CC BY
22
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 612.887:616.36-006-089.87 DOI: 10.22141/2224-0586.6.93.2018.147652
Чернй В.1.1, Колганова К.А.2, фрейгофер М.В.3
1 Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактично! та кл1н1чно! медицини» Державного управл1ння справами, м. Ки!в, Укра!на
2 Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Дн1про, Укра!на
3 Комунальний заклад «Кл1н1чний онкологчний диспансер Дн1пропетровсько! обласно! ради», м. Дн1про, Укра!на
Застосування подовженоТ ешдуральноТ анестезп в перюперацмному перiодi при великих резекщях печшки
Резюме. Використано та nроаналiзовано оптимiзовану схему мультимодальног аналгези в 121 пащента в перюперацшному перiодi великих резекцш печшки з приводу новоутворень. Пащенти розподыет на 3 групи залежно вiд методики анестезiологiчного забезпечення: загальна, комбнова-на загальна й етдуральна анестезiя. Для оцшки адекватностi ще1 методики застосований аналiз nараметрiв центральног гемодинамки, варiацiйноiпульсометра, сироваткових концентрацш кор-тизолу, глюкози, ступеня вираженостi тсляоперацшного болю, частоти тсляоперацшних усклад-нень. Установлено, що максимально ефективною та безпечною для пацiентiв е схема комбЫованог низькопоточног iнгаляцiйноi анестезп з етдуральною аналгезiею завдяки оптимальним гемодина-мiчним показникам, мшмальним рiвням стресових маркерiв та тсляоперацшного болю, зменшен-ню частоти ускладнень.
Ключовi слова: етдуральна анестезiя; резекци печшки; перюперацшне знеболювання; ощнка адекватностi
Вступ
Протягом останшх роюв у свт вщзначаеться тенденцiя до зростання захворюваност та летальност ввд новоутворень печшки. Радикальне оперативне л^вання раку печшки е золотим стандартом медично! допомоги та найчастше единим шансом для пащента [1]. У зв'язку з прогресивним розвитком онкохiрурril вщбуваються постшне роз-ширення показань та збшьшення обсяпв оператив-них втручань [2]. Резекци печшки, що виконують-ся за загальноприйнятими принципами абластики, вщзначаються великою травматичшстю, супро-воджуються значною крововтратою та мають вкрай високий рiвень операцшного стресу через масив-ну ноцицептивну стимулящю. Ысляоперацшний перюд характеризуеться вираженим больовим синдромом та рестраторними ускладненнями через здшснення хiрургами пiд час операцп по-
перечного доступу до печшки за Са1пе «мерседес» iз перетином бiльшостi м'язiв черевного пресу та порушенням бiомеханiки дихання [1, 3]. Все це вимагае максимального використан-ня рiзноманiтних анестезюлопчних методик для забезпечення високоякiсного знеболювання на вах етапах лiкування та реабЫтацп хворих [4, 5]. Зпдно з даними сучасних клiнiчних дослщжень, адекватний захист пацiента вiд хiрурriчноI агресп забезпечують методики, що засноваш на принципi мультимодально! аналгези, та репонарш технiки анестезп [3, 6, 7]. Пд час вивчення про-блеми вибору оптимально! схеми анестезп тд час резекцiй печiнки [8, 9] неможливо не звер-нути увагу на необхiднiсть проведення постшно! оцiнки адекватностi анестезiологiчного забезпечення [10—13] та якосп знеболювання пащенпв у перiоперацiйному перiодi [14—16].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Чернш Володимир ^ч, доктор медичних наук, професор, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профтактичноТ та клУчноТ медицини» Державного управлшня справами, ул. Верхня, 5, м. КиТв, 01014, УкраТна; e-mail: [email protected], конт. тел.: +38 (050) 582-44-28
For correspondence: Volodymyr Cherniy, MD, PhD, Professor, State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Verkhnya st., 5, Kyiv, 01014, Ukraine, e-mail: [email protected], contact phone: +38 (050) 582-44-28
v
Мета дослщження — пщвищення ефективност анестези й оц1нка адекватност1 знеболювання п1д час та п1сля великих резекцш печ1нки з приводу но-воутворень.
