CC BY
22
УДК 612.843.13: 614.76
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ В СОСУДАХ ГЛАЗА И ОРБИТЫ У ПАЦИЕНТОВ ИЗ ПОПУЛЯЦИИ РЕКИ ТЕЧА, ПОДВЕРГШИХСЯ ХРОНИЧЕСКОМУ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ
Людмила Дмитриевна МИКРЮКОВА
ФГБУН Уральский научно-практический центр радиационной медицины ФМБА России 454076, г. Челябинск, ул. Воровского, 68а
Изучены показатели гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у лиц, подвергшихся длительному низкоинтенсивному радиационному воздействию. Основная группа состояла из 25 пациентов с высокой дозой облучения на мягкие ткани (по TRDS-2000 доза облучения больше 0,4 Гр, средняя доза 0,3 Гр). Группу контроля составили 27 пациентов с низкой дозой облучения (от 0 до 0,02 Гр, средняя доза 0,01 Гр). Определяли показатели кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Для оценки гемодинамики в сосудах глаза и орбиты в обеих исследуемых группах больных проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с цветным допплеровским картированием, позволяющая оценить скорость кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты, их кровенаполнение, определить величину пульсации. По данным УЗДГ сосудов глазного яблока и орбиты у лиц, подвергшихся хроническому радиационному воздействию, в отдаленный период отмечено снижение скоростных характеристик (^шах в глазничной артерии, УШш в задних коротких цилиарных артериях) и повышение индекса периферического сопротивления в последних. Полученные результаты свидетельствуют о региональных гемодинамических нарушениях при хроническом радиационном воздействии. На основе данных клинико-инструментальных исследований разработаны прогностические критерии развития отдельных форм глазной патологии у лиц, подвергшихся хроническому радиационному воздействию.
Ключевые слова: ионизирующее излучение, ультразвуковое дуплексное сканирование, глазничная артерия, центральная артерия сетчатки, катаракта.
Аварии на предприятиях атомной промышленности и испытания ядерного оружия в XX в. привели к радиоактивному загрязнению значительных территорий. От повторения подобных ситуаций мы не застрахованы и в настоящее время, последняя наиболее масштабная радиационная авария произошла в Японии на АЭС Фукусима-1 в 2011 г. Изучение последствий радиационного воздействия в отдаленном периоде остается актуальной проблемой [2, 11, 12, 17]. Установлено, что воздействие ионизирующей радиации является причиной развития патологических процессов в глазу при острых лучевых поражениях как в экспериментальных условиях, так и в клинической практике в результате радиационных аварий у лиц, переживших атомную бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки, у профессионалов, занятых в атомной промышленности. Однако в мировой литературе очень мало сведений о последствиях хронического длительного комбинированного (внешнего и внутреннего) воздействия ионизирующей радиации на развитие офтальмопатологии у населения в различные сроки жизни.
Изучение показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты проводилось у пациентов клиники Уральского научно-практического центра радиационной медицины, занимающегося исследованиями риска отдаленных последствий хронического облучения в результате загрязнения реки Теча жидкими радиоактивными отходами ПО «Маяк» в период 1950-1956 гг. [11]. Когорта реки Теча включает около 30 тыс. человек, являвшихся постоянными жителями в одном из 41 прибрежного села реки Теча в период с 01.01.1950 по 31.12.1960 г. Более 80 % членов когорты проживали в прибрежных селах в период максимальных сбросов (с 1950 по 1952 г.). В течение периода наблюдения с 1950 по 2003 г. средняя кумулятивная доза на мышечную ткань, рассчитанная по дозиметрической системе TRDS-2009, для членов когорты составила 30 мГр, а максимальная - 510 мГр [9, 15]. Доля женщин в когорте составляла 58 %, мужчин - 42 %. К началу облучения около 40 % членов когорты были моложе 20 лет [11].
