CC BY
197. Boezaart A. P., van der Merwe J., Coetzee A. Comparison of sodium nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery // Can. J. Anaesth. - 1995. - Vol. 42, N 5. - P. 373-376.
8. Day M. Sphenopalatine Ganglion Analgesia // Current Pain and Headache Reports. - 1999. - Vol. 3, N 5. - P. 342-347.
9. Douglas R., Wormald P. J. Pterygopalatine Fossa Infiltration Through the Greater Palatine Foramen: Where to Bend the Needle // Laryngoscope. - 2006. - Vol. 116, N 7. - P. 1255-1257.
10. Hawkins J. M., Isen D. A. Maxillary Nerve Block - Pterygopalatine Canal Approach // Journal of California Dental Association. - 1998. - Vol. 26, N 9. - P. 658-664.
11. High-resolution computed tomography analysis of the greater palatine canal / S. Das [et al.]// American Journal of Rhinology. - 2006. - Vol. 20, N 6. - P. 603-608.
12. Ismail S. A., Anwar H. M. F. Bilateral Sphenopalatine Ganglion block in Functional Endoscopic Sinus Surgery under General Anaesthesia // AJAIC. - 2005. - Vol. 8, N 4. - P. 45-53.
13. Jaffar A. A., Hamadah H. J. An Analysis of the Position of the Greater Palatine Foramen // J. Basic Med. Sc. - 2003. -Vol. 3, N 1. - P. 24-32.
14. Length and Geometric Patterns of the Greater Palatine Canal Observed in Cone Beam Computed Tomography/ K. Howard-Swirzinski [et al.] // International Journal of Dentistry. - 2010. [Электронный ресурс] - URL: http// hdl.handle.net/10504/22385 -
15. Malamed S. F., Trieger N. Intraoral Maxillary Nerve Block: an anatomical and clinical study // Anesthesia Progress. -1983. - Vol. 30, N 2. - P. 44-48.
16. Relationship between pterygopalatine fossa volume and cephalic and upper facial indexes/ G. C. A. Coronado [et al.] // International. Journal of Morphology. - 2008. - Vol. 26. N 2. - P. 393-396.
17. The effectiveness of preemptive sphenopalatine ganglion block on postoperative pain and functional outcomes after functional endoscopic sinus surgery / D-Y Cho [et al.] // International Forum of Allergy & Rhinology. - 2011. - Vol. 1, N 3. - P. 212-218
Бородулин Василий Григорьевич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел.: (812)499-
71-76, +7-905-278-82-18, e-mail: [email protected]
УДК 616.216.1-002-006.5-031.81:615.357
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМНОЙ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ
М. А. Будковая
USE OF SYSTEMIC CORTICOSTEROID THERAPY IN PATIENTS WITH FIRSTLY REVEALED THE NASAL POLYPS
M. A. Budkovaya
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Существующий в настоящий момент широкий спектр консервативных и хирургических подходов при лечении полипозного риносинусита не позволяет добиться стойкой ремиссии, особенно у пациентов с астматической триадой. Больным с впервые выявленным полипозным риносинуситом, как правило, проводится оперативное лечение. В настоящем исследовании проанализированы результаты применения короткого курса системной кортикостероидной терапии в сочетании с длительным использованием интраназальных кортикостероидов у 30 пациентов с впервые выявленным полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и без сопутствующей патологии бронхолегочной системы.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, системные кортикостероиды, кортизол.
Библиография: 27 источников
Nowadays wide variety of medical and surgical treatment methods of Aramc rhinosinusitis with nasal polyps not always leads to stable remission especially in patients with аspirin induced asthma. Patients with nasal polyps usually undergo surgical interventions. In this study results of short-term courses of systemic steroids with prolonged usage of nasal steroids in 30 patients with nasal polyps with bronchial asthma but associated bronchopulmonar pathology were analyzed.
Key words: nasal polyps, system corticosteroids, cortisol.
Bibliography: 27 sources.
