CC BY
117
УДК 616.831-005.1-08:615.22
Д.А. МИТРОХИН, Р.Т. ЦОИ, М.С. ШАЙМАНОВА, Б.С. МУХАЖАНОВА, Т.Ж. МУКАШЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница № 1
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА КОРТЕКСИН В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
С целью изучения терапевтической эффективности применения препарата кортексин в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, исследованы 47 больных в возрасте от 45 до 74 лет. Для лечения применяли препарат кортексин. Длительность терапии с использованием Кортексина составляла 10 дней в суточной дозе 10 мг в/м. Установлена достаточная высокая терапевтическая эффективность кортексина, проявлявшаяся как улучшением общего клинического состояния, так и уменьшением когнитивных и неврологических нарушений. Ключевые слова: ишемический инсульт, когнитивные нарушения, терапия, кортексин.
Введение:
Основной целью терапии ишемического инсульта (ИИ) в раннем восстановительном периоде является восстановление функциональной интеграции центральной нервной системы и неврологического дефицита. В этот период, когда уже сформировались морфологические инфарктные изменения в веществе головного мозга, все большее значение приобретает репаративная терапия с использованием средств, направленных на улучшение пластичности неповрежденной мозговой ткани и межнейронального взаимодействия. К таким препаратам относятся нейропротекторы, обладающие трофическими и модуляторными свойствами, усиливающие
регенераторно-репаративные процессы,
способствующие восстановлению нарушенных функций. Они оказывают прямое активирующее влияние на структуры головного мозга, улучшают память и когнитивные функции, а также повышают устойчивость центральной нервной системы к повреждающим воздействиям [ 1 ].
В настоящее время отмечаются значительные успехи в области создания новых лекарственных средств -пептидных биорегуляторов, участвующих в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций головного мозга. В последние годы для лечения заболеваний центральной нервной системы успешно применяется пептидный биорегулятор кортексин. Кортексин представляет собой комплекс полипептидов с молекулярной массой от 1000 до 10 000 дальтон, выделенных из коры головного мозга телят или свиней методом уксуснокислой экстракции. Препарат обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротекторное, ноотропное и
противосудорожное действие, снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга. Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: он регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое воздействие, обладает антиоксидантной активностью и
способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга. Кортексин заслуживает особого внимания, поскольку он дает мощный нейротрофический эффект, используется в ургентной неврологии при патологических состояниях, сопровождающихся отеком-набуханием головного мозга (нейротравма, эпилептический статус,
менингоэнцефалиты, комы, вегетативные состояния). Препарат не оказывает побочного действия и не имеет противопоказаний к применению. Кортексин выпускают в виде лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг; содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0 — 2,0 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно по 10 мг ежедневно однократно в течение 5 — 10 дней (по 50 — 100 мг на курс лечения). При необходимости проводят повторные курсы лечения через 3 — 6 месяцев. Результаты многолетних клинических исследований кортексина позволяют предполагать эффективность его использования у пациентов с различной патологией нервной системы (инсульт, хроническая ишемия мозга, черепно - мозговая травма, энцефалопатии различного генеза). Как показало время, препарат кортексин нашел широкое применение и в детской неврологии, его положительное терапевтическое влияние отмечено при перинатальном повреждении центральной нервной системы, детском церебральном параличе, резидуально-органической патологии с задержкой психомоторного и речевого развития, синдромами нарушения внимания и вегетативной дисфункции [ 2, 3 ].
В нашем исследовании представлены данные о применении препарата кортексин в комплексном лечении пациентов в раннем реабилитационном периоде ИИ.
