CC BY
0
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
Использование системы PI-RR при интерпретации мультипараметрической магнитно-резонансной томографии предстательной железы для обнаружения местного рецидива рака
Александрович А.С., Никитина Л.И., Гнипель С.В.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Aliaksandrovich A.S., Nikitina L.I., Gnipel S.V. Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Use of PI-RR to interpret multiparametric magnetic resonance imaging
of the prostate to detect local recurrence cancer Резюме. Система описания рецидива при лучевых исследованиях предстательной железы (PI-RR) является практическим инструментом, разработанным Европейской ассоциацией урологов для выполнения мультипараметрической магнитно-резонансной томографии предстательной железы у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию или лучевую терапию. Система PI-RR снижает вариабельность результатов за счет использовани стандартизированного и структурированного подхода к написанию протоколов, в соответствии с которым общий уровень подозрения на рецидив классифицируется по 5-балльной шкале, по аналогии с системой описания и обработки данных лучевых исследований предстательной железы (PI-RADS), которая неприменима к пациентам, прошедшим ранее лечение по поводу рака предстательной железы. Первоначальные исследования показали многообещающие результаты в отношении воспроизводимости и точности PI-RR при обнаружении местного рецидива опухоли.
Ключевые слова: PI-RR, мультипараметрическая МРТ, рак предстательной железы, рецидив рака предстательной железы. Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 50-53.
Summary. The Prostate Radiation Recurrence Reporting System (PI-RR) is a practical tool developed by the European Association of Urology for performing multiparametric magnetic resonance imaging of the prostate in patients undergoing radical prostatectomy or radiation therapy. The PI-RR system reduces outcome variability by using a standardized and structured protocol approach that ranks the overall level of suspicion of recurrence on a 5-point scale, similar to the Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS), which is not applicable to patients who have previously received treatment for prostate cancer. Initial studies have shown promising results regarding the reproducibility and accuracy of PI-RR in detecting local tumor recurrence.
Keywords: PI-RR, multiparametric MRI, prostate cancer, recurrence of prostate cancer.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 50-53.
Что такое PI-RR?
Предстательная железа (ПЖ) у мужского населения является наиболее частой локализацией рака. При этом в последнее десятилетие наблюдается значительный прирост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ), что связано как с постарением населения, так и с эффектом широкого применения теста на простат-специфический антиген (ПСА), позволившее выявлять ранние, скрыто и длительно протекающие формы этого заболевания [3]. Диагностика РПЖ строится на данных клинического осмотра с пальцевым ректальным исследованием, анализе ПСА, результатах ультразвукового исследования (УЗИ). В последние годы в диагностике РПЖ большая роль отводится мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) ПЖ ввиду своей высокой информативности.
Для интерпретации мпМРТ ПЖ Американским колледжем радиологии (American College of Radiology,
ACR) в сотрудничестве с другими организациями разработана система описания и обработки данных лучевых исследований предстательной железы (Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS) [7]. Интерпретация данных мпМРТ ПЖ по системе PI-RADS позволяет прогнозировать наличие у пациента клинически значимого РПЖ, формализует и стандартизирует процесс МР-исследования ПЖ и интерпретацию полученных результатов, снижает вариабельность интерпретации МР-изображения, способствует налаживанию коммуникации между врачами лучевой диагностики и специалистами смежных специальностей [1].
Система PI-RADS может использоваться только для оценки предстательной железы, не подвергавшейся ранее лечению. Для оценки обнаружения местного рецидива после радикальной простатэктомии или после лучевой терапии в 2021 году Европейской ассоциацией урологов (European Association of Urology, EAU) была предложена система описания
рецидива при лучевых исследованиях предстательной железы (Prostate Imaging Recurrence Reporting, PI-RR) [6]. В разработке данных рекомендаций участие приняли эксперты Европейского общества урогенитальной радиологии (European Society of Urogenital Radiology), Европейского общества урологической визуализации (European Society of Urologic Imaging) и отдельные члены Руководящего комитета PI-RADS.
