CC BY
150
ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ
УДК (617 + 611): 378.661]: 91 (92 Пирогов)
«312» (045)
В. Н. Николенко, Н. А. Андрианов, А. Л. Носов, Д. А. Александров, В. А. Башков, В. Р. Горбелик
ИСТОРИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗАКОНОВ Н. И. ПИРОГОВА В СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМАХ ПРЕПОДАВАНИЯ ХИРУРГИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ
Рассмотрены анатомические законы Н. И. Пирогова, исследования которого являются ярким примером изучения анатомии, физиологии, патологической анатомии в интересах практической хирургии; историко-педагогические аспекты их применения в современных проблемах преподавания хирургии и травматологии.
Анализ обучения хирургии студентов, слушателей, врачей-интернов вскрывает значительные пробелы в знании ими топографической анатомии. Причина, по мнению авторов, в несовершенстве учебных программ и материальной базы, используемых для подготовки студентов и слушателей по фундаментальным морфологическим дисциплинам. Корифеями отечественной медицины - хирургами и морфологами - накоплен бесценный опыт по интеграции фундаментальных морфологических исследований в клиническую хирургию. Ярким примером изучения анатомии, физиологии, патологической анатомии в интересах практической хирургии являются исследования Н. И. Пирогова.
Имя Николая Ивановича Пирогова, величайшего хирурга и анатома, занимает в истории отечественной медицины одно из ведущих мест. Огромное значение имеет научное наследие Н. И. Пирогова, разработавшего оригинальные методы анатомических исследований, внесшего новые представления о топографической анатомии человеческого тела, создавшего уникальные анатомические издания, поставившего на научную основу решение многих актуальных до настоящего времени проблем морфологии и хирургии.
Гений Пирогова - в его разносторонности и глубине мысли, организованности и целеустремленности, творческом энтузиазме и исключительном трудолюбии. Все деяния великого ученого в первую очередь были направлены на дальнейшее развитие хирургии, совершенствование старых и создание новых методов оперативных вмешательств на базе глубоких анатомофизиологических знаний.
Величайшая заслуга Н. И. Пирогова заключается в том, что он первый сформулировал основные законы построения сосудистых влагалищ, остающиеся и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к действию при операциях на сосудах. Впервые эти законы были изложены и разъяснены Пироговым на многочисленных примерах в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» [1] и в
сжатой форме повторены в его же «Полном курсе прикладной анатомии человеческого тела» в 1844 г. Краткое изложение этих законов дано Пироговым и в 1859 г. в «Топографической анатомии (с атласом)» [2]. Их суть сводится к следующему.
Первый и основной закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы из плотной волокнистой соединительной ткани, которая анатомически и функционально связана с фасциальным аппаратом сегмента. На конечностях сосудистое влагалище представляет собой расщепление глубоких отрогов собственной фасции, которая одновременно является смежной стенкой расположенных рядом мышечных влагалищ. Для передних групп мышц передняя стенка сосудистого влагалища является задней стенкой фасциального ложа мышц, для задних, наоборот, задняя стенка сосудистой щели является передней стенкой заднего мышечно-фасциального ложа.
Второй закон характеризует форму сосудистых влагалищ, которые на поперечном разрезе имеют призматическую форму. Две грани призмы являются смежными стенками мышечных влагалищ. Одна из граней обращена кнаружи в межмышечный промежуток. В области ребер призматических влагалищ возникает дубликат фасций.
Третий закон касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью». Это соединение происходит либо путем непосредственного сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо через посредство фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или межмышечной перегородке. Основание призмы, вершина которой фиксирована к кости, обращено к поверхностному листку собственной фасции и выглядит в виде белой межмышечной полоски на границе мышечных футляров. Рассечение фасций в пределах полосок вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении.
В соответствии с четвертым законом «...каждое сосудистое влагалище разделяется соединительно-тканными перегородками на несколько отделов, в которых обыкновенно помещается артерия, сопровождающие ее вена и нерв».
Важны также ряд практических замечаний Пирогова относительно техники обнажения сосудов при операциях. Мышечные сокращения могут оказывать влияние на главные артериальные стволы и артериальные влагалища. Различные положения конечности приводят то к напряжению, то к расслаблению футляров сосудисто-нервных пучков. При перевязке артерий следует отделять сосудистые влагалища от мышечных, используя различные промежутки, ведущие к сосудистому влагалищу. Удобнее идти через заднюю стенку мышечного футляра, подняв ее на пинцетах и рассекая брюшистым скальпелем.
Пироговым были тщательно изучены все места, где положение белых фасциальных полосок точно соответствует положению сосудисто-нервных пучков. Он подробно описал их, указав в ряде случаев в цифрах их отстояние от видимых костных и мышечных ориентиров. Все эти детали строения фасциалыюго аппарата в высшей степени важны для хирурга при обнажении сосудов, поскольку, как писал Пирогов в предисловии к своей «Хирургической анатомии...» [1], «от точного знания отдельных слоев зависит верность операции».
К сожалению, педагогическая практика авторов позволяет констатировать крайне слабые знания у слушателей и молодых врачей о топографии крупных сосудов и костных ориентиров (даже в том минимуме, который необходим для временной остановки кровотечения в рамках знаний и навыков первой медицинской помощи травмированным).