Maтерiaли та методи
У проспективне рандом1зоване когортне досль дження, що було проведено на баз1 вщдшення анес-тезюлогп ККЛПЗ «Донецький обласний протипух-линний центр» м. Донецька протягом 2009—2013 рр., увшшли пац1енти (n = 121) i3 новоутвореннями пе-ч1нки вiком вщ 18 до 78 рокiв, у яких виконували плановi резекци печшки в такому обсязi: вiд сегментектомш до поширених гемiгепатектомiй. Усi хворi розподiленi на 3 групи залежно вiд методики анестези та шсляоперацшного знеболювання: 1-ша — загальна збалансована внутршньовенна анестез1я (total intravenous anaesthesia — TIVA) зi штучною вентиляцieю легень (ШВЛ), 2-га — TIVA з ШВЛ у комбшаци з подовженою грудною епщу-ральною аналгезieю (ПГЕА); 3-тя — низькопоточна iнгаляцiйна анестезiя (low flow anaesthesia — LFA) у комбшаци з ПГЕА. З метою рандомiзащI досль дження розподiл пацieнтiв на групи здшснювався за допомогою таблицi випадкових чисел. Групи зютав-нi за вжом, статтю, основним та супутшм дiагноза-ми, характером та обсягом оперативного втручання, вихiдним соматичним статусом (табл. 1, 2). Критерп виключення пащенпв iз дослiдження: гiпертонiчна хвороба 3-1 стадп, серцева недостатнiсть 2-3-го сту-пеня, бронхiальна астма з дихальною недостатшс-тю, цукровий дiабет, цироз печшки 2—3-1 стадп за шкалою Чайлда — П'ю.
Групи вiдрiзнялися м1ж собою за особливостями анестези та пiсляоперацiйного знеболювання. Пащ-ентам всiх трьох груп призначали стандартну преме-дикацiю за 30 хвилин до операцн: М-холшол1гики (атропiн 0,015 мг/кг внутрiшньовенно), антипста-мiннi препарати (димедрол 0,15 мг/кг внутршньо-венно), транквiлiзатори (дiазепам 0,15 мг/кг вну-трiшньовенно). Вiдмiнностi м1ж групами подано в табл. 3.
Аналгетичним компонентом премедикацп в 1-й групi пащенпв були отощи (морфiн 0,15 мг/кг вну-трiшньовенно). З метою запобпаючо1 аналгезп у 2-й i 3-й групах за 30 хвилин до розрiзу шкiри вводили нестерощш протизапальш засоби (НПЗЗ) (декске-топрофен 0,7 мг/кг внутршньовенно) i блокатори ^метил^-аспартат (NMDA)-рецепторiв (кетамiн 0,5 мг/кг внутршньовенно). 1ндукц1я анестезГi не вiдрiзнялася в уск групах i здiйснювалася внутрш-ньовенними гiпнотиками (пропофол 2 мг/кг або тюпентал натрiю 5 мг/кг) й ошощами (фентанiл 8 мкг/кг).
Пдтримка анестези та ¡1 аналгетичний компонент вiдрiзнялися в уск групах. У 1-й групi хворих (п = 41) проводили TIVA з використанням пропофо-лу (1,5—2,0 мг/кг/год), фенташлу (3—6 мкг/кг/год) зi ШВЛ. Ысляоперацшна аналгез1я досягалася па-рентеральним введенням морфiну в добовiй дозi 0,4—0,6 мг/кг i НПЗЗ. У 2-й груш хворих (п = 40) проводили ТГУА з використанням пропофолу (1,5— 2,0 мг/кг/год), кетамшу (0,5 мг/кг/год), фенташ-лу (0,5—1,5 мкг/кг/год) зi ШВЛ комбiнацГi з ПГЕА 0,125% розчином бушвакашу (5—20 мг/год). Етду-ральне введення 0,125% розчину бушвакашу вщ-
Таблиця 1. Розподл па^енлв за демографiчними, антропометричними показниками i функц'юнальним статусом вщповщно до класифкацп операцйного ризику за ASA (M ± m)
Група Стать BiK, роки Вага, кг Клас за ASA, абс. (% ± m%)
Ч., абс. (% ± m%) Ж., абс. (% ± m%) 1-й 2-й 3-й
1-ша (n = 41) 24 (58,5 ± 7,7) 17 (41,5 ± 7,7) 57,5 ± 6,5 73,2 ± 5,8 2 (4,9 ± 3,4) 13 (31,7 ± 7,3) 26 (63,4 ± 7,5)
2-га (n = 40) 10 (25,0 ± 6,8) 30 (75,0 ± 6,8) 56,2 ± 6,0 69,8 ± 4,7 5 (12,5 ± 5,2) 12 (30,0 ± 7,9) 23 (57,5 ± 7,7)