Ежегодно в России и в странах Европы апробируются консервативные и хирургические методы лечения полипозного риносинусита (ПРС). Повышенное внимание исследователей к данной ЛОР-патологии обусловлено широким распространением полипозного риносинусита и отсутствием единого представления об этиологии и патогенезе полипов носа [11, 14, 15]. По последним данным, ПРС в России страдает около 1 млн 400 тыс. человек, в Европе в среднем у 0,5-4,3% населения выявляются полипы носа [2].
По мнению ряда авторов, проведение своевременной диагностики и лечения значительно осложняется высокой частотой распространенности субклинических форм [14-16]. При первично выявленном полипозном риносинусите, как правило, не происходит разрушения клеток решетчатого лабиринта вследствие чрезмерного роста полипов, нарушение аэродинамики в полости носа формируется за счет постепенной гиперплазии носовых раковин и отека последних [1]. Консервативное лечение полипозного риносинусита на этом этапе позволяет избежать травматического постоперационного разрушения околоносовых пазух, обусловленного разрушением клеток решетчатого лабиринта при их вскрытии. Несмотря на максимальное сохранение патологически неизмененной слизистой оболочки в ходе полипотомии, происходит нарушение аэродинамической функции полости носа и околоносовых пазух, что у пациентов с сопутствующей патологией в виде бронхиальной астмы может провоцировать усиление им-пульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, провоцируя развитие более выраженных функциональных нарушений бронхов [12]. Для предотвращения этого широко используются эндоназальные кортикостероидные препараты, обладающие мощным противовоспалительным эффектом и в то же время высокой степенью безопасности. Рядом исследователей неоднократно отмечается их положительное влияние на нормализацию состояния слизистой оболочки полости носа и редукцию полипов [2, 10, 14, 18, 19].
В то же время в ряде случаев полипы располагаются в глубоких отделах клеток решетчатого лабиринта и блокируют естественные соустья решетчатых пазух носа, что делает их недоступными для воздействия эндоназальных кортико-стероидов. Современные топические кортикосте-роиды назонекс и тафенназаль имеют высокий уровень безопасности и как основной показатель этого - минимальную всасываемость и поступление в системный кровоток, однако наличие препятствия в виде блокады естественных соустьев околоносовых пазух, а в частности клеток решетчатого лабиринта, приводит к практически полному сведению на нет действия топических стероидов [15, 19] .
Проведенный нами анализ архивных материалов амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся по поводу полипозного риносинусита в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи за период с 2012 по 2013 г., показал, что примерно у 21,6% пациентов с впервые выявленным полипозным риносинуситом использование топических кор-тикостероидов в срок от 1,5 до 6 месяцев не было эффективным. В результате данной группе пациентов было проведено оперативное лечение.
По данным ряда авторов, рецидивы ПРС после оперативного лечения через 4,3 года происходят в 53% случаев, при этом более долгосрочные наблюдения отсутствуют [6, 10, 27]. В повторном оперативном лечении значительно чаще нуждаются пациенты с полной или неполной астматической триадой [6, 27]. Такой непродолжительный эффект проводимой терапии обусловлен отсутствием непосредственного воздействия на патогенетические звенья полипозного процесса.
На протяжении последних лет весьма обнадеживающие результаты получены при использовании кортикостероидной терапии как в качестве монотерапии ХПРС, так и в комплексе с другими методами лечения [9, 11, 16, 21, 22]. Выбор данной фармакологической группы обусловлен прежде всего выраженными противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммуносупрессивным действиями на патогенетические звенья такого многофакториального заболевания, как полипоз-ный риносонусит [13, 23]. В России предпочтение отдается топическим кортикостероидам при I—II стадиях полипозного процесса (по Солдатову), а при их неэффективности проводится оперативное лечение с последующим длительным использованием топических стероидов для профилактики рецидивов [11, 15, 16].
Метод консервативной терапии ПРС в виде медикаментозной полипотомии, по сообщениям ряда авторов, является альтернативой хирургическому лечению данной ЛОР-патологии и показывает хорошие результаты [2, 6, 9, 11]. Однако в связи со «стероидофобией», обусловленной риском развития побочных эффектов и синдрома отмены, к системной кортикостероидной терапии прибегают только при тяжелом течении по-липозного риносинусита в ассоциации с бронхиальной астмой или когда полипы рецидивируют в короткие сроки [9, 11].
