CC BY
145
статьи и ©б@©ры
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Аль-Факих Мустафа Амин, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО
Al-Fakin Mustafa Amin
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
History aspects of the operational methods of treatment of fractures of the mandible
Резюме. В статье описана история оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с 19-го века до наших дней. Приведены методики остеосинтеза при помощи костного шва, спиц Киршнера, разных костных пластин, в том числе компрессионных, обозначены перспективы развития остеосинтеза в челюстно-лицевой травматологии.
Ключевые слова: остеосинтез, мини-пластины, репаративный остеогенез.
Summary. Article describes the history of the operational methods of treatment of fractures of the mandible from 19 century to the present day Are techniques of osteasynthesis wtth bone suture needles Kirchne, different bon dams including the development prospects of marked compression osteosynthesis in maxillofacial trauma.
Key worlds: osteosynthesis, miniplates, reparative osteosynthesis.
Согласно данным литературы, первым провел лечение перелома нижней челюсти оперативным путем доктор Rodgers из Дублина в 1825 г. Он использовал тонкую серебряную проволоку для соединения костных фрагментов (цит. по [17]).
Костный шов долгое время был основным оперативным способом лечения переломов нижней челюсти. Предлагались различные варианты костного шва: петлеобразный, крестообразный в виде восьмерки, обвивной и др. [8, 19]. Костный шов может быть также монокортикальным, бикортикальным. Доступ для осуществления операции бывает внеротовой и более современный, обоснованный с позиций биомеханики - внутриротовой [22]. Наряду с технической простотой данное оперативное вмешательство имеет ряд недостатков. Так, костный шов не позволяет жестоко зафиксировать отломки в нужном положении на необходимый срок. Площадь контакта лигатуры в костном канале небольшая и составляет всего 1/3 от общей площади проволоки. Учитывая и без того малый диаметр и площадь проволоки, создать значительное интерфрагментарное давление отломков невозможно, а значит, и полностью обездвижить отломки нельзя [28, 29]. Для создания неподвижности отломков необходима дополнительная иммобилизация нижней челюсти.
Фиксация отломков при помощи спиц Киршнера - другой известный способ лечения переломов костей лицевого скелета. В 1932 г. Ylpsen опубликовал несколько статей с описанием методики «трансфокального остеосинтеза» при переломах нижней челюсти. В Советском Союзе методика была усовершенствована М.А.Максименко [11]. Внутриротовой доступ для остеосинтеза при помощи
спицы Киршнера впервые за рубежом предложил A.Roges-Yuerra [40].
В 1980 г. В.В.Донской опубликовал работу, касающуюся внутриротового доступа для осуществления остеосинтеза [6]. Его методика отличается тем, что длинный конец спицы используется как назубная шина. Таким образом, методика В.В.Донского представляет собой комбинацию оперативного и ортопедического способа фиксации отломков нижней челюсти. Притом что остеосинтез при помощи спиц простой и малотравматичный, необходимо упомянуть о его основном недостатке. Спица, имеющае круглое сечение, позволяет фиксировать костные фрагменты только в двух плоскостях, не исключая вращения отломков вокруг оси спицы, что не создает стабильной фиксации отломков.
Методика костного внеочагового остеосинтеза в эксперименте была разработана М.В.Бархман [3]. Спицы для фиксации внеротовой пластины вводились в ба-зальных отделах межзубных перегородок, что позволяло избежать травмирования зубов и веточек тройничного нерва.
