CC BY
71
УРОЛОГИЯ
УДК 616.62-006
В. А. Гелиг, А. И. Горелов, Д. С. Горелов
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОНКОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Ежегодно в мире более 357 000 человек заболевает раком мочевого пузыря (РМП) [1], в России — свыше 10000 [2]. В большинстве случаев РМП выявляется у пациентов старше 50 лет, при этом около 70% заболевших — мужчины [2, 3]. Более чем в 70% случаев выявляется поверхностный РМП. Современным стандартом лечения таких больных является трансуретральная резекция (ТУР) образования и подлежащей стенки мочевого пузыря до мышечного слоя с последующим гистологическим исследованием биоптата.
У большинства пациентов (50-80%) в течение года после проведенной ТУР развивается рецидив [3, 4]. Риск рецидивирования в первую очередь связан с низкой степенью дифференцировки опухоли, ее большими размерами и количеством новообразований. Развитие рецидивов объясняется мультицентричностью поражения уроте-лия, не выявленными в момент выполнения операции очагами карциномы in situ. Для своевременного выявления рецидивов рекомендовано выполнять цистоскопию и УЗИ мочевого пузыря каждые три месяца в течение первого года после оперативного лечения [4, 5]. Цистоскопия, даже при использовании фиброцистоскопа, остается инвазивной и болезненной для пациентов процедурой. Кроме того, могут быть пропущены плоские опухоли, в частности, carcinoma in situ [3, 6].
Высокоспецифичным неинвазивным методом диагностики РМП является цитологическое исследование мочи. Оно отличается высокой чувствительностью при диагностике низкодифференцированных опухолей (до 79%), но низкой чувствительностью при выявлении высокодифференцированного РМП (26%) [5]. Широкое применение этого метода также ограничено ввиду недостатка хорошо подготовленных патоморфологов.
В связи с этим большие усилия прилагаются для разработки новых неинвазивных методов диагностики первичного рака мочевого пузыря и его рецидивов. «Идеальный» тест должен быть простым, быстрым, недорогим и обладать почти 100%-й чувствительностью. Во многих исследованиях чувствительность онкомаркеров оказывалась
© В. А. Гелиг, А. И. Горелов, Д. С. Горелов, 2011
выше цитологического исследования при более низкой специфичности. Достижение высокой специфичности ценой снижения чувствительности считается допустимым, поскольку низкая специфичность может привести лишь к выполнению ряда ненужных цистоскопий.
В настоящее время в клинической практике применяется ряд онкомаркеров: FISH, UroVision, BTA trak, BTA stat, NMP22 BladderChek, однако из-за недостаточной чувствительности (табл. 1) ни один из них не стал стандартом диагностики РМП [6].
Таблица 1. Диагностическая ценность распространенных онкомаркеров
Тест Общая чувствительность, (%) Чувствительность при низкодифференцированном РМП, (%) Общая специфичность, (%) Экспресс- диагностика
UroVysion® Q Q -1 8 б 66-70 65-96 Нет
Immunocyt/uCyt+“ 7б-85 67-92 63-75 Нет
NMP22 Bladder Test 34-1QQ 75-83 60-95 Нет
NMP22 BladderChek 49-б5 40-89 40-90 Да
BTA stat 52-78 61-65 69-87 Да
BTA trak 51-1QQ 65-77 73-92 Нет
Материалы и методы. Целью нашей работы было определение диагностической ценности экспресс-теста NMP22 BladderChek (Ма^ИеЛ, США) при обследовании пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря. Тест представляет собой качественное выявление в моче ядерных матричных белков 22-го типа ^МР22) с использованием моноклональных антител. Белки NMP22 образуют внутреннюю структурную сеть ядра и связаны с процессами репликации ДНК, синтезом РНК, регуляцией и координацией экспрессии генов. В опухолевых клетках количество белков NMP22 увеличено, вследствие чего после гибели уротелиальных клеток они оказываются в моче в достаточной для их обнаружения концентрации. Проведение теста занимает 30 минут, не требует наличия дополнительного диагностического оборудования и длительного обучения персонала.
В исследовании приняли участие 63 пациента с подозрением на опухоль мочевого пузыря. У 42 пациентов по данным УЗИ имелось объемное образование в мочевом пузыре размерами от 5 до 65 мм. У 21 пациента поводом для обследования стали эпизоды безболевой макрогематурии. Средний возраст пациентов составил 58,8±11,8 лет (от 27 до 102 лет). Мужчин было 42, женщин — 21. Всем пациентам были выполнены УЗИ мочевого пузыря и цистоскопия. В случае выявления новообразования производилась
трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с отступом от края новообразования на 1 см с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Переходноклеточный рак мочевого пузыря был диагносцирован у 46 пациентов: у 24 больных выявлен поверхностный рак (стадия Т1) и у 22 — мышечноинвазивный (стадия T2 у 15 и T3 у 7 больных). Признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы были у двух пациентов. Отделанные метастазы отсутствовали у всех пациентов. У 17 больных данных о наличии злокачественнох новообразования получено не было: у 8 пациентов был выявлен хронический цистит, у 4 — переходноклеточная папиллома, у 2 — уретероцеле и 3 — доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Всем пациентам до проведения цистоскопии был выполнен тест NMP22 BladderChek. Использовался образец мочи, полученный непосредственно перед выполнением теста. В момент проведения теста у пациентов отсутствовала макрогематурия и пиурия.
