CC BY
43
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616-007.43-031: 611.957]-089.85-07
Козлов Ю.А.1'2, Новожилов В.А.1-3, Ковальков К.А.4, Распутин А.А.1, Барадиева П.Ж.3, Краснов П.А.1, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1
ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ПЕРФУЗИИ В ХОДЕ ОТКРЫТОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОРАФИИ
1МАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск; 2ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; 3ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет; 4МБУЗ «Детская городская клиническая больница, Кемерово
Целью исследования явилась оценка нарушений перфузии яичек в ходе открытой и лапароскопической паховой герниорафии у детей раннего возраста. В течение 5 лет с января 2010 г. по декабрь 2014 г. мы проводили случайно-выборочное исследование перфузии яичек у пациентов с паховыми грыжами (ПГ). Сформированы 2 равновеликие группы сравнения, состоящие из 20 пациентов: группа I - когорта пациентов, которым выполнена лапароскопия; группа II - когорта пациентов, которым выполнено открытое хирургическое вмешательство. Группы пациентов были одинаковыми по демографическим данным и сопоставимыми по возрасту и массе тела. Проведено сравнение демографических данных, интра- и послеоперационных результатов. Показатели SpO2, измеренные на этапах начала общей анестезии и нанесения кожного разреза либо формирования карбоперитонеума, имели сопоставимые нормальные значения. Различия параметров насыщения крови кислородом отмечены на этапе выполнения манипуляций на сосудистых структурах. Снижение уровня SpO2 < 90% произошло в группе открытой хирургии в момент диссекции грыжевого мешка от яичковых сосудов. В противоположность этому изменений сатурации тканей в ходе преперитонеального проведения грыжевой лигатуры с помощью лапароскопии не наблюдалось. Восстановление нормальных значений SpO2 у пациентов группы открытой хирургии происходило по окончании анестезии, что указывало на обратимый характер изменений гемоперфузии яичка в ходе открытой паховой герниорафии. Минимально-инвазивные операции являются малотравматичными и эффективными вмешательствами для лечения маленьких детей с ПГ. Они не сопровождаются изменениями гемоперфузии яичка, измеренной с помощью пульсоксиметрии.
Ключевые слова: лапароскопия; паховая грыжа; перфузия яичка; новорожденные; младенцы.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 20 (1): 8-12. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12
Для корреспонденци: Козлов Юрий Андреевич, [email protected]
Kozlov Yu.A.12, Novozhilov V.A.1'3, Koval'kov K.A.4, Rasputin A.A.1, Baradieva P.Zh.3, Krasnov P.A.1, Us G.P.1, Kuznetsova N.N.1
A STUDY OF TESTICULAR PERFUSION DURING OPEN AND LAPAROSCOPIC HERNIOGRAPHY
City Ivano-Matreninskaya Clinical Hospital, Irkutsk; Irkutsk State Medical Academy of Post-Graduate Education; Irkutsk State Medical University; City Children's Clinical Hospital, Kemerovo
The aim of the study was to assess disorders of testicular perfusion during open and laparoscopic inguinal herniography in young children. The randomized study of patients with inguinal hernias covered the periodfrom January 2010 to December 2014. The patients were divided into 2 groups including 20 subjects each. Group 1 comprised a cohort of patients treated laparoscopically, group 2 consisted of patients given open surgical treatment. The two groups were matched for demographic characteristics, intra- and postoperative results. SpO2 values measured at the onset ofgeneral anesthesia and at the stage of skin incision or carboperitoneum formation were normal and comparable in both groups. They differed at the stage of manipulation on vascular structures. SpO2 decreased to <90% at the stage of dissection of the hernia sac from testicular vessels during open surgery. In contrast, SpO2 remained unaltered during laparoscopic pre-peritoneal passage of hernia ligature. The SpO2 levels were restored to normal values in surgically treated patients after the termination of anesthesia which suggested the reversible character of the changes in testicular hemoperfusion associated with open inguinal herniography. Minimally invasive interventions are low-traumatic and highly efficient treatment modalities for young children with inguinal hernias. They are not accompanied by changes of testicular hemoperfusion measured by pulse oximetry. Key words: laparoscopy, inguinal hernia, testicular perfusion, newborn babies
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 20 (1): 8-12. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12
For correspondence: Kozlov Yuriy; [email protected] Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 16 June 2015 Accepted 24 September 2015
Введение
Хирургическое лечение паховой грыжи (ПГ) является одной из наиболее распространенных операций в детском возрасте. Несмотря на то что техника этого хирургического вмешательства не отличается сложностью, по-прежнему существуют сомнения относительно безопасности манипуляций, которые сопровождают процесс выделения грыжевого мешка от семенного канатика и яичковых сосудов. Именно диссекция влагалищного отростка ставит под сомнение безопасность
открытой техники лечения ПГ [1, 2]. Судьба яичка в некоторых случаях может оказаться фатальной [1] и привести к формированию атрофии гонад и бесплодию.