До 53% пациентов после лечения РПЖ могут иметь повышение уровня ПСА [5], которое зависит от типа проводимого лечения и первичной стадии рака. Если уровень ПСА при первом контроле после радикальной простатэктомии составлял <0,1 нг/мл, то последующий рост до >0,2 нг/мл, подтвержденный при повторном анализе с интервалом не менее 2 недель, носит название биохимического рецидива (БХР). БХР после лучевой терапии устанавливается в случае подтвержденного роста ПСА на 2 нг/мл над уровнем надира (плато ПСА после первоначального снижения на фоне терапии).
50
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2023
3 Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
Согласно клиническому протоколу «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», утвержденному постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 6 июля 2018 года, мпМРТ предстательной железы у пациентов с БХР не включена в план обследования [2]. Рекомендации EAU 2022 года также не включают проведение мпМРТ ПЖ после радикальной простатэктомии, но включают выполнение как мпМРТ, так и ПЭТ/КТ после лучевой терапии.
Категории оценки PI-RR
По аналогии с PI-RADS, система PI-RR представляет собой пятибалльную шкалу оценки мпМРТ ПЖ:
- PI-RR 1 - очень низкая вероятность рецидива РПЖ;
- PI-RR 2 - низкая вероятность рецидива РПЖ;
- PI-RR 3 - неопределенный результат;
- PI-RR 4 - высокая вероятность рецидива РПЖ;
- PI-RR 5 - очень высокая вероятность рецидива РПЖ.
Критерии отчетности в PI-RR так же, как и в PI-RADS, основаны на анатомической и функциональной визуализации при мпМРТ ПЖ. При этом анатомические критерии базируются на оценке размеров и формы очага поражения, функциональные критерии - на клеточ-ности, определяемой на диффузионновзвешенных изображениях (ДВИ), а также васкуляризации на динамическом контрастном усилении (ДКУ).
Протокол сканирования мпМРТ согласно PI-RR
PI-RR включает рекомендации по использованию оборудования МРТ, подготовке пациентов и протоколам сканирования, которые аналогичны рекомендованным в PI-RADS версии 2.1 [5], за исключением некоторых отличий. Так, согласно PI-RR, рекомендуется выполнение Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ) во всех трех анатомических плоскостях -аксиальной, сагиттальной и корональной (для сравнения, PI-RADS 2.1 указывает на приемлемость получения Т2-ВИ в двух плоскостях (аксиальной и сагиттальной либо корональной)). Также PI-RR на использование поля обзора (Field-of-view, FOV), достаточного для захвата наиболее распространенных мест рецидива (пузырно-уретральный анастомоз, шейку мочевого пузыря, семенные пузырьки и ретровезикальное пространство). Также
требуется выполнение минимум одной последовательности с большим полем обзора для оценки наличия пораженных лимфатических узлов и поиска костных метастазов либо Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ), либо диффузионновзвешенные изображения (ДВИ).
РисУнрк|1
Мужчина 74 лет с РПЖ, пролечен методами дистанционной лучевой терапии и брахитерапии с последующим БХР
А. Т2-ВИ до лечения
Б. Т2-ВИ после лечения
В. ДВИ с высоким b-фактором
Д. ДКУ (ранняя фаза)
Примечание: А - Т2-ВИ до лечения показывает первичную опухоль (стрелка) в левой заднемедиальной и заднелатеральной периферической зоне; Б -Т2-ВИ после лечения показывает диффузную гипоинтенсивность периферической зоны, соответствующую изменениям после лучевой терапии, дискретного очагового поражения не наблюдается, оценка Т2-ВИ - 2 балла; В и Г - ДВИ с высоким b-фактором демонстрирует гиперинтенсивные очаги, в локализации, не соответствующей первичной опухоли, при этом на рисунке Г ИКД показывает легкое снижение сигнала, оценка ДВИ - 3 балла; Д - ДКУ (ранняя фаза) показывает раннее накопление в подозрительных очагах, оценка ДКУ - 4 балла; итоговая оценка основывается на последовательности ДВИ либо ДКУ, имеющей наибольший балл (в данном случае ДКУ) - PI-RR 4 [4].