Изучая вопросы истории медицинского образования в России, мы установили, что «в Московском университете четырехлетнее преподавание медицины велось следующим порядком:
A. В первогодний курс: 1) латинский язык; 2) первые три части анатомии; 3) начальные основания математики; 4) физика; 5) натурализная история и 6) химия.
B. Во второгодний курс: 1) анатомия частная; 2) практическое упражнение в рассечении трупов; 3) физиология; 4) фармакология и фармация; 5) сочинение рецептов; 6) наука о хирургических повязках и 7) сравнительная анатомия и физиология домашних животных.
C. В третьегодний курс: 1) повторение анатомии; 2) продолжение практических упражнений в рассечении трупов; 3) общая патология, терапия и гигиена; 4) частная патология, терапия и клиника с анатомико-патологическими демонстрациями; 5) учение о хирургических операциях; 6) хирургия и хирургическая клиника; 7) наука о глазных болезнях и 8) ветеринарная наука.
Б. В четверогодний курс: 1) повторение частной патологии, частной терапии и клиники с анатомико-патологическими демонстрациями; 2) повторение хирургии и хирургической клиники; 3) делание операций над трупами; 4) акушерство с детскими болезнями; 5) учение о женских болезнях; 6) судебная медицина и медицинская полиция и 7) история медицины» [3].
Ретроспективно оценивая эти данные, можно сделать вывод о том, что в ходе четырехлетней общеврачебной подготовки в XIX в. на изучение вопросов анатомии в том или ином учебном ракурсе из 18 изучаемых дисциплин не менее трети было посвящено анатомии, особенно прикладной анатомии, наиболее значимой в практической подготовке хирургов.
Мы попытались сравнить приведенные данные с сегодняшним педагогическим потенциалом профессиональной подготовки хирургов-интернов в Саратовском военно-медицинском институте. Хотя время, выделяемое на изучение вопросов оперативной хирургии при 10-месячной подготовке хирургов-интернов на факультете послевузовского и дополнительного образования военно-медицинского института в ходе их первичной специализации, достоверно точно сопоставить с данными XIX в. нам не удалось, тем не менее мы приводим полученные данные [4, 5]. На изучение трех тем: № 7.1. Топографоанатомические обоснования и техника оперативных вмешательств на конечностях; № 7.2. Хирургическая анатомия и техника неотложных операций на органах шеи и груди; № 7.3. Хирургическая анатомия и техника неотложных операций на брюшной стенке и органах брюшной полости - отводится 36 часов, что в общем бюджете учебного времени (2361 час) составляет всего лишь 1,5%. И если учесть «книжный характер» этих 36 часов самостоятельных занятий, то об оценке их практической значимости говорить не приходится.
Учение Пирогова о фасциях получило свое дальнейшее развитие в трудах В. Н. Шевкуненко, [6]. В. В. Кованова [7] и их школ, которые разрабатывали как общетеоретические вопросы происхождения и классификации фасций, их физиологической роли, так и прикладные - нужные для решения уз-
копрактических запросов клинической хирургии. Оригинальное прикладное направление учению о фасциях придал А. В. Вишневский [8], положивший принцип футлярного строения сегментов тела человека в основу разработанного им метода футлярной анестезии и анестезии «ползучим инфильтратом».
В. Ф. Войно-Ясенецкий [9] дал исчерпывающую картину патогенеза гнойных заболеваний и разработал топографо-анатомические основы их хирургического лечения благодаря точным представлениям о футлярной архитектонике, знанию анатомии и топографии клетчаточных пространств. Через призму футлярного строения тела профессором А. Н. Максименковым [10, 11] была подробно исследована хирургическая анатомия огнестрельных ранений всех сегментов конечностей. В последние годы показана важная роль фасций и клетчаточных пространств в механогенезе и анатомии взрывных ран, которые оказываются своеобразными «кондукторами» распространений взрывного газопылевого потока и расщепляющих ударных повреждений органов и тканей при минно-взрывных отрывах и разрушениях конечностей [12].
Пирогов в своем труде впервые произвел подробное изучение клетчаточных пространств. Так, глубокое клетчаточное пространство предплечья он описал на 40 лет раньше итальянца Парона.
Учение Пирогова о фасциальных футлярах и клетчаточных пространствах как путях распространения гнойно-воспалительных процессов имеет большое практическое значение и продолжает интересовать исследователей до настоящего времени. П. Ф. Лесгафт назвал сочинение Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» классическим произведением и указал, что этим трудом нужно очень дорожить. Он писал в «Еженедельной клинической газете» Боткина, которая в медицинском аспекте в конце XIX в. находилась на самом высоком уровне: «Ничего подобного у нас более нет, да нет даже и в немецкой литературе».
Для практической хирургии важно знание не только строения артериального влагалища и его взаимоотношений с окружающими образованиями, но и проекций артериальных стволов на наружные покровы и собственную фасцию. Этому вопросу Пирогов уделял самое пристальное внимание. В книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Пирогов приводит схемы разрезов для обнажения крупных сосудов. В качестве ориентиров для определения проекционных линий Пирогов использовал костные выступы, беловатые полоски на поверхностных листках собственных фасций, соответствующих межмышечным промежуткам [1].