Появление минимально-инвазивных технологий внесло кардинальные изменения в технику многих известных операций [3-9]. Благодаря лапароскопии удалось полностью исключить диссекцию грыжевого мешка. Главное преимущество эндохирургического подхода заключается в том, что стало возможным лечение ПГ минуя сосуды яичек.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12
Сравнительные исследования показателей перфузии яичек после открытой и лапароскопической гер-ниорафии являются раритетными, а их результаты носят неоднозначный характер. В некоторых научных работах обнаружены изменения кровотока сразу после операции, которые исчезли в позднем периоде наблюдений [10-12]. В других работах вообще отмечено отсутствие каких-либо расстройств кровообращения в ранних и отдаленных послеоперационных наблюдениях [13, 14]. Проведенные к настоящему времени исследования не позволяют сформировать единый взгляд на происхождение атрофии яичка и бесплодия в позднем периоде после выполненной герниорафии, возможно, по причине неадекватной оценки интрао-перационных нарушений перфузии гонад.\
Цель настоящего исследования состоит в том, чтобы оценить интра- и периоперационные результаты влияния открытого и лапароскопического подходов к лечению ПГ у новорожденных и младенцев на тести-кулярную перфузию с использованием метода пуль-соксиметрии.
Материал и методы
С января 2010 г по декабрь 2014 г. проведено случайно-выборочное исследование перфузии яичек у пациентов с ПГ. Сформированы 2 группы сравнения, каждая из которых состояла из 20 пациентов: группа I - когорта пациентов, которым выполнена лапароскопическая герниорафия; группа II - когорта пациентов, которым проводили герниорафию с использованием разреза в паховой области. Группы пациентов имели одинаковые демографические данные и были сопоставимы по возрасту и массе тела.
Все методы лечения объединял базовый принцип, сформулированный как максимально высокая окклюзия грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца. Традиционный метод был основан на использовании разреза в паховой области и открытых манипуляций с элементами грыжи. Эндохирургический метод лечения ПГ заключался в преперитонеальном проведении и подкожном завязывании полипропиленовой нити, размещенной вокруг внутреннего пахового кольца. Указанный способ лечения носит название SEAL (subcutaneous endoscopically assisted ligation - подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование). Модификация метода, предложенная нами, предусматривает применение иглы Tuohy, предназначенной для проведения перидуральной анестезии.У всех пациентов применяли кар-боперитонеум со стандартными значениями: поток CO2 составлял 2 л/мин, давление - 8 мм рт. ст.
Для оценки кровоснабжения яичка в ходе паховой герни-орафии использовали метод пульсоксиметрии. Критериями оценки перфузии гонад служили кривая колебания объема артериального русла (ФПГ - фотоплетизмограмма) и показатель, отражающий насыщение артериальной крови кислородом, обозначаемый как SpO2.
В отличие от рутинного способа размещения датчика пульсоксиметрии на одном из пальцев конечностей или мочке уха мы располагали измерительное устройство, сконструированное в виде клипсы, на половине мошонки, где определялась ПГ, таким образом, чтобы яичко находилось между рабочими поверхностями детектора SpO2. В исследовании использован блок пульсоксиметрии в составе мультифунк-ционального монитора жизненных функций Mindray Bene View T5, оснащенный датчиком SpO2 Nellcor DS-100A. Погрешность показаний пульсоксиметра находилась в пределах ±2% при SpO2 от 100 до 70%. Параметры насыщения крови кислородом ниже 90% расценивали как гипоксемию тканей яичка в результате его гипоперфузии.
