CC BY
21
УДК 616.13/14-006-089
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАЗОРЕЗЕКЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕВЫХ ИНВАЗИЙ В МАГИСТРАЛЬНЫЕ СОСУДЫ Замуруева Е.А.
Научные руководители — к.м.н., доцент Торба А.В., к.м.н., доцент Долгополое В.В., Мирошниченко П.В.
Луганский государственный медицинский университет, ЛНР, Луганск, 91015, кВ. 50-летия Обороны Луганска, 14 а. [email protected] - Замуруева Е.А.
Резюме. В последние годы отмечается увеличение доли комбинированных и расширенных операций в лечении местно распространенных опухолей с инвазией в магистральные сосуды. Целью данного исследования было обобщить собственный опыт лечения таких больных. В исследование было включено 127 больных с опухолевой инвазией в магистральные сосуды. Больные разделены на 5 групп в зависимости от локализации опухоли. Послеоперационная летальность 0,79%. Анализ полученных данных показал, что внедрение вазорезекционных методов лечения повышают радикальность операций по поводу опухолевых инвазий в магистральные сосуды и улучшают прогноз относительно продолжительности и качества жизни больных. Скоординированная деятельность онкологов и сосудистых хирургов является перспективным направлением современной онкологии.
Ключевые слова: злокачественные новообразования, патология крупных сосудов, опухолевая инвазия, опухолевый тромбоз.
VASOSECTION METHODS OF TREATMENT IN SURGERY OF TUMOR INVASION IN THE GREAT VESSELS Zamurueva K.A.
Scientific advisors - Assistant professor Torba A.V., Candidate of Medicine, Assistant professor Dolgopolov V. V., Candidate of medicine, Miroshnichenko P.V.
Lugansk State Medical University, 14a, 50 years of Oboronnaya st., Lugansk, 91015, Lugansk People's Republic (LPR)
Abstract. In recent years an increase of combined and extended surgery operations in the treatment of local dissemination of tumor invasion in the great vessels has been registered. The aim of our research was to summarize own experience in the treatment the patients of this kind. There were 127 patients with tumor invasion of the great vessels included in the experiment. The patients were divided into 5 groups according to the tumor location. Post surgery death was 0.79%. The analyzed material of our experiment showed that the implication of vasosection methods of treatments increased the radicalism of surgery invasion of tumor in the great vessels and improved the forecast of life length and quality of patients. In conclusion the article says that activity coordination of oncologists and vascular surgeons is a perspective direction of modern oncology. Key words: malignant neoplasms, pathology of great vessels, tumor invasion, tumor thrombosis.
Введение. Опухолевая инвазия в магистральные сосуды (ОИМС) явление нередкое [9]. Она встречается в 4-15% у больных раком почки [7, 10], до 20% у больных с опухолями гепато-панкреато-билиарной системы [4]. При этом резектабельность опухоли напрямую зависит именно от степени поражения магистральных сосудов [1, 11]. До недавнего времени больные с ОИМС считались неоперабельными, в результате чего они вынужденно получали
паллиативное лечение, что ухудшало качество и сокращало длительность жизни, порождало неудовлетворенность
результатами лечения и у самих больных, и у врачей [3]. Поэтому все чаще предпринимаются попытки повысить радикальность оперативного лечения больных с ОИМС за счет внедрения вазорезекционных методов лечения [4], для чего объединяются усилия онкологов и сосудистых хирургов [2, 6]. То есть формируется новый подход к лечению
больных, который мы назвали «интеграционная хирургия» [8].
Цель: обобщить совместный опыт по лечению больных с ОИМС клиники госпитальной хирургии Луганского государственного медицинского
университета.
Методика. Мы располагаем опытом радикальных оперативных вмешательств различного объема у 127 пациентов с ОИМС. Из них мужчин - 48 (37,8%), женщин - 77 (62,2%). Возраст больных от 17 до 66 лет (средний возраст 42,3 ± 2,4 года). Больные по локализации опухоли были разделены на 5 групп:
1. Опухоли забрюшинного пространства с инвазией в аорту, подвздошные артерии и нижнюю полую вену (НПВ) - 8 больных. Из них лимфосаркомы - 5 больных, рабдомиосаркомы - 3. Оперативное пособие состояло в резекции опухоли вместе с вовлеченным сосудом с последующим сосудистым протезированием и расширенной лимфодиссекцией. Резекция и протезирование аорты - 2 случая. Резекция и протезирование НПВ - 1 случай. Резекция подвздошной артерии с подвздошно-бедренным протезированием - 5 случаев.