Накостные пластины впервые в травматологии были использованы H.Hansmann [30], W.A.Lane [32]. Лечение переломов челюстей при помощи накостных пластин впервые было проведено !.МаИе [36], W.O.Schermann [41]. Пластины небольших размеров (1 дюйм) позволили в ряде случаев надежно закрепить костные отломки без каких-либо дополнительных ортопедических приспособлений. Для еще большей надежности закрепления отломков А.Е£т№, МБоЫгеоп предложили конструкцию пластины в виде угольника, которую фиксировали шурупами с наружной и нижней поверхностей челюсти [43]. Это позволяло надежно фиксировать
отломки за всех плоскостях. В дальнейшем конструкция была модифицирована. Одна грань угловой пластины вводились в линейный пропил кости, снаружи вторая грань фиксировалась, как обычно, к кости шурупами на нижней поверхности. Пластина в виде уголка позволяла создавать стабильную фиксацию отломков, но вместе с тем операция сопровождалась дополнительной травмой, связанной с обширной отслойкой мягких тканей и созданнием пропила (желоба) в кости. Б.Л.Павлов разработал систему накостных пластин с «окном» для остеосинтеза [14]. Пластины данной конструкции имели разные размеры и позволяли лечить переломы нижней челюсти и фиксировать костные трансплантаты при замещении дефектов челюстей. Пластины из пористого титана для лечения переломов нижней челюсти предложил В.В.Барьяш [4]. Данные пластины в силу конструктивных особенностей материала не отличались большой прочностью, были хрупкими, их невозможно изогнуть. Для точной припасовки пластины к неровной поверхности кости необходимо было выпиливать в кости под такие пластины площадку, что было сопряжено с дополнительным травмированием.
Химическим остеосинтезом в Беларуси впервые начала заниматься Н.П.Пархимович [15]. Ею разработаны различные варианты остеосинтеза с использованием клеевых композиций в сочетании с костными аллотранспланта-тами. Экспериментальное исследование накостных пластин из биодеградирую-щих материалов (полилактидов) впервые проведено Н.А.Полойко [2]. Доказано, что фиксирующие конструкции из поли-лактидов с течением времени бесследно рассасываются без каких-либо негатив-
©©временная стоматология N2 2©i
статьи и ©б@©ры
ных последствий, одновременно обеспечивая надежную фиксацию отломков.
Остеосинтез при помощи мини-пластин на основе биомеханических принципов. Важный этап в развитии остеосинтеза связан с изучением биомеханики зубочелюст-ной системы, и нижней челюсти в частности. Научно-практическое обоснование остеосинтеза при помощи мини-пластин на основе биомеханических принципов впервые было дано ЕХ.МюЬюе [37]. Данное направление было развито М.С1|атру й а1. [23-25], К.Е.Ка1|пЬегд, Ridell [34], А.С.Артюшкевич [1], K.H.Wang, и.Рагк, M.Lee [31], TSuqiura [45], KJominaga е! а1. [46]. Изучение распределения нагрузок в нижней челюсти показало, что они носят сложный характер, вызывая смещение отломков в разных плоскостях. Важнейшая задача при фиксации отломков - нейтрализация деформации растяжения. Биомеханически обоснованный остеосинтез позволит с наименьшей травмой надежно зафиксировать костные отломки, создавая оптимальные условия для репаратив-ного остеосинтеза.
Компрессионный остеосинтез осуществляется при помощи различных устройств, в том числе при помощи накостных пластин. J.Key [35], R.Danis [26], А.С.Григорян с соавт. [5] и др. отмечали, что сдавливание отломков между собой способствует более быстрому заживлению перелома. Суть компрессии - улучшение фиксации отломков за счет неровных (зубчатых) поверхностей, образующих своеобразные «зацепы» ЦС!|аг1еу, 1948). Компрессионный остеосинтез в челюстно-лицевой травматологии при помощи пластин разработали R.Schmitz е! а1. [42]. Затем E.M.Lopes, A.RJurgens сделали пластину с эксцентриком, вращение которого обеспечивает компрессию отломков нижней челюсти [33]. Компрессионные пластины с шипами предложили Л.В.Лазорович с соавт. [10]. Конструктивная особенность компрессионных пластин - их относительно большая толщина и невозможность изгибания. Ввиду этого применение таких пластин ограничено на неровных участках нижней челюсти. Кроме того, компрессионную пластину можно расположить только по краю нижней челюсти, что не оправдано с позиций биомеханики. Фиксация пластины в области края челюсти требует проведения внеротового доступа, а это - нанесение дополнительной травмы, отрицательно сказывающейся на кровообращении в зоне перелома. Послеоперационных осложнений у данного способа остеосинтеза много - до 32% [27, 38]. Чтобы максимально сохранялся кровоток
в области перелома, Ж.Б.Инкарбеков предложил конструкцию пластины с ограниченным контактом костной ткани [7]. Благодаря опорным выступам между пластиной и костью остается свободное пространство, что способствует раннему восстановлению кровообращения.