Оригинальные статьи
Сравнение показателей сатурации крови (SpO2 в %) у пациентов с ПГ, оперированных с помощью лапароскопии и открытых хирургических вмешательств
Этап операции Группа I (n = 20), лапароскопия Группа II (n = 20), открытая хирургия р (Манна-Уитни)
M SD SEM M SD SEM
Преанестезия 98,60 0,60 0,13 98,65 0,59 0,13 0,799
Общая анестезия (начало) 98,60 0,60 0,13 98,65 0,59 0,13 0,799
Карбоксиперитонеум 98,60 или кожный разрез 0,60 0,13 98,35 0,49 0,11 0,242
Проведение иглы Tuohy или диссекция грыжевого мешка 98,90 0,72 0,16 87,70 2,25 0,50 0,000
Лигирование влагалищного отростка 98,75 0,64 0,14 89,25 2,43 0,54 0,000
Окончание операции 98,90 0,72 0,16 98,65 0,49 0,11 0,221
Примечание. М - среднее значение; SEM - стандартная ошибка среднего; SD - стандартное отклонение.
Измерение SpO2 яичка со стороны грыжи проводили методом случайной выборки. Периоды регистрации значений пульсоксиметрии соответствовали сопоставимым по техническим маневрам этапам открытой и лапароскопической гер-ниорафии (см. таблицу).
Клинические группы пациентов сравнивали с помощью статистических методов. Выполнено сравнение интра- и пе-риоперационных значений SpO2. Для оценки средних значений в когортах пациентов использовали ?У-тест Манна-Уит-ни. За уровень доверительной значимости принимали значение p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Пациенты внутри клинических подгрупп были сопоставимы (р < 0,05) относительно возраста (46,3±10,45 дня против 41,55±8,55 дня) и массы тела (3472,55±237,87 г против 3677,55±342,15 г) в момент операции.
Показатели SpO2, измеренные перед стартом анестезии, на этапах начала общей анестезии и нанесения кожного разреза либо формирования карбопери-тонеума, имели сопоставимые нормальные значения (преанестезия - 98,6% против 98,65%; начало общей анестезии -98,6% против 98,65%; карбоксиперито-неум или кожный разрез - 98,6% против 98,35%; р > 0,05). Было также отмечено, что инсуффляция углекислого газа в брюшную полость не вызывала снижение сатурации крови, измеренной в яичке в ходе лапароскопических операций.
Различия параметров насыщения крови кислородом отмечены на этапе выполнения манипуляций на сосудистых структурах. Снижение уровня SpO2 < 90% и уменьшение амплитуды волны ФПГ произошло в группе открытой хирургии в момент диссекции грыжевого мешка от яичковых сосудов и его лигирования (87,7 и 89,25%). В противоположность этому изменений сатурации тканей в ходе преперитонеально-го проведения грыжевой лигатуры и ее завязывания с помощью лапароскопии не наблюдалось (98,90 и 98,75%). Различия показателей сатурации крови были достоверны (р = 0,001).
Восстановление нормальных значений SpO2 у пациентов группы открытой хирургии происходило к моменту окончания анестезии, что указывало на об-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12_
Оригинальные статьи
ратимый характер изменений гемоперфузии яичка после паховой герниорафии, произведенной путем разреза брюшной стенки (98,65%). Показатель сатурации крови оставался неизменным у больных после окончания лапароскопических операций (98,9%; p = 0,221).
Завершая сравнение результатов, необходимо отметить, что минимально-инвазивные операции являются малотравматичными и эффективными вмешательствами для лечения детей с ПГ. Они не сопровождаются интраоперационными изменениями гемоперфузии яичка, измеренными с помощью пуль-соксиметрии.
ПГ у детей - результат наличия влагалищного отростка - необлитерированного придатка брюшины. Поэтому эффективное лечение ПГ у младенцев может быть проведено простым лигированием грыжевого мешка. Появление лапароскопии помогло облегчить реализацию этого маневра, предотвращая повреждение элементов семенного канатика и сосудов яичка. Несмотря на относительную безопасность базового принципа лечения ПГ, который заключается в высоком лигировании влагалищного отростка [15-17], возможность повреждения сосудистых структур яичек во время открытой операции всегда существует из-за манипуляций, включающих диссекцию грыжевого мешка [18]. Лапароскопия изменила основной принцип лечения ПГ, полностью избавив пациентов от вмешательств на семенном канатике и сосудах, питающих яичко [19, 20]. Кроме того, лапароскопия позволила представить анатомию паховой области со стороны брюшной полости.