Точные знания топографии сосудов и фасций Пирогов использовал для разработки оригинальных оперативных доступов к сосудам. Таковыми являются доступы к наружной и общей сонным артериям, к язычной артерии и т.д. Каждый конкретный пример перевязки артерии Пирогов иллюстрировал двумя-тремя рисунками. На одном из них представлялось положение фасций по отношению к артериям, на другом - отношение к ним мышц, вен, нервов. Необходимо отметить тот факт, что Пирогов значительно расширил сведения по описательной и систематической анатомии не только артерий, но и вен, лимфатических сосудов, мышц, суставов и различных топографических образований. Важное место в книге [1] отводится характеристике вариантов строения сосудов. Описаны различные типы ветвления артерий, показаны различия их ангиоархитектоники.
Некоторые авторы, касаясь деятельности Н. И. Пирогова как профессора, обращают внимание на то, что он, якобы, не создал своей школы. Это явное заблуждение, о чем многократно писал А. Н. Максименков [13]. Вся жизнь Н. И. Пирогова как раз и характерна тем, что его учениками были все русские врачи, большинство которых творчески развивало его идеи, обогащая русскую науку. «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия», - писал В. А. Оппель [14].
Наследие Пирогова в области ангиологии получило свое дальнейшее развитие в трудах ряда академических научных школ (В. Н. Тонкова, Б. А. Долго-Сабурова, В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова и др.) [6, 15-19].
Особого внимания заслуживают полученные Пироговым данные о зависимости между формой, функцией мышцы и ее иннервацией. Ему удалось установить здесь ряд закономерностей. Например, широкие мышцы получают несколько нервных ветвей из одного или нескольких нервов; мышцы, разделяющиеся на несколько головок, получают нервные ветви для каждой из них; прободающие нервы всегда отдают ветви к мышце, которую они прободают; нервные ветви входят в мышцу под острым углом. В последующем это было детализировано в работах Г. А. Илизарова [20] и А. Д. Ли [21, 22], в многочисленных работах К. П. Минеева [23-25], Ф. Н. Зусмановича [26], во многих десятках ежегодных научных исследований нынешнего директора Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» В. И. Шевцова с соавт. [27-29].
В настоящее время практическая анатомия обогатилась рядом новых фактов, полученных в результате многочисленных исследований как морфологов, так и хирургов. Далеко шагнула в микрохирургии и пластическая хирургия. Существующие руководства и учебные пособия по оперативной хирургии не могут сегодня полностью удовлетворить запросы практиков. Поэтому перед авторами методической документации по данной тематике стоит двоякая задача: с одной стороны, в нее должны быть включены новые достижения хирургической науки; с другой стороны, она не должна быть перегружена и соответствовать программе по топографической анатомии и оперативной хирургии для обучающихся в медицинских вузах по специальности «Лечебное дело».
Прорыв, сделанный клинической хирургией за последние 10-15 лет благодаря широкому внедрению сберегательных технологий в производство так называемых кровавых хирургических вмешательств (микро- и эндовидеохирургия, прецизионные и малотравматические доступы и приемы и др.), поис-тине безграничные возможности прижизненной визуализации строения органов и тканей (КТ, МРТ, цифровая рентгенография, допплерография и т.д.) не могли не отразиться на содержании и основных видов деятельности кафедр, которые по определению призваны реализовать пироговские принципы прикладного преподавания вопросов анатомии в интересах хирургии, а хирургических проблем - с фундаментальных анатомо-физиологических позиций.
Равным образом изменение экономических условий и положения медицины в современном обществе, а следовательно, и возрастание требований к уровню подготовки медицинских специалистов и качеству их повседневной деятельности (стандартизация учебных планов и программ, лицензирование, сертификация, аккредитация различных видов обучения и лечебнопрофилактической работы), повышение ответственности за результаты врачебного труда в связи с усилением контрольных и экспертных функций ме-
дицинских страховых компаний - все это также оказало существенное влияние на жизнь кафедр хирургического профиля.
Своеобразный ренессанс, который переживают многие из них в нашей стране и странах ближнего зарубежья, обусловлен прежде всего неоспоримыми преимуществами в методике и возможностях обучения и ведения научных исследований в области хирургии и анатомии благодаря оригинальному модельному преподаванию вопросов прикладной анатомии и оперативной хирургии.
В свое время Пирогов сформулировал требования к обоснованию любой хирургической операции: «Операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой операции обоснована опытами, анатомо-физиологическими и патолого-анатомически-ми исследованиями» [30]. Учебная методология кафедр оперативной хирургии, впитавшая пироговскую технологию интегрированного преподавания клинических и фундаментальных дисциплин в одних руках, их разнообразная учебно-материальная база создавали и продолжают создавать исключительно благоприятную среду для проведения комплексных прикладных и фундаментальных исследований в интересах клинической хирургии и морфологии, а также для подготовки высококвалифицированных хирургических кадров.
Так, в недрах кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии на преподавательских должностях прошло становление многих выдающихся хирургов и ученых (А. В. Мельников, М. С. Лисицин, П. А. Куприянов, В. А. Павленко, А. М. Гесселевич, А. А. Вишневский, Ф. И. Валь-кер, А. Ю. Созон-Ярошевич, К. А. Григорович, Е. М. Маргорин и мн. др.). Еще большее число исследователей работало на кафедре в качестве внешних соискателей. Среди тех, кто своей научной карьерой обязан кафедре, многие известные клиницисты: Н. И. Кукуджанов, К. М. Фигурнов, И. Л. Крупко, П. Е. Загородный, С. С. Ткаченко, А. В. Воронцов, В. А. Стручков, В. В. Яковенко, Ф. В. Баллюзек и мн. др. [12].
