CC BY
26
УДК 612.847:615.457]-076.4
ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУР ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИГЛАУКОМНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ
Алия Ергалиевна НУРЛАНБАЕВА1, Анжелла Жановна ФУРСОВА2, Анна Аркадьевна ГУСАРЕВИЧ3, Ольга Геннадьевна ФЕНЬКОВА2, Ольга Геннадьевна ГУСАРЕВИЧ1,2, Светлана Владимировна АЙДАГУЛОВА1
1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
2 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
3 НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» 630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а
Цель исследования - с помощью ультразвуковой биомикроскопии оценить изменения переднего отрезка глаза у пациентов с рефрактерной глаукомой, применяющих местные гипотензивные препараты различных групп. Материал и методы: 108 глаз 104 пациентов, разделенные на три группы в зависимости от уровня внутриглазного давления и гипотензивной терапии. Результаты и обсуждение. В постоперационном периоде в зоне оперативного вмешательства высота фильтрационной подушки не имела достоверных отличий от контрольной группы при использовании комбинированной терапии. Показатели толщины конъюнктивального и склерального лоскутов могут служить лишь косвенными маркерами повышенного внутриглазного давления.
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, антиглаукомная операция, ультразвуковая биомикроскопия, местная гипотензивная терапия.
Для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме в настоящее время применяют 5 групп препаратов с местным гипотензивным эффектом. Из них, с учетом достаточной эффективности и небольшого количества нежелательных побочных проявлений, наиболее часто используют антагонисты Р-адреноре-цепторов ф-блокаторы), аналоги простагланди-нов и ингибиторы карбоангидразы (наряду с а-адренергическими агонистами и М-холиноми-метиками). Благодаря комплементарности препаратов в снижении ВГД, их используют в различных сочетаниях - и эмпирически подбираемых, и в виде комбинированных лекарственных форм [3, 7, 8].
Наряду с гипотензивным действием, местные антиглаукомные препараты оказывают неблагоприятное воздействие на структуры переднего
отрезка глаза, вызывая развитие синдрома «сухого глаза», гиперемию конъюнктивы, структурные изменения роговицы и другие осложнения [1]. Как правило, пациенты с рефрактерной глаукомой, характеризующиеся ускоренным рубцеванием зоны оперативного вмешательства и сокращением периода компенсации уровня ВГД, нуждаются в комбинированной медикаментозной терапии для предотвращения прогрессирования глаукомного процесса [4, 5]. Однако проблема выбора местной медикаментозной терапии пациентов с рефрактерной открытоугольной глаукомой остается недостаточно изученной [7, 10].
В раннем послеоперационном периоде применяют ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), которая позволяет выявить внутриглазную гипер-тензию и определить показания к консервативной терапии, а также обосновать объем повторного
Нурланбаева А.Е. - аспирант кафедры офтальмологии Фурсова А.Ж. - д.м.н., зав. офтальмологическим отделением Гусаревич А.А. - к.м.н., врач-офтальмолог Фенькова О.Г. - к.м.н., врач-офтальмолог
Гусаревич О.Г. - д.м.н., проф., проф. кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, куратор офтальмологического отделения ГБУЗ НСО Государственная областная клиническая больница
Айдагулова С.В. - д.б.н., проф., зав. лабораторией клеточной биологии и фундаментальных основ репродукции ЦНИЛ, e-mail: [email protected]
хирургического вмешательства с ревизией зоны предшествующей антиглаукомной операции и определить необходимость проведения повторной операции в другом сегменте глазного яблока
[9, 11, 12].
Цель исследования - с помощью УБМ оценить структурные изменения переднего отрезка глаза у пациентов с рефрактерной глаукомой, применяющих для снижения уровня ВГД местные препараты различных групп.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Выполнено офтальмологическое исследование результатов хирургического лечения 108 глаз 104 пациентов (74 мужчины и 30 женщин) в возрасте от 53 до 82 лет (68,6 ± 0,8 года) с диагнозом «рефрактерная открытоугольная глаукома», которым выполнены две и более антиглаукомные операции проникающего типа.
В зависимости от уровня ВГД в послеоперационном периоде (сроком от 2 мес. до 3 лет) пациенты разделены на следующие группы сопоставимого возраста. Первая группа (контрольная) - 20 пациентов (21 глаз), которым проведена одна антиглаукомная операция, со стабильной компенсацией ВГД (16,4 ± 0,51 мм рт. ст.), не нуждающихся в применении местных гипотензивных препаратов в отличие от больных 2-й и 3-й групп. Во 2-ю группу вошли 42 пациента (43 глаза) с компенсированным ВГД (среднее значение ВГД 21,8 ± 0,33 мм рт. ст.); в 3-ю группу -41 пациент (44 глаза) с декомпенсированным ВГД (31,7 ± 0,69 мм рт. ст.).