Одним из главных преимуществ эндохирургии в лечении аномалий развития является превосходная визуализация, недоступная при разрезах брюшной полости и грудной клетки. Полученный позитивный эффект минимально-инвазивной хирургии стал возможен благодаря внедрению в повседневную хирургическую практику новейших достижений индустрии производства - устройств для эндоскопической хирургии. Доступность телевидения высокого разрешения позволила воспроизводить на экране в увеличенном виде структуры, локализованные в области внутреннего пахового кольца, и детализировать их до мельчайших подробностей, подняв тем самым уровень отношения к тканям пациента с ПГ на совершенно другую прецизионную ступень.
На сегодняшний день идеального метода коррекции врожденной паховой грыжи не существует. Прогресс в лечении этого состояния был связан с эндохи-рургией. Первое в мире лапароскопическое ушивание грыжевого мешка у детей путем наложения кисетного шва произвел в 1995 г. М.В. Щебеньков [3]. Затем F. Schier [4, 6] продемонстрировал свой успешный опыт лапароскопической герниорафии у детей с использованием N- и Z-образного шва при 2,6% рецидивов заболевания в отдаленном периоде. Превосходство эндохирургической коррекции ПГ над открытой хирургией до настоящего времени не доказано. Сравнительные исследования в группах новорожденных и младенцев казуистичны и имеют противоречивый характер, не позволяя сформировать однозначный вывод о пользе эндохирургии в лечении ПГ у детей
раннего возраста [9, 21-23]. На основании этих контрверсий комитет новых технологий Международной педиатрической эндохирургической группы (IPEG) до сих пор не принял лапароскопию в качестве "золотого стандарта" для лечения ПГ у детей [24].
Следующим ограничивающим фактором продвижения лапароскопии в лечении ПГ является отсутствие сведений об истинном воздействии мини-агрессивного подхода на организм маленького ребенка и его фертильную функцию. Поиск преимуществ мини-мально-инвазивного лечения сосредоточился на анализе ранних или поздних последствий применения эндохирургического метода лечения ПГ у маленьких детей, которые представлены в ограниченном числе научных работ [25, 26]. Большая часть исследований посвящена анализу окончательного эффекта операции (устранение грыжи) и не уделяет внимания изучению осложнений, которые имеют важное значение в будущей фертильной истории пациента [7, 27, 28]. Наука не имеет данных о нарушении перфузии яичек непосредственно в ходе выполнения герниотомии, которые могут пролить свет на формирование нарушений функции гонад в отдаленном периоде после операции.
Хирургическое вмешательство при ПГ всегда сопряжено с фармакологическим (анестезия и карбо-перитонеум) и инструментальным воздействием на газообмен и кровообращение в яичке. Разнообразные нарушения в работе этих систем возникают вследствие, например, прямого повреждения тестикуляр-ных сосудов или косвенного нарушения кровотока в результате рефлексогенного артериоло- и вено-спазма в зонах кровоснабжения гонад. Грамотно организованный мониторинг значительно повышает своевременность и эффективность распознавания, предупреждения и коррекции осложнений у таких больных. Камнем преткновения остается метод, с помощью которого можно достоверно оценить нарушения яичкового кровотока. Большинство исследователей используют допплерографию яичка и яичковых сосудов. F. Schier [4] был первым, кто применил световую спектроскопию и лазерную допплерографию для регистрации кровотока в яичке. Кроме потоковых характеристик, измерялась венозная сатурация (SaO2) и содержание гемоглобина в капиллярах (rHb). Однако другой способ - допплеровское исследование, основанное на излучении ультразвука, стал основным методом изучения кровотока в яичке у пациентов с ПГ [29-32]. Ультразвуковые показатели, такие как индекс сопротивления RI (resistivity index) и пиковая систолическая скорость PSV (peak systolic velocity), являются главными параметрами оценки тестикуляр-ной перфузии. Изменение индексов свидетельствует о повышении сопротивления периферического артериального сосудистого ложа и ишемии яичка, которые возникают в результате вазоконстрикции на фоне манипуляций с яичковыми сосудами [12].