3-тя (n = 40) 13 (32,5 ± 7,4) 27 (67,5 ± 7,4) 58,5 ± 7,2 72,6 ± 6,2 4 (10,5 ± 6,6) 11 (26,6 ± 7,9) 25 (62,9 ± 6,8)
Таблиця 2. Обсяг операцп в групах (M ± m)
Обсяг операцп Група, абс. (% ± m%) PiBeHb значимостi розхо-дження мiж групами, p
1-ша (n = 41) 2-га (n = 40) 3-тя (n = 40)
Резещя правоТ долi печЫки 20 (48,8 ± 7,8) 23 (57,5 ± 7,8) 16 (40,0 ± 7,7) 0,61
Резекцiя лiвоí долi печiнки 7 (17,1 ± 5,9) 8 (20,0 ± 6,3) 7 (17,5 ± 6,0)
Правостороння гемлгепатектоммя 6 (14,6 ± 5,5) 5 (12,5 ± 5,2) 5 (12,5 ± 5,2)
Лiвостороння гемiгепатектомiя 4 (9,8 ± 4,6) 2 (5,0 ± 3,4) 8 (20,0 ± 6,3)
Резекцiя правоТ, лiвоí долi печiнки 4 (9,8 ± 4,6) 2 (5,0 ± 3,4) 4 (10,0 ± 4,7)
Таблиця 3. Вiдмiнностi мiж групами в методиках анестезИ та перюперацйно!' аналгезн
Групи Премедикащя Анестезiя Пюляоперацмна аналгезiя
1-ша (n = 41) Опiоíди TIVA + ШВЛ + опющи Опiоíди + НПЗЗ
2-га (n = 40) НПЗЗ + блокатор NMDA TIVA + ШВЛ + ПГЕА ПГЕА + НПЗЗ + нефопам
3-тя (n = 40) НПЗЗ + блокатор NMDA LFA + ПГЕА ПГЕА + НПЗЗ + нефопам
повщно до концепци запобпаючо! аналгезп починали за 30 хвилин до розр1зу шк1ри з1 швидк1стю 15—20 мг/год. Шсля введення початково! дози мю-цевого анестетика через 30—40 хвилин швидюсть зменшували до 5—8 мг/год. Пащентам 3-1 групи (п = 40) проводили LFA севофлураном (0,8—1,5 об%) у потоц1 закису азоту з киснем у сшввщношенш 1 : 1 у комбшаци з ПГЕА 0,125% розчином бушвакашу (5—15 мг/год). У п1сляоперац1йному перюд1 хворим 2-! 1 3-! груп проводили ПГЕА 0,25—0,5% розчином бушвакашу з1 швидк1стю 5—15 мг/год, яку доповню-вали парентеральним введенням декскетопрофену (до 150 мг/доб) й нефопаму (до 60 мг/доб). Пащентам ус1х груп здшснювали тромбопрофшактику антикоагулянтами, враховуючи високу поширен1сть тромбоембол1чних ускладнень в онколог1чн1й прак-тищ
Методика катетеризацп еп1дурального простору була такою. Напередодш оперативного втручання в умовах вщдшення штенсивно'1 терапп шсля про-ведення предилюцп кристало!дними плазмозамш-никами в об'ем1 до 15 мл/кг здшснювали пункщю та катетеризащю еп1дурального простору. В асеп-тичних умовах тд м1сцевою анестез1ею 0,5% розчином лщокашу в положенш хворого лежачи на боц1 на р1вш остистих в1дростк1в 8-10-го грудних хребц1в виконували пункц1ю еп1дурального простору з мед1анного доступу. Катетер проводили крашально на 5 см, шсля асшращйно! проби вводили тест-дозу — 3 мл 2% розчину лщокашу, фж-сували асептичною пов'язкою та лейкопластиром. П1сля анал1зу даних в1тчизняних 1 заруб1жних лгге-ратурних джерел вироблена така тактика встанов-
^т
лення та видалення епiдурального катетера на фош постiйного введення низькомолекулярних гепари-шв (НМГ). За 24 години до операцп, вранцi напе-редоднi, здшснювали катетеризащю епщурального простору, а за 12 годин до операцп, напередодш ввечер^ — перше введення профшактично! дози антикоагулянту (еноксапарин 20 мг шдшюрно). Таким чином, НМГ вводили шсля закшчення не-безпечного в плаш розвитку епщурально! гемато-ми промжку часу (12 годин). Далi препарати НМГ призначали одноразово за добу до повно! активiза-цп пацieнта. Пiсля вiдновлення моторно! функцп шлунково-кишкового тракту i зменшення вираже-ностi больового синдрому, приблизно через 7—10 дшв, катетер видаляли, але не рашше нiж через 12 годин вщ останнього введення НМГ.