Микрюкова Л.Д. - к.м.н., научный сотрудник эпидемиологической лаборатории, врач-офтальмолог высшей категории клинического отделения, e-mail: [email protected]
Считается, что облучение ускоряет и учащает отдаленную сосудистую патологию [4, 9, 12]. В настоящее время благодаря развитию новых неинвазивных ультразвуковых методов появилась возможность детально изучить состояние кровотока в сосудах глазного яблока, так как генез зрительных расстройств часто связан с нарушениями циркуляции в этом сосудистом бассейне [3, 7-10]. В офтальмологической практике широко используется метод ультразвуковой допплерографии с цветным картированием (ЦДК), позволяющий визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра при наложении цвета на их двумерное изображение [13-15]. При этом применяется триплексный режим сканирования -сочетание импульсно-волновой допплерографии, сканирования в режиме серой шкалы и цветового кодирования по скорости ЦДК и по энергии энергетического допплера.
Цель исследования - изучение состояния гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у лиц, подвергшихся длительному низкоинтенсивному радиационному воздействию, в сравнении с контрольной группой и с возрастной нормой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В стационаре Уральского научно-практического центра радиационной медицины проведено углубленное клинико-функциональное обследование двух групп пациентов из когорты облученных на реке Теча. Основная группа состояла из 25 пациентов с высокой дозой облучения на мягкие ткани (по TRDS-2000 доза облучения больше 0,4 Гр, средняя доза 0,3 Гр). Группу контроля составили 27 пациентов с низкой дозой облучения (от 0 до 0,02 Гр, средняя доза 0,01 Гр). Критериями включения пациентов для углубленного офтальмологического обследования в отдаленные сроки служила доза облучения, возраст, а также отсутствие грубой соматической и глазной патологии. Для обследования выбирались лица, сопоставимые в обеих группах по полу, возрасту и национальности. Наибольшие трудности составлял выбор больных с высокой дозой облучения, так как таких пациентов немного, и они часто имеют другие сопутствующие заболевания. Пациенты из основной группы с высокой дозой облучения были несколько старше, чем в группе контроля (в первой группе средний возраст на начало воздействия (1950 г.) - 11,1 года, во второй, соответственно - 7,3 года). В группе лиц, подвергшихся хроническому радиационному воздействию в высокой дозе, средний возраст составил 63,1 ± 2,6 года. Индивидуальные значения колебались в пределах от 56 до 68 лет. Половой со-
став не был равномерным: 15 мужчин (60 %) и 10 женщин (40 %). Средний возраст в контрольной группе составил 58,7 ± 3,9 года с разбросом максимального и минимального значений от 56 до 66 лет. В нее вошли 13 мужчин (52 %) и 14 женщин (48 %).
Оценка клинического состояния проводилась по результатам осмотра и обследования терапевтом, офтальмологом и другими специалистами (по показаниям) во время госпитализации. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на проведение обследования, которое включало осмотр больного, изучение соматического статуса, терапевтическое обследование, полное офтальмологическое обследование по стандартизованной программе, исследование порога электрической чувствительности и электрической лабильности зрительного нерва, электроретинографию.
Измерения показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты проводились на базе отделения ультразвуковой диагностики Челябинского областного диагностического центра д.м.н. Е.А. Катьковой, в качестве нормальных возрастных значений использованы показатели из монографии [7]. Для оценки гемодинамики проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с цветным допплеровским картированием, позволяющая оценить скорость кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты, их кровенаполнение, определить величину пульсации. Исследования выполнялись на многоцелевой диагностической системе «Hitachi EUB-6500» с использованием линейного датчика с диапазоном частот от 6,5 до 13 МГц в импульсном допплеровском режиме. В качестве наиболее информативных показателей для оценки кровоснабжения в орбите и глазном яблоке рассматривались показатели кровотока в таких сосудах, как глазничная артерия (ГА), центральная артерия сетчатки (ЦАС), задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА). Допплеровские показатели потоков во всех сосудах определяли в спектральном допплеровском режиме с соблюдением общих требований к проведению доппле-ровских измерений [6, 7, 10]. При проведении измерений в спектральном допплеровском режиме в артериях определяли пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), конечную диастоли-ческую скорость кровотока (Vmm), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Vmed), рассчитывали индекс периферического сопротивления (RI). Гемодинамические характеристики определяли в ЦАС не дальше 10-12 мм от заднего полюса глазного яблока, в ГА на отрезке до образования ее дуги над зрительным нервом. В ЗКЦА допплерографические характеристики
регистрировались в 0,3-0,7 мм от заднего полюса глазного яблока.