В странах Европы согласно EPOS 2012 Кокрановскому соглашению системная корти-костероидная терапии активно применяется не только при тяжелом течении ПРС, но и при впервые выявленных полипах носа, а также для пре-операционной подготовки пациентов и для профилактики рецидивов заболевания [22, 25]. На протяжении последних лет в зарубежных пери-
одических изданиях неоднократно сообщается о высокой эффективности и безопасности использования коротких курсов системной кортикосте-роидной терапии с последующим переходом на топические стероиды [16, 22]. Предложенные схемы лечения носят доказательный характер и позволяют быстро купировать симптомы полипозного риносинусита с помощью приема препаратов системного действия. При этом развитию побочных эффектов системной кортикостероид-ной терапии препятствует постепенное снижение дозировки кортикостероида, а длительный эффект проводимой терапии сохраняется благодаря дальнейшему использованию ингаляционных кортикостероидов [21, 22, 25, 26].
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения впервые выявленного полипозного риносинусита с использованием коротких курсов системной кортикостероидной терапии в сочетании с ингаляционными кортико-стероидами.
Пациенты и методы исследования. Работа выполнена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. Нами было обследовано 30 пациентов, страдающих полипозным риносину-ситом в возрасте от 19 до 74 лет, среди которых 21 мужчина и 9 женщин. Диагностика ХПРС осуществлялась на основании жалоб пациентов, сбора анамнеза, данных объективного осмотра и инструментальных методов исследования: передней активной риноманометрии и компьютерной томографии околоносовых пазух. Особое внимание уделялось наличию в анамнезе у пациентов сопутствующей патологии бронхолегочной системы в виде бронхиальной астмы и отягощенного аллергологического анамнеза в отношении нестероидных противовоспалительных средств. Пациенты были проконсультированы терапевтом, аллергологом и при наличии бронхиальной астмы пульмонологом для решения вопроса о
возможности проведения системной кортикосте-роидной терапии.
На основе анамнестических данных, данных объективного осмотра и компьютерной томографии все пациенты были разделены на две группы:
- первая группа - 22 пациента с впервые выявленным полипозным риносинуситом без сопутствующей патологии дыхательной системы;
- вторая группа - 8 больных с впервые выявленным полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных НПВС.
Критериями исключения из групп были ранее проводимое оперативное лечение по поводу ХПРС, возраст до 18 лет, наличие непереносимости кортикостероидов, кормление грудью, гнойные выделения из носа и наличие в анамнезе у пациентов тяжелых соматических заболеваний [8]. Пик заболеваемости у пациентов с впервые выявленным полипозным риносинуситом без патологии респираторного тракта приходился на возраст 51-60 лет, а у больных с сопутствующей патологией в виде бронхиальной астмы частота развития полипов носа достигала максимальных значений уже к 35 годам.
По данным анамнеза у пациентов первой группы в среднем от момента появления первых жалоб до обращения к оториноларингологу прошло 2,5-3 года, а у представителей второй группы диагноз бронхиальная астма был поставлен примерно за 5-6 лет до появления назальной симптоматики и обнаружения полипов носа. При этом каждый четвертый пациент из первой группы (25,2%) жаловался на выраженное нарушение обоняния и выделения из носа, каждого третьего больного (21,3%) беспокоило затруднение носового дыхания и наблюдался постназальный синдром (21,6%). У обследуемых пациентов второй группы определялись в равной степени: затруднение носового дыхания (22,8%), нарушение
Рис. 1. Выраженность симптомов ПРС у пациентов 1-й и 2-й групп.
обоняния (22,8%) и выделения из носа (23,6%) (рис. 1).
Оценку интенсивности выраженности клинических симптомов проводили по принятой шкале от 0 до 4 баллов на каждый из перечисленных признаков:
- затруднение носового дыхания;
- выделения из носа;
- нарушение обоняния;
- постназальный синдром;
- головные боли.
При этом 0 баллов соответствовало отсутствие симптомов; за 1 балл принимались легкие симптомы, периодически возникающие, но легко переносимые, 2 балла - умеренно выраженные симптомы - обращали на себя внимание, влияли на дневную активность; 3 балла - выраженные симптомы, явно препятствующие дневной активности; 4 балла - значительно выраженные симптомы, тяжело переносимые, крайне ограничивающие дневную активность.