Параметри центрально! гемодинамжи (ЦГ) (частота серцевих скорочень (ЧСС), середнш ар-терiальний тиск (САТ), сатурацiя кровi киснем (SpO2) та варiабельнiсть серцевого ритму (ВСР)) за методикою Р.М. Баевського реестрували до операцп, пiд час штубаци трахе!, розрiзу шкiри, резекцп печiнки, ушивания шири i пiсля операцп за допо-могою реанiмацiйно-хiрургiчного монiтора UTAS ЮМ-300Т/1. Показники ударного iндексу (У1), серцевого шдексу (С1), загального периферичного опору судин (ЗПОС), шдексу доставки кисню (IDO2) визначали розрахунковим методом. Протягом опе-рацп в сироватщ кровi хворих дослiджували стресовi маркери: концентраций глюкози i кортизолу. Вщбр проб кровГ для аналiзу рГвня кортизолу здiйснювали тричГ: до початку операцп, пГд час основного етапу резекщ! печiнки i шсля ушивання операцшно! рани,
Таблиця 4. Динамка показниюв операцйного стресу в групах пац'1ент'1в (Х ± m)
Показник, одиниц вимiру 1-ша група, n = 41 2-га група, n = 40 3-тя група, n = 40
n04aTK0Bi Резекцiя П1Т n04aTK0Bi Резекцiя П1Т n04aTK0Bi Резекщя П1Т
ЧСС, с-1 72,9 ± 1,2 85,8 ± 1,4 75,8 ± 1,6 74,9 ± 1,2 71,6 ± 1,2* 67,4 ± 1,4* 74,0 ± 0,8 68,7 ± 0,8* 65,4 ± 0,9*
САТ, мм рт.ст. 100,1 ± 1,1 107,5 ± 1,7 100,0 ± 2,1 100,4 ± 2,0 93,5 ± 2,0* 90,9 ± 1,3* 99,7 ± 1,2 92,8 ± 1,9* 89,2 ± 1,4*
ЦВТ, см вод.ст. 6,78 ± 0,40 5,27 ± 0,40 5,61 ± 0,40 6,2 ± 0,4 3,6 ± 0,3* 4,53 ± 0,30* 5,8 ± 0,4 3,58 ± 0,20 4,53 ± 0,30*
ЗПОС, дин/см X С-5 1137 ± 42 1502 ± 84 1176 ± 62 1181 ± 61 924±41* 811 ± 33* 1038 ± 40 928 ± 50* 761 ± 38*
У1, мл/м2 28,2 ± 1,1 28,3 ± 1,3 29,2 ± 1,2 30,0 ± 1,4 33,9 ± 1,5* 34,8 ± 1,3* 33,2 ± 1,4 32,7 ± 1,3 36,1 ± 1,4*
С1, л/м2/хв 2,55 ± 0,10 2,41,0 ± 0,1 2,21 ± 0,10 2,73 ± 0,13 2,46 ± 0,14 2,35 ± 0,11 2,87 ± 0,12 2,24 ± 0,09 2,35 ± 0,09
DO2, мл/м2/хв 437 ± 19 349 ± 16 311 ±15 460 ± 23 387 ± 24 359 ± 19 487 ± 20 353 ± 15 367 ± 14*
ВСР LF/HF 1,04 ± 0,10 2,44 ± 0,24 1,80 ± 0,14 0,86 ± 0,04 0,77 ± 0,10* 0,70 ± 0,05* 0,84 ± 0,06 0,67 ± 0,10* 0,6 ± 0,1*, #
Глюкоза, ммоль/л 6,03 ± 0,16 13,64 ± 0,50 11,89 ± 0,30 5,67 ± 0,20 8,43 ± 0,20* 7,69 ± 0,30* 5,74 ± 0,16* 9,27 ± 0,30* 8,40 ± 0,17*
Кортизол, нмоль/л 530 ± 35 594 ± 27 611 ± 30 549 ± 27 536 ± 30 512 ± 33 460 ± 32 472 ± 30* 531 ± 44
Примтки: * — вщмншсть в'щ групи 1 статистично значима, p < 0,05; # — вщмншсть в'щ групи 2 статистично значима, p < 0,05.