Думается, что подобная методология педагогической подготовки хирургов, многократно проверенная временем, должна быть признана оптимально рациональной в настоящее время не только в головном военно-медицинском вузе России, но и применительно к деятельности военно-медицинского института.
Появление новых хирургических технологий постоянно выдвигает на повестку дня необходимость новых топографо-анатомических и экспериментально-технических обоснований, как например, в последнее время использование малоинвазивных оперативных доступов и приемов. Возникает неудовлетворенность в существующем уровне знаний макро- и микротопографии органов и систем тела человека, в том числе представлений о размахе индивидуальной анатомической изменчивости на этом уровне. Все это предвидел гениальный Пирогов, который в своем предисловии к «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» (1837) писал: «...различные хирургические производства требуют также различного анатомического рассматривания органа и области, в которой производится операция» [1].
В этом смысле прогресс в развитии прикладной анатомии бесконечен, как и необходимость разрабатывать все более эффективные хирургические технологии и оперативные вмешательства. Понятно, что контекст, который сегодня принято вкладывать в обоснование любой хирургической операции, в последнее время выходит за рамки содержания топографической анатомии -морфологической науки, изучающей послойное взаимное расположение ор-
ганов и тканей по областям. Более полно и точно содержание и направление изучаемых смежных вопросов охватывает понятие «хирургическая анатомия» в пироговском его понимании. К сожалению, сам Пирогов определения этому термину не дал, однако анализ его взглядов показывает, что под хирургической анатомией Пирогов понимал изучение всех особенностей органа, включая его строение, форму, положение, особенности кровоснабжения, иннервации, лимфотока, его топографию и взаимосвязь с окружающими образованиями, а также оценку патологических процессов, изменяющих состояние и положение органа, подчеркивая, что для хирургов важна не столько область сама по себе, сколько орган, подлежащий операции.
Близкое к такому пониманию понятие хирургической анатомии дает И. И. Каган (1997), обозначая ее как «направление анатомии, изучающее строение органов и областей тела человека применительно к запросам хирургии, главным образом с целью обоснования оперативных доступов и приемов» [31]. И с этим нельзя не согласиться.
Многолетний опыт проведения прикладных анатомических исследований и практика преподавания оперативной хирургии, накопленные поколениями ученых и педагогов Военно-медицинской академии (В. Н. Шевку-ненко, М. С. Лисицын, П. А. Куприянов, Ф. В. Валькер, А. В. Мельников,
А. Ю. Созон-Ярошевич, Е. М. Маргорин, А. Н. Максименков, Н. П. Бисенков,
С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.), показывают, что в развитие идей Пирогова характеристика органа, системы либо области тела человека в настоящее время должна включать в себя не только описание строения и топографию в норме и при патологии, но и оценку значения индивидуальной и возрастной изменчивости в возникновении, развитии и клиническом проявлении хирургических болезней и их осложнений, объяснение с анатомических позиций клинической симптоматики заболеваний, учет анатомического фактора в возникновении хирургических ошибок и развитии послеоперационных осложнений [6, 10, 32-41].
Иными словами, хирургическая анатомия - это не новая морфологическая наука, обладающая своими, только ей присущими методиками исследования, а скорее методология, интегрирующая фактические данные различных морфологических наук применительно к запросам клинической хирургии.
Таким образом, современное определение хирургической анатомии, на наш взгляд, дает наиболее удачно Н. Ф. Фомин (2004): «Хирургическая анатомия - раздел анатомической науки, избирательно интегрирующий данные описательной, топографической и патологической анатомии о строении органов, систем и сегментов тела человека в норме и при патологии применительно к целям и задачам клинической хирургии» [12].
Изучение хирургической анатомии в наибольшей степени отвечает запросам хирургической практики, учитывая дальнейшую специализацию хирургии по органному принципу. По мере расширения возможностей клинической медицины, обусловленных развитием научно-технической мысли, увеличения числа экстремальных факторов, действующих на человека, изменения взглядов на этиологию и патогенез многих болезней, всегда будет возникать необходимость в новых исследованиях хирургической анатомии, казалось бы, хорошо изученных органов и областей применительно к новым запросам клинической медицины и новым возможностям хирургического лечения болезней.
В настоящее время все чаще в названиях кафедр двуединой дисциплины для обозначения в ее составе прикладной анатомии (хирургической, топографической) используется термин «клиническая анатомия» («Направление в анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины» [31]). Справедливости ради надо отметить, что приоритет в использовании этого названия по его сути должен быть отдан Пирогову.
Изучение вопросов прикладной анатомии представляет собой более сложный уровень систематизации морфофункциональных сведений о строении человека по сравнению с нормальной анатомией. Конечной целью его является формирование целостного представления об органе или сегменте тела человека в целом в связи с потребностями хирургического лечения болезней. Такая цель не достижима приемами искусственного совмещения по топографо-анатомическому принципу различных нормально-анатомических сведений о человеке. Необходима иная технология обучения на специально подготовленных анатомическом и экспериментальном объектах при соблюдении целого ряда обязательных условий, из которых главное - предварительное знание нормальной системной и патологической анатомии, некоторых разделов патофизиологии и общей хирургии. Все это позволяет преподавать оперативную хирургию и прикладную анатомию в их единстве, оценивая естественно-анатомические соотношения органов и тканей, которые складываются по мере развития в онтогенезе, под влиянием функциональной деятельности человека, патологических процессов и травм, а также в ходе выполнения хирургических вмешательств.