При риноскопии в первой группе полипозно измененная слизистая оболочка локализовалась преимущественно в проекции верхнего и среднего носовых ходов, у 4 пациентов полипы частично обтурировали и нижние носовые ходы. Во второй группе полипы блокировали средний носовые ходы и практически полностью или частично заполняли нижние носовые ходы, только у 2 пациентов полипозный процесс не доходил до уровня средней носовой раковины. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух в первой и во второй группах у обследуемых выявлены тотальное или субтотальное затенение клеток решетчатого лабиринта, частичное затенение верхнечелюстных пазух у пациентов с ПРС без бронхиальной астмы и практически полное затенение последних у пациентов с астматической триадой. Установленные полипозные изменения внутриносовых структур приводили к нарушению функции носового дыхания. В связи с обтураци-ей полипами носовых ходов происходило снижение суммарного объемного потока, проходящего через полость носа, и значительное повышение суммарного сопротивления воздушному потоку у пациентов обеих групп. Однако в наибольшей степени снижение суммарного объемного потока было зарегистрировано у пациентов второй группы и составило 188 Ра+0,04 см3/с, а суммарного сопротивления - 0,4+0,04 Ра • см3/с.
Перед началом терапии всем обследуемым пациентам производили забор венозной крови для определения уровня связанного кортизола крови. Данная лабораторная диагностика потребовалась для контроля за исходным состоянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, особенно в отношении пациентов с бронхиальной астмой и с полной астматической
триадой. У этой категории больных кортикосте-роиды применяются достаточно часто для купирования острых состояний, а именно астматического статуса, что может существенно отражаться на секреции эндогенного кортизола и приводить к подавлению гипофизарно-надпочечниковой функции. Забор крови для установления уровня кортизола производился в 8-9 часов утра с учетом пика активности гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой системы [4]. Оценка уровня эндогенного кортизола крови перед началом терапии не выявила статистически значимых различий между уровнем данного гормона крови у пациентов обеих групп (р = 0,46).
При выборе препарата приоритет отдавался метилпреднизолону. Данный препарат на 20% эффективнее преднизолона по силе противовоспалительной активности и переносимости. Метилпреднизолон обладает незначительной ми-нералкортикоидной активностью, в меньшей степени по сравнению с другими системными стероидами угнетает секрецию АКТГ и реже вызывает снижение толерантности к глюкозе [3].
Всем пациентам проведен курс лечения ме-тилпреднизолоном в течение 14 дней. Препарат принимался per os. Прием метилпреднизолона начинался с 40 мг/в сутки, затем на протяжении 14 дней дозировка постепенно снижалась до поддерживающей дозы, равной 4 мг/сутки. Одновременно с системным кортикостероидом больным назначали топический стероид назо-некс по две ингаляции в каждую ноздрю два раза в день в течение 3 месяцев. На время лечения всем пациентам были рекомендованы ограничение физических нагрузок и низкокалорийная диета, богатая белком, калием, кальцием, магнием, что препятствовало развитию многих побочных метаболических эффектов глюкокортикостероидов [5]. На протяжении всего курса системной корти-костероидной терапии проводился ежедневный контроль артериального давления, на 7-й и 16-й день проводимой терапии осуществляли забор крови для определения уровня связанного корти-зола в целях контроля за функцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Эффективность проводимой фармакотерапии оценивалась по динамике назальных симптомов заболевания в обеих группах на основании разработанной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на 7-й, 16-й день лечения, через 1, 3 месяца с момента начала лечения и через 6 месяцев после назначения кортикостероидной терапии метилпреднизолоном и назонексом. В качестве объективного критерия эффективности лечения ХПРС применялся сравнительный анализ до и после лечения основных показателей передней активной риноманометрии, проводимой с помощью риноманометра PC 200, и изменения состо-
яния околоносовых пазух по данным компьютерной томографии. При оценке активной передней риноманометрии внимание акцентировалось на регистрации сопротивления, которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа в условиях физиологического носового дыхания.
Срок наблюдения составил 6 месяцев.