2. Опухоли гепато-панкреато-билиарной зоны с инвазией в НПВ, воротную и верхнюю брыжеечную вены -5 больных. Во всех случаях наблюдался рак головки поджелудочной железы. В одном случае инвазия в нижнюю полую вену - панкреато-дуоденальная резекция с краевой резекцией и пластикой НПВ. В четырех случаях - панкреато-дуоденальная резекция с верхне-брыжеечно-портальным протезированием.
3. Опухоли почек с инвазией в НПВ - 82 больных. Во всех случаях были представлены светлоклеточным вариантом почечно-клеточного рака. У 46 больных наблюдалась инвазия в пределах устья почечной вены. Производилась ипсилатеральная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ флотирующей головки опухолевого тромба с обязательной резекцией устья и пластикой
НПВ. У 32 больных наблюдалась инвазия в интерренальный и подпеченочный сегмент НПВ, им была произведена ипсилатеральная нефрэктомия с открытой тромбэктомией из НПВ с обязательной ревизией устьев поясничных вен и кюретажем из последних с последующей пластикой НПВ (31 случай) или резекцией и протезированием НПВ (1 случай). Инвазия в надпеченочный сегмент НПВ отмечалась у 4 больных (в одном случае в наддиафрагмальный сегмент).
Произведена ипсилатеральная
нефрэктомия с открытой тромбэктомией из НПВ с обязательным контролем задней стенки НПВ, для чего производилась полная мобилизация и медиальная ротация печени. Циркуляторный арест печени (метод Прингла) производился в двух случаях. Доступ во всех случаях срединный лапаротомный. Для контроля наддиафрагмального участка НПВ использована радиальная диафрагмотомия по способу Давыдова.
4. Опухоли нижних конечностей с инвазией в бедренные артерии - 12 больных. В восьми случаях -лимфосаркома, в четырех случаях -миосаркома. Оперативное пособие состоит в широкой резекции опухоли с вовлеченным участком бедренной артерии и расширенной лимфодиссекцией и бедренно-подколенным протезированием (во всех случаях использовался протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ).
5. Опухоли шеи с инвазией в брахиоцефальные сосуды - 18 больных (из них у 5 - лимфосаркомы и у 13 -каротидные хемодектомы). Последние, несмотря на доброкачественный характер морфологии, имеют злокачественное течение, связанное с высокой резистентной артериальной гипертензией [5]. В 5 случаях - лимфосаркама с прорастанием в общую сонную артерию (4 больных) и в брахиоцефальный ствол (1 больной). Были выполнены удаление опухоли с резекцией и линейным протезированием общей сонной артерии (4 случая) и резекция опухоли с резекцией бифуркации брахиоцефального ствола с анонимо-общесонно-подключичным
протезированием бифуркационным
протезом (1 случай). В 13 случаях -каротидные хемодектомы. Выполнено в десяти случаях субадвентициальное удаление опухоли. В трех случаях -резекция опухоли с резекцией бифуркации общей сонной артерии с последующим обще-внутренне-сонным протезированием.
Результаты исследования и их обсуждение. В первой группе непосредственной летальности и тромботических осложнений не было. У одного больного отмечался длительный парез кишечника, разрешившийся консервативными мероприятиями. В отдаленном периоде пятилетний период пока не пережил никто. Двое больных -25,0% (в том числе один с резекцией НПВ) живут свыше 4 лет, трое (37,5%) - свыше 3 лет. Остальные больные (3 человека -37,5%) умерли в течение первых трёх лет (средний срок 2,4±0,4 года) от пролонгации заболевания.
Во второй группе непосредственно после операции умер один человек (20,0%). Причина смерти -декомпенсированный геморрагический шок. Одна больная (20,0%) умерла на 28 сутки после оперативного вмешательства от острого инфаркта миокарда. Один больной (20,0%) умер через 8 месяцев после операции от пролонгации заболевания. Двое больных (40,0%) живы (2 года 7 месяцев и 2 года 1 месяц). У одного (20,0%) из них отмечаются признаки пролонгации заболевания -пациент получает специальные методы лечения.