Теоретически узел грыжевой лигатуры может оказывать прямое давление на сосудистые структуры яичка и вызывать деформацию внутреннего пахового кольца в процессе затягивания нити. Исследования в этой области носят спорадический характер и не позволяют прояснить истинную картину происходя-
щих в яичке нарушений кровообращения. F. Schier [4] первым изучил тестикулярную перфузию в ходе лапароскопической герниорафии с применением собственного метода наложения грыжевой лигатуры. Хотя было сделано заключение, что лапароскопическое паховое лечение грыжи не ослабляет перфузию яичка, это утверждение касалось только способа ин-тракорпорального N-шва. Другое исследование [12], посвященное изучению результатов техники лапароскопической герниорафии методом, предложенным P. Montupet (интракорпоральный кисетный шов), также не определило ухудшения перфузии яичка во время операции. Было установлено, что открытая техника герниорафии сопровождалась нарушением яичково-го кровотока, который возвращался к норме в раннем послеоперационнм периоде. Несколько исследований с применением ультразвукового допплера посвящено изучению изменений тестикулярной перфузии в раннем и позднем периодах после открытой паховой герниорафии. В ходе их проведения установлено, что лапароскопия и открытая хирургия не приводили к компромиссу относительно яичковой перфузии в раннем периоде после операций [10-13].
Если нарушения кровотока в яичке несущественны либо обратимы независимо от метода коррекции ПГ, в чем же заключается причина атрофии яичка и мужского бесплодия после этих операций? Одним из объяснений неблагоприятных исходов паховой герниорафии может служить гипотеза о том, что нарушения перфузии яичка, вероятно, возникают в ходе хирургического вмешательства и могут не фиксироваться после операции в результате обратимости нарушений кровообращения. Существенный недостаток доппле-ровских методов исследования заключается в технической сложности интраоперационного мониторинга яичкового кровотока. Эти трудности состоят в необходимости перемещения громоздких ультразвуковых аппаратов в операционный зал и создании стерильных условий исследования.
В настоящем исследовании для интраоперацион-ной оценки тестикулярного кровотока был применен метод пульсоксиметрии, который позволяет избежать многих недостатков ультразвуковой допплерографии, в частности возможности ее интраоперационного использования. Пульсоксиметрия (оксигемометрия, гемоксиметрия) является неинвазивным способом определения степени насыщения крови кислородом. В основе метода лежит спектрофотометрический метод оценки количества гемоглобина в крови.
Артериальная гипоксемия - это следствие и признак нарушения оксигенации крови, протекающей через какой-либо орган человека. Снижение уровня SpO2 и амплитуды ФПГ будут свидетельствовать о критическом нарушении магистрального кровотока в яичковых сосудах в результате их повреждения или периферического артериоспазма в ходе манипуляций на сосудах, питающих яичко. В отличие от традиционного способа размещения датчика пульсокси-метрии на одном из пальцев конечностей или мочке уха мы располагали измерительное устройство, сконструированное в виде клипсы, на половине мошонки, где определялась ПГ, таким образом, чтобы яичко находилось между рабочими поверхностями детектора
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12
Оригинальные статьи
SpO2. Необходимо отметить, что исследование имеет только одно ограничение - все значения SpO2 получены при введении в брюшную полость СО2 давлением 8 мм рт. ст., которое судя по предыдущим исследованиям гемодинамических эффектов введения углекислого газа в брюшную полость не оказывает угнетающего воздействия на работу сердца во время лапароскопической паховой герниорафии [33]. Однако авторы этого исследования установили снижение сердечного индекса в ответ на инсуффляцию СО2 с давлением 12 мм рт. ст. Можно ожидать, что перфу-зионные нарушения в яичке во время лапароскопической герниорафии могут усугубляться, если давление СО2 будет превышать указанный порог.
В ходе нашего исследования установлено, что диссекция грыжевого мешка при открытой паховой герниорафии сопровождается снижением сатурации ткани яичка. Эти изменения преходящи и не были представлены в прежних исследованиях. Минимально-агрессивный подход позволяет полностью избежать функциональных нарушений кровотока в яичке, связанных с прямым или косвенным ограничением тестикулярной перфузии. Главное достоинство пуль-соксиметрии заключается в доступности метода и возможности его применения во время операции без нарушения стерильных зон.