Оценка мпМРТ предстательной железы после лучевой терапии
Согласно PI-RR, не рекомендуется выполнение мпМРТ ПЖ ранее чем через 3 месяца после лучевой терапии, так как в данный период возможно наличие радиационно-индуцированных воспалительных
Г. Карта ИКД
№9 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
Рисун0к|2
__________Мужчина, 78 лет с РПЖ в анамнезе, перенесший радикальную простатэктомию, с БХР. Первичное исследование для сравнения локализации с первичной опухолью отсутствовало
Б. ДВИ c высоким b-фактором
/
Л
В. Карта ИКД
Примечание: А - Т2-ВИ показывает асимметричное узловое, слегка гиперинтенсивное поражение в ложе семенного пузырька, неотделимое от соседней стенки мочевого пузыря, Т2-взвешенная визуализация - 4 балла; Б - ДВИ с высоким b-фактором и В - карта ИКД демонстрируют рестрикцию диффузии в зоне, соответствующей поражению на Т2-ВИ, оценка ДВИ - 4 балла; Г - ДКУ в отсроченную фазу демонстрирует позднее накопление, оценка ДКУ - 3 балла; итоговый балл после радикальной простатэктомии основывается на ДКУ, однако с учетом ДВИ следует выполнить повышение с PI-RR 3 до PI-RR 4, итоговая оценка - PI-RR 4 [4].
изменений, которые могут привести к ложноположительным результатам.
После лучевой терапии ПЖ, как правило, имеет меньшие размеры, а различие между доброкачественной и злокачественной тканью выражено в меньшей степени, из-за чего Т2-ВИ имеют ограниченное значение в выявлении местного рецидива.
Общие признаки, позволяющие выявить местный рецидив:
• объемное поражение;
• выбухание капсулы ПЖ;
• наличие поражения в месте первичной опухоли.
Выявление рецидива РПЖ после лучевой терапии в основном зависит от результатов ДВИ и ДКУ. При этом категория PI-RR определяется последовательностью с наивысшим баллом.
*
е
*
Г. ДКУ (отсроченная фаза)
Поражения, имеющие ограничения диффузии (4 балла по ДВИ) и ранее контрастное усиление (4 балла по данным ДКУ), считаются крайне подозрительными и классифицируются как имеющие высокую вероятность рецидива РПЖ - PI-RR 5 (вместо PI-RR 4).
При составлении заключения врачу лучевой диагностики следует указывать размер и форму находки, категорию PI-RR, а также ее расположение по отношению к первичной опухоли.
Т2-взвешенные изображения. Т2-ВИ считаются недоминирующей последовательностью в оценке по PI-RR. Они не учитываются при подсчете общего балла, но могут помочь в обнаружении и локализации подозрительных поражений, а также полезны в оценке динамике с предыдущими исследованиями. При
этом рекомендуется выполнение Т2-ВИ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (PI-RADS 2.1 указывает на приемлемость получения Т2-ВИ в двух плоскостях (аксиальной и сагиттальной либо корональной)).
Местный рецидив РПЖ может иметь гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ по сравнению с тканью ПЖ, однако этот признак является неспецифическим.
Категории оценки ПЖ после лучевой терапии на Т2-ВИ
1. Отсутствие локального изменения интенсивности сигнала, отличающегося от фона.
2. Линейные, клиновидные или диффузные умеренно гипоинтенсивные участки либо остаточные узлы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
3. Очаговая или массоподобная легкая гипоинтенсивность, не соответствующая локализации первичной опухоли; другие поражения, которые не квалифицируются как 2, 4 или 5.
4. Очаговая или массоподобная умеренная гипоинтенсивность, не соответствующая локализации первичной опухоли, либо неизвестная локализация первичной опухоли.