В позднем послеоперационном периоде пациенты 2-й и 3-й групп длительно применяли местные гипотензивные лекарственные препараты и их комбинации: аналоги простагландинов (по 11 глаз пациентов), Р-блокаторы (10 и 11 глаз), сочетание аналогов простагландинов и Р-блокаторов (по 12 глаз), сочетание Р-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы (по 10 глаз), т. е. каждая группа была разделена на 4 подгруппы.
Комплексное офтальмологическое обследование включало в себя визометрию, рефрактометрию, периметрию по Ферстеру, биомикроскопию, микрогониоскопию линзой Гольдмана, прямую офтальмоскопию и аппланационную тонометрию тонометром Маклакова (10 г). С помощью УБМ исследовали параметры переднего отрезка глаза с акцентом на состояние дренажной системы глаза; использовали ультразвуковой измерительный комплекс Accutome B-scan plus (США) с ультразвуковым биомикроскопом, частота датчика 40 МГц. Обращали особое внимание на следующие ультразвуковые параметры:
толщину конъюнктивального лоскута, толщину фиброзной оболочки (суммарный показатель толщины склерального лоскута и роговицы), а также высоту фильтрационной подушки.
При оценке толщины роговицы использовали следующую классификацию [2]: «ультратонкая» (менее 480 мкм), тонкая (481-520 мкм), «нормальная» (521-560 мкм), «толстая» (561-600 мкм) и «ультратолстая» (более 600 мкм). Параметры фильтрационной подушки определяли в соответствии с новой классификацией изменения путей оттока внутриглазной жидкости А.Г. Щуко и со-авт. [6]: 0 баллов - границы подушки не дифференцируются; плоская фильтрационная подушка с дифференцируемыми границами и гипер-эхогенным (1 балл) и гипоэхогенным (2 балла) содержимым; 3 балла - крупнокистозная и 4 балла - мелкокистозная подушка с четкими границами; 5 баллов - классическая фильтрационная подушка с гипо- и эхогенным содержимым.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т) и представляли в виде М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стъюдента, достоверными считали результаты при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
УБМ переднего отрезка глаза у пациентов, использующих в отдаленном послеоперационном периоде местные гипотензивные препараты и их сочетания (рис. 1), позволила оценить в различной степени выраженные изменения структур глаза, характеризующих состояние конъюнктивы и фиброзной оболочки, а также пути оттока ВГЖ (фильтрационную подушку).
По данным УБМ, у пациентов контрольной группы толщина конъюнктивального лоскута составила 0,80 ± 0,05 мм (рис. 2), что достоверно превышала этот показатель во всех подгруппах обеих групп наблюдения, за исключением пациентов 2-й группы, использующих комбинированную гипотензивную терапию Р-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы, у которых он в 2 раза и более превышал таковой у пациентов других подгрупп. При этом толщина конъюнкти-вального лоскута у пациентов 2-й группы с компенсированным ВГД всегда достоверно (р < 0,01 и р < 0,001) превосходила показатели пациентов 3-й группы с декомпенсированным ВГД. Следует отметить, что данный параметр отражает адекватную степень компенсации ВГД: у пациентов 2-й группы с компенсированным ВГД, принимающих Р-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы,
ymnum Probe Freq. 48 MHz Max. Depth: 30 mm Gain: 60 dB Facility: INDEFINED Patient: H OD 3T
Scan Date 17.02.2014
probe Fre^: 48 MHz Ma* DePth: 30 mm Gain; 60 dB Facility: INDEFINED Patient H OD 12T
Scan Date: 17.02.2014
Рис. 1. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка правого глаза пациента Н. 70 лет с диагнозом «рефрактерная глаукома III Ь стадии» после двух антиглаукомных операций. Декомпенсированное ВГД (28 мм рт. ст.): А - визуализация роговицы, радужки, открытого угла передней камеры глаза, глубины передней камеры, задней камеры глаза и интраокулярной линзы; Б - зона оперативного вмешательства через 6 мес. после 2-й антиглаукомной операции проникающего типа: облитерация интрасклеральной полости, плоская фильтрационная подушка
Высота фильтрационной подушки
Толщина конъюнкги-вального лоскута
Аналоги просташандинов ß-блокаторы
Аналоги простагаандинов+Р-блокаторы
1-я группа (контрольная) ß-Блокаторы+ингибиторы карбоангидразы 'Аналоги простагаандинов+Р-блокаторы ' ß-Блокаторы t Аналоги простагландинов
Рис. 2. Сравнительный анализ средних параметров послеоперационной ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза у пациентов с компенсированным (2-я группа) и декомпенсированным (3-я группа) внутриглазным давлением, использующих местные гипотензивные препараты или их сочетания. 1 - р < 0,05, 2 -р < 0,01, 3 -р < 0,001 при сравнении с контрольными показателями
толщина конъюнктивального лоскута составила 0,74 ± 0,03 мм, в наибольшей мере приближаясь к контрольному значению.