використовували радiоiмунний aHani3 (Р1А-корти-зол). Концентращю глюкози в KpoBi визначали пор-тативним глюкометром Longevita до початку опера-ц11, пiд час розрiзу шкiри, на етaпi резекцп печiнки, пiсля ушивання шкiри, в першу, другу, третю добу шсляоперацшного перiоду. У ранньому шсляопера-цшному перiодi реестрували тривaлiсть примусово! ШВЛ, iнтенсивнiсть болю за вiзуaльно-aнaлоговою шкалою (ВАШ), рiвень седацп за шкалою седацп й ажитацп Рiчмондa (RASS) у балах протягом трьох дiб пiсля операци, тривaлiсть парезу шлунково-кишкового тракту, кiлькiсть дiб, проведених у па-лaтi штенсивно! терапп (П1Т), частоту ускладнень. При проведенш aнaлiзу результaтiв дослiдження ви-користаш методи бiостaтистики. Розрахунки прово-дилися на персональному комп'ютерi за допомогою програм MedStat i MedCalc.
Результати та обговорення
Дооперaцiйнi показники ЦГ, ВСР, гакемп та сироватково! концентрацп кортизолу статистично значуще не вщр!знялися в групах.
П1сля початку операцп в групах пaцiентiв вщ-значали таю вщмшносп в показниках шрурпчного стресу. На вс1х етапах резекцш печiнки aктивaцiя симпатоадреналово! системи була максимально вираженою в пaцiентiв 1-! групи, яким проводили TIVA з ШВЛ. Про це свщчать найбшьший рiвень САТ, ЧСС, ЗПСО та зсув сшввщношення ВСР LF/HF у 61к симпатично! ланки вегетативно! нерво-
во! системи (табл. 4). Сшввщношення ВСР LF/HF (low frequency/high frequency) вщображуе симпа-товагусний баланс та дор!внюе 1,50 ± 0,7 у норм! [3, 4]. Значення С1 статистично значуще не вщр1з-нялося в пaцiентiв р1зних груп протягом операци. Проте використання ПГЕА сприяло полiпшенню стану гемодинaмiки шляхом збшьшення У1 та змен-шення ЧСС i ЗПСО в 2-й i 3-й групах пор1вняно з TIVA у 1-й груп1, де С1 пiдтримувaвся шляхом зростання ЧСС при низькому У1. Менш виражена стрес-обумовлена гемодинaмiчнa реaкцiя в 2-й та 3-й групах може свщчити про бшьшу знеболюючу потужн1сть комбшовано! загально! та нейроакааль-но! анестезп. Протягом перюперацшного перiоду в пaцiентiв 3-! групи зaреестровaнi оптимaльнi р1вн1 гуморальних мaркерiв стресу: значення гакемп в пащентш 1-! групи на етапах резекцп печшки статистично значимо перевищувало таке у 2-й та 3-й групах, а сироваткова концентрaцiя кортизолу була мтмальною в 3-й груш та максимальною — в 1-й. Це свщчить про гшерпродукщю гормошв наднир-ник1в, що пов'язана з недостатньою aдеквaтнiстю iзольовaноI TIVA пор1вняно з комбiнaцiею ПГЕА та загально! анестезп.
Протягом раннього шсляоперацшного перюду як1сть знеболювання була вищою в пaцiентiв, яким проводили ПГЕА, пор1вняно з1 знеболюванням ош-ощами. Iнтенсивнiсть болю за ВАШ та стутнь при-гнiчення св1домост1 були бшьш вирaженi в пaцiентiв 1-! групи, н1ж у 2-й та 3-й групах (табл. 5). У хворих,
Таблиця 5. Динамка показниюв гл'кемп, ВАШ i RASS у групах пащентш у псляоперацйному nepioßi (Х ± m)
Показник 1-ша група, n = 41 2-га група, n = 40 3-тя група, n = 40
1-ша доба 2-га доба 3-тя доба 1-ша доба 2-га доба 3-тя доба 1-ша доба 2-га доба 3-тя доба
Глюкоза, ммоль/л 10,27 ± 0,20 8,73 ± 0,31 7,16 ± 0,26 6,34 ± 0,20* 5,35 ± 0,26* 5,74 ± 0,16* 7,04 ± 0,34* 5,79 ± 0,19* 5,11 ± 0,10*
ВАШ, бали 3,98 ± 0,11 3,15 ± 0,11 1,54 ± 0,08 1,60 ± 0,12* 1,08 ± 0,14* 0,70 ± 0,11* 2,00 ± 0,12* 1,13 ± 0,12* 0,55 ± 0,10*
RASS, бали 2,93 ± 0,13 2,20 ± 0,06 1,34 ± 0,07 1,33 ± 0,10* 1,18 ± 0,06* 0,25 ± 0,08* 1,28 ± 0,08* 1* 0,33 ± 0,10*
Примтка: * — вщмннСть вщ групи 1 статистично значима, p < 0,05.