5. Очаговая или массоподобная выраженная гипоинтенсивность в том же месте, что и первичная опухоль.
Диффузионно-взвешенные изображения. Оценка ДВИ может быть затруднена из-за ранних постлучевых воспалительных изменений в первые 6 недель после лучевой терапии или после имплантации семени (seed-терапии).
Интенсивность сигнала в зоне постлучевых изменений ПЖ визуально сравнивают с сигналом оставшейся ткани ПЖ в другой локализации в той же анатомической зоне.
Категории оценки ПЖ после лучевой терапии на ДВИ
1. Отсутствие локальных изменений сигнала на ДВИ с высоким фактором диффузии и параметрической карте измеряемого коэффициента диффузии (ИКД).
2. Диффузно гиперинтенсивный сигнал на ДВИ с высоким фактором диффузии и гипоинтенсивный сигнал на карте ИКД.
3. Очаг с выраженно гиперинтенсивным сигналом на ДВИ с высоким фактором диффузии либо очаг с вы-раженно гипоинтенсивным сигналом на карте ИКД.
52
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2023
Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт
4. Очаг ограничения диффузии, не соответствующий локализации первичной опухоли.
5. Очаговое ограничение диффузии в месте первичной опухоли.
Динамическое контрастное усиление. В течение первых трех месяцев после лечения постлучевые воспалительные изменения могут привести к усилению кровотока в ПЖ, что может дать ложноположительные результаты.
Категории оценки ПЖ после лучевой терапии на ДКУ
1. Контрастное усиление отсутствует.
2. Гетерогенное или диффузное контрастное усиление.
3. Массоподобное или очаговое позднее контрастное усиление.
4. Массоподобное или очаговое раннее контрастное усиление в локализации, не соответствующей первичной опухоли.
5. Массоподобное или очаговое раннее контрастное усиление первичной опухоли.
Оценка мпМРТ предстательной железы после радикальной простатэктомии
Визуализационные признаки и формы рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии могут быть весьма вариабельными и включают следующие:
• узловые или бляшковидные поражения;
• сферические или полусферические массы;
• асимметричное перианастомотиче-ское утолщение мягких тканей;
• изменение интенсивности сигнала между мышцами таза и окружающими тканями.
Наиболее частая локализация местного рецидива РПЖ после простатэктомии:
1) перианастомотическая область: вокруг шейки мочевого пузыря; перепончатая часть уретра;
2) пузырно-прямокишечное пространство;
3) ложе семенных пузырьков.
Выявление рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии в основном зависит от результатов ДКУ, а также от ДВИ. Категория PI-RR определяется ДКУ, при этом целесообразно повышение категории (например, с PI-RR 2 до PI-RR 3 или с PI-RR 3 до PI-RR 4), если имеется ограничение диффузии - гиперинтенсивность на ДВИ с высоким фактором диффузии, гипоинтенсивность на карте ИКД (рис. 2) [4].
При составлении заключения врачу лучевой диагностики следует указывать размер и форму находки, категорию PI-
RR, а также ее расположение на часах условного циферблата часов с центром в пузырно-уретральном анастамозе.
Т2-взвешенные изображения. После радикальной простатэктомии Т2-ВИ также считается недоминирующей последовательностью и ее результат не включается в общую оценку при присвоении категории PI-RR. Тем не менее, были определены категории вероятности местного рецидива на Т2-ВИ.
1. Нормально сформированный гипоинтенсивный пузырно-уретральный анастомоз и ложе семенных пузырьков.
2. Диффузное утолщение пузырноуретрального анастомоза и/или толстостенные остатки семенных пузырьков, и/или грубая рубцовая ткань в ложе семенных пузырьков.
3. Симметричная очаговая или массоподобная интенсивность сигнала в перианастомотической области или в ложе семенных пузырьков.
4. Асимметричная очаговая или массоподобная изо/гиперинтенсивность в перианастомотической области или ложе семенных пузырьков не на той же стороне, что и первичная опухоль, или сторона опухоли неизвестна.