Заключение
Таким образом, пульсоксиметрия является эффективным и простым методом определения тестикуляр-ного кровотока. Важное достоинство этого способа - возможность выполнения интраоперационного мониторинга сатурации крови в яичке. Хотя показатели насыщения крови кислородом возвращаются к норме к окончанию оперативного вмешательства, регистрация гипоксемии и гипоперфузии гонад в ходе открытой герниорафии может пролить свет на возникновение таких осложнений хирургических вмешательств, как атрофия яичка и нарушение фертильной функции в позднем послеоперационном периоде.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 2, 4-7, 10-33 СМ. В REFERENCES) 3. Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия. Эндоскопическая хирургия. 1995; 4: 7-9.
8. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А. и др. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей. Эндоскопическая хирургия. 2007; 1: 36.
9. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Краснов П.А., и др. Сравнительный анализ 569 случаев лапароскопической и открытой паховой герниорафии у детей первых трех месяцев жизни. Анналы хирургии. 2013; 4: 24-9.
REFERENCES
1. Walc L., Bass J., Rubin S. et al. Testicular fate after incarcerated hernia repair and/or orchiopexy performed in patients under 6 months of age. J. Pediatr. Surg. 1995; 30: 1195-7.
2. Leung W.Y., Poon M., Fan T.W. et al. Testicular volume of boys after inguinal herniotomy: combined clinical and radiological follow-up. Pediatr. Surg. Int. 1999; 15: 40-1.
3. Shcheben'kov M. Laparoscopic herniorrhaphy. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1995; 4: 7-9. (in Russian)
4. Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in girls. J. Pediatr. Surg. 1998; 33: 1495-7.
5. Montupet P, EspositoC. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. J. Pediatr. Surg. 1999; 34: 420-3.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-12-17
Оригинальные статьи
6. Schier F. Laparoscopic surgery of inguinal hernias in children, initial experience. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 1331-5.
7. Takehara H., Ishibashi H., Sato H. et al. Laparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients. In: Proceedings of 7th World Congress of Endoscopic Surgery. Singapore; 2000: 537-541.
8. Dronov A.F., Smirnov A.N., Al'-Mashat N.A. et al. Laparoscopic treatment of inguinal hernia at children. Endoskopicheskaya khirur-giya. 2007; 1: 36. (in Russian)
9. Kozlov Yu., Novozhilov V., Krasnov P. et al. Comparative analysis of 569 cases of laparoscopic and open inguinal herniorraphy at children of the first 3 months of the life. Annaly khirurgii. 2013; 4: 24-9. (in Russian)
10. Aydede H., Erhan H., Sakarya A. et al. Effect of mesh and its localization on testicular flow and spermatogenesis in patients with groin hernia. Acta. Chir. Belg. 2003; 103: 607-10.
11. Bakirtas F., Cimilli T. et al. Do the manipulations in pediatric inguinal hernia operations affect the vascularization of testes? J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 88-90.
12. Celebi S., Yildiz A., Ucgul A. et al. Do open repair and different laparoscopic techniques in pediatric inguinal hernie repairs affect the vascularization of testes? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 1706-10.
13. Dilek O.N., Yucel A., Akbulut G. et al. Are there adverse effects of herniorraphy techniques on testicular perfusion? Evaluation by color Doppler Ultrasonography. Urol. Int. 2005; 75: 167-9.
14. Schier F., Turial S., Huckstadt T.H. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair does not impair testicular perfusion. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 131-5.
15. Potts W.J., Riker W.L., Lewis J.E. The treatment of inguinal hernia in infants and children. Ann. Surg. 1950; 132: 566-76.
16. Zhang J.Z., Li X.Z. Inguinal hernia in infants and children in China. Pediatr. Surg. Int. 1993; 8: 458-61.
17. Audry G., Joharet S., Achrafi H. et al. The risk of wound infection after inguinal incision in pediatric outpatient surgery. Eur. J. Pediatr. Surg. 1994; 4: 87-9.
18. Oyan R.H. Scrotal ultrasound. Eur. Radiol. 2002; 12: 19-34.
19. Schier F., Montupet P., Esposito C. Laparoscopic inguinal hernior-rhaphy in children: A three-center experience with 933 repairs. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 1999-2003.
20. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective personal series of 542 children. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 (6): 1081-4.