Таблиця 6. Середня нтраоперацйна витрата медикаменлв, показники реабштацп в псляоперацйному
перiодi в групах пащенлв (Х ± SJ
Показник Група дослщження Статистична значимiсть розходження, p
1-ша група, n = 41 2-га група, n = 40 3-тя група, n = 40
Фентанiл, мкг/кг/год 4,13 ± 0,23 1,98 ± 0,17* 1,47 ± 0,14* # < 0,001
Ардуан, мг/кг/год 0,041 ± 0,003 0,035 ± 0,004* 0,033 ± 0,003* 0,02
Подовжена ШВЛ, хв 89,0 ± 33,4 45,0 ± 31,5* 0 ± 0*, # < 0,001
Екстубафя, хв 195,2 ± 36,0 92,3 ± 39,3* 20,0 ± 1,4*, # < 0,001
Перебування в П1Т, дш 2,39 ± 0,19 1,25 ± 0,09* 1,10 ± 0,05* < 0,001
Лiжко-днi, днi 29,3 ± 1,6 19,7 ± 1,3* 17,0 ± 0,5* < 0,001
Тривалiсть парезу ШКТ, дiб 3,59 ± 0,12 2,13 ± 0,09* 1,98 ± 0,07* < 0,001
Початок харчування, дiб 3,82 ± 0,67 2,42 ± 0,50* 2,31 ± 0,49* < 0,001
Примтки: * — p < 0,05 — вщмннСть вщ групи 1; # — p < 0,05 — вщмннють вщ групи 2.
як1 отримували морФ1н, вiдзначали гiперглiкемiю, подовження часу до екстубацп трахе! та ШВЛ, пiзне вщновлення перистальтики ШКТ, затримку початку ентерального харчування, п1зню aктивiзaцiю i збiльшення термшв перебування в П1Т та стацю-нарного лiкувaння (табл. 6).
У дослщженш вивченi структура i частота тс-ляоперaцiйних ускладнень. Ексудативний плеврит тсля резекцiй печiнки дiaгностовaно у 2 пащен-т1в 1-! групи (4,9 ± 3,4 %) i в 1 пaцiентa 2-! групи (2,5 ± 2,5 %) (p = 0,37). Виявлено статистично зна-чуще (p = 0,002) розходження м1ж групами за частотою субдiaфрaгмaльних абсцеав. Так, якщо в груш TIVA це ускладнення спостерпали в 6 (14,6 ± 5,5 %) пащенпв, то в групах !з ПГЕА це ускладнення не вщ^чали. Геморaгiчнi ускладнення, що спостерпа-лись тшьки п1д час операцп та були пов'язaнi з х1рур-г1чною тактикою, зареестровано в 1-й i 2-й групах у 5 (12,2 ± 5,1 %) i 4 (10,0 ± 4,7 %) хворих вщповщ-но. У шсляоперацшному перiодi жодного випадку тромботичних або геморапчних под1й зaфiксовaно не було.
На пiдстaвi наведених даних можна д1йти ви-сновку про нaйбiльшу aдеквaтнiсть подовжено! ешдурально! аналгезп бушвакашом у комбшацп з внутр1шньом'язовим введенням декскетопрофену й нефопаму пор1вняно з використанням морфшу парентерально завдяки полiпшенню перебяу вщнов-ного перiоду та реабштацп пaцiентiв п1сля великих резекцiй печшки.
Висновки
Таким чином, впровадження в практику схеми мультимодального aнестезiологiчного забезпечення великих резекцш печiнки, що поеднуе низькопо-точну iнгaляцiйну aнестезiю севофлураном, подо-вжену грудну епiдурaльну aнaлгезiю бушвакашом та парентеральне застосування aд'ювaнтiв (нефопам та декскетопрофен), дозволило забезпечити максимально ефективний захист пащенпв вщ опера-ц1йного стресу, знизити сумарне фармаколопчне навантаження на печiнку, скоротити термш подо-вжено! штучно! вентиляцп легень, проводити ви-сокояк1сну шсляоперацшну aнaлгезiю та профшак-тику рестраторних, тромботичних ускладнень та парезу шлунково-кишкового тракту.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конфл1кту штереав при п1дготовц1 дано! стaттi.
