pro в положении 72 полипептидной цепи. Известно, что носители гомозит-ной аллели Pro/Pro склонны к пролиферативным процессам с ограничением процессов апоптоза.

Целью нашего исследования было изучение распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркёра ТР5З в локусе А^72Рго(А/Р) среди детей, больных хроническим гломерулонефритом. Нами обследовано 105 больных детей в возрасте 1-16 лет с хроническим гломерулонефритом (6З мальчика и 42 девочки). Среди клинических и морфологических форм наблюдались сле-

дующие: НС — 65, СФ — 24, ГемФ — 16; МезПГН — 13 человек, МПГН — 8, ФСГС — 15, МИ — 53 пациента. Группа контроля состояла из 80 человек, не имеющих заболеваний почек и сердечно-сосудистой патологии. Нами получено следующее распределение частот: у больных хроническим гломерулонефритом — АА — 39,8%; АР — 49,5%; РР — 10,78%, а в контрольной группе — АА — 49,3%; АР — 45,1%; РР — 5,6% соответственно. Однако при анализе распределения частот аллелей гена ТР53 в локусе А^72Рго в группе детей с гематурической формой ХГН и МезПГН нами выявлено следующее распределение: АА — 9,1%; АР — 63,6%; РР — 27,3% и АА — 26,9%; АР — 53,8%; РР — 19,3% соответственно. Частота различных вариантов генотипов ТР53 в общей группе больных гломерулонефритом и группе сравнения статистически недостоверны (р > 0,05), в то время как гомозиготные формы РР среди больных с гематурической формой ХГН и МезПГН значимо выше (р < 0,05).

Генетический полиморфизм антагониста рецептора интерлейкина-1 у больных хроническим гломерулонефритом

Э.К. Петросян, А.Н. Цыгин, Л.И. Ильенко, С.Г. Врублевский, А.Е. Шестаков

Российский государственный медицинский университет, Москва;

Научный центр здоровья детей, Москва;

НИИ генетики, Москва

Ингибирующее влияние антагониста рецептора интерлейкина (ИЛ) 1 имеет важное значение в организации иммунного ответа и в развитии воспалительного процесса при различных патологических состояниях. Ген антагониста (И_^^ картирован на хромосоме 2q14.2. В интроне 2 гена IL1RN расположен VNTR, состоящий из тандемных повторов длиной 86 п.н. Минисателлит включает 5 аллелей, из которых наиболее распространены аллели с 4(IL1RN*1) и 2 (^^N*2) повторами. При этом аллель ^^N*2 является маркёром риска многих хронических заболеваний. Данные о роли гена IL1RN в развитии аутоиммунных заболеваний противоречивы. Показана ассоциация аллеля ^^N*2 с повышенным риском поражения почек при ИЗСД.

При анализе контрольной выборки (80 человек) было выявлено 3 аллеля длиной 240, 410 и 495 п.н. В группе боль-

ных ХГН встречались 4 аллеля размером 240, 325, 410, 495 п.н. Наибольшей частотой в группах больных и контроля обладали аллели с двумя (0,273 и 0,290) и четырьмя (0,699 и 0,685) повторами соответственно.

Из 10 возможных генотипов обнаружили 6. В обеих группах преобладали гетерозиготы 2/4 (0,481 и 0,419) и гомозиготы 4/4 (0,435 и 0,468) в группах больных и контроля соответственно.

Сравнительный анализ с использованием точного критерия Фишера не выявил достоверных различий в частотах аллелей и генотипов полиморфного минисателлита гена IL1RN между группой контроля и группой детей с хроническим гломерулонефритом. Следовательно, полиморфный минисателлит во втором интроне гена антагониста рецептора интерлейкина-1 не ассоциирован с хроническим гломерулонефритом.

99

Полиморфизм ИЛ 13 у детей при стероидчувствительном нефротическом синдроме

Э.К. Петросян, А.Н. Цыгин, Л.И. Ильенко, А.Е. Шестаков

Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва; Научный центр здоровья детей, Москва; НИИ генетики, Москва

Нефротический синдром с минимальными изменениями сирующих ИЛ 4, ИЛ 13. Оба цитокина играют ведущую роль (НСМИ) у детей часто связывают с аллергией, гиперпродук- в развитии атопических реакций и в патогенезе стероид-цией иммуноглобулина Е (^Е) и активацией ТИ2, экспрес- чувствительного НС.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

100

Нами изучена ассоциация полиморфизма ИЛ 13 у детей с НСМИ (48) в возрасте от 1,5 до 15 лет и в контрольной группе — здоровые индивиды без аллергических реакций (70). Полиморфизм ИЛ 13 (4257G/A) определялся ПЦР-ме-тодом.