Цель работы: Изучение терапевтической эффективности применения препарата Кортексин в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с оценкой динамики клинико-неврологических симптомов и параклинических показателей. Материал и методы:
В клинике нервных болезней Казахского Национального медицинского университета на базе отделения нейрореабилитации ГКБ № 1 проведено обследование и
148
лечение 47 больных в раннем восстановительном периоде ИИ в возрасте от 45 до 74 лет (средний возраст 60,5±2,8 лет), в том числе 28 (59,5%) мужчин и 19 ( 40,4%) женщина. Все пациенты, взятые на обследование, были с установленными диагнозами в соответствии с классификацией сосудистых поражений мозга (1985 г.) института неврологии РАМН и Международной классификацией болезней десятого пересмотра. Диагноз ИИ устанавливался на основании клинического неврологического обследования, лабораторных исследований цереброспинальной жидкости, крови, данных КТ и МРТ головного мозга. У всех 47 пациентов была диагностирована среднетяжелая форма ИИ (очаги ишемии на КТ меньше 30 мм), из них, у 33 пациентов (78,2%) был атеротромботический патогенетический вариант развития инсульта, у 14 пациентов (29,8%) -кардиоэмболический. Из исследования исключались пациенты с грубой соматической патологией, сопровождавшейся нарушением системной
гемодинамики и метаболизма, с выраженной деменцией, эпилепсией, повторными инсультами, тяжелыми речевыми нарушениями в виде
сенсомоторной афазии и больные, перенесшие тяжелый ИИ (очаги ишемии на КТ больше 30 мм.). Давность перенесенного ИИ составляла от 2 до 6 месяцев. Исследуемые больные были распределены на две клинические группы: в первую основную группу вошли 26 (55,3%) больных, контрольную группу составил 21 (44,7%) пациент. Обе группы больных получали базисную терапию, направленную на нормализацию нарушений системной и церебральной гемодинамики, реологических свойств крови, коррекцию мышечного тонуса и движений в конечностях. Пациентам основной группы наряду с базисной терапией назначался Кортексин в дозе 10 мг в/м, предварительно растворенного в 2 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Длительность терапии с использованием Кортексина составляла 10 дней. Больные контрольной группы, сопоставимые с основной группой, по возрасту, полу, клинико-неврологическим проявлениям раннего восстановительного периода ИИ получали стандартную базисную терапию. Все пациенты обеих групп полностью завершили 10 -дневный курс лечения. Побочных реакций на медикаменты не отмечено.
Клинико-неврологические и параклинические исследования всем пациентам проводили до и после комплексного лечения (через 10 дней).
Таблица 1 - Динамика клинико-неврологических пока восстановительном периоде ИИ (М±т%).
Нейропсихологическое обследование проводилось по методикам А.Р. Лурия (исследование памяти, внимания, подвижности и истощаемости нервных процессов). Степень общего когнитивного дефицита отслеживали по кратким шкалам интегральной оценки состояния высших психических функций: краткая шкала психического статуса - Mini Mental State Examination, MMSE; тест на ориентацию, память и концентрацию - Orientation Memory Concentration Test. Анализировались данные неврологического статуса пациентов с оценкой симптомов в баллах по шкале Orgogozo J.M. [ 4 ], оригинальной шкале [ 5 ], оценивались моторные функции и бытовая адаптация с использованием индекса Бартеля, степень мышечной спастичности на стороне гемипареза определялась по модифицированной 5 -балльной шкале Ашфорта. Также в динамике лечения изучались параметры электроэнцефалографии и транскраниальной допплерографии. Кроме этого оценивались биохимические показатели (триглицериды, холестерин, коагулограмма), проводились исследования глазного дна, использовались методы
нейровизуализации - КТ и/или МРТ головного мозга. Церебральная гемодинамика изучалась с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (аппарат «Basic TCD» фирмы Nicolet). Для оценки функционального состояния головного мозга исследовали его биоэлектрическую активность методом электроэнцефалографии (компьютерный 16-канальный электроэнцефалограф Biomedical EEG фирмы Nicolet). С помощью КТ и МРТ головного мозга выявляли типичные изменения мозговой ткани при ИИ, что использовалось при установлении диагноза. Статистическая обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок. Достоверность различий до и после лечения в основной и контрольной группах оценивалась по методу Стьюдента (t - критерий). Результаты считались достоверными при Р < 0,05. Результаты: Оценка клинических симптомов в раннем восстановительном периоде ИИ показала, что у пациентов обеих групп, кроме очаговых и общемозговых проявлений, отмечалось снижение памяти и внимания, замедленность когнитивной деятельности, снижение умственной работоспособности, торпидность психических реакций. У больных основной группы под влиянием комплексного лечения с использованием Кортексина отмечен более выраженный и достоверный регресс клинических симптомов в сравнении с контрольной группой (таблица 1).