У большинства пациентов в обеих исследуемых группах при осмотре терапевтом установлены соматические диагнозы, чаще всего это наиболее распространенные в данной возрастной группе гипертония различной степени и остеохондроз позвоночника. У 13 (52 %) больных в основной группе диагностирована гипертония различной степени тяжести, у 10 (40 %) - гипертония с явлениями ишемической болезни сердца. В контрольной группе таких пациентов было соответственно 15 (55,5 %) и 7 (25,9 %). Церебральный атеросклероз выявлен у 3 больных из основной группы, в контрольной группе пациентов с таким диагнозом нет. Остеохондроз различных отделов позвоночника или распространенный остеохондроз диагностирован у 8 лиц (32 %) основной группы. Но при наличии различных видов хронических заболеваний на момент проведения обследования у всех пациентов состояние расценивалось как удовлетворительное, обострения хронических заболеваний не наблюдалось.
Самая частая патология связана в первую очередь с возрастными изменениями - это патология сосудистой системы глаза и изменения хрусталика. В основной группе при клиническом обследовании чаще отмечается ангиосклероз сосудов сетчатки (40,0 % от всех обследованных, в контрольной группе - 22,2 %, р = 0,05), гипертоническая ангиопатия сетчатки диагностировалась чаще у пациентов с низкой дозой облучения (55,5 %, в контрольной группе - 44,0 %,р < 0,05). У части пациентов обеих исследуемых групп диагностирована инволюционная катаракта. Патологических изменений в хрусталике не выявлено только у 16 человек из всех 52 обследованных: в 12 глазах в основной группе и в 16 глазах из группы контроля.
Таким образом, обе исследуемые группы -это пациенты 56-68 лет, не имеющие грубых соматических заболеваний, которым было проведено полное офтальмологическое обследование. Существенных различий по остроте зрения и видам рефракции не установлено. Статистически значимым оказалось превышение числа диагностированных случаев ангиосклероза сетчатки у пациентов основной группы по сравнению с контролем. При биомикроскопическом исследовании хрусталика лиц основной группы выявлено большее количество помутнений в передней капсуле по сравнению с группой контроля. Также достоверно выше в основной группе число пациентов, имеющих желтоватую окраску хрусталика. Наиболее часто в исследуемых группах наблюдалась начальная катаракта с типичными помутнениями
в кортикальных слоях и в виде спиц по периферии (16 глаз в контрольной группе и 11 глаз в основной группе), установлены изменения в области задней капсулы хрусталика (5 глаз в контрольной группе и на 9 глазах в основной группе). Также небольшое превышение имело число изменений в хрусталике: на 2 глазах в основной группе и на одном глазу в контрольной обнаружена цветная переливчатость в задней капсуле хрусталика, в 20 и 12 случаях соответственно - желтоватая окраска хрусталика.
Для обработки результатов исследований использовались методы вариационной статистики с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (т), среднеквадратичного отклонения (о). Для оценки различий средних значений двух независимых выборок, имеющих нормальное распределение, использовался параметрический критерий Стьюдента. При отклонении от нормального распределения, а также при малом объеме выборки использовался непараметрический и-тест Ман-на-Уитни и двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова для двух независимых выборок. Различия считались достоверными при р < 0,05 [1, 5]. Математический алгоритм, позволяющий спрогнозировать развитие катаракты, был разработан с помощью методов логистической регрессии и дискриминантного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При качественной оценке анализа доппле-ровского сдвига частот форма допплеровской кривой, зарегистрированной в ГА, имела характерный бифазный вид с выраженной инцизурой. Систолический пик был несколько сглажен, отмечалось выраженное спектральное расширение. Допплеровская кривая в ЦАС и ЗКЦА была типичной для артерий с низким периферическим сопротивлением. В большинстве случаев наблюдался непрерывный монофазный поток с уплощенным систолическим пиком.