Результаты исследования. При изучении полиморфизма ИЛ 13 у детей с НСМИ нами получено следующее распределение частот аллелей: дети с НСМИ — АА — 77,2%; AG —

12,4%; GG — 10,4%; в контрольной группе — АА — 54,9%; AG — 39,2%; GG — 5,9%. Исходя из полученных результатов, очевидно, что частота гомозиготных аллелей АА значительно выше в группе больных детей с НСМИ ^-3,12; р < 0,01).

Заключение. Выявленные генетические изменения могут расцениваться как предрасполагающий фактор в развитии НСМИ.

Гуморальный иммунитет при бактериальной инфекции в системе мать-новорождённый

Л.А. Рылова, А.В. Кузнецова, О.Д. Зинкевич

Казанская государственная медицинская академия; Казанский НИИ экспериментальной медицины

В исследовании была поставлена задача определения ан-тиэндотоксиновой защиты у новорождённых детей с различными бактериальными инфекциями и у их матерей путём определения уровня антител к бактериальным антигенам и эндотоксину грамотрицательной микрофлоры (ли-пополисахарид S. тт. RE-595).

Нами обследовано 50 новорождённых, находившихся в отделении интенсивной терапии детской клинической больницы № 1 и их матери. Репродуктивный портрет всех женщин, родивших детей с бактериальной инфекцией, складывался из следующих черт: соматические заболевания (анемия — 18,4%, хронический пиелонефрит — 26,3%, ОРЗ — 13,1% и др.), отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (кольпит — 36,8%, плацентит — 7,8%, аборты — 20% и д.р.), осложнённое течение беременности (гестоз — 31,5%, угроза прерывания беременности — 28,9% и др.). 8 новорождённым был поставлен клинический диагноз — внутриутробная инфекция недифференцированной этиологии, 9 — пневмония на фоне ателектазов лёгких, 16 — аспира-ционный синдром, 7 — аспирационная пневмония, 10 — СДР на фоне недоношенности 2-3-й степени. Все дети получали комплексную терапию, включая антибактериальную (цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды) и по-синдромную инфузионную терапию.

Полученные данные свидетельствуют, что исходный уровень антител к антигенам бактериальных токсинов у ново-

рождённых с бактериальной инфекцией и их матерей был значительно ниже по сравнению со здоровыми детьми и их матерями. Уровень антител у детей и их матерей составлял соответственно в мкг/мл сыворотки крови — S. aureus 4,3 ± 0,4 (12,2 ± 1,2), P. mirabilis 1,6 ± 0,3 (2,3 ± 0,6), Ps. aeruginosa 1,9 ± 0,4 (5,36 ± 1,1), Ke. pneumoniae 2,8 ± 1 (11,1 ± 2,3), E. coli 3,7 ± 0,8 (4,78 ± 0,6),

S. pneumoniae 2,6 ± 0,8 (4,9 ± 1,1). При этом отмечалась высокая степень корреляции между уровнем антител у матерей и их детей (т = 0,86, p < 0,01).

Поскольку гликолипид считается универсальным антигеном, несущим общие биологические свойства эндотоксина грамотрицательных бактерий, по уровню антигликолипид-ных антител можно судить о состоянии антиэндотоксино-вого иммунитета. Нами выявлено достоверное снижение концентрации антител к гликолипиду в системе мать-новорождённый до 1,37 (3,4 ± 0,9).

Таким образом, основную массу бактериальных антител новорождённый получает от матери. У новорождённых с различными бактериальными инфекциями и их матерей имеется значительное снижение уровня антител к антигенам основных представителей условнопатогенных бактерий. Течение неонатального периода и его исход взаимосвязаны с состоянием специфического иммунитета к эндотоксину и грамотрицательным бактериям.

Причины поздней госпитализации детей с острым аппендицитом в Москве

О.О. Саруханян, А.Ф. Леонтьев, М.В. Григорьева, А.В. Брянцев, О.Ф. Гамиров

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва

Одной из основных причин осложнённого течения острого аппендицита является поздняя госпитализация детей с этой патологией, частота которой не снижается и составляет 23-25%.