Результаты и их обсуждение. Опрос пациентов, проведенный согласно предложенной нами шкале ВАШ, показал, что у больных второй группы симптомы полипозного процесса носили более выраженный характер и достаточно сильно влияли на качество жизни пациентов.
В первой группе обследуемые оценивали выделения из носа на 2,36±0,49 балла, затруднение носового дыхания на 2,11 ±0,35 балла, нарушение обоняния на 2,40±0,67 балла, постназальный синдром на 2,11±0,35 и головные боли на 0,72±0,46 балла.
У пациентов второй группы выделения из носа составляли 3,36±0,62 балла, затруднение носового дыхания 3,25±0,87 балла, нарушение обоняния 3,11 ±0,17, постназальный синдром
2,88±0,47 и головные боли оценивались на 1,93±0,62.
Использование системной терапии метил-преднизолоном в течение 14 дней и интрана-зальных ингаляций назонексом на протяжении 3 месяцев позволили добиться значительного уменьшения назальной симптоматики в обеих группах. В первой группе статистически значимые результаты (р < 0,05) выявлены при анализе динамики выделений из носа во время всего периода наблюдения (6 месяцев), во второй группе достоверные результаты получены через 1 месяц после начала системной терапии (р = 0,003) (рис. 2).
Объективное улучшение обоняния регистрировалось у пациентов первой группы на протяжении всего курса лечения (р < 0,05) и у больных второй группы уже через 1 месяц от начала терапии, однако наиболее статистически значимые результаты получены через 3 месяца от начала лечения в первой группе (р = 0,005) и через 1 месяц терапии у пациентов второй группы (р = 0,003) (рис. 3).
Рис. 2. Динамика выраженности выделений из носа до и после лечения Выраженность симптома оценивалась: Ш - до лечения; 1:1 - на 7-й день лечения; 12 - на 16-й день лечения; 13 - 1-й месяц лечения; 14 - 3-й месяц лечения; 15 -6 месяцев после лечения.
11 Ч 13 14
Период на блюде ни н
Рис. 3. Динамика выраженности нарушения обоняния до и после лечения. Выраженность симптома оценивалась: 10 - до лечения; 11 - на 7-й день лечения, 12 - на 16-й день лечения; 13 - 1-й месяц лечения; 14 - 3-й месяц лечения; 15 - 6 месяцев после лечения.
Рис. 4. Динамика выраженности затруднения носового дыхания до и после лечения. Выраженность симптома оценивалась: Ш - до лечения; ^ - на 7-й день лечения; t2 - на 16-й день лечения; t3 - 1-й месяц лечения; t4 - 3-й месяц лечения; t5 -
6 месяцев после лечения.
Не менее обнадеживающие результаты получены в отношении уменьшения затруднения носового дыхания. В первой группе зафиксировано статистически достоверное улучшение носового дыхания на 7-й, 16-й дни наблюдения, через 1 месяц, 3 и 6 месяцев наблюдения (р < 0,05). Во второй группе существенное улучшение носового дыхания выявлено через 1 месяц от начала приема кортикостероидов и спустя 6 месяцев (р < 0,0005) (рис. 4).
Среди всех обследуемых пациентов отмечено уменьшение постназального симптома уже на 7-й день лечения (р = 0,024). При этом наиболее статистически значимые результаты зафиксированы через 1 месяц после начала лечения (р = 0,0001) в первой группе и через 6 месяцев наблюдения пациентов второй группы (р = 0,0007) (рис. 5).
Купирование головных болей и дискомфорта в области проекции околоносовых пазух у пациентов первой группы достоверно наблюдалось на 3-й месяц лечения (р = 0,017), у обследуемых из второй
группы выше перечисленные жалобы значительно уменьшились 1 месяц от начала лечения (р = 0,008), однако спустя 6 месяцев от начала приема кортикостероидов статистически значимых результатов не получено (р = 0,068) (рис. 6).
На фоне приема метилпреднизолона у пациентов обеих групп уровень эндогенного кортизо-ла крови на 7-й день приема препарата статистически значимо уменьшился (р = 0,00002).