Из представленных в таблице результатов исследования следует, что в ГА по V наблюдаются статистически значимые различия в обеих группах облученных по сравнению с нормой. По всем другим показателям гемодинамики как между исследуемыми группами, так и в сравнении с нормой различий не получено. Однако у пациентов с высокой дозой облучения отмечается более низкие показатели V в сочетании с повышенным
Ш1П
Ы. Это может указывать на тенденцию к повышению периферического сопротивления в ГА. При анализе допплеровского спектра антеградного кровотока форма пиковой систолической волны
а у
и
ак о т о в
о р
к
и лие
зате
азаок
о п е и к с е
У
и
н и д о моге г е и н д
е р
с
4 9 ,2 9 ,4 7 2 ,0
л S а о X 0 -н го" 0, -н 4 ,5 4, 0, -н 2 ,4 7, 0, -н 0 7 ,6 0,
ЗКЦА Группа контроля, n = 54 12,49 ± 0,47* 3,88 ± 0,22* 7,66 ± 0,31 0,685 ± 0,014
Основная группа, n = 50 13,27 ± 0,66 3,99 ± 0,25* 8,16 ± 0,39 * 6 ,01 <о -н 2 ,71 0,
7 ,7 8 ,4 4 ,4 3 3 ,0
а S р о X 0, 0, 0, 0,
+1 0 ,2 3, -н 8 ,8 3, -н 5 ,3 6, -н 4 0 ,7 0,
ЦАС Группа контроля, n = 54 12,47 ± 0,46 3,17 ± 0,22 7,12 ± 0,32 0,753 ± 0,010
Основная группа, n = 50 12,53 ± 0,57 2,91 ± 0,18 6,78 ± 0,32 0,764 ± 0,010*
Норма [7] 40,21 ± 0,86 10,88 ± 0,65 19,04 ± 0,78 0,729 ± 0,018
ГА Группа контроля, n = 54 36,73 ± 1,68* 10,89 ± 1,04 21,04 ± 1,08 0,722 ± 0,014
Основная группа, n = 50 36,09 ± 1,31* 9,51 ± 0,65 19,53 ± 0,94 0,738 ± 0,013
Показатель V , см/с max' V . , см/с min' V ,, см/с med' 2
&
и
=н=
сглажена в 3 случаях в основной группе, в 5 - в контрольной группе больных.
Из всех проведенных исследований кровотока в ЦАС можно отметить статистически значимое увеличение индекса резистентности в основной группе в сравнении с возрастной нормой. У пациентов основной группы отмечены более низкие значения минимальной скорости крово-(3 тока в ЦАС в сравнении с группой контроля и,
особенно, в сравнении с возрастной нормой, но эти различия были статистически недостоверны-и ми. У пациентов с низкой дозой облучения реги-
стрировались более низкие значения V , V . и
Г Г max mm
увеличение RI. Эти различия также были статистически недостоверными.
Изменения гемодинамических показателей в ^ ЗКЦА установлены в обеих исследуемых груп-
S пах. Минимальная скорость кровотока в ЗКЦА
J снижена по сравнению с нормой у пациентов обе-
=§ их исследуемых групп (р < 0,05), но между груп-
(ö пами статистически значимых различий не выяв-
§ лено. В контрольной группе достоверно снижена
| также максимальная скорость в ЗКЦА (р < 0,05).
3 У пациентов основной группы отмечается ста-
| тистически значимое увеличение индекса пери-
^ ферического сопротивления (р < 0,05). Низкие
й показатели V в сочетании с повышенным RI
5 min
указывают на выраженную тенденцию к увели-g чению периферического сопротивления в ЗКЦА.
