CC BY
62
11. Ohaeri J.U. The pattern of isolated sleep paralysis among Nigerian medical students I
J.U. Ohaeri, A.O. Odejide, B.A. Ikuesan, J.D. Adeyemi II J. Nation. Med. Assoc. 1989. Vol. 81, № 7. P. 805-808.
12. Veldi M. Sleep quality and more common sleep-related problems in medical students I M. Veldi,
A. Aluoja, V. Vasar II Sleep Med. 2005. Vol. б, № 3. P. 2б9-275.
ГОЛЕНКОВ АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ. См. с. 97.
ИВАНОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА - студентка VI курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
IVANOVA IRINA LEONIDOVNA - student, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
КУКЛИНА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА - студентка VI курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
KUKLINA KSENIA VLADIMIROVNA - student, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ПЕТУНОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА - студентка VI курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
PETUNOVA ELENA ALEKSANDROVNA - student, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
УДК 616.33-006.6
В.Н. ДИОМИДОВА, Л.А. ВОРОПАЕВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СКРИНИНГЕ ИЗЪЯЗВЛЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Ключевые слова: рак, желудок, лучевая диагностика, скрининг.
Приведены данные анализа заболеваемости по классу органов пищеварения и динамический мониторинг использования лучевых методов исследования желудка за последнее десятилетие. Отмечено значительное повышение информации при последовательной и комплексной организации диагностического процесса. Для исследования желудка использованы современные возможности лучевой диагностики (эхография, магнитно-резонансная томография).
V.N. DIOMIDOVA, L.A. VOROPAEVA THE USE OF CONTEMPORARY RADIAL DIAGNOSTICS OF STOMACH CANCER
Key words: cancer, stomach, radial diagnostics, screening.
They are brought analysis data to diseases on class organ digestions and dynamic monitoring the use the radiology methods of the study of the stomash for last decennial event. It is noted significant increasing to information under consequent and complex organization of the diagnostic process. For Stomach research modern technologies of radial diagnostics are used (Echography, magnet-resonant tomography).
Для врача-клинициста актуальной проблемой является дифференцировка доброкачественной язвы и изъязвленного рака желудка. Среди всех опухолей желудка до 80% составляют первично-изъязвленный и язвенно-инфильтра-тивный рак желудка. Сложность дифференциальной диагностики первичноязвенного рака и хронической язвы желудка связана с тем, что рак с изъязвлением по волнообразному течению с чередованием фаз ремиссии и обострения во многом напоминает хроническую язву желудка [5].
В настоящее время основным методом инструментального исследования при воспалительных заболеваниях желудка является гастроскопия. При этом в основном производятся оценка состояния слизистой и забор биопсийного материала с поверхностных слоев желудочной стенки. В случаях, когда имеется локализованная под слизистой оболочкой опухолевая патология, что бывает на ранних стадиях эндофитнорастущего рака желудка, своевременная
оценка более глубоких слоев желудочной стенки бывает невозможной. Одним из решений данной проблемы в диагностике раннего рака желудка и может стать использование эхографии желудка [4].
К сожалению, в настоящее время ни один из практических методов клинического и инструментального обследования сам по себе не может однозначно решить вопросы ранней дифференциальной диагностики между язвой и изъязвленным раком желудка. Возможности методов лучевой диагностики при этом также пока несовершенны, поэтому важно использование их различные комбинации. В последние годы наблюдается инновационное развитие всех технологий лучевой диагностики. С возрастанием абсолютного числа технологий, методов и методик лучевой диагностики, с повышением их сложности и стоимости становится неэффективным использование традиционных подходов к организации диагностических лучевых исследований. Если раньше доминировал принцип последовательного подхода от простого к сложному методу исследования, то в последние годы доминирует совершенно иной диагностический подход. Он заключается в выборе наиболее результативного, в том числе и дорогостоящего метода, или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного конечного результата [2].
Диагностический алгоритм хронической язвы и современного рака желудка требует определенной коррекции. Поэтому для своевременного выявления изъязвленного рака желудка помимо эндоскопии должны быть включены современные методы прямой визуализации, позволяющие прижизненно изучить структуру всей толщи желудочной стенки. Однако недостаточное знание диагностических возможностей таких методов, как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, ограничивает их широкое использование в клинической практике.
Целью исследования была оптимизация ранней диагностики изъязвленных форм рака желудка на основании использования усовершенствованных технологий при комплексном ультразвуковом и магнитно-резонанснотомографическом исследованиях.