5. Асимметричная очаговая или массоподобная изо/гиперинтенсивность в перианастомотической области или ложе семенных пузырьков на той же стороне, что и первичная опухоль.
Диффузионно-взвешенные изображения. Оценка ДВИ после простатэктомии может быть затруднена из-за наличия артефактов магнитной восприимчивости от хирургических клипс.
Категории оценки ДВИ после радиальной простатэктомии
1. Отсутствие локальных изменений сигнала на ДВИ с высоким фактором диффузии и параметрической карте ИКД.
2. Диффузно гиперинтенсивный сигнал на ДВИ с высоким фактором диффузии и гипоинтенсивный сигнал на карте ИКД.
3. Очаг с выраженно гиперинтенсивным сигналом на ДВИ с высоким фактором диффузии либо очаг с вы-раженно гипоинтенсивным сигналом на карте ИКД.
4. Очаг ограничения диффузии, не соответствующий локализации первичной опухоли.
5. Очаговое ограничение диффузии в месте первичной опухоли.
Динамическое контрастное усиление. ДКУ играет доминирующую роль при определении категории PI-RR.
Категории оценки ДКУ после радикальной простатэктомии:
1. Контрастное усиление отсутствует.
2. Гетерогенное или диффузное контрастное усиление.
3. Массоподобное или очаговое позднее контрастное усиление.
4. Массоподобное или очаговое раннее контрастное усиление в локализации, не соответствующей первичной опухоли.
5. Массоподобное или очаговое раннее контрастное усиление первичной опухоли.
Заключение
Система описания рецидива при лучевых исследованиях предстательной железы (PI-RR) - это новый и перспективный инструмент для выявления местного рецидива на мультипараметрической магнитно-резонансной томографии предстательной железы у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию или лучевую терапию. Использование данных рекомендаций поможет повысить качество диагностики, что в конечном итоге улучшит прогноз при опухолевых заболеваниях предстательной железы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Мищенко, А.В. Система унифицированного подхода к интерпретации магнитно-резонансной томографии предстательной железы согласно руководству PI-RADSv2 / А.В. Мищенко, Н.А. Рубцова, Б.Я. Алексеев и др. // Онкоурология. - 2016. - №12(1). - С.81-89.
2. Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»: постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 6 июля 2018 г., №60 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь. - Режим доступа: https://pravo.by/document /?guid=12551&p0=W21833500p&p1=1. - Дата доступа: 17.04.2023.
3. Рак в Беларуси: цифры и факты. Анализ данных Белорусского канцер-регистра за 2010-2019 гг. / [А.Е. Океанов и др.; под ред. С.Л. Полякова]. - Минск, 2020. -298 с.
4. Abreu-Gomez, J. PI-RR: The Prostate Imaging for Recurrence Reporting System for MRI Assessment of Local Prostate Cancer Recurrence After Radiation Therapy or Radical Prostatectomy / J. Abreu-Gomez, A. Basso Dias,
S. Ghai // Amer. Jour. of Roentg. - 2023. - Vol.220, N6. -P.852-861.
5. Cornford, P. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG guidelines on prostate cancer. Part II. 2020 Update: treatment of relapsing and metastatic prostate cancer / P. Cornford, R.C.N. van den Bergh, E. Briers, et al. // Eur. Urol. - 2021. -Vol.79. - P.263-282.
6. Panebianco, V. Prostate Magnetic Resonance Imaging for Local Recurrence Reporting (PI-RR): International Consensus Based Guidelines on Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Prostate Cancer Recurrence After Radiation Therapy and Radical Prostatectomy / V. Panebianco, G. Villeirs, J. Weinreb, et al. // Eur. Urol. Onc. -2021. - Vol.4, N6. - P.868-876.
7. Turkbey, B. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 / B. Turkbey, A. Rosenkrantz, M. Haider, et al. // Eur Urol. - 2019. - Vol.76, N3. - P.340-351.
Поступила 25.04.2023 г.
№9 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