Список лператури
1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икра-мов Р.А. Операции на печени. — М.: МИКЛОШ, 2008. — 157с.
2. Заречнова Н.В., Бельский В.А., Загайнов В.Е. и др. Пе-риоперационное сопровождение обширных резекций печени // Эфферентная терапия. — 2009. — 15(1—2). — С. 57-58.
3. Tzimas P., Prout J., Papadopoulos G., MallettS.V. Epidural anaesthesia and analgesia for liver resection // Anaesthesia. — 2013. — 68(6). — Р. 628-635.
^Ш
4. Salman N., Durukan A.B., Gurbuz H.A. Comparison of effects of epidural bupivacaine and intravenous meperidine analgesia on patient recovery following elective abdominal aortic surgery // Med. Sci. Monit. — 2013. — 19. — Р. 347-352.
5. Zimmitti G., Soliz J., Aloia T.A., Gottumukkala V., Cata J.P., Tzeng C.W., Vauthey J.N. Positive Impact of Epidural Analgesia on Oncologic Outcomes in Patients Undergoing Resection of Colorectal Liver Metastases // Ann. Surg. Oncol. — 2016. — 23(3). — Р. 1003-1011. doi: 10.1245/s10434-015-4933-1. Epub. 2015, Oct 28.
6. Kampe S., Weinreich G., Darr C., Eicker K., Stamatis G., Hachenberg T. The impact of epidural analgesia compared to systemic opioid-based analgesia with regard to length of hospital stay and recovery of bowel function: retrospective evaluation of1555patients undergoing thoracotomy // J. Cardiothorac. Surg. — 2014. — 23(9). — Р. 175. doi: 10.1186/s13019-014-0175-8.
7. Revie E.J., Massie L.J., McNally S.J., McKeown D.W., Garden O.J., Wigmore S.J. Effectiveness of epidural analgesia following open liver resection // HPB (Oxford). — 2011. — 13(3). — Р. 206-211. doi: 10.1111/j.1477-2574.2010.00274.x.
8. Song J.C., Sun Y.M., Yang L.Q. et al. A comparison of liver function after hepatectomy with inflow occlusion between sevoflurane and propofol anesthesia // Anesth. Analg. — 2010. — 111(4). — Р. 1036-1041.
9. TauraP., Fuster J., Blasi A., Martinez-Ocon J., Anglada Т., Beltran J., Balust J., Tercero J., Garcia-Valdecasas J.C. Postoperative pain relief after hepatic resection in cirrhotic patients: the efficacy of a single small dose of ketamineplus morphine epidurally // Anesth. Analg.. — 2003. — 96(2). — Р. 475-480. PMID: 12538199.
10. Кирячков Ю.А., Салтанов И.А., Хмелевский Я.М. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей //Вестник интенсивной терапии. — 2002. — 1. — С. 3-8.
11. Рiзник Л., Пшесмицю К. Варiабельнiсть серцевого ритму як тдикатор вегетативного балансу та глибини наркозу. 20рчний досвiд застосування в анестезюлогп // Бшь, знеболювання i ттенсивна тератя. — 2005. — 1. — С. 28-35.
12. Greisen J., Nielsen D.V., Sloth E., Jakobsen C.J. High thoracic epidural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2013. — 57(2). — Р. 171-177.
13. Kawagoe I., Tajima K., Kanai M. et al. Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifentanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery // Masui. — 2011. — 60(4). — P. 1324-1327.
14. Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — 19(3). — CD005059. doi: 10.1002/14651858.CD005059.pub2.
15. Oliveira R.M., Tenorio S.B., Tanaka P.P., Precoma D. Control of pain through epidural block and incidence of cardiac dysrhythmias in postoperative period of thoracic and major abdominal surgical procedures: a comparative study // Rev. Bras. Aneste-siol. — 2012. — 62(1). — Р. 10-18.
16. Wranicz P., Andersen H., Nordbe A., Kongsgaard U.E. Factors influencing the quality of postoperative epidural analgesia: an observational multicenter study// Local Reg. Anesth. — 2014. — 7(5). — Р. 39-45. doi: 10.2147/LRA.S67153.