Пироговский метод преподавания анатомии, будучи высокоэффективным, является в то же время и наиболее сложным как для обучающего, так и для обучающегося. Как и во времена зарождения двуединой дисциплины, от преподавателя он требует в равной мере подготовки как по хирургии, так и по анатомии.
Почти 150-летний опыт кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской академии показывает, что даже опытные хирурги без дополнительной направленной анатомической подготовки не в состоянии вести преподавание оперативной хирургии и прикладной анатомии по всем ее разделам. На специальную подготовку преподавателя кафедры, имеющего предварительную специализацию по хирургии и опыт практической работы, уходит не менее 5-7 лет. В. Н. Шевкуненко (1935), например, считал, что преподаватель кафедры двуединой дисциплины должен быть из хирургов, «переболевших» клиникой, с клиническим стажем не менее 10 лет [42]. Во время своего становления как преподавателя он должен систематически работать в анатомическом театре и в экспериментальной операционной, постоянно следить за тенденциями развития не только хирургии, но и анатомии, перенимать особую технологию преподавания вопросов топографической анатомии у более опытного поколения наставников, а также активно участвовать в совершенствовании весьма специфической учебно-материальной базы нынешних пироговских кафедр. Кроме того, для квалифицированного преподавания вопросов практической анатомии хирургам-специалистам (нейрохирургам, ЛОР-специалистами, офтальмологам, челюстно-лицевым хирургам, анестезиологам, урологам и др.) практически ежегодно требуется клиническая стажировка соответственно профилю учебной группы. Более того, комплексность преподавания анатомо-хирургических вопросов требует иногда дополнительного знакомства
с методикой преподавания некоторых вопросов нормальной анатомии на соответствующей кафедре. В противном случае обучение имеет малонаучный уровень, занятия приобретают формальный, схоластический характер, изложение учебного материала становится непривязанным к практической деятельности врача. В ряде случаев оправдана система ведения практических занятий двумя преподавателями: хирургом-анатомом и хирургом-клиницистом.
Применительно к условиям Саратовского военно-медицинского института было бы оправданным обучение клинических ординаторов и особенно адъюнктов кафедр хирургического профиля в течение продолжительного времени, скорее всего в виде стажировки на базе соответствующих кафедр Саратовского государственного медицинского университета. При этом считаем уместным, опираясь на принципы взаимосодействия теории функциональных систем академика П. К. Анохина [43, 44], вспомнить одну архиваж-ную сторону подготовки и воспитания преподавательского состава кафедр оперативной хирургии, на которую в свое время обращал внимание В. Н. Шевкуненко. В 1935 г. в своем письме главному редактору журнала «Советская хирургия» профессору В. С. Левиту, отвечая на вопрос, «нужна ли оперативная хирургия», он писал: «Мы очень далеки от самоуспокоения, и методику преподавания приходится освежать все время, чтобы держаться в тонусе столь быстро прогрессирующей клиники. Вот почему для наших преподавателей неизбежно при всякой возможности участие в практической работе с больными. Уходить от них надолго нельзя. Много дискуссий и шатаний в нашем предмете произошло от того, что некоторые руководители дезертировали окончательно в клинику. Я никогда не буду их прославлять, потому что они сами, много получив от общения с предметом, затем не пожелали вернуть ему ничего от своих исследований и наблюдений» [42].
Не меньшие сложности для прикладного восприятия анатомических сведений складываются также у обучающихся хирургии. Усвоение теории операций, осмысленная мотивация практических действий в тех или иных анатомических областях постоянно связаны с необходимостью включения в интегрированном виде сведений по патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии, общей хирургии, общей терапии. Только такой подход позволяет обеспечить формирование связей между логикой мышления слушателя и логикой его действий. Без этих предварительных условий групповая или индивидуальная отработка хирургических навыков на трупе или животном превращаются в «кукольное представление» под руководством опытного «кукловода», каковым выступает в таких случаях преподаватель. Именно поэтому оперативная хирургия с топографической анатомией большую часть времени своего существования как учебная дисциплина в учебном плане медицинских вузов размещается на стыке общемедицинских и клинических дисциплин, что обеспечивает ей оптимальную вертикальную и горизонтальную интеграцию со смежными и базисными предметами. Фактически по своему внутреннему содержанию (анатомия и хирургия) и по размещению среди других учебных дисциплин оперативная хирургия выступает для обучающегося в роли «моста», облегчающего переход от преимущественно теоретических форм подготовки на первых трех курсах обучения к практической работе с больными на последующих.
Данный блок изложения рельефно подчеркивает нашу проблемную педагогическую ситуацию первичной и последующей подготовки хирургов в
военно-медицинском институте, срочно требующую радикальных организационных мер по обязательному использованию классической учебно-материальной базы для изучения вопросов прикладной анатомии Пирогова.
Второй «ахиллесовой пятой» преподавания пироговской дисциплины в начале XXI в. является состояние классической учебно-материальной базы.
Канули в лету пироговские времена, когда тысячекоечные Сухопутный и Адмиралтейский клинические военные госпитали, Мариинская и Обуховская больницы для бедных при той летальности и социальном положении умерших в крепостной России позволяли иметь неограниченное число трупов для научных исследований, преподавания, хирургического тренинга. Судя по письмам-рекомендациям Пирогова из Севастополя [45] своему прозектору Г. Шульцу для той гигантской по объему и качеству работы, которая требовалась при создании атласа распилов, не было никаких ограничений в подборе трупов. Анатомический материал группировался по любому необходимому признаку: индивидуальному, возрастному, половому, тому или иному виду патологических изменений и т.д.