й на фоне комплексного лечения больных в раннем
Клинические проявления Основная группа Контрольная группа
N=26 (%) N= 21 (%)
Базисная терапия с Базисная терапия
использованием Кортексина
До лечения После лечения До лечения После лечения
Снижение памяти и внимания 92,3±8,3 42,3±6,1** 90,5±8,6 71,4±7,8
Головная боль 73,1±7,7 50,0±6,6 * 80,9±8,2 57,1±7,1 *
Головокружение (несистемное) 96,1±8,5 53,8±6,8** 90,5±8,6 61,9±7,3 *
149
Нарушение ночного сна 61,5±7,2 46,1±6,4 66,6±7,6 52,4±6,8
Страх, тревога, слабодушие 42,3±6,1 7,7±2,7 ** 38,1±5,9 28,6±5,2
Мышечная спастичность 26,9±5,0 15,4±3,8 * 33,3±5,6 28,6±5,2
Пирамидная недостаточность 30,8±5,3 23,1±4,7 28,6±5,2 23,8±4,8
Мозжечковые расстройства 19,2±4,3 11,5±3,3 23,8±4,8 19,0±4,3
Нарушения ходьбы 23,1±4,7 19,2±4,3 28,6±5,2 23,8±4,8
* - различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения ** - различия достоверны Р < 0,001 с показателем до лечения
Снижение памяти и внимания отмечены у большинства пациентов обеих групп (92,3% и 90,5% соответственно). Под влиянием кортексина в основной группе отмечено достоверное (Р < 0,001) уменьшение расстройств памяти с 92,3% до 42,3%, тогда как в контрольной группе с 90,5% до 71,4%. Отмечалось значительное уменьшение общемозговых проявлений на фоне курса лечения с использованием кортексина (Р < 0,05). Выраженный регресс отмечен и в отношении спастичности мышц на стороне гемипареза. У больных уменьшились неприятные ощущения, тяжесть и боли в парализованных спастичных конечностях, Уменьшение мышечной спастичности наблюдалось в обеих группах
больных, но было достоверно значимым в основной группе (Р < 0,05).
При анализе пирамидных симптомов выявлено их более заметное, но статистически не достоверное, снижение (с 30,8±5,3% до 23,1±4,7 %) в группе больных, получавших кортексин.
Эффективность восстановления нарушенных
неврологических функций и состояние бытовой адаптации оценивались по шкале Orgogozo J.M, оригинальной шкале, индексу Бартеля. Определялся прирост суммарного ишемического балла, который до лечения был примерно одинаков в обеих группах (таблица 2).
Таблица 2 - Количественная оценка клинической эффективности кортексина в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (суммарные баллы - M±m)
Группа больных Индекс Бартеля до после лечения лечения Шкала Orgogozo до после лечения лечения Оригинальная шкала до после лечения лечения
Основная группа 75,2±4,1 92,9±5,5* 71,5±3,9 90,3±5,7 * 41,4±1,4 46,8±1,7
Контрольная группа 76,5±4,1 82,8±4,6 70,7±3,8 77,8±4,2 40,6±1,4 43,2±1,6
*- различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения
Таким образом, у больных в раннем восстановительном периоде ИИ, получавших кортексин восстановление нарушенных функций было более значительным, по сравнению с группой контроля (Р < 0,05). У пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ ведущими когнитивными расстройствами были: снижение памяти, замедленность когнитивной деятельности, снижение умственной работоспособности, трудности усвоения психомоторных программ, повышенная инертность и торпидность психических реакций. Исследование показало умеренно выраженные нарушения памяти, внимания, восприятия, ориентации, речи, чтения, письма по оценкам MMSE. Динамика общего когнитивного дефекта по шкале MMSE у исследуемых больных в процессе лечения была положительной. Статистически значимые изменения (Р < 0,05) отмечены в основной группе при исследовании памяти (до лечения 2,93±0,45 балла, после лечения
4,28±0,49 балла) и внимания (от 3,69±0,58 до 5,34±0,67 баллов соответственно). В группе контроля данные показатели не претерпели статистической значимой динамики (Р > 0,05).
