CC BY
20
НОВЫЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
«Вестник хирургии» • 2012
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.132.2-089.11
А. М. Волков, Г. Г. Хубулава, А. А. Пайвин1, А. И. Любимов, В. Н. Кравчук
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ ТРАНСПЛАНТАТА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
1-я кафедра хирургии (усовершенствования врачей) (зав. — лауреат Государственной премии РФ проф. Г. Г. Хубулава) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова; 1 ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова» ФМБА (главврач — проф. Я. А. Накатис), Санкт-Петербург
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аор-токоронарное шунтирование.
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся основной причиной смерти населения России. За первые 10 мес 2010 г. данное заболевание явилось причиной смерти в России более чем в 29% случаев [3]. Ежегодно ИБС уносит жизни около 600 тыс. россиян, практически треть из них — трудоспособного возраста [2].
Одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС, позволяющим существенно уменьшить проявления заболевания и снизить риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, является операция прямой реваскуля-ризации миокарда — коронарное шунтирование (КШ). Несмотря на то, что в целом операция КШ является стандартным хирургическим вмешательством и выполняется в различных стационарах без существенных отличий, существуют определенные технические и тактические особенности. Одним из наиболее спорных вопросов в коронарной хирургии является очередность формирования проксимальных/дистальных анастомозов. Большинство хирургов предпочитают начинать с дистальных анастомозов, так как это облегчает определение необходимой длины шунта. Эта манипуляция является принципиально важным этапом указанной операции, избыточная длина шунта приводит к его перегибу, а недостаточная — к чрезмерному натяжению. В обеих ситуациях значительно снижается продолжительность функционирования шунта и, как следствие, ухудшается отдаленный прогноз вмешательства [1].
В небольшом сравнительном исследовании, выполненном A. J. Roberts [6], было установлено, что первоочередное наложение проксимальных анастомозов приводит к небольшому уменьшению времени искусственного кровообращения (ИК), хотя это существенно не влияет на течение интра-
и послеоперационного периода и частоту развития послеоперационных осложнений. При выполнении операций КШ на работающем сердце, по мнению ряда авторов [5], следует начинать с проксимальных анастомозов во всех возможных случаях, так как это позволяет осуществлять перфузию венечной артерии сразу после формирования дис-тального анастомоза в качестве профилактики интраоперационной ишемии миокарда. Вместе с тем, именно при такой последовательности формирования анастомозов определение длины аортокоронарного шунта представляет наибольшую сложность. Это требует от кардиохирурга большого опыта, увеличивает продолжительность операции, а также обусловливает необходимость подготовки трансплантата (в первую очередь большой подкожной вены) заведомо избыточной длины [4].
Материал и методы. Для облегчения процедуры определения необходимой длины шунтов (особенно при первоочередном формировании проксимальных анастомозов), уменьшения продолжительности операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и расхода пластического материала необходимо точное измерение расстояния между предполагаемыми проксимальными и дистальными анастомозами.
Для решения указанной задачи нами предложено устройство, представленное на рис. 1. Зажим типа «крокодил» состоит из двух фигурных деталей (1, 2), крепящихся серединами и поворачивающихся на некоторый угол (качающихся) вокруг оси соединения. «Челюсти» зажима (1, 2) соединены при помощи штифта (3), между ними установлена пружина,
Рис. 1. Схема устройства для определения необходимой длины аортокоронарного шунта (пояснения в тексте).
Том 171 • № 2
Устройство для определения длины шунта при АКШ
Рис. 2. Устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта.
осуществляющая их сжатие. К одной из «челюстей» (1) фиксирована полимерная трубка диаметром около 0,3-0,7 см и длиной от 40 до 45 см (4), на которую нанесены отметки, указывающие расстояние от носика зажима (см). На рис. 2 представлена фотография устройства.