Согласно Н. Ф. Фомину (2004), уже во времена руководства кафедрой
В. Н. Шевкуненко (первая половина XX в.) в самые продуктивные по количеству анатомических научных исследований годы число использованных за год трупов снизилось с 300 до 125-150, из которых 25-30% поступали вскрытыми. Во второй половине XX в. и в настоящее время эта же кафедра по разным причинам вынуждена обходиться 50-60 трупами в год [12]. Вопрос правомерности использования трупов для учебных и научных целей законодательно в нашей стране до сих пор не решен. Система прижизненных завещаний своего тела после смерти - основной западный путь пополнения анатомических театров медицинских вузов - в нашей стране пока не может иметь место, т.к. именно с официальным порядком захоронения связан целый ряд последующих юридических действий правопреемников умершего.
Поэтому для возможности использования органов и тканей человека в учебном процессе и научно-исследовательской работе на основе согласия на патолого-анатомическое исследование, частью которого изначально является изъятие фрагментов, необходимо внести соответствующие поправки в следующие законы:
1. Статью 8 Закона РФ «Презумпция согласия на изъятие органов и(или) тканей» от 22 декабря 1992 г.
2. Статью 8 закона РФ «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после его смерти» Закона РФ «О погребении и похоронном деле» от 12 января 1996 г.
3. Статью 48 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.
Еще большие сложности для преподавания основ пироговской дисциплины складываются в настоящее время в отношении использования животных. Существовавшая в СССР система зоокомбинатов, занимавшаяся отловом и утилизацией бездомных животных, была разрушена в начале 1990-х гг., а с ней и былые возможности регулярной поставки собак в экспериментальные операционные. В XX в. в неблагоприятном для экспериментальной работы направлении эволюционизировало общественное мнение, что наглядно видно на примере сюжетов и духа художественных произведений М. А. Булгакова [46] и Г. Н. Троепольского [47]. Даже И. П. Павлову при его абсолютном ав-
торитете в области научного эксперимента и активной государственной поддержке экспериментальной деятельности не всегда удавалось смягчить точку зрения по данному вопросу некоторых слоев общества. В этом плане представляет интерес серия его ярких и аргументированных выступлений в печати на тему допустимости и оправданности экспериментов на крупных животных. Так, в 1903 г., когда И. П. Павлов на Мадридском международном конгрессе впервые объявил об открытых им условных рефлексах [48, 49], началась травля ученого. Баронесса Мейендорф, фрейлина императрицы и председательница Российского общества покровительства животных, после посещения лаборатории написала военному министру «О вивисекции как возмутительном и бесполезном злоупотреблении во имя науки». В результате Павлов вынужден был докладывать Конференции Военно-медицинской академии: «Тогда в негодовании и с глубоким убеждением я говорю себе и позволяю сказать другим: нет, это - не высокое чувство жалости к страданиям всего живого и чувствующего; это - одно из плохо замаскированных проявлений вечной вражды в борьбе невежества против науки, тьмы против света» [50, с. 68-72].
Следует, однако, признать, что Пирогов в конце жизни описывает страдания и сожаления о принесенных им в жертву научной истине жизнях многих животных. Думается, что подобный нравственный отклик есть в душе абсолютного большинства врачей, у авторов данной статьи - точно! Просто определяющую задачу и в педагогике необходимо решать своевременно.
В настоящее время корректная проработка и законодательное оформление проблемы использования в экспериментальных целях крупных животных малореальны, поскольку экологические вопросы и морализаторство часто являются инструментом манипуляции общественным сознанием, в том числе в интересах достижения политических целей. Часто они идут вразрез с подлинно гуманистическими целями, какими представляются доклиническая подготовка будущих врачей по хирургии на наркотизированных животных или решение актуальных научных вопросов познания механизмов развития патологических процессов, выбора оптимальных средств и схем лечения больных и т.д.
Отсутствие законодательной базы для решения вопросов обеспечения кафедр трупами и экспериментальными животными; материальные трудности кафедр, обусловленные обеспечением их по остаточному принципу после хирургических клиник; дефицит кадров младшего и среднего персонала из-за недопустимо низкой зарплаты, а также вредных, опасных и весьма специфических «непрестижных» условий труда - все это вместе взятое привело к тому, что система преподавания пироговской дисциплины к исходу XX в. стала испытывать большие трудности и даже разрушаться. Как показал специальный анализ деятельности 47 кафедр оперативной хирургии российских медицинских вузов в 1990-х гг., пироговскую и шевкуненковскую систему преподавания на трупах и животных сохранили в полном объеме не более 6-7 кафедр [31].
В настоящее время специфичность и сложность преподавания анатомических вопросов в интересах хирургии обусловлена прежде всего значительным объемом изучаемого материала, разнообразием строения и пространственной ориентации анатомических образований, на которых производятся оперативные вмешательства, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений тканевых и сосудисто-нервных структур. В связи с этим в целях обеспечения наглядности учебного процесса на лекциях и практических занятиях наряду с таблицами, рентгенограммами, муляжами, живыми объектами должны широко использоваться натуральные анатомические пре-
параты. Данные пособия должны быть высоко информативными как с анатомической, так и с клинической точек зрения, должны стимулировать зрительную память и способствовать формированию творческого врачебного мышления. Информативность наглядных пособий, используемых в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля, - основа клинического мышления. В идеале часть анатомических препаратов должна быть постоянно «под рукой» хирурга-клинициста, подобно настольной книге.