Материалы и методы. Объектом исследования были здоровые лица и больные с разными клиническими проявлениями рака и хронической язвы желудка, находившиеся на амбулаторном обследовании и амбулаторно-стационарном лечении в МУЗ «Городская клиническая больница № 1», ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» г. Чебоксары Чувашской Республики.
Комплексное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование в основной группе было проведено 311 человек в возрасте от 18 до 76 лет. Контрольная группа сравнения состояла из 100 здоровых человек, не предъявляющих жалоб и не имеющих клинических проявлений со стороны органов пищеварения. Средний возраст обследованных пациентов в основной группе составил 44,3 года (min - 14 лет; max - 81 лет). Анализ возрастной структуры пациентов основной группы показал рост количества больных с увеличением возраста пациентов. Пик максимальной заболеваемости у женщин пришелся на возрастную группу 41-50 лет, а у мужчин - на 51-60 лет. Среди больных почти во всех возрастных категориях отмечалось преобладание лиц мужского пола - 170 человек (54,7%) над лицами женского пола - 141 человек (45,3%).
Ультразвуковые исследования желудка проводилось на ультразвуковых сканерах SSD-1700 (ALOKA, Япония) с использованием датчиков конвексного и линейного типов от 3,5 до 7,5 МГц и ACCUVIX V10 (Medison, Корея), начиная с уровня 2D визуализации с использованием конвексного мультичастотно-го датчика 3-7,0 МГц. 3D-4D трехмерная реконструкция ультразвукового изображения в режиме реального времени проводилась с помощью объемного датчика с частотой 4-8 МГц с использованием возможностей пред- и постобработки ультразвуковой информации в различных форматах. Применялась усовершенствованная нами методика комплексной неинвазивной эхографии желудка, состоящая из нескольких этапов исследования [3].
МР-томографические исследования желудка проводились в абдоминальном режиме на МРТ-томографе SIMENS MAGNETOM Harmone 1TL с напряженностью поля 1,0 Тл, с возможностью рутинных и скоростных обследований с использованием экспертных возможностей Maestro Class технологии, Inlien обработки, коррекции смещений в процессе сбора данных ID, 2D, 3D РАСЕ. Толщина срезов томографа - до 0,05 мм, минимальное поле обзора до 7 мм, пространственное разрешение до 7 мкм. При этом обеспечивались параллельный сбор данных, реконструкция до 5 потоков данных со скоростью 100 изображений/с при истинной матрице 256x256.
При МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка в режимах 2D-3D/4D, цветового допплеровского картирования и энергетического допплера оценивались содержимое в полости желудка натощак и его количество, определялись положение, форма, размеры желудка, контуры и толщина желудочной стенки в целом, дифференцировка и толщина отдельных ее эхосло-ев, дифференцировка окружающих желудок органов и структур. Оценивалось состояние сосудистой сети желудка, структура других органов брюшной полости, малого таза, региональные и отдаленные лимфатические узлы.
Исследование уровня сывороточных маркеров онкологической патологии производилось методом иммуноферментного анализа крови с использованием автоматического анализатора Immunomat производства компании Virion Serion (Германия), а также методом иммунохимического анализа крови на автоматическом анализаторе Access 2, производства Beckman Coulter (США).
Окончательный диагноз устанавливался на основании результатов, полученных при комплексном ультразвуковом исследовании желудка в режимах двухмерной серой шкалы (2D), цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплеровского картирования (ЭДК), объемной реконструкции в реальном времени (3D-4D); магнитно-резонансной томографии (МРТ). Достоверность результатов подтверждена патоморфологическими исследованиями, полученными при исследовании эндоскопического биопсийного и послеоперационного резецированного материалов. В последующем произведена объективная оценка информативности МРТ, УЗИ, гастроскопии в диагностике и определении распространенности рака желудка, разработаны дифференциальнодиагностические критерии хронической язвы и рака желудка.
Статистический анализ результатов проводился с использованием программы BIOSTATISTICA 4.03 (Glantz S.A., 1998). Для выявления принадлежно-
сти изучаемых признаков к нормальному распределению сравнивали выборочные средние и медианы с критическими значениями для нормального распределения. Для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану, 2,5 персентили, 97,5 пер-сентили. Истинные параметры оценивали с помощью интервалов, 95%-ный доверительный интервал доли вычисляли на основании биномиального распределения. Чувствительность критерия Стьюдента определяли, используя параметр нецентральности. Различия считались достоверными при значенияхр < 0,05.
Результаты исследования. Проведен анализ общей и первичной заболеваемости населения Чувашской Республики по классу болезней органов пищеварения, определены общее количество больных доброкачественной язвой и доля больных раком желудка среди них, изучен динамический мониторинг использования лучевых методов исследования желудка в г. Чебоксары за последние годы (за период с 2000 по 2008 г.).