21. Chan K.L., Hui W.C., Tam P.K.H. Prospective, randomized, singlecenter, single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surg. Endosc. 2005; 19: 927-32.
22. Tsai Y.C., Wu C.C., Yang S.S.D. Open versus minilaparoscopic her-niorrhaphy for children: A prospective comparative trial with midterm follow-up evaluation. Surg. Endosc. 2010; 24: 21-4.
23. Shalaby R., Ibrahem R., Shahin M., Yehya A., Abdalrazek M., Alsay-aad I., Shouker M.A. Laparoscopic hernia repair versus open herniotomy in children: A controlled randomized study. Minim. Invasive Surg. 2012; 48: 413-5.
24. IPEG Guidelines for inguinal hernia and hydrocele. http: //www. ipeg.org/hernia. 2009.
25. Ein S.H., Njere I., Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: A 35-year review. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 980-6.
26. Nah S.A., Giacomello L., Eaton S., de Coppi P., Curry J.I., Drake D.P., Kiely E.M., Pierro A. Surgical repair of incarcerated inguinal hernia in children: Laparoscopic or open? Eur. J. Pediatr. Surg. 2011; 21: 8-11.
27. Patkowski D., Czernik J., Chrzan R. et al. Percutaneous internal ring suturing: A simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006; 16: 513-7.
28. Ozgediz D., Roayaie K., Lee H. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: Report of a new technique and early results. Surg.. Endosc. 2007; 21: 1327-31.
29. Patriquin H.B., Yasbeck S., Trihin B.L. et al. Testicular torsion in infants and children; diagnosis with doppler sonography. Radiology. 1993; 188: 781-5.
30. Albrecht T., Lotzof K., Hussain H. et al. Power Doppler US of the prepubertal testis: does it live up to its promises? Radiology. 1997; 203: 227-31.
31. Pavica P., Barozzi L. Imaging of the acute scrotum. Eur. Radiol. 2001; 11: 200-8.
32. Middleton W.D., Melson G.L. Testicular ischemia: color sonographic findings in five patients. Am. J. Roentgenol. 1989; 152: 1237-9.
33. Sakka S., Huettemann E., Petrat G. et al. Transesophageal echocardiography assessment of haemodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children. Br. J. Anaesth. 2000; 84: 330-4.
Поступила 16 июня 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.37-002-02:617-001]-89 Машков А.Е., Сигачев А.В., Щербина В.И., Наливкин А.Е., Пыхтеев Д.А., Филюшкин Ю.Н.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У ДЕТЕЙ
Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва
В работе проанализированы истории болезни 125 детей в возрасте от 6 мес до 17 лет с острым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике детской хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» с 1993 по 2014 г. Травма поджелудочной железы (ПЖ) отмечена у 33 детей. Основными причинами травмы ПЖ были падение с высоты (n = 8) и тупая травма живота, полученная вследствие удара животом о руль велосипеда (n = 7). В соответствии со шкалой AAST повреждения ПЖ I степени наблюдались у 17 (52%) детей, II степени - у 9 (27°%), IV степени - у 2 (6%) и V степени - у 1 (3%) ребенка. Пациентов с III степенью тяжести не было. Панкреатит легкой степени тяжести наблюдался у 9 (27,3%) детей, средней степени тяжести - у 11 (33,3%) и тяжелой степени - у 13 (39,4%) детей. В статье описана хирургическая тактика, применяемая в отделении детской хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» при лечении детей с посттравматическим панкреатитом, а также формированием наружных панкреатических свищей (ПС) и псевдокист (ПК), проанализированы возможные ошибки. В результате лечения полное выздоровление наступило у 20 (61%) детей, ПК и ПС сформировались у 13 (39%) пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением панкреатита. Средний койко-день - 29,4 ± 14 (от 8 до 63 дней). При этом длительность нахождения в стационаре больных с ПК и ПС была больше по сравнению с пациентами с неосложненным течением заболевания (38,4 ± 14,6 и 26± 9,5 дня соответственно (р > 0,05)). Летальные случаи в изучаемой группе отсутствовали.
Ключевые слова: травма поджелудочной железы; посттравматический панкреатит; дети; лечение.
Для цитирования: Детская хиругия. 2016; 20 (1): 12-17. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-12-17 Для корреспонденции: Сигачев Александр Викторович; [email protected]