Наряду с этим опыт передовых медицинских вузов показывает, что даже при современных проблемах существует возможность обеспечения учебного процесса главными учебными объектами - трупами и крупными экспериментальными животными, по крайней мере для преподавания некоторых важнейших вопросов учебной программы, которые в методическом отношении не имеют альтернативы. Практически без потерь учебно-материальная база и методический комплекс преподавания вопросов прикладной анатомии могут быть расширены за счет использования мелких животных, органокомплексов или отдельных органов, препаратов, муляжей, видео- и мультимедийных средств, большого числа наглядных материалов, которые дают современные лучевые методы диагностики. При наличии материальных и финансовых средств сохраняется возможность применения тех видов животных, экспериментальное использование которых никогда не ограничивалось.
Таким образом, возвращаясь к бесценному наследию патриарха русской хирургии Н. И. Пирогова, ставившему во главу угла подготовки хирурга глубокое знание анатомии, позволяющее быстро, точно, малотравматично выполнять оперативные вмешательства, следует признать, что существующая современная система подготовки врачей-хирургов различных специальностей далека от совершенства. Авторы убеждены в необходимости концептуального развития прикладной (хирургической) анатомии путем интеграции топографической анатомии, физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии. Преподавание всех направлений хирургии должно осуществляться на основе приоритетных позиций прикладной анатомии с соответствующей коррекцией учебных программ.
Список литературы
1. Пирогов, Н. И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций / Н. И. Пирогов ; пер. с нем. О. Коломнина. - СПб. : Изд. Н. Н. Цилова, 1881. - 216 с.
2. Пирогов, Н. И. Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных врачей с полным объяснением Н. Пирогова / Н. И. Пирогов. - СПб., 1850. - 79 с.
3. Мудров, М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных / М. Я. Мудров // Деятели отечественной медицины : избранные произведения / под. ред. А. Г. Гукасяна. - М. : АМН СССР, 1949. - С. 201-257.
4. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов. Специальность № 040126 «Хирургия»: утв. зам. председателя учебнометодического объединения по высшему медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 25 ноября 2002 г.
5. Тематический план изучения оперативной хирургии слушателями послевузовского и дополнительного образования по специальности «Хирургия»: утв. начальником Саратовского военно-медицинского института 5 июля 2006 г.
6. Шевкуненко, В. Н. Типовая анатомия человека / В. Н. Шевкуненко, А. М. Геле-вич. - Л. ; М. : Биомедгиз, 1935. - 232 с.
7. Кованов, В. А. Хирургическая анатомия паравазальных соединительно-тканных структур человека / В. А. Кованов, Т. И. Аникина. - М. : Медицина, 1985. - 256 с.
8. Вишневский, А. В. Собрание трудов / А. В. Вишневский. - М., 1951. - Т. 4. -398 с.
9. Войно-Ясенецкий, В. Ф. Очерки гнойной хирургии / В. Ф. Войно-Ясенецкий. - М. ; СПб. : Бином, Невский диалект, 2000. - 704 с.
10. Максименков, А. Н. Внутриствольное строение периферических нервов /
A. Н. Максименков. - Л. : Медицина, 1963. - 375 с.
11. Максименков, А . Н . Лекции и практические занятия в системе педагогического процесса : учебно-методич. пособие для преподавателей / А. Н. Максимен-ков. - Л. : ВМА им. Кирова, 1952. - 99 с.
12. Фомин, Н. Ф. Анатомия Пирогова / Н. Ф. Фомин. - СПб. : ВМедА, 2004. - 88 с.
13. Максименков, А. Н. Н. И. Пирогов: его жизнь и встречи в портретах и иллюстрациях / А. Н. Максименков. - Л., 1961. - 211 с.
14. Оппель, В. А. Очерки хирургии войны / В. А. Оппель. - Л., 1940. - 400 с.
15. Тонков, В. Н. Пособие к практическому изучению сосудов и нервов человека /
B. Н. Тонков. - Л. : Медгиз, 1956. - 120 с.
16. Тонков, В. Н. Учебник нормальной анатомии человека : в 2 т. / В. Н. Тонков. -Л. : Медгиз, 1953. - Т. 1. - 504 с. ; 1953. - Т. 2. - 328 с.
17. Долго- Сабуров, Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека / Б. А. Долго-Сабуров. - Л. : Медгиз, 1956. - 142 с.
18. Долго- Сабуров, Б. А. Иннервация вен (экспериментально-морфологическое исследование) / Б. А. Долго-Сабуров. - Л. : Медгиз, 1958. - 307 с.
19. Максименков, А. Н. Венозное давление и его зависимость от артериального / А. Н. Максименков // Сборник трудов, посвященный XL-летию научной и учебной деятельности заслуженного деятеля науки профессора В. Н. Шевкуненко. -Л. : ВМедА РККА им. С. М. Кирова, 1937. - С. 238-260.
20. Илизаров, Г. А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора
(экспериментально-клиническое исследование): дис. ... докт. мед. наук /
Г. А. Илизаров. - Курган, 1968. - 483 с.