Результаты исследования показали ежегодный рост количества впервые зарегистрированных болезней органов пищеварения среди жителей Чувашии, особенно за последние три года, который за 2006 г. на 1000 населения составил 50,5, а в 2008 г. - 55,0 (прирост на 8,9%). Среди жителей г. Чебоксары выявлен также высокий показатель первичной заболеваемости органов пищеварения, который по сравнению с показателем за 2006 г. (58,4 на 1000 населения) вырос в 2008 г. на 9,6% (до 64,0 на 1000 населения; табл. 1).
Таблица 1
Структура заболеваемости населения Чувашской Республики по классу болезней органов пищеварения за период 2000-2008 гг.
Наименование показателей 2000 г. 2005 г. 2007 г. 2008 г.
Все болезни общая заболеваемость - в том числе первичная На 100 тыс. населения: общая заболеваемость - в том числе первичная 2040579 1068420 153313,9 80273,1 2325684 1103246 179482,6 85142,1 2878488 1316504 224111,0 102499,3 2941906 1332878 229663,6 104052,8
Болезни органов пищеварения общая заболеваемость - в том числе первичная На 100 тыс. населения: общая заболеваемость - в том числе первичная 289782 94489 21772,1 7099,2 218025 72993 16825,9 5633,2 241843 65604 18829,2 5107,7 246236 70545 19222,7 5507,2
Анализ заболеваемости язвенной болезнью населения Чувашской Республики показывает ежегодный рост числа впервые зарегистрированных случаев и общей заболеваемости. Хотя число осложнений язвенной болезнью за последние годы значительно уменьшилось, наблюдается увеличение количества смертных случаев от таких осложнений, как прободная язва и язвенное кровотечение (рис. 1). За 2008 г. в сравнении с 2000 г. смертность от желудочно-кишечного кровотечения и прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выросла на 27,8% (табл. 2).
Рак желудка - это третья по распространенности злокачественная опухоль желудочно-кишечного тракта [6]. Среди жителей Чувашской Республике по результатам сравнительного анализа за период с 2000 по 2008 г. число
впервые установленных в жизни случаев рака желудка не увеличилось, хотя наблюдается ежегодный рост числа всех зарегистрированных случаев: 2000 г. - 330 случаев (12,5%) из 2631; 2006 г. - 260 (8,5%) из 3039; 2007 г. -273 (8,8%) из 3091; 2008 г. - 275 (8,3%) из 3296 зарегистрированных случаев.
Количество
осложнений
Количество
смертных
случаев
2000 г. 2005 г. 2007 г. 2009 г.
□ первичная 156,9 141,8 159,7 190,7
■ общая 1629,9 1694,4 1907 1932,8
Рис. 1. Заболеваемость населения Чувашской Республики язвенной болезнью (на 100 тыс. населения)
Таблица 2
Структура заболеваемости населения Чувашской Республики язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (число случаев по годам)
Своевременная диагностика раннего рака желудка является и начальным этапом его лечения, так как своевременное хирургическое удаление опухоли является наиболее эффективным и основным элементом повышения выживаемости больных. Предоперационное определение стадии и резектабельности рака желудка является сложной задачей, так как при наличии распространенного опухолевого процесса необходимо произвести отбор больных с возможностью выполнения им радикальной операции. Залогом достижения удовлетворительных результатов при этом является своевременное рациональное определение сроков и объема операции, основанное на правильной верификации диагноза [1].
Результаты анализа использования различных диагностических методов при исследовании больных с заболеваниями органов пищеварения за последние три года по г. Чебоксары показали определенные изменения. Среди методов исследования обычного классического стандарта лучевой диагностики растет число ультразвуковых методов исследования органов пищеварения, и до последнего времени не была использована МРТ желудка, что отражено в табл. 3.
В стандартном алгоритме лучевых методов исследования желудка считается, что в первичной диагностике рака на первом этапе должны использоваться
Наименование показателей 2000 г. 200 5 г. 2007 г. 2008 г.
Заболеваемость общая, 21694 21955 24494 24758
В том числе:
- первичная 2088 1837 2051 2310
- перфорация язвы 456 318 274 214
- из них умерло 13 6 11 15
- желудочн. кровотечение 112 86 85 53
- из них умерло 5 9 5 8
На 100 тыс. населения:
- общая заболеваемость 1629,9 1694,4 1907,0 1932,8
- в том числе первичная 156,9 141,8 159,7 180,3
Таблица 3
Динамический мониторинг использования методов лучевой диагностики при заболеваниях желудочно-кишечного тракта по г. Чебоксары за период работы 2006-2008 гг.