§ Из всех показателей гемодинамики по дан-
| ным УЗДГ статистически достоверным у лиц,
и подвергшихся хроническому радиационному воз-
действию, является снижение V в глазничной
w max
g артерии. В целом средние гемодинамические по-g казатели в обеих исследуемых группах сопоста-Д вимы и не отличаются значительно от возрастной g- нормы (p > 0,05). При изучении показателей кро-V вотока отмечается увеличение периферического ^ сосудистого сопротивления во всех сосудах (ГА, | ЦАС, ЗКЦА). Более выраженные изменения пе-| риферического сосудистого сопротивления вы" ражены в ЗКЦА (в 28 случаях). Это повышение g RI сочетается со статистически достоверным £ снижением Vmln, что доказывает увеличение пери-| ферического сопротивления в ЗКЦА у пациентов 5 основной группы в сравнении со значениями воз" растной нормы. По другим гемодинамическим и показателям по данным УЗДГ сравниваемые к группы значимо не различались как между собой, так и по сравнению с нормой.
На основе данных клинико-инструменталь-
3 ных исследовании мы попытались рассчитать
прогностические критерии развития отдельных Л форм глазноИ патологии у лиц, подвергших-
^ ся хроническому радиационному воздействию.
Хрусталик глаза является одной из наиболее ра-
диочувствительных тканей организма [2, 12, 17]. При сравнении радиочувствительности различных тканей глаза детектируемые изменения хрусталика отмечаются в диапазоне доз 0,2-0,5 Гр, тогда как глазная патология в других тканях развивается при остром или фракционированном облучении в диапазоне 5-20 Гр. Для определения прогностически значимых показателей развития катаракты по данным исследования проведен сравнительный анализ инструментальных показателей гемодинамики, данных электрофизиологического и клинического обследования у лиц, подвергшихся хроническому радиационному воздействию в высокой и низкой дозе облучения. Анализ проводился с помощью методов логистической регрессии и дискриминантного анализа. Как при обработке данных пошаговым методом логистической регрессии, так и при дискрими-нантном анализе статистически значимым оказался возраст на момент обследования, также Ы в ЗКЦА.
Уравнение имеет вид
В(х) = 0,321а + 5,765М - 23,425,
где а - возраст на момент обследования; Ы - индекс резистентности в ЗКЦА.
Вероятность наличия катаракты определяется уравнением
Р = 1/(1 + е-В(х)).
С помощью метода дискриминантного анализа был разработан математический алгоритм, позволяющий по исходным значениям переменных «возраст на момент обследования» и «М в ЗКЦА» отнести пациента к группе возможного риска развития катаракты. Уравнение дискриминирующей функции имело следующий вид:
Е(х) = 0,261а + 3,751Ш - 503,859,
где а - возраст на момент обследования; Ы - индекс резистентности в ЗКЦА
Значения Е меньше 0,194 свидетельствовали о вероятном наличии катаракты.
По результатам анализа правильно классифицированы 75 % всех случаев. Наличие катаракты прогнозируется при этом с вероятностью 81,8 %.
ВЫВОДЫ
1. По данным УЗДГ сосудов глазного яблока и орбиты у лиц, подвергшихся хроническому радиационному воздействию, в отдаленный период отмечено снижение скоростных характеристик (V в глазничной артерии, V в задних коротких цилиарных артериях) и повышение индекса периферического сопротивления (Ы) в последних. Полученные результаты свидетельствуют о
региональных гемодинамических нарушениях при хроническом радиационном воздействии.
2. Прогностическое значение для развития катаракты имеют возраст и значение индекса резистентности (RI) в задних коротких цилиарных артериях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Альбом А., Норелл С. Введение в современную эпидемиологию. Таллин, 1996. 122 с.
2. Альбрехт М. Келлер Радиационные исследования на Южном Урале. Переоценка текущего состояния. Комментарии // Мед. радиология и радиационная безопасность. 2003. (3). 64-78.
3. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. М., 2008. 256 с.