Помимо перечисленных способов остеосинтеза, в челюстно-лицевой травматологии применяют внеротовые аппараты (В.И.Мелкий [12], О.П.Чудаков [22], А.А.Колмаков [9] и др.), скобы (С.Н.Субботько [18]), пластиковые накладки (Ш.Б.Уразалин [21]).
Компрессионные устройства из сплавов никелида титана (ТН-1А) и (ТН-1ХЭ) разработаны В.К.Поленичкиным [16]. Приспособления из сплава в виде различных скоб позволяют получить компрессию за счет эффекта «памяти формы»: при низких температурах сплав становится пластичным, а при обычной температуре приобретает жесткость. Такую скобу вначале охлаждают струей хлорэтила, разгибают ножки и вводят в заранее подготовленные костные каналы на обоих отломках. При нагревании скоба становится жесткой и стремится принять первичную форму, сдавливая между собой отломки.
Винтовой остеосинтез. На использование винтов для лечения переломов нижней челюсти имеются лишь единичные ссылки [20, 39, 44]. Данным вопросом в основном занимаются общие травматологи. Винты различной конструкции предназначены для лечения переломов в области эпифиза и диафиза. Винтовой остеосинтез позволяет создать межотломковую компрессию и надежно закрепить отломки в нужном положении. Использование двух и более винтов позволяет стабильно фиксировать отломки во всех плоскостях.
Обзор литературы показывает, что разработано много способов остеосинтеза и их модификаций. Некоторые из известных способов остеосинтеза ввиду их высокой травматичности и низкой эффективности не используется, другие мало известны и требуют должного изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. АртюшкевичА.С., КораневичА.И. и др. // Соврем. стоматология. - 2010. - №1. - С.61-62.
2. Артюшкевич А.С., Швед И.А., Полойко Н.А. // Соврем. стоматология. - 2007. - №2. - С.56-59.
3. Бархман М.В. Экспериментальное обоснование применения чрезкостного остеосинтеза в лечении переломов и реконструктивной хирургии нижней челюсти: автореф. дис. .. .канд. мед. наук. - Курган, 2008. - С.23.
4. Барьяш В.В. // Мед. журн. - 2011. - №2.
5. ригорян A.C., Барсегян С.Н., Лаптев П.И. // Стоматология. - 2010. - №4. - С.7-13.
6. Донской В.В. // Стоматология. - 1980. - Т.59.
7. Инкарбеков Ж.Б. // Рос. стом. журн. - 2008. -№1. - С.39-41.
8. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. - М.: Медицина. - 1981. - 176 с.
9. Колмаков A.A. // Стоматология. - 1970. - №5. -С.43-45.
10. Лазарович Л.В, Ясельский Ю.М, Кишук П.Д. // Стоматология. - 1989. - Т.68, №6. - С.25-28.
11. Максименко М.А. Остеосинтез переломов челюстей металлическими спицами при помощи аппарата А02-3: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. -М., 1967. - 23 с.
12. Мелкий В.И. // Стоматология. - 1983. - №5. -С.57-59.
13. Мисымев В.А, Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. - СПб., 2005. - С.211.
14. Павлов Б.Л. // Стоматология. - 1963. - Т.42, №3. - С.61-63.
15. Пархимович Н.П. Оперативное лечение переломов нижней челюсти биологическим клеем МК-7 и аллогенным костным трансплантатом: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 1979. - 20 с.