Результаты и обсуждение. Использование предлагаемого устройства значительно облегчило процедуру оценки необходимой длины аортокоронарного шунта. Устройство применялось следующим образом: в ходе операции аортокоронарного шунтирования непосредственно после мобилизации перикарда зажим устройства «челюстями» фиксировался к адвентиции восходящей аорты в предполагаемой области наложения проксимальных анастомозов (рис. 3).
После этого в ходе последовательной ревизии коронарных артерий с определением участков, пригодных для формирования дистальных анастомозов, одномоментно выполняли измерение
Рис. 3. Устройство фиксировано к адвентиции восходящей аорты.
расстояния между предполагаемыми проксимальным и дистальными анастомозами при помощи разметки, нанесенной на прикрепленную к зажиму полимерную трубку (см. рис. 1, 4; 4, а, б). Затем приспособление удаляли, полученные результаты использовали для оценки длины необходимых аутовенозных и(или) аутоартериальных кондуитов в процессе их подготовки.
Применение устройства позволяло изначально подготовить кондуит необходимой длины, без так называемого «запаса». Кроме того, исключалась необходимость повторного позиционирования шунта для «примерки», требующего неоднократного выворачивания сердца. Тем самым снижался риск развития значимых нарушений сердечного
Рис. 4. Этапы измерения необходимой длины шунта к огибающей ветви левой коронарной артерии (а, б).
А. М. Волков и др.
«Вестник хирургии» • 2012
ритма и других острых состояний, требующих экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения.
В клинике и клинических базах 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА им. С. М. Кирова в 2007-2009 гг. с использованием предлагаемого устройства операции коронарного шунтирования были выполнены 35 пациентам. В указанной группе все больные оперированы на работающем сердце, случаев конверсии не наблюдалось. У всех пациентов последовательность формирования анастомозов аортокоронарных шунтов — проксимальный — дистальный. Измерения выполнялись корректно, подготовленные аутотрансплантаты соответствовали необходимым размерам.
Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно, частота и структура послеоперационных осложнений не отличались от таковой в общей выборке оперированных больных. Все пациенты были выписаны из стационара в среднем на 10-е сутки после вмешательства.
Вывод. Предлагаемое устройство для определения необходимой длины шунта во время операций АКШ позволяет облегчить процедуру оценки необходимой длины трансплантата и, тем самым, уменьшить продолжительность вмешательства и расход пластического материала.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники.-М.: ДеНово, 2000.-448 с.
2. Демографический ежегодник России, 2008: статистический сборник / Федеральная служба государственной статистики РФ (Росстат).-М., 2008.-557 с.
3. Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации за январь-октябрь 2010 года [Электронный ресурс] / Федеральная служба государственной статистики РФ // Сайт Федеральной службы государственной статистики РФ.-Систем. требования: Microsoft Excel.-URL: http://www.gks.ru/free_doc/2010/demo/tab043-3.xls (дата обращения 02.12.2010).
4. Patel A. N., Benetti F., Hamman B. Patient selection and technical considerations for off-pump coronary surgery // BUMC Proceedings.-2003.-Vol. 16, № 3.-P. 291-293.
5. Roberts A. J., Faro R. S., Watson W. D. et al. Coronary artery bypass graft surgery: relative efficacy of initial proximal versus distal anastomoses // Ann. Thorac. Surg.-1984.-Vol. 38, № 1.-P. 15-20.
Поступила в редакцию 25.11.2011 г.
A. M. Volkov, G. G. Khubulava, A. A. Pajvin, A. I. Lyubimov, V. N. Kravchuk
APPLICATION OF A DEVICE FOR DETERMINATION OF THE TRANSPLANT LENGTH DURING OPERATION OF THE AORTA-CORONARY BYPASS
Determination of the necessary length of the bypass is one of the principal stages of operation of the aorta-coronary bypass. The greatest difficulty of the determination of the bypass length is the first-priority applying of proximal anastomoses. It requires the surgeon to have great experience, the operation to be longer. It also makes it necessary to prepare a conduit of deliberately excessive length. A device is proposed for the determination of the necessary bypass length during operation of aorta-coronary bypass consisting of a crocodile grip with a fixed to it polymer tube.