Проведённый нами анкетный опрос родителей 358 детей, поступивших в срок более 24 часов от начала заболева-

ния, и анализ медицинской документации показал, что основной причиной поздней госпитализации явилась поздняя обращаемость за медицинской помощью. В 88% случаев это было обусловлено неосведомлённостью родителей о возможной опасности заболеваний, вызывающих боли в животе, недостаточным вниманием, уделяемым де-

тям, занятостью родителей и проводимым самолечением. Важную роль играет и увеличение числа хронических заболеваний органов брюшной полости у детей. Сочетанную гастроэнтерологическую патологию мы наблюдали в 11,5% наблюдений. В этих случаях родители отнеслись к болям в животе у ребёнка как к регулярно повторяющемуся состоянию. Недоверие родителей к медицинской службе, которое выражалось в отказе от госпитализации и нежелании жителей Москвы обращаться в больницы других регионов, явилось причиной запоздалого лечения в 8,9% случаев.

У 43 детей (в 12%) позднее поступление было вызвано диагностическими ошибками врачей и фельдшеров на разных этапах их наблюдения: у 18 детей — неправильный диагноз был поставлен при первичном осмотре ребёнка

фельдшерами или врачами скорой помощи, у 17 — участковыми педиатрами, у 3 — врачами различных диагностических центров. В 5 случаях диагностическая ошибка допущена на уровне приёмного отделения больницы (больные не были госпитализированы).

Таким образом, повышение профессионального уровня медицинских работников может сократить число позднего оперативного лечения острого аппендицита не более чем на 12%. Ещё в 11,5% можно рассчитывать на улучшение результатов лечения в случае сокращения частоты хронической гастроэнтерологической патологии у детей. Во всех остальных случаях основной причиной следует признать «родительский фактор» и недостаточную просветительскую работу среди населения.

Психосоциальный статус будущих матерей как инструмент диагностики низкой готовности к материнству

И.Ю. Стволинский, И.В. Грандилевская, В.А. Свердловский

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Изучение активности, деятельности и поведения человека в сфере охраны здоровья своих детей, себя самого и членов семьи может расширить научные представления о по-требностно-мотивационной сфере по построению поведения родителей. Необходима объективная информация о социальных взаимодействиях родителей с медицинскими работниками, а также об особенностях формирования таких социальных контактов. «Шкала готовности к материнству» отражает особенности психосоциального статуса женщин при беременности с точки зрения удовлетворения медико-социальных потребностей детей после рождения. По результатам тестирования 324 беременных по данной шкале экспертами было достигнуто согласованное мнение о параметрах «неблагоприятного психосоциального статуса относительно воспитания и будущей заботы о здоровье ребёнка». При обсуждении отмечено, что психологические характеристики, объединяющие женщин в группу «неготовность к материнству», сами по себе не должны и не могут рассматриваться как неблагоприятные, если проблемы касаются самой беременной. Они формируются на основе устойчивых свойств личности и

определяются многообразием индивидуальностей. Однако, когда обсуждаются права личности ребёнка, находящегося под объективным и субъективным влиянием матери, то специфику психологических свойств матери и особенности её реагирования на стресс нельзя оставлять без должного внимания.

Дополнительным подтверждением целесообразности использования «Шкалы готовности к материнству при беременности» явилась оценка особенностей психосоциального статуса при беременности матерей, воспитывающих детей в возрасте до 3 лет. Тестирование этой группы женщин проводилось по «Шкале готовности к материнству при беременности» и женщины оценивали своё отношение к проблемам в период беременности ретроспективно. Значение оценок в 30 баллов и ниже было отмечено у 26,0% испытуемых (низкая готовность). Установлено, что дети матерей с низкой готовностью к материнству получали грудное вскармливание на 2-3 месяца меньше, чем другие дети. Матери таких детей реже обращались за профилактической медицинской помощью в детские поликлиники.