УБМ-параметры фиброзной оболочки глаза, состоящей из роговицы и склерального лоскута, у пациентов с рефрактерной глаукомой 2-й и 3-й групп были изменены в меньшей степени, чем конъюнктивальный лоскут. Толщина роговицы у пациентов контрольной группы составила 0,596 ± 0,10 мм, что соответствует критерию «толстой» роговицы по классификации [2] и
одновременно не отличается от показателя пациентов 3-й группы с декомпенсированным ВГД, использующих аналоги простагландинов (0,575 ± 0,01 мм) и их сочетание с Р-блокаторами (0,593 ± 0,03 мм); кроме того, толстая роговица отмечена у пациентов с компенсированным ВГД, применяющих монотерапию Р-блокаторами (0,570 ± 0,04 мм). При этом в других подгруппах толщина роговицы характеризовалась как «нормальная» в соответствии с классификацией, и лишь в одной подгруппе из восьми расценива-
лась как «тонкая» (0,499 ± 0,04 мм), что отражает достаточно широкую вариабельность этого показателя у пациентов с рефрактерной глаукомой.
УБМ-показатели толщины склерального лоскута у пациентов с компенсированным ВГД (2-я группа) достоверно не отличались от показателя пациентов контрольной группы; при этом у пациентов 3-й группы с декомпенсированным ВГД, независимо от применяемых местных гипотензивных препаратов, она была меньшей, чем в остальных группах (см. рис. 2).
Анализ показателей высоты фильтрационной подушки с помощью УБМ продемонстрировал наиболее высокую информативность этого параметра для оценки функционирования искусственно созданных путей оттока ВГЖ при рефрактерной глаукоме. У пациентов контрольной группы высота фильтрационной подушки составила 1,58 ± 0,03 мм, у пациентов 2-й группы с компенсированным ВГД - 1,10 ± 0,11 мм при монотерапии аналогами простагландинов (р < 0,05), 0,90 ± 0,06 мм при лечении Р-блокаторами (р < 0,01), 1,60 ± 0,01 и 1,40 ± 0,07 мм при лечении сочетанием аналогов простагландинов и Р-блокаторов, а также сочетанием р-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы соответственно. Аналогичные показатели пациентов 3-й группы составили 0,40 ± 0,11; 0,50 ± 0,06; 0,60 ± 0,02 и 0,67 ± 0,09 мм соответственно, что достоверно (р < 0,001) меньше по сравнению с контрольной группой.
С учетом классификации [6], при использовании комбинированной терапии у пациентов 2-й группы высота фильтрационной подушки достигала среднего значения контрольной группы; она оценивалась в 5 баллов, значимо превосходя соответствующий показатель каждой из подгрупп 3-й группы. При этом монотерапия демонстрировала невысокую эффективность лечения в обеих группах (1-2 балла): высота фильтрационной подушки у пациентов 2-й группы по сравнению с показателем контрольной группы была меньшей при применении аналогов простагландинов в 1,4 раза, при применении Р-блокаторов - в 1,75 раза. В 3-й группе высота фильтрационной подушки была снижена по сравнению с контрольной группой в несколько раз, что свидетельствовало о несостоятельности путей оттока ВГЖ и неэффективности как моно-, так и сочетанной консервативной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с рефрактерной глаукомой, использующих в послеоперационном периоде местные гипотензивные препараты различных
групп и их сочетания (аналоги простагландинов, ß-блокаторы, комбинацию аналогов простагландинов и ß-блокаторов, комбинацию ß-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы) с помощью УБМ исследованы изменения структур переднего отрезка глаза.
Среди изученных УБМ-параметров (высота фильтрационной подушки и толщина конъюнкти-вального лоскута, склерального лоскута и роговицы) наибольшей информативностью обладает показатель высоты фильтрационной подушки, непосредственно отражающий функциональное состояние путей оттока ВГЖ. Показатели толщины конъюнктивального и склерального лоскутов у пациентов с рефрактерной глаукомой могут служить лишь косвенными маркерами нарушенного ВГД. Наконец, УБМ-параметр толщины роговицы подвержен значительным колебаниям, отражающим, в первую очередь, конституциональные особенности глаз пациентов, и не может служить показателем как внутриглазной гипертензии, так и эффективности местной моно- и комбинированной гипотензивной терапии.