16. Поленичкин В.К. Остеосинтез проволочными устройствами с заранее заданными свойствами при лечении переломов костей лицевого скелета: автореф. дис. .д-ра мед. наук. - М., 1985. - 50 с.
17. Рауэр А.Э. Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица. - М.: Медгиз, 1947. - 360 с.
18. Субботько С.Н. Внутриротовой остеосинтез при переломах нижней челюсти в области угла: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Минск, 1992. - 24 с.
19. Тимофеев A.A. Основы челюстно-лицевой хирургии. - М.: МИА, 2007. - 695 с.
20. Ткаченко С.С. Остеосинтез. - Л.: Медицина, 1987. - 272 с.
21. Уразалин Ш.Б. // Стоматология. - 1985. - Т.65, №1. - С.39-41.
22. Чудаков О.П. Устройство для лечения нижнечелюстных переломов (А.с. №1082412). - Бюлл. изобр. - 1984. - №12.
23. Champy M, Lodde J.P., MusterD. et al. // Ann. Chir. Plast. - 1977. - Vol.22, NF4. - P.261-264.
24. Campy M, Wik A. Schnebelen J.M. // Zahn. M. Kieferheilkd. - 1975. - Bd 63, N4. - S.339-341.
25. Champy M, Lodde J.P., Schmitt R. et al. // J.Maxillofac. Surg. - 1978. - Vol.5, N6. - P.14-21.
26. Danis R. Theorie et practique de ostosynthese. -Paris: Masson, 1949. - 492 p.
27. Ellis E, Sinn D. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1993. -Vol.51, N9. - P.969-973.
28. Ewers V.R. // Dtsch. Zahnarzt. Z. - 1977. - Bd 32. -S.763-764.
29. Ewers VR, HarleF//Plast. Reconstr. Surg. - 1985. -Vol.75, N1. - P.25-31.
30. Hansmann H. //Verh. Dtsch. Yes. Chir. - 1886. -Bd 15. - S.134-137.
31. Hwang K, Park J.H., Lee H.J. // J.Craniofac. Surg, 2005. - Vol.16(1). - P.113-116.
32. Lane W.A. The operative treatment of fractures. -London, 1913. - 144 p.
33. Lopez E.M., Jürgens A.R. //Ann. Plast. Surg. -1981. - Vol.7, N6. - P.497-500.
34. Kahnberg K.E., Ridell W.I. //J. Oral Surg. - 1980. -N9. - P.267-273.
35. Key J. // South. Med. J. - 1932. - Vol.25. - P.909-915.
36. Mahe G. Essai Critique sur le tratement de la Fracture du maxillare inferieur. - Paris, 1900. - 380 p.
37. Michelet FX., Deymes J, Dessus B. // J.Maxillofac. Surg. - 1973. -N1. - P.79-84.
38. PeldM, Laufei-D, Heiman J, Grutman D. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1989. - Vol.47, N6. - P.566-569.
39. Piling E, Schneider M. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2006. - Vol.64 (5). - P.868-872.
40. Roges-Yuerra A. // J. Oral Surg. - 1975. - Vol.33, N.4. - P.304-306.
41. Schermann WO. Vanadium steel bone plates. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1972. - Vol.14. - P.42-46.
42. SchmitzR. LuhrH.G., SchubertH. et al. // Fortschr. Kiefer. Gesichtschir. - 1975. - Bd 19, N8. - S.74-79.
43. Smith A.E, Robinson M. // J. Oral Surg. - 1954. -Vol.12, N 2. - P.170-178.
44. Schultz R.C. Fracial injuries. - Chicago, London GER Book Med. Publ. inc., 1998. - P.682.
45. Suqiura T., Yamaurato K. et al. // J.Oral Maxillofac. Surg. - 2001. - Vol.59 (10). - P.1161-1168.
46. Tominaga K, Habu M, Khanat A. et al. // J.Oral. Maxillofac. Surger. - 2006. - Vol.64(10). - P.1510-1516.
Поступила 12.04.2012
2012
©©временная стоматология