История развития детской нутрициологии в Институте питания РАМН

Е.М. Фатеева, И.Я. Конь

НИИ питания РАМН, Москва

Институт питания образован в 1930 г. В 1944 г. он вошёл в состав АМН СССР, а в 1992 г. — в состав РАМН. В 2005 г. институту исполнилось 75 лет. С самого начала был создан большой отдел детского питания. Главной задачей явилось изучение потребности детей в пищевых веществах и энергии. Профессором Н.М. Шатерниковым был сконстру-

ирован специальный аппарат для определения газообразования, позволяющий характеризовать энерготраты. Первые исследования были проведены у школьников и утверждены в 1934 г. МЗ СССР. Повторно нормы потребности были определены в 1951-м, а затем в 1968 г., причём с учётом возрастных градаций, а в юношеском возрасте —

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2

Материалы X Конгресса педиатров России

с учётом половых различий. При этом формула сбалансированного питания в возрасте от 0 до 17 лет менялась 8 раз. В последующем эти нормы пересматривались в 1982 и 1991 г. Разрабатывались продукты, обогащённые белком — боенской кровью и обратом, проведена их апробация. Проводилась большая работа по оптимизации регионального питания детей с помощью экспедиционного метода и разработки методических рекомендаций. Осуществлялись углублённые исследования по рационализации питания детей раннего возраста. В 1965 г. были впервые разработаны отечественные заменители женского молока «Малютка» и «Малыш» и проведена их апробация. По мере приближения состава смеси к женскому молоку изменялась и потребность в пищевых веществах при их использовании. Была создана базовая формула, критерии и показатели качества этих продуктов — Сан-ПиН-42-123-46.88. Обоснована новая схема вскармливания, сроков введения прикорма, методические реко-

мендации МЗ РФ 1999 г. Последние 10 лет (1995-2005), следуя декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ, разрабатываются методы поддержки и поощрения грудного вскармливания, рационализации питания беременных и кормящих, использование специализированных продуктов для стимуляции лактации. Разработано 8 методических рекомендаций. За последние годы разработано немало новых продуктов детского питания и проведена их гигиеническая экспертиза, СанПин 2.3.2.1940-05. Проведено изучение антиоксидантного статуса детей и возможность его коррекции с помощью алиментарного фактора. Фундаментальные исследования позволили получить приоритетные данные о роли гликановых цепей в реализации одного из компонентов антиоксидантной системы крови — триптофана. Развитие детской нутрициологии находится в институте на уровне мировых достижений и способствует улучшению охраны материнства и детства в нашей стране.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей и подростков: клинико-организационные аспекты

Г.М. Чочиев, О.И. Алборов, А.В. Ганькин, В.В. Лазарев, Л.А. Саркисян

Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Владимир

Восстановление функции пальцев кисти после повреждения сухожилий сгибателей в критической зоне всегда являлось трудно решаемой задачей. В то же время, несмотря на многочисленные решения и постановления на всевозможных уровнях, до сих пор в стране не создана единая специализированная служба по лечению кисти, в результате чего на местах такой сложнейшей и требующей особого опыта и условий патологией занимаются хирурги и травматологи общего профиля.

Цель. Определить факторы, влияющие на результаты хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне у детей.

14 больных с общим числом поврежденных пальцев —

17 находились на лечении в 1-м ортопедо-травматологи-ческом отделении центра.

Определено, что наилучшие результаты получены в группе, проведённой по раннему послеоперационному прото-

колу, что стало возможно благодаря применению прочного сухожильного шва по Robertson и Al-Qattan. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в 90% случаев характерны для детей раннего (до 3 лет) и подросткового возраста, что требует особой воспитательной и разъяснительной работы среди населения. Большинство застарелых случаев являются следствием диагностических и тактических ошибок специалистов первичного звена. В сроки свыше 6 мес после травмы в критической зоне происходят необратимые дегенеративные изменения в дистальном отрезке глубокого сухожилия, что обусловливает необходимость раннего восстановления сухожилия. Наилучшие результаты достигаются применением внутри-стволового четырёхрядного сухожильного шва с дополнительным перитениальным швом с использованием современного инструментария и шовного материала и ведением больного по раннему послеоперационному протоколу реабилитации.

102

Современные технологии в лечении врождённой косолапости (метод Понсети)

Г.М. Чочиев, О.И. Алборов, А.В. Ганькин, Л.А. Саркисян

Республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр, Владимир

Цель. Оценить ближайшие результаты лечения больных с косо- дённой косолапостью различной степени. Из них 74% — лапостью по методу Понсети, проведённому в нашем центре. мальчики, 26% — девочки. Правосторонняя форма — 42, Метод применяется нами с июня 2002 г. Всего за это вре- левосторонняя — 24, двухсторонняя — 54, общее число мя (по декабрь 2005 г.) прошли лечение 120 детей с врож- поражённых стоп — 174. Лечение начинали в большинст-

ве случаев с 2-недельного возраста, в 24 случаях — с 1-2-месячного возраста, в 6 — с 4-9-месячного возраста. Из них 15 больным проводили предварительное лечение этапными гипсовыми повязками по общепринятой методике и 3 больным планировалось оперативное вмешательство (операция Зацепина).