У пациентов основной группы отмечено улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания по результатам пробы Шульте. При проведении теста на запоминание десяти слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизведенных слов после проведенного лечения, также повысилось качество отсроченной памяти (Р < 0,05). Результаты тестов на речевую беглость продемонстрировали, что пациенты, получавшие препарат кортексин (таблица 3), показали большую скорость в воспроизведении свободной ассоциации слов (называние животных и глаголов) в сравнении с группой контроля (Р < 0,05).
150
Таблица 3 - Изменения нейродинамических показателей у больных в раннем восстановительном периоде ИИ в процессе лечения (М±т)
Метод исследования Основная группа N=26 (в баллах) Контрольная группа N=21 (в баллах)
До лечения После лечения До лечения После Лечения
Вербальные ассоциации, количество слов: животные глаголы 8,5±3,2 10,4±4,1 15,9±5,1 * 15,3±4,9 8,7±3,3 10,2±3,9 10,5±4,1 11,4±4,2
Тест Шульте, сек. 80,3±9,8 62,1±8,1 81,5±9,9 76,4±8,3
Тест «10 слов» (количество воспроизведен ных слов) 4,9±2,3 8,7±3,3 * 5,0±2,4 6,4±2,8
* - различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения
По данным электроэнцефалографии, наиболее типичным для больных в раннем восстановительном периоде ИИ явилась межполушарная асимметрия со снижением суммарной мощности спектра в альфа-диапазоне в пораженном полушарии и возрастание мощности тета-активности в проекции ишемического очага. После проведенного лечения у больных контрольной группы, как правило, наблюдалась тенденция к сглаживанию межполушарной асимметрии и уменьшению выраженности тета-активности. В то время как в у больных основной группы, получавших кортексин, регистрировалось значительное увеличение мощности спектра в альфа-диапазоне преимущественно в здоровом полушарии (Р < 0,05), а также заметное уменьшение выраженности медленно-волновой активности и острых волн в проекции ишемического очага. При исследовании церебральной гемодинамики, по данным ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи, у больных обеих групп достоверных положительных изменений не определялось. По окончании лечения улучшение общего состояния отмечено у 20 больных (76,9%) основной группы, у 6
пациентов (23,1%) состояние не изменилось, показатели в контрольной группе составили соответственно: улучшение у 11 больных (52,3%), состояние без изменений у 10 пациентов (47,6%).
Заключение: Анализируя данные, полученные при исследовании можно сделать вывод о том, что применение кортексина положительно влияет на когнитивные функции и нейродинамические церебральные процессы, что подтверждается достоверным возрастанием быстроты и эффективности выполнения нейропсихологических тестов, умственной работоспособности, памяти и концентрации внимания (Р < 0,05). У больных в раннем восстановительном периоде ИИ, получавших кортексин, происходит значительное восстановление нарушенных функций, по сравнению с группой контроля (Р < 0,05). В динамике лечения с использованием кортексина наблюдается улучшение биоэлектрической активности головного мозга, что проявляется увеличением альфа-активности и уменьшением выраженности медленно-волновой активности и острых волн в проекции ишемического очага.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: 2001. - 328 с.
2 Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии/Под редакцией А.А. Скоромца, М.М. Дьяконова. - СПб.: Наука, 2006. - 224 с.
3 Скороходов А.П., Кобанцев Ю.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта кортексином и ноотропилом // Неврологический вестник. - Т. 33. - В.З-Казань: Медицина, 2001. - С. 59-60.
4 Гусев Е.И., Скворцова В.И. Медицинская карта стационарного больного. М. 1990; 1-44.