В целом, в послеоперационном периоде у пациентов с рефрактерной открытоугольной глаукомой в зоне антиглаукомного оперативного вмешательства высота фильтрационной подушки не имела достоверных отличий от величины соответствующего УБМ-параметра пациентов контрольной группы при использовании комбинированной терапии - сочетания ß-блокаторов с аналогами простагландинов или ингибиторов карбоангидразы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Астахов С.Ю., Грабовецкий В.Ф., Нефедова Д.М., Ткаченко Н.В. Преимущества и недостатки гипотензивных капель без консервантов // Офталь-мол. ведомости. 2011. 4. (2). 95-97.
2. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Никулин С.А. и др. Влияние толщины роговицы на пневмотоно-метрические показатели внутриглазного давления // Офтальмохирургия. 2005. (1). 31-33.
3. Гусаревич О.Г., Гусаревич А.А., Нурланбаева А.Е., Айдагулова С.В. Медикаментозная терапия рефрактерной глаукомы: настоящее и будущее // РМЖ Клин. офтальмология. 2014. (2). 64-68.
4. Кулешова О.Н., Непомнящих Г.И., Айдагулова С.В. Анализ морфологических изменений юкста-каналикулярной ткани и склеры по операционному материалу при первичной ювенильной и открыто-угольной глаукоме // Офтальмохирургия. 2008. (3). 12-15.
5. Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Клинико-морфологические и функциональные критерии оценки степени тяжести врожденной глаукомы // РМЖ Клин. офтальмология. 2011. (2). 56-58.
6. Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. М.: Офтальмология, 2013. 128 с.
7. Bettin P., Di Matteo F. Glaucoma: present challenges and future trends // Ophthalmic Res. 2013. 50. (4). 197-208.
8. Dreer L.E., Girkin C., Mansberger S.L. Determinants of medication adherence to topical glaucoma therapy // J. Glaucoma. 2012. 21. (4). 234-240.
9. Golez E., Latina M. The use of anterior segment imaging after trabeculectomy // Semin. Ophthalmol. 2012. 27. (5-6). 155-159.
10. Kerr N.M., Patel H.Y., Chew S.S. et al. Patient satisfaction with topical ocular hypotensives // Clin. Exp. Ophthalmol. 2013. 41. (1). 27-35.
11. Mostafavi D., Nagel D., Danias J. Haptic-induced postoperative complications. Evaluation using ultrasound biomicroscopy // Can. J. Ophthalmol. 2013. 48. (6). 478-481.
12. Salim S., Dorairaj S. Anterior segment imaging in glaucoma // Semin. Ophthalmol. 2013. 28. (3). 113125.
STUDY OF THE ANTERIOR EYE SEGMENT STRUCTURES IN APPLYING OF ANTIGLAUCOMA DRUGS ACCORDING TO THE ULTRASOUND BIOMICROSCOPY
Aliya Ergalievna NURLANBAYEVA1, Anzhella Zhanovna FURSOVA2, Anna Arkad'evna GUSAREVICH3, Ol'ga Gennad'evna FEN'KOVA2, Ol'ga Gennad'evna GUSAREVICH1,2, Svetlana Vladimirovna AIDAGULOVA1
1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital 630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
3 Road Clinical Hospital
630003, Novosibirsk, Vladimirovskiy spusk str., 2a
Objective: Using ultrasound biomicroscopy to evaluate the anterior eye segment changes of patients with refractory glaucoma applying local hypotensive drugs of different groups. Material and methods: 108 eyes of 104 patients divided into three groups depending on the level of intraocular pressure and hypotensive therapy. Results and discussion: The filtering bleb height in the area of filtration surgery did not have the significant difference from the control group at complex therapy in the postoperative period. UBM-indicators of conjunctival and scleral flaps thicknesses may serve only as indirect markers of elevated intraocular pressure.
Key words: refractory glaucoma, antiglaucoma surgery, ultrasound biomicroscopy, local hypotensive therapy.
Nurlanbayeva A.E. - postgraduate student, ophthalmologist
Fursova A.Zh. - doctor of medical sciences, head of the ophthalmology department, ophthalmologist Gusarevich A.A. - candidate of medical sciences, ophthalmologist Fen'kova O.G. - candidate of medical sciences, ophthalmologist
Gusarevich O.G. - doctor of medical sciences, professor of the chair of ophthalmology, ophthalmologist Aidagulova S.V. - doctor of biological sciences, professor, head of the laboratory for cellular biology and fundamental basis of reproduction, e-mail: [email protected]