Отримано 25.09.2018 ■
Черний В.И.1, Колганова Е.А.2, Фрейгофер М.В.3
1 Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
2 Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
3 Коммунальное учреждение «Клинический онкологический диспансер Днепропетровского областного совета», г. Днепр, Украина
Использование продленной эпидуральной анестезии в периоперационном периоде при обширных резекциях печени
Резюме. Использована и проанализирована схема муль-тимодальной аналгезии у 121 пациента в периоперационном периоде обширных резекций печени. Пациенты распределены на 3 группы в зависимости от методики анестезиологического обеспечения: общая, комбинированная общая и эпидуральная анестезия. Для оценки адекватности этой методики использован анализ параметров центральной гемодинамики, вариационной пуль-сометрии, сывороточных концентраций кортизола, глюкозы, степени выраженности послеоперационной боли,
частоты послеоперационных осложнений. Установлено, что максимально эффективной и безопасной для пациентов является схема комбинированной низкопоточной ингаляционной анестезии с эпидуральной аналгезией благодаря оптимальным гемодинамическим показателям, минимальным уровням стрессовых маркеров и послеоперационной боли, уменьшению частоты осложнений. Ключевые слова: эпидуральная анестезия; резекции печени; периоперационное обезболивание; оценка адекватности
V.I. Cherniy1, K.A. Kolhanova2, M.V. Freigofer3
1 State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
3 Dnipropetrovsk Regional Oncological Center, Dnipro, Ukraine
The use of prolonged epidural anesthesia in the perioperative period of major liver resections
Abstract. Background. Major liver resections are the gold standard of medical care for patients with hepatocellular carcinoma. Such surgical procedure are traumatizing and cause massive nociceptive stimulation, intraoperative bleeding, total hypothermia. This requires using effective analgesic techniques and quality anesthesia control at all stages of anesthesia. The objective of the work was to improve the efficiency of anesthesia and to assess the adequacy of anesthesia during major liver resections in surgical oncology. Materials and methods. 121 patients scheduled for liver resections were enrolled in the clinical prospective randomized cohort study. All patients were randomized to one of three groups depending on the anesthesia and postoperative analgesia regimen. The groups were matched for age, sex, diagnosis, anthropometric indicators, nature and duration of operative intervention. The first group of patients (n = 41) underwent general anesthesia (total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol and fentanyl) and opioid-based postoperative analgesia (morphine). The second group (n = 40) received thoracic epidural anesthesia (bupivacaine, no opioids) with TIVA (using propofol and fentanyl). The low-flow volatile regimen with sevoflurane combined with prolonged thoracic epidural bupivacaine analgesia was administered to the third group of patients (n = 40). Thromboprophylaxis with anticoagulants (bemiparin and enoxaparin) was started the day before liver resection and lasted for 10—14 days. The comparative analysis of efficacy and safety of described regimens has been made with important indicators of central hemody-namics, cardiac rhythm variability, serum cortisol concentration, glycemia, postoperative morbidity, clinical indicators of postoperative recovery period. Duration of mandatory mechanical ventilation, pain intensity by visual analog scale (VAS), level of sedation by the Richmond agitation-
sedation scale (RASS), the duration of postoperative ileus, length of hospital stay, the incidence of complications were registered in the early postoperative period. Analyzing the research results, methods of biostatistics were used. Results. Initial parameters of central hemodynamics, heart rhythm variability, glycemia, serum cortisol were not statistically different in all three groups. Sympathetic surge was maximally presented in patients of the group 1 at all stages of liver resection. Parameters of mean arterial pressure, heart rate, total peripheral vascular resistance, heart rate variability (LF/HF), glycemia and cortisol were increased in the first group. During the early postoperative period, the quality of anesthesia was higher in patients with epidural anesthesia compared to opioid anesthesia. Pain intensity (VAS), hyperglycemia and level of sedation (RASS) were more significant in patients of the group 1 as compared to the groups 2 and 3. The use of epidural anesthesia in patients of the groups 2 and 3 compared with the group 1was found to reduce opioid and muscle relaxant consumption during surgery, to decrease the duration of mandatory lung ventilation, to start postoperative enteral feeding and to activate patients earlier, to reduce length of hospital stay and morbidity rate. Pleural effusions after liver resection were diagnosed in 2 patients (4.9 ± 3.4 %) of the group 1, one patient (2.5 ± 2.5 %) of the group 2 (p = 0.37), and subphrenic abscesses — in 6 patients (14.6 ± 5.5 %) of the group 1 (p = 0.002). Conclusions. Implementation of low flow sevoflurane anaesthesia combined with prolonged thoracic epidural analgesia prevents sympathetic surge, suppresses surgical stress response and improves recovery after major liver resections in surgical oncology.
Keywords: epidural anesthesia; liver resection; perioperative anesthesia; adequacy assessment