5 Orgogozo J.M., Darigues J.F. Acute Brain Ishemia. Medical and Surgical Therapy. New York: Raven Press 1986; 282 -289.
151
Д.А. МИТРОХИН, Р.Т. ЦОЙ, М.С. ШАЙМАНОВА, Б.С. МУХАЖАНОВА, Т.Ж. МУКАШЕВА
С.Д. Асфендияров атындагы казакулттын;медицина университет'1, № 1^алалыц клиникалык аурухана
ИШЕМИЯЛЫК ИНСУЛЬТПН ЕРТЕ КАЛПЫНА КЕЛУ КЕЗЕН1НДЕ КОРТЕКСИН ПРЕПАРАТЫН КОЛДАНУ
Туйш: Ишемиялыщ инсульттщ ерте ^алпына келу кезецшде препараттыщ терапиялыщ тиiмдiлiгiн зерттеу ма^сатында 45 пен 74 жас аралыгындагы 47 нау^ас зерттелдi. Емдеу ушш кортексин препараты ^олданылды. Кортексинмен тэулттт мвлшерi 10 мг булшыщ етке енгiзу уза^тыгы 10 кYндi ^урастырды. Кортексиннщ жеткiлiктi жогары терапевтикальщ тиiмдiлiгi жалпы клиникалыщ жагдайыныц, сондай-а^ когнитивтi жэне неврологиялыщ жагдайыныц жа^саруымен аны^талды. ТYйiндi сездер: ишемиялыщ инсульт, когнитивтi бузылыстар, терапия, кортексин.
D.A. MITROKHIN , R.T. TSOY , M.S. SHAYMANOVA , B.S. MUHAZHANOVA, T.Z. MUKASHEVA
Kazakh National Medical University Named after S.D. Asfendiyarov, City Clinical Hospital № 1
USING OF DRUG CORTEXIN IN EARLY RECOVERY PERIOD OF ISCHEMIC STROKE.
Resume: With a purpose of studying the therapeutic efficacy of the drug cortexin in the early recovery period of ischemic stroke were studied 47 patients in age 45 to 74 years. Cortexin was used for the treatment. The duration of Cortexin therapy was 10 days with a daily dose of 10 mg i/v. Was set high enough therapeutic efficacy Cortexin manifests as improvement of general clinical status and decrease cognitive and neurological disorders. Keywords: ischemic stroke, cognitive disorders, therapy, Cortexin.
УДК: 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089
А.Ы. МУРАТОВ
Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г.Ош, Кыргызстан
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ СДАВЛЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Были изучены данные 103 больных различного возраста с множественными травматическими внутричерепными гематомами. На основании проведенных исследований выработаны дифференциально-диагностические признаки и определены методы хирургического лечения данной категории больных. Установлено, что в тактике лечения множественных травматических гематом ведущим является определение и удаление гематомы большей по объёму. Фрезеотомия показана у тяжёлых больных и является надёжным лечебно-диагностическим вмешательством. При острых множественных травматических внутричерепных гематомах операция резекционной трепанации черепа является методом выбора.
Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, множественные травматические внутричерепные гематомы, диагностика, хирургическое лечение, эффективность различных вариантов оперативного вмешательства.
Введение. Рост числа ЧМТ, ведущих к поражению возраста (до 45 лет) занимает первое место в общей
головного мозга - главного координатора всех структуре смертности [4-7]. Согласно тем же
физиологических функций, предопределяет статистическим данным ВОЗ, ЧМТ имеет тенденцию и
нейротравму, как одну из основных научно-практических нарастанию в среднем на 2% год [7-15]. В связи с
проблем в нейрохирургии. Современная нейротравма утяжелением дорожно-транспортных травм, в
характеризуется возрастанием частоты множественных клинической практике все чаще обращается внимание
травматических внутричерепных повреждений, среди на возрастающую частоту двусторонних субдуральных
которых особое место занимают двухсторонние гематом. Несмотря на довольно многочисленные
гематомы. Диагностика и лечение черепно-мозговых сообщения, методика и техника оперативных
травм (ЧМТ), являясь актуальной проблемой вмешательств при множественных гематомах, в
травматологии и нейрохирургии, за последние годы литературе не обобщены, практически отсутствуют
приобрела еще большее значение [1-15]. Так по данным данные об особенностях хирургического лечения данной
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) патологии. смертность при ЧМТ у лиц наиболее трудоспособного
152
