CC BY
73
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© Е.Х. Баринов, Б.М. Муздыбаев, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина, 2011 УДК 340.6
Е.Х. Баринов, Б.М. Муздыбаев, П.О. Ромодановский, Е.Н. Черкалина ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ -ВАЖНАЯ ЗАДАЧА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский)
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
В статье приводятся данные изучения причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской неонатологической помощи.
Ключевые слова: дефекты оказания медицинской помощи, неонатология, судебно-медицинская экспертиза.
STUDY OF CAUSES OF PROFESSIONAL ERRORS AND DEFECTS IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE NEWBORN - AN IMPORTANT TASK OF THE HEALTH E.H. Barinov, B.M. Muzdybaev, P.O. Romodanovsky, E.N. Cherkalina
The article presents the results of studies of the causes of professional errors and defects in the provision of medical care neonatology.
Key words: defects, health care, neonatology, a forensic examination.
Введение рыночных отношений во всех сферах деятельности, а также проводимая правовая реформа не могли не отразиться на здравоохранении в целом.
Особую значимость эта проблема приобретает в условиях научно-технического прогресса, внедрение в медицинскую практику новых сложных методов диагностики и лечения, повышения условия требований к профессионализму медицинских работников.
Следует отметить, что формирование обеспечения прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях, невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов [7, 8].
Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей.
Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной [8].
Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским
искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам.
Согласно мнению ряда исследователей, это, прежде всего, связано с появлением нового Гражданского Кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью [7, 8].
Отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [7].
Для определения меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий, в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, нет единого мнения, как правильно их расшифровать [7].
Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых ГК РФ (1994), Уголовного кодекса (УК) РФ (1996), Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Гражданско-процессуального кодекса (ГПК) РФ (2000), повышение уровня требований к качеству судебно-медицинских экспертиз, какой-либо заметной перестройки судебно-медицинской службы до настоящего времени не произошло.
Регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицине приобрело несколько необходимых здравоохранению сфер применению. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.
Актуальность данной проблемы обусловлена необходимостью расширения знаний в этой области в течение последних лет и отражает мировую тенденцию, а также потребность в изучении данных о «медицинских происшествиях». Недостаток информации по этой теме сочетается с противоречиями в понятийно-терминологическом аппарате.
Новизна обусловлена существованием проблемы в новых социально-экономических условиях, при обновлении нормативной, организационной и технологической базы здравоохранения. Имеются принципиальные пути решения этой проблемы современными методами, и существует отрасль (судебно-медицинская экспертиза), в которой может быть получен основной объем однородной информации.
При определении меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера дефекта оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок. При рассмотрении указанных понятий в уголовном и гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку, до настоящего времени, нет единого мнения, как правильно их расшифровать [7].
Диапазон «толкований профессиональных ошибок» медицинских работников настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явился вред здоровью или смерть пациента до добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества [7].
Из понятия «профессиональные ошибки медицинских работников» можно выделить ряд положений, такие как некачественно выполненная медицинская помощь (плохая, нерадивая, кое-как сделанная) на любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение, профилактика) как непрофессиональные действия или как «дефекты при оказании медицинской помощи». С юридической точки зрения среди профессиональных ошибок медицинских работников необходимо различать противоправные виновные деяния и случаи причинения вреда здоровью пациента при отсутствии вины. Первое из названных, влекущее уголовную, гражданскую или дисциплинарную ответственность; во втором варианте налицо случай отсутствия вины и ответственности [4, 5].
Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граждан в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и, соответственно, новорожденным детям [6].
Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как без специальных клинических знаний практически невозможно определить те или иные состояния.
Какого-либо научно-практического анализа причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи в области неонатологии в судебной медицине не проводилось [11, 12, 13, 14].
Нами были проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским исков пациентов на некачественное оказание неонатоло-гической помощи (70 случаев).
Представляют определенный интерес статистические данные, характеризующие врачей-неонатологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания неонатологической помощи [11, 12, 13].
В ходе проведенного исследования было установлено, что средний возраст врачей стоматологов составлял 25-36 лет, а средний стаж работы свыше 10 лет.
Среди врачей-неонатологов, в отношении которых были поданы жалобы и гражданские иски по поводу некачественного оказания медицинской помощи, высшую квалификационную категорию имели 14 врача, а первую - 16 врачей.
Для выявления причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи было проведено анонимное анкетирование специалистов, допустивших те или иные дефекты в лечебно-диагностическом процессе. Было проанкетировано 50 врачей неонатологов. Все полученные ответы были обработаны графическими и статистическими методами.
По мнению 50% специалистов, профессиональные ошибки в неонатологии это неизбежные процесс, а 25% неонатологов считают, что ошибки - это случайность.
По мнению большинства неонатологов, профессиональные ошибки можно уменьшить, если:
- рационально организовать рабочее время, больше внимания уделять пациенту;
- усилить контроль со стороны заведующих или администрации учреждения за качеством работы стоматологов;
- организовать систематическое обучение неонатоло-гов на краткосрочных курсах или на рабочих местах для освоений новых методов и технологий;
- повысить медико-правовую осведомленность медицинского персонала.
35%
□ Не указываюто допу ш, енных профессиональных ош ибках
□ 0 этом не вид ят необходимость
□ П рофессиональные о ш ибки - это неизбежный процесс ■ П рофессиональные о ш ибки - это случайность
Рис.1. Оценка неонатологами собственных профессиональных ошибок
Среди других причин возникновения профессиональных ошибок неонатологи указали: нарушение нормальных взаимоотношений между ними и родителями пациентов; повышенная их требовательность; вечная неудовлетворенность ряда пациентов оказываемой медицинской помощью. Вопрос о повышении медикоправовой осведомленности врачей-неонатологов получил полную поддержку у всех врачей [1, 2].