Наименование исследований Представление количественного показателя (ед.) по годам
2006 2007 2008
Рентгеноскопия 1659 1238 933
Рентгенография на пленке 7628 6925 3991
Рентгенография с контрастированием 65 44 40
УЗИ 71048 75282 82341
ФГДС 30419 29096 29683
Колоноскопия 1834 1571 1826
КТ желудка - - 2
МРТ желудка - - 47
рентгенологические и эндоскопические методы. Результаты нашего исследования показали, что комплексное использование современных методик ультразвуковой томографии и МРТ-исследований значительно расширяет и повышает эффективность дооперационной оценки степени распространения опухолевого процесса.
На первом уровне разработанной нами диагностической программы после общеклинических исследований в зависимости от клинической ситуации обследование пациентов начиналось с комплексного ультразвукового исследования желудка и определения количественных показателей уровня сывороточных онкологических маркеров, затем - гастродуоденоско-пии, гистоморфологического исследования эндоскопического биопсийного материала слизистой.
На втором уровне программы всем больным с различными изъязвлениями желудка проводились МРТ, выборочно-рентгенологические и КТ-иссле-дования желудка.
На 1-м этапе исследования проводилось определение нормы/патологии желудка; на 2-м этапе - определение характера изъязвления - опу-холь/неопухоль; на 3-м этапе - определение степени прорастания опухоли по слоям желудочной стенки и в окружающие желудок структуры.
В зависимости от поставленных целей и задач исследования и по полученным результатам двухуровнего исследования пациенты были распределены на 3 основные подгруппы (N = 311): I подгруппа - больные с язвенной болезнью желудка (n = 155); II подгруппа - больные с различными проявлениями рака желудка с изъязвлением (n = 120); III - подгруппа - хронический гастрит с глубокой степенью дисплазии слизистой желудка (n = 36).
Из всех больных с язвой желудка (n = 155) комплексное исследование желудка проведено: в острую фазу болезни у 96 (61,9%); в фазу рубцевания - у 11 (7,1%); с хронической язвой желудка в фазу ремиссии - у 20 (12,9%); с малигнизированной язвой желудка - у 3 (1,9%).
С осложнениями язвы желудка выявлено 25 (16,1%) больных, среди них с перфоративной язвой - 1 (4%); с язвой с кровотечением - 2 (96%).
Из общего количества больных раком желудка в зависимости от типа роста опухоли нами выделены: инфильтративная форма роста рака с изъязвлением - у 89 (74,2%); изъязвленный рак с экзофитным ростом - у 13 (10,8%), первично-язвенный рак - у 3 (2,5%), смешанная форма роста рака желудка - у 15 (12,5%).
Анализ результатов УЗИ и МРТ желудка в определении характера патологии желудка по протяженности изъязвленного процесса по его стенке показал зависимость злокачественности инфильтративного процесса от толщины желудочной стенки. Чувствительность результатов МРТ при этом в определении рака и доброкачественной язвы желудка составила 72,8%. Низкими были показатели МРТ в дифференциации доброкачественной язвы желудка при толщине желудочной стенки менее 20 мм, чувствительность метода при этом была всего лишь 43,75%, а по результатам УЗИ - 99,9%.
При наличии язвенного дефекта небольших размеров (3 мм) с утолщением стенки желудка более 5 мм, распространением инфильтрации по желудочной стенке протяженностью более 4 см в околоязвенном пространстве, с нарушением дифференцировки первого-третьего внутренних эхослоев (5 случаев - 4,2%) достоверно был признан первично-язвенный рак желудка с опухолевой инфильтрацией подслизистого слоя.
Важным критерием в определении характера изъязвлений желудка явилась возможность дифференцировки при УЗИ третьего-пятого эхослоев (под-слизистого, мышечного и серозного слоев) желудочной стенки в зоне локализации язвы, что удалось получить только по результатам УЗИ, и чувствительность признака при этом была высокой и составила 98,1% (152 случая).
Проведена сравнительная параллель информативности ультразвукового и магнитно-резонансного исследований желудка и определена их информативность в диагностике различных изъязвлений желудка (табл. 4).
Таблица 4
Информативность эхографии и МРТ в диагностике изъязвленной патологии желудка
Патология желудка Виды исследо- ваний ИП ИО ЛП ЛО Чувстви- тельность, % Специфич- ность, % Точ- ность, %
Язва желудка (и=155) УЗИ 139 10 1 5 96,5 90,9 96,2
МРТ 111 8 2 34 76,6 80,0 76,8
Изъязвленный рак желудка (и=120) УЗИ 110 7 1 2 98,2 87,5 97,5
МРТ 107 6 1 6 94,7 85,7 94,2
Примечание. p < 0,001.