Контрольной группой служили 12 больных с косолапостью с общим числом поражённых стоп — 19, прошедших лечение в январе — июне 2002 г. этапными гипсовыми повязками по общепринятой методике (до внедрения метода Понсети).

В среднем через 3-5 этапов гипсования по методике Понсети достигалась практически полная коррекция всех элементов косолапости, за исключением 5 случаев сохранения эквинусной деформации ввиду резкой ригидности ахиллова сухожилия, что согласно методике Понсети потребовало выполнения закрытой ахиллопластики под местной анестезией (крем EMLA) (в среднем в возрасте

3 мес). Основным критерием достижения полной коррекции по Понсети являлось положение стопы с отведением 60-70°, тыльной флексии 80° с обязательным сохранением свода стопы. В результате у 105 больных с косолапос-

тью, начавших лечение в раннем периоде и сразу по методу Понсети, к возрасту 2 мес была достигнута полная коррекция. У остальных 15 больных этой группы, у которых лечение начато в более позднем периоде и на фоне ранее проводившегося лечения, коррекция достигнута через 3 мес после начала лечения по Понсети.

Ни в одном из случаев не потребовалось проведения тяжёлых оперативных вмешательств.

В дальнейшем гипсование осуществлялось с целью сохранения коррекции формы стопы до возраста 6 мес, после чего применялись съемные туторы, которые позволяли начинать раннее восстановительное лечение, значительно повышая функциональные результаты и соответственно снижая инвалидность.

Из 12 больных, проведённых по обычной методике, в том числе в других учреждениях, 8 оперированы по методике Зацепина в возрасте 7-24 мес (на 16 стопах).

Таким образом, ближайшие результаты лечения косолапости по методу Понсети показали высокую эффективность, экономическую оправданность и, по нашему мнению, позволяют рекомендовать его более широкое распространение.

Предварительные результаты применения хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга в лечении спастических синдромов при детском церебральном параличе

В.А. Шабалов, А.В. Декопов, Е.М. Трошина

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Из хирургических способов лечения спастических синдромов в мире традиционно используются деструктивные методики (селективная задняя ризотомия, Т-миелотомия) и хроническое интратекальное введение баклофена. Лишь небольшое количество работ посвящено изучению эффективности применения хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (ЭС).

Цель исследования: оценить эффективность ЭС для лечения спастических синдромов в нижних и верхних конечностях при детском церебральном параличе (ДЦП). Оперировано 6 больных ДЦП с фармакорезистентным спастическим синдромом. Четверо детей с нижним спастическим парапарезом, двое со спастическим тетрапарезом, мышечный тонус в нижних конечностях достигал 3-4 баллов, в верхних конечностях — 2-3 баллов. У всех детей отмечался перекрест ног и миогенная эквинусная деформация стоп. Одна больная (14 лет) перенесла серию ортопедических операций на нижних конечностях. Остальным детям (возраст от

5 до 9 лет) ранее хирургическое лечение не проводили.

Под рентгенологическим контролем производилась имплантация электродов в заднее эпидуральное простран-

ство спинного мозга через иглу Туохи № 16 на уровень ТІі10-ТІі12-позвонков и системы MATTRIX. В послеоперационном периоде на фоне сеансов высокочастотной электростимуляции (1,5-3 В, 130-150 Гц , 90-110 мкс) длительностью 10-15 минут 1-2 раза в сутки у всех больных отмечалось устойчивое снижение мышечного тонуса в ногах и руках до 1-2 баллов. В течение ближайшей недели прослеживался регресс эквинусной установки стоп и перекреста нижних конечностей. Катамнез составил от 3 мес до 3 лет. У всех больных сохраняется стойкий клинический эффект. В среднем для поддержания мышечного тонуса на уровне нормы достаточно одного сеанса электростимуляции длительностью 10-15 минут в сутки.

Заключение: полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности ЭС для лечения спастического синдрома в шести представленных нами случаях. Для поддержания мышечного тонуса на уровне нормы не требуется постоянный режим ЭС. Влияние ЭС на тонус верхних конечностей, возможно, связано с изменением спинальных биохимических процессов.

103

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 2