Лабораторная диагностика через 2 дня после окончания приема препарата, т. е. на 16-й день наблюдений, не выявила достоверных изменений при секреции кортизола до начала системной кортикостероидной терапии и после ее отмены (р > 0,05) (рис. 7).
Исследование носового дыхания посредством передней активной риноманометрии у пациентов первой группы выявило значимое уменьшение назального сопротивления (р = 0,0035) и увеличение носового потока (р = 0,003) через 1 месяц от начала лечения, а у пациентов второй группы достоверная положительная динамика наблюда-
Рис. 5. Динамика выраженности постназального синдрома до и после лечения. Выраженность симптома оценивалась: Ш - до лечения; ^ - на 7-й день лечения; t2 - на 16-й день лечения; t3 - 1-й месяц лечения; t4 - 3-й месяц лечения; t5 -6 месяцев после лечения.
Период Н»0ЛЮДЙ«и«П
Рис. 6. Динамика выраженности головных болей дыхания до и после лечения. Выраженность симптома оценивалась: Ш - до лечения; ^ - на 7-й день после лечения; t2 - на 16-й день после лечения; t3 - через 1 месяц после лечения; t4 -через 3 месяца после лечения; t5 - через 6 месяцев после лечения.
14 II И
Период рсГне 1рлцнй
Рис. 7. Динамика изменения уровня кортизола крови. Выраженность симптома оценивалась: Ш - до лечения; ^ - на 7-й день после лечения; t2 - на 16-й
день после лечения.
лась только в отношении увеличения суммарного потока (р = 0,04), снижение носового сопротивление было статистически не значимым (р = 0,052) (рис. 8).
По данным компьютерной томографии околоносовых пазух у представителей и первой, и второй группы через 3 месяца от начала лечения выявлялась значительная положительная динамика: произошла практически полная инволюция полипов в клетках решетчатого лабиринта и значительно сократилась полипозная ткань в верхнечелюстных пазухах. Разблокировка на фоне терапии носовых ходов, области ситовидной пластинки от полипов привела к нормализации обоняния, улучшению носового дыхания, позволила сократить выделения из носа и выраженность постназального синдрома (рис. 9, 10).
Как показало наше исследование, прием ме-тилпреднизолона не вызывал у пациентов значительного ухудшения общего самочувствия. Следует заметить, что в первой группе в первые
дни приема препарата в связи с высокой дозировкой у 3 пациентов возникали подъемы артериального давления, которые корректировались приемом гипотензивных препаратов. Начиная с 8-го дня лечения подъемов артериального давления не отмечалось, 2 обследуемых отмечали слабость и некоторую рассредоточенность внимания в течение 14 дней терапии, но после окончания приема метилпреднизолона выше перечисленные жалобы исчезали.
У одного из больных на протяжении приема системного кортикостероида наблюдалась выраженная положительная динамика, однако после отмены препарата на 17-й день появились слизисто-гнойные выделения, что потребовало назначения курса антибактериальной терапии. Такое обострение воспалительного процесса могло возникнуть в результате снижения собственной резистентности респираторного тракта и организма в целом к бактериальным, вирусным, грибковым инфекциям на фоне мощной противо-
а)
* ¥#'1(1
к/
1 1 1 1 \ V (И ПС
1000 М 1 ' > * 1
б)
* ✓ \ »
.. Л .. ИК1
Л ' I
Рис. 8. Передняя активная риноманометрия пациента с ПРС: а - до лечения; б - через один
месяц от начала лечения.
Рис. 10. Компьютерная томография околоносовых пазух после лечения: а - коронарная
проекция; б - аксиальная проекция.
воспалительной активности кортикостероидов [10]. Пациентами второй группы при лечении метилпреднизолоном и в течение всего периода наблюдений отмечалось не только значительное уменьшение назальной симптоматики, но и сокращение ночных приступов бронхиальной астмы вплоть до их полного исчезновения, а также снижение потребности в использовании бал-
лонных ингаляторов. Данное обстоятельство, по нашему мнению, обусловлено едиными этио-патогенетическими механизмами развития по-липозного риносинусита и бронхиальной астмы [15, 17].