Результаты внедрения высокотехнологичных методов лучевой диагностики в практическую медицину расширяют возможности исследования желудка и существенно увеличивают их роль в выявлении рака желудка. Достоинство каждого отдельного метода при этом позволяет рекомендовать их в качестве дифференцирующего в конкретной клинической ситуации.
Литература
1. Давыдов М.И. Стратегия современной онкохирургии / М.И. Давыдов // Медицинская визуализация. 2009. Спец. вып. С. 3-7.
2. Долгушин Б.И. Ультразвуковая томография в диагностике рака желудка: оценка глубины опухолевой инвазии стенки желудка и метастазирования в парагастральные лимфоузлы / Б.И. Долгушин, В.Н. Шолохов, М.С. Махотина и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 4. С. 146.
3. Диомидова В.Н. Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике рака желудка / В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. N° 2. С. 14-23.
4. Лемешко З.А. Особенности методики трансабдоминального ультразвукового исследования выходного отдела желудка / З.А. Лемешко, З.М. Османова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. 2007. Т. XVII, № 1. С. 78-83.
5. Малиновский Н.Н. Ранние формы рака желудка / Н.Н. Малиновский, Н.П. Вощанова, В.А. Косарев // Хирургия. 1977. № 10. С. 3-9.
6. Портной Л.М. Новые взгляды на диагностику рака желудка / Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, Г.А. Сташук. М.: Видар, 2004. 278 с.
ДИОМИДОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА - доктор медицинских наук, заведующая научноисследовательской лабораторией по лучевой диагностике, Чувашский государственный университет; заведующая отделением ультразвуковой диагностики, Городская клиническая больница № 1, Россия, Чебоксары ([email protected]).
DIOMIDOVA VALENTINA NIKOLAEVNA - doctor of medical sciences, head of Research Laboratory for Radiodiagnostics, Chuvash State University; Head of Ultrasonic Diagnostics Department, City Clinical Hospital No. 1, Russia, Cheboksary.
ВОРОПАЕВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА. См. с. 92.________________________________________________
УДК 616.61-053.2(470.344)
И.Е. ИВАНОВА, В. А. РОДИОНОВ,
А.А. ТРЕФИЛОВ, И.Н. ЛАВРЕНТЬЕВА
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ЧУВАШИИ
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, дети, Чувашия.
Изучены нозологическая структура, возрастно-половые особенности, распространенность по стадиям хронической болезни почек у детей в Чувашии. Установлено, что в ее структуре преобладают врожденные и наследственные заболевания, а среди них — обструктивная уро-патия. Самая низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации выявлена у детей с нефр-эктомией. Хроническую почечную недостаточность имели 11% от общего количества детей с хронической болезнью почек, причем в терминальной стадии — 0,32%.
I.E. IVANOVA, V.A. RODIONOV, A.A. TREFILOV, I.N. LAVRENTYEVA REGIONAL FEATURES OF CHRONIC ILLNESS OF KIDNEYS AT CHILDREN OF CHUVASHIYA
Key words: chronic illness of kidneys, children, Chuvashiya.
The nosology structure, age-sexual features, prevalence on stages of chronic illness of kidneys at children in Chuvashiya are studied. It is established that in its structure congenital and inherited diseases, and among them — obstructive uropathies prevail. The lowest calculation to glomerular filtration rate is exposed for children with nephrectomiey. Chronic kidney nephritic insufficiency had 11% children with chronic kidney disease, 0.32% patients had the terminal stage.
Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждения почек в течение 3 месяцев и более, характеризующееся структурными или функциональными нарушениями со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Стадии ХБП классифицируются по уровню СКФ: I стадия - СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 и более, II - СКФ 89-60 мл/мин/1,73 м2, III -СКФ 59-30 мл/мин/1,73 м2, IV - СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м2, V - СКФ 15 мл/мин/1,73 м2 и менее [1, 8].
Термин ХБП в педиатрии впервые применил R.J. Hogg в 2003 г. как заимствованный из терапевтической практики. Определение ХБП и классификация ее по стадиям у детей в настоящий момент не отличаются от таковых у взрослых [7]. Основной целью объединения нефрологических заболеваний термином ХБП явилась необходимость объективной оценки функционального состояния почек у больных, которая возможна у большого контингента пациентов на основании определения расчетной СКФ, что позволяет оценить темпы прогрессирования патологии и своевременно начать ренопротективные мероприятия [3, 5, 6].