Результаты и обсуждение. Качественный экспресс-тест NMP22 BladderChek (Matritech) уже нашел клиническое применение в ряде стран (США, Германия, Испания, Южная Корея). Для диагностики РМП используется также количественное выявление белков NMP22 в моче методом ИФА набором NMP22 Bladder Cancer Test того же производителя. К 2010 году насчитывалось 41 крупное исследование, касающееся диагностической ценности этих тестов, с общим числом участвовавших больных 13 885 [7]. Несмотря на достаточно большой опыт использования этих тестов, данные
об их диагностической ценности остаются противоречивыми. По данным различных исследователей, чувствительность тестов колеблется в широких пределах: от 34,6 до 100% для NMP22 Bladder Cancer Test и от 49,5 до 65,0% для NMP22 BladderChek [8-10] (табл. 1). Специфичность тестов находится в пределах 60,0-95,0%, и 40,0-89,8% соответственно [11-14].
В нашем исследовании тест NMP22 BladderChek оказался положительным у 31 из 46 больных с подтвержденным раком мочевого пузыря. Общая чувствительность составила 67,3%. Чувствительность оказалась невысокой (50%) при поверхностном раке мочевого пузыря. При мышечноинвазивном раке чувствительность была значительно выше — 86,4%: тест был положительным у 12 из 15 пациентов со стадией T2 и у всех 7 пациентов со стадией T3. Чувствительность теста нарастала с уменьшением степени дифференцировки и составила 44,4%, 66,6 и 81,3% для опухолей со степенью дифференцировки G1, G2 и G3 соответственно. Зависимость чувствительности теста от степени инвазии и дифференцировки представлена в табл. 2.
Таблица 2. Чувствительность теста NMP22 ВladderChek в зависимости от критериев T и G
Показатели G1 G2 G3 Итого
абс. % абс. % абс. % абс. %
T1 9 44,4 11 45,4 4 75 24 50
T2 - - 8 87,5 7 71 15 80
T3 - - 2 100 5 100 7 100
Итого 9 44,4 21 66,6 16 81,3 46 67,3
В нашем исследовании тест NMP22 Bladderchek продемонстрировал высокую специфичность — 94,1%, превысившую специфичность УЗИ (76,5%). Единственный ложноположительный результат теста был зафиксирован у пациентки с хроническим циститом. Чувствительность УЗИ мочевого пузыря составила 95,7% (2 ложноотрицательных результата). У одного из этих пациентов тест NMP22 Bladderchek оказался положительным. При проведении трансуретральной резекции подозрительных участков стенки мочевого пузыря был диагносцирован переходноклеточный рак мочевого пузыря T1NoMoG2.
К безусловным преимуществам экспресс-теста NMP22 BladderChek следует отнести простоту его выполнения. Ни в одном из 63 случаев проведения теста у нас не возникло трудностей при интерпретации его результатов. Использование экспресс-тестов, в частности теста NMP22 Bladderchek, не требует наличия сложного лабораторного оборудования, что существенно расширяет возможности их клинического применения. Помимо теста NMP22 Bladderchek, в клинической практике используется экспресс-тест BTA stat (Polymedco), в основе которого лежит обнаружение антигена опухоли мочевого пузыря CFHrp [15]. По данным литературы, чувствительность теста BTA stat в целом аналогична чувствительности теста NMP22 Bladderchek и составляет 52,5-78,0% при специфичности 69,0-87,1% [16-19]. К ложноположительным результатам обоих тестов могут приводить воспалительные заболевания мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, проведенная ранее БЦЖ-терапия [20-22].
Более высокой чувствительностью, чем экспресс-тесты, обладает иммунологический тест ImmunoCyt/uCyt+ (Diagnocure), представляющий собой иммунофлуорес-центный анализ с использованием смеси трех моноклональных антител: М344, LDQ10 и 19A211. Тест ImmunoCyt/uCyt+ используется только в тандеме с цитологическим исследованием мочи. Чувствительность комбинации этих методов составляет 81,089,3% [23-25] при специфичности 61,0-77,7% [29, 30]. Широкое использование теста ImmunoCyt/uCyt+ ограничивает необходимость использования флуоресцентного микроскопа. Однако при наличии требуемого оборудования выполнить тест сможет специалист с минимальным опытом проведения цитологических исследований. Результаты, полученные в небольших лабораториях, в целом соответствовали результатам, полученным в крупных специализированных центрах [23, 27].