По данным компьютерной томографии околоносовых пазух на фоне проводимой терапии у одного из представителей второй группы не было
установлено существенных изменений в состоянии внутриносовых структур, однако сам пациент отмечал значительное улучшение носового дыхания и исчезновение постназального симптома, а также при риноскопии определялись сокращение полипов в размерах и улучшение носового дыхания.
Полученные данные показывают, что у пациентов без отягощенного соматического анамнеза полипозный риносинусит дебютирует в большей степени с нарушения обоняния, в то же время у больных с астматической триадой проявления полипозного риносинусита сопровождаются более выраженной симптоматикой. Прием метил-преднизолона короткими курсами, начиная с высоких доз с постепенным снижением последнего до поддерживающей дозировки, с одной стороны, позволяет нормализовать состояние околоносовых пазух, значительно сократить степень выраженности полипозного процесса и уменьшить
назальные симптомы, а с другой стороны, не приводит к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Таким образом, результаты данного клинического исследования позволяют заключить на основании полученных данных, что 14-дневный курс системной кортикостероидной терапии в сочетании с использованием интраназальных кор-тикостероидов - это эффективный метод лечения впервые выявленного полипозного риносинуси-та как у пациентов без сопутствующей патологии респираторного тракта, так и при наличии в анамнезе астматической триады. При этом предложенная схема лечения оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение основного заболевания, но и на течение бронхиальной астмы, позволяя избежать оперативного лечения и развития возможных осложнений стероидной терапии.
Выводы
При впервые выявленном полипозном риносинусите лечение необходимо начинать с консервативных методик, что позволит на начальных стадиях заболевания сохранить целостность внутриносовых структур и предотвратить развитие ринобронхиального рефлекса у пациентов с астматической триадой.
В качестве стартовой терапии полипозного риносинусита и астматической триады целесообразнее при отсутствии противопоказаний использовать короткие курсы системной кортикостероидной терапии в сочетании с более продолжительным использованием топических стероидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Б. Лечение впервые выявленного полипозного риносинусита // Рос. ринология. - 2009. - № 2. - C. 9.
2. Арефьева Н. А., Вишняков В. В., Вахрушев С. Г. Полипозный риносинусит: клин. рек. - М., 2010. - 17 с.
3. Верткин А. Л., Городецкий В. В., Тополянский А. В. Глюкокортикоидная терапия: как добиться большей эффективности и безопасности: метод. рек. - М., 1998. - 45 с.
4. Дедов И. И., Марова Е. И., Вакс В. В. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): метод. рек. - М., 2000. - 40 с.
5. Диагностика и лечение полипозного синусита / А. В. Крюков [и др.] // Рос. мед. журнал. - 2011. - № 6. -С. 377.
6. Заболотний Д. I., Юрочко Ф. Б. Полшоз носа (теор1я та практика). - Львiв, 2007. - 143 с.
7. Иванченко Г. Ф., Дайхес И. А. Способ лечения аллергических ринитов и полипозных риносинуситов с использованием топических кортикостероидов: метод. рек. - М., 2000. - 10 с.
8. Лицарева Е. А., Толмачева Е. А. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - М.: ЮБМ Медика Рус., 2013. - 720 с.
9. Лопатин А. С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium medicum. - 2002. - № 9. -С. 461-468.
10. Лопатин А. С. Полипозный риносинусит: новые возможности консервативной терапии // Мед. вестн. - 2009. - Вып. 470.
11. Лупырь А. В. Основные принципы использования комплексной терапии полипозного риносинусита // Междунар. мед. журн. - 2010. - № 4. - C. 59-63.
12. Полипозный риносинусит. Современный взгляд на лечение. Диалог хирурга и терапевта / И. Г. Колбанова [и др.] // Трудный пациент. - 2005. - № 3. - С. 17-23.
13. Рязанцев С. В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - № 6. - С. 19-23.
14. Рязанцев С. В. Полипозные риносинуситы у больных с бронхообструктивным синдромом: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1991. - 28 с.
15. Рязанцев С. В., Марьяновский А. А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения: метод. рек. - СПб.: Политехника, 2006. - 32 с.
16. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным риноси-нуситом / С. В. Рязанцев [и др.] // Рос. оторинолар. - 2013. - № 2. - С. 114-121.