В третьей группе непосредственной летальности не было. 18 (21,95%) больных умерли в сроки от 1 до 4 лет (в среднем 3,4±0,8 г.) от пролонгации заболевания. 7 (8,54%) человек умерли в отдаленные сроки от причин, не связанных с основным заболеванием. Остальные больные (57 человек - 69,51%) живы (из них
пятилетний период пережили 24 человека - 29,27%).
В четвертой группе
непосредственной летальности не было. Четыре больных (33,3%) умерли в течение первого года, четыре (33,3%) - в сроки от 1 до 4 лет (в среднем 2,6±0,6 г) от пролонгации заболевания. Остальные больные (4 человека - 33,3%) живы (из них пятилетний период пережил один человек). У двоих из них (16,7%) отмечались признаки пролонгации заболевания, вследствие чего были выполнены «высокие» ампутации бедер.
В пятой группе непосредственной летальности не было. Из 5 больных с лимфосаркомами 4 (80%) умерли в течение первого года, один (20%) - через 1 год и 7 мес от пролонгации заболевания. Среди больных с каротидными хемодектомами летальности и осложнений не было. У всех больных отмечалась нормализация артериального давления.
Мы отдаем себе отчет, что неоднородность групп и
немногочисленность единиц наблюдения не позволяют провести полноценный статистический анализ. Но полученные данные позволяют существенно расширить возможности оперативного лечения больных с ОИМС и получить низкий процент послеоперационной летальности (0,79%).
Выводы
1. Внедрение вазорезекционных методов лечения повышает радикальность операций по поводу ОИМС.
2. Тщательное планирование оперативных вмешательств с учетом всех операционных рисков и использование принципов интеграционной хирургии улучшают непосредственные результаты лечения больных с ОИМС.
3. Сосудистые реконструкции при лечении больных с ОИМС улучшают прогноз относительно продолжительности и качества жизни больных с ОИМС.
Литература
1. Андрейчук К.А., Киселева Е.В., Егоренков В.В., Черниковский И.Л. Реконструктивные сосудистые вмешательства в онкологии// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. -№ 2 (21). - С. 28-30.
2. Антипова С.В., Калинин Е.В., Мирошниченко П.В., Сагарадзе С.А., Калинин А.Е., Шляхтин В.В. Интеграционная хiрургiя заболеваний брюшной полости, забрюшинного пространства //Онкология. - 2010. -№ 4. - С. 355-358.
3. Гранов А.М., Гранов Д.А. Полысалов В.Н. и др. Значение сосудистых реконструкций в онкологической практике у больных с выраженной сопутствующей патологией // Онкохирургия. - 2012. -№ 4 (3). - С. 18-24.
4. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен // Онкоурология. - 2005. -№ 2. - С. 8-15
5. Дан В.Н., Цыганков В.Н., Головюк А.Л. Хирургическое лечение пациентов с каротидными хемодектомами // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 2 (21). - С. 141-142.
6. Луценко В.А., Путинцев А.М., Сергеев В.Н. и др. Мультидисциплинарный подход в лечении онкологической патологии с инвазией опухолевых тканей в магистральные сосуды // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 2 (21). - С. 378-379.
7. Мазуренко А.А., Брегадзе Е.Ю., Заваруев А.В. и др. Радикализм в лечении рака почки с опухолевой инвазией нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. -№ 4 (21). - С. 88.
8. Мирошниченко П.В., Калинин Е.В., Кириченко Б.Б., Стафиняк И.И., Долгополов В.В. Интегральный подход к лечению сочетанной онкососудистой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Материалы III съезда сосудистых хирургов и ангиологов Украины. Донецк, 6-8 октября 2010 г. -Донецк, 2010. - С. 527.
9. Чернявский С.В., Комаров Р.Н., Белов Ю.В. Инвазия опухолей ОГК в магистральные сосуды и сердце // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 4 (21). - С. 159.
10. Oldhafer K.J., Lang H.,Schlitt H. et al. Long-term experience after exsituliver surgery //Surgery. -2000. - V. 127, N 5 - P. 521.
10. PeterJ., Lodge A., Ammori Basil J. et al. «Ex vivo» and «in situ» resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases //Ann Surg. - 2004. -V. 231, N 4. - P. 471-479.