Основной причиной возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинских услуг являются диагностические и лечебные ошибки.
Экспертная оценка неонатологической помощи основана на современном представлении о том, что адекватное оказание акушерско-гинекологической помощи является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным на сохранение и восстановление репродуктивной функции, а также сохранение жизни ребенка, уменьшения количества травматизма в родах и последующей инва-лидизации детей вследствие некачественного оказания акушерской помощи [12, 13].
При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз исследуется ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов неонатологов и акушеров-гинекологов: о своевременности и правильности диагностики заболеваний, имеющихся у беременных или рожениц; о своевременности, полноте, правильности и эффективности проведения лечебных мероприятий беременным; о наличии дефектов в диагностике и лечении беременных до родов, о том, кем конкретно они были допущены, их причине, роли и причинной связи с наступившими неблагоприятными последствиями; о правильности ведения медицинской документации; о правильности постановки диагноза новорожденному; о правильности и своевременности оказания медицинской помощи новорожденному; о связи выявленной патологии новорожденного с патологическими процессами, имеющимися у матери; о связи, выявленной у новорожденного патологии с некачественным оказанием медицинской помощи врачами акушерами- гинекологами или неонато-логами [9, 10].
Ключевым моментом при оценке качества является выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов. Критерии и стандарты должны отражать следующие основные характеристики медико-социальной помощи: адекватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень. С учетом этого, критерии качества медицинской помощи можно определить следующим образом:
1. Своевременность (обследования, постановки диагноза, лечения);
2. Квалификация (правильность диагноза, лечения и
др.);
3. Экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.);
4. Соблюдение этических и деонтологических норм.
При анализе комиссионных судебно-медицинских экспертиз было выявлено, что наиболее часто перед комиссиями ставятся следующие вопросы: 1) правильность постановки диагноза заболевания; 2) обоснованность методов диагностики; 3) обоснованность проведенного лечения на различных этапах и различных учреждениях, оказывающих неонатологическую помощь (родильные дома, детские больницы и перинатальные Центры); 4) причинно - следственная связь наступивших осложнений и дефектов с действием (или бездействием) врачей- аку-шеров-гинекологов и неонатологов; 5) степень вреда здоровью пациента в связи с дефектами оказания медицинских услуг и т.д.; 6) связь имеющихся заболеваний у новорожденного с патологией матери; 7) связь патологических состояний новорожденного с некачественной медицинской помощью во время родовспоможения; 8) связь патологических состояний новорожденного с недо-обследованием беременной и некачественным лечением беременной [9, 10, 11, 12, 13].
Принимая во внимание данные социологического исследования и результаты анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, целесообразно в качестве критериев оценки профессиональных ошибок выделить следующее:
1. Выявление характера ошибки (диагностическая, лечебно-тактическая, реабилитационная);
2. Установление наличия или отсутствия причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;
3. В случае допущения профессиональной ошибки, выяснение причины ее возникновения;
4. Определение наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания неонатологической помощи.
В том же случае, если в действиях врача на всех этапах лечебно- диагностического процесса (в том числе и при оформлении медицинской документации) не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента, связанное с оказанием медицинской помощи может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике.
В случае наличия профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, ответственность врача может ограничиваться административной и дисциплинарной ответственностью. Если между действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена причинно- следственная связь, то врач может привлекаться ко всем видам ответственности.
Литература:
1. Баринов Е.Х., Козлова Т.П., Нагорное М.Н., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Правовая грамотность врача и пациента в
педиатрической практике //Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов. - М., 2006. - С. 144.
2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Фролов Д.В. Врач - пациент: медико-юридические аспекты //Научные тру-
ды УШмеждународного конгресса «Здоровье и образование вХХ1 веке; концепции болезней цивилизации». -М., 2007. - С. 129.
3. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз свя-
занных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в неонатологии //Научные труды IXмеждународного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л.Чижевского». - М., 2008. - С. 152.
4. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е, Печерей И.О., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Значение неблагоприятных
исходов в медицине // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение правроссийских граждан на охрану здоровья». - Иванова-Владимир. -2008.-С. 74-78.
5. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Чернявская З.П., Черкалина Е.Н. Ис-
следование нежелательных исходов в медицинской практике // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». - Ива-ново-Владимир. - 2008. - С. 278-280.
6. Клеено В.А., Черкалина Е.Н., Будяков О.С. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и
гражданских дел, выполненных в Российской Федерации и в Южном федеральном округе // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе». - М., 2006. - С. 278-280.
7. Пашинян Г.A., Григорьев H.H., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе.
- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
8. Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных
исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ.-М., 2005. - С. 113-122.
9. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Черкалина Е.Н. К проблеме проведения комиссионных судебно-медицинских
экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатоло-гии // Медицинское право - М., 2009 -МгЗ.-С. 44-46.
10. Черкалина Е.Н. Оценка медицинских документов при проведении комиссионных экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным // Материалы итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы. - М., 2006. - С. 21-24.
11. Черкалина Е.Н. Роль медицинских документов при проведении комиссионных экспертиз по материалам дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным //Материалы научно-практической конференции молодыхученых и специалистов «Судебно-медицинская наука и практика». - М., 2006. - Вып. 1. - С.17-19.
12.Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О, Чернявская З.П. К вопросу о дефектах оказания неонатологической помощи //Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики». - Москва-Владимир-Иваново, 2009. - С. 22-23.
13. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу изучения причин дефектов оказания неонатологической помощи // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М. Смолья-нинова «Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи». - М., 2009. -С.74-76.
14. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в неонатологии //Медицинская экспертиза и право - М., 2009 —№1. — С. 42-43.