21. Ли, А. Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии / А. Д. Ли. - Томск, 1992. -197 с.
22. Ли, А. Д. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу / А. Д. Ли, Р. С. Баширов. - Томск, 2002. - 307 с.
23. Минеев, К. П. Анатомо-хирургическое обоснование чрескостного остесинтеза переломов костей конечностей / К. П. Минеев. - Саранск : Изд-во Мордовского университета, 1993. - 147 с.
24. Минеев, К. П. Операции на покровах тела и конечностях / К. П. Минеев. -Ульяновск : Симбирская книга, 1995. - 236 с.
25. Минеев, К. П. Руководство по ортопедии / К. П. Минеев. - Ульяновск : Симбирская книга, 1998. - 528 с.
26. Зусманович, Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (рот) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей / Ф. Н. Зусманович. -Курган, 1996. - 92 с.
27. Шевцов, В. И. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза / В. И. Шевцов, С. И. Швед, Ю. М. Сы-сенко. - Курган, 1995. - 223 с.
28. Шевцов, В. И. Оперативное удлинение нижних конечностей / В. И. Шевцов,
А. В. Попков. - М. : Медицина, 1998. - 190 с.
29. Шевцов, В. И. Регенерация и рост ткани в условиях воздействий на них дозированных направленных механических нагрузок / В. И. Шевцов // Вестник РАМН. - 2000. - № 2. - С. 19-23.
30. Пирогов, Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказ-
ской экспедиции : в 2 ч. / Н. И. Пирогов. - М. ; Л. : Медгиз, 1941. - Ч. 1. - 337 с. ; 1941. - Ч. 2. - 535 с.
31. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях / И. И. Каган. - Оренбург, 1997. - 148 с.
32. Куприянов, П. А. Атлас огнестрельных ранений / П. А. Куприянов. - Л., 1955. -518 с.
33. Валькер, Ф. И. Морфологические особенности развивающегося организма /
B. И. Валькер ; под ред. Е. М. Маргорина. - Л. : Медгиз, 1959. - 206 с.
34. Валькер, Ф. И. Развитие органов у человека после рождения / Ф. И. Валькер. -М. : Медгиз, 1951.
35. Валькер, Ф. Н. Экспериментальные данные к вопросу о флебите, тромбозе и эмболии / Ф. Н. Валькер // Сборник трудов, посвященный КЬ-летию научной и учебной деятельности заслуженного деятеля науки профессора В. Н. Шевкуненко. -Л. : ВМедА РККА им. С. М. Кирова, 1937. - С. 228-237.
36. Мельников, А. В. Клиника и профилактика забрюшинных и тазовых флегмон у раненных в живот / А. В. Мельников. - Л. : Медгиз, 1956. - 299 с.
37. Созон- Ярошевич, А. Ю. О влиянии вегетативной нервной системы на приживление кожных трансплантатов / А. Ю. Максименков // Сборник трудов, посвященный КЬ-летию научной и учебной деятельности заслуженного деятеля науки профессора В. Н. Шевкуненко. - Л. : ВМедА РККА им. С. М. Кирова, 1937. - С. 221-227.
38. Маргорин, Е. М. Огнестрельные ранения черепа и головного мозга (хирургическая анатомия и оперативная хирургия) / Е. М. Маргорин. - Л. : Медгиз, 1957. - 244 с.
39. Михайлов, С. С. Артериально-венозные сонно-пещеристые аневризмы /
C. С. Михайлов. - М. : Медицина, 1965. - 231 с.
40. Дыскин, Е. А. Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела кишечника и их клиническое значение / Е. А. Дыскин. - Л. : Медицина, 1965. -180 с.
41. Дыскин, Е. А. К 150-летию выхода в свет труда Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» / Е. А. Дыскин, Е. И. Зайцев // Вестн. хирургии. - 1987. - Т. 139. - С. 102-103.
42. Шевкуненко, В. Н. В редакцию журнала «Советская хирургия» / В. Н. Шевкуненко // Советская хирургия. - 1935. - № 4. - С. 22-24.
43. Анохин, П. К. Внутреннее торможение как проблема физиологии / П. К. Анохин. - М. : Медгиз, 1958. - 472 с.
44. Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П. К. Анохин. - М. : Наука, 1980. - 197 с.
45. Пирогов, Н. И. Севастопольские письма 1854-1855 гг. / Н. И. Пирогов ; под ред. Ю. Г. Малиса. - СПб., 1907. - 231 с.
46. Булгаков, М. А. Собачье сердце / М. А. Булгаков // Собр. соч. : в 5 т. - М., 1989. - Т. 2. - С. 119-208.
47. Троепольский, Г. Н. Белый Бим Черное ухо / Г. Н. Троепольский. - М., 1977. - 207 с.
48. Павлов, И. П. Полное собрание сочинений / И. П. Павлов. - 2-е изд., доп. -М. ; Л. : Изд-во АН СССР, 1952. - Т. 6. - (Статьи, выступления на диспутах и прениях, речи и предисловия). - 463 с.
49. Смирнов, Л. И. Задачи патоморфологии в свете учения И. П. Павлова / Л. И. Смирнов // Учение И. П. Павлова в теоретической и практической медицине. -М., 1953. - С. 586-610.
50.Сапарина, Е. В. Последняя тайна жизни: Павлов. Этюды о творчестве / Е. В. Сапарина. - М. : Молодая гвардия, 1983. - 175 с.