4. Воробьев Е.И., Степанов Р.П. Ионизирующее излучение и кровеносные сосуды. М.: Энергоатом-издат, 1985. 296 с.
5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. 459с.
6. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. M., 1991. 175 с.
7. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология: Практическое руководство / ред. А.В. Зубарев. М.: СТРОМ, 2002. 120 с.
8. Киселева Т.Н., Пантелеева О.Г., Шамшино-ва А.М. Кровоток в сосудах глаза и орбиты у больных эндокринной офтальмопатией // Вестн. офтальмологии. 2007. (1). 33-36.
9. Котова Э.С. Состояние сосудов глаза у здоровых людей и у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации // Бюл. радиационной медицины. 1962. (5). 69-73.
10. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 3-е изд. М.: Реал Тайм, 2007. 416 с.
11. Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / ред. А.В. Аклеев, М.Ф. Киселев. 2-е изд., испр. и доп. М., 2001. 530 с.
12. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений. М.: Медицина, 1991. 464 с.
13. Харлап С.И., Шершнев В.В. Гемодинамиче-ские характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротическом поражении сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования // Вестн. офтальмологии. 1998. (5). 39-43.
14. Хокканен В.М., Чудинова О.В. Ультразвуковая допплерография в диагностике и клинике увеи-тов. СПб., 2007. 128 с.
15. Dennis K.J., Dixon R.D., Winsberg F. et al. Variability in measurement of сепЦ-al retinal artery velotity using со1ог Doppler imaging // J. Ultrasound Med. 1995. (14). 463-466.
16. Kozobolis VP., Detorakis E.T., Konstas A.G. 17. Neriishi K., Nakashima E., Minamoto A. et
Retrobulbar blood flow and ophthalmic perfusion in al. Postoperative cataract cases among atomic bomb
maximum dynamic exercise // Clin. Exp. Ophthalmol. survivors: radiation dose response and threshold //
2008. (36). 123-129. Radiat. Res. 2007. (168). 404-408.
STUDIES OF THE RATES OF HEMODYNAMICS IN THE EYE BLOOD VESSELS AND THE EYE-SOCKETS IN PATIENTS CHRONICALLY EXPOSED TO RADIATION
Lyudmila Dmitrievna MIKRYUKOVA
Urals Scientific and Practical Center for Radiation Medicine 454076, Chelyabinsk, Vorovskogo str., 68a
The characteristics of the hemodynamics of the eye and the eye-socket vessels in persons with a history of a long-term low-intensity radiation exposure were studied. The main group consisted of 25 patients with high exposure doses to soft tissues (based on the TRDS-2000 data, the exposure doses exceeded 0.4 Gr and the medium doses amounted to 0.3 Gr. The control group included 27 patients with low exposure doses (from 0 to 0.02 Gr), the medium dose was equal to 0.01 Gr. The blood flow characteristics were assessed in the ophthalmic artery (OA), the central artery of the retina (CAR), and in the rear short ciliary arteries (RSCA). In order to evaluate the hemodynamics in the eye vessels and in the eye-socket, the ultrasonic dopplerography with color Doppler imaging of orbital vessels was used which allowed to estimate the blood circulation time in the vessels of the eyebulb and the eye-socket, and the blood supply to them, and also, to estimate the pulsation rate. According to the data on color Doppler ultrasonic imaging of the eye and orbit in persons chronically exposed to radiation during the late period after the beginning of the exposure decreased blood velocity characteristics were noted (Vmax in the ophthalmic artery, Vmin in the rear short ciliary arteries) and an increased index of the peripheral resistance (RI) in the last ones. The results obtained testify to the regional hemodynamic abnormalities in cases of chronic radiation exposures. Based on the data of the clinical and instrumental examinations, prognostic criteria for the development of particular forms of eye pathology in persons chronically exposed to radiation have been developed.
Key words: ionizing radiation, ultrasound Doppler echocardiography, ophthalmic artery, central retinal artery, cataract.
Mikryukova L.D. - candidate of medical sciences, researcher of epidemiological, e-mail: [email protected]