Другой методикой цитологического исследования с использованием иммунофлуоресценции является тест UroVysion® (Abbott Molecular). В тесте UroVysion используется многоцелевой набор для флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) цетромер 3-й,
7 и 17-й хромосом и локуса 9p21 9-й хромосомы, что позволяет визуально оценивать количество копий хромосом и специфических последовательностей ДНК в клеточном ядре [28, 29, 30]. По последним данным чувствительность и специфичность теста UroVysion® находятся в пределах 68,6-100% и 65,0-96,0%, соответственно [7, 29]. Это превышает чувствительность цитологического исследования. Поскольку метод FISH-гибридизации позволяет обнаруживать изменения, происходящие в ядре клетки, на его результаты не оказывают влияние доброкачественные заболевания мочевого пузыря, что является безусловным преимуществом данной методики. К недостаткам теста UroVysion® относятся необходимость получения материала методом смыва со стенок мочевого пузыря, высокая стоимость и необходимость оснащения лаборатории дорогостоящим оборудованием.
Таким образом, внедрение в клиническую практику новых неинвазивных диагностических тестов способно улучшить диагностику у пациентов с раком мочевого пузыря, повысив специфичность и чувствительность таких методик, как цитологическое исследование мочи и УЗИ мочевого пузыря. Так, полученная в нашем исследовании высокая специфичность теста NMP22 BladderChek превысила специфичность ультразвукового исследования. В отличие от таких трудоемких тестов, как UroVysion® и ImmunoCyt/uCyt+, выполнение экспресс-тестов не требует лабораторного оборудования, что делает возможным их широкое клиническое применение. Наш опыт выполнения экспресс-теста NMP22 BladderChek подтвердил простоту использования данного теста. Невысокая чувствительность экспресс-тестов при диагностике поверхностного рака мочевого пузыря была подтверждена нами для экспресс-теста NMP22 BladderChek. Вследствие этого их использование возможно только в тандеме с цистоскопическим исследованием, которое остается «золотым стандартом» обследования пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря. Тест NMP22 BladderChek продемонстрировал высокую чувствительность при диагностике инвазивного рака мочевого пузыря, что в совокупности с высокой специфичностью делает целесообразным его использование в качестве дополнительного метода обследования таких пациентов.
Литература
1. ParkingD., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics 2000 // C. A. Cancer J. Clin. 2005. Vol. 55(2). P. 74-108.
2. Чиссов В. И., Старинский В. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова и др. М., 2009. С. 13.
3. Матвеев Б. П. Рак мочевого пузыря / Клиническая онкоурология; под ред. Б. П. Матвеева. М.: Вердана, 2001. C. 243.
4. Hall, Chang S., Dalbagni G. et al. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 update // J. Urol. 2007. Vol. 178(6). P. 2314-2330.
5. Sexton W. J., Wiegand L. R. Bladder cancer: a review of non-muscle invasive disease // Cancer Control. 2010. Vol. 17(4). P. 256-268.
6. Rhijn B. W. van, Poel H. G. van der, Kwast T. H. van der. Urine markers for bladder cancer surveillance: a systematic review // Eur. Urol. 2005. Vol. 47(6). P. 736-748.
7. Mowatt G., Zhu S., Kilonzo M. et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of photodynamic diagnosis and urine biomarkers (FISH, ImmunoCyt, NMP22) and cytology for the detection and follow-up of bladder cancer // Health Technology Assessment. 2010. Vol. 14, N 4.
8. Chahal R., Darshane A., Browning A. J., Sundaram S. K. Evaluation of the clinical value of urinary NMP22 as a marker in the screening and surveillance of transitional cell carcinoma of the urinary bladder // Eur. Urol. 2001. Vol. 40. P. 415-420.
9. Zippe C., Pandrangi L., Agarwal A. NMP22 is a sensitive, cost-effective test in patients at risk for bladder cancer // J. Urol. 1999. Vol. 161. P. 62-65.
10. Ponsky L. E., Sharma S., Pandrangi L. et al. Screening and monitoring for bladder cancer: refining the use of NMP22 // J. Urol. 2001. Vol. 166. P. 75-78.
11. Tritschler S., Scharf S., Karl A., Tilki D., Knuechel R., Hartmann A. et al. Validation of the diagnostic value of NMP22 BladderChek test as a marker for bladder cancer by photodynamic diagnosis // Eur. Urol. 2007. Vol. 51. P. 403-407.
12. Sanchez-Carbayo M., Urrutia M., Gonzalez de Buitrago J. M., Navajo J. A. Utility of serial urinary tumor markers to individualize intervals between cystoscopies in the monitoring of patients with bladder carcinoma // Cancer. 2001. Vol. 92. P. 2820.
13. Sharma S., Zippe C. D., Pandrangi L., Nelson D., Agarwal A. Exclusion criteria enhance the specificity and positive predictive value of NMP22 and BTA stat. // J. Urol. 1999. Vol. 162. P. 53-57.
14. Ponsky L. E., Sharma S., Pandrangi L. et al. Screening and monitoring for bladder cancer // J. Urol.
2001. Vol. 166. P. 75-78.
15. Kinders R., Jones T., Root R. et al. Complement factor H or a related protein is a marker for transitional cell cancer of the bladder // Clin. Cancer Res. 1998. Vol. 4. P. 2511-2520.
16. Zippe C., Pandrangi L., Agarwal A. NMP22 is a sensitive, cost-effective test in patients at risk for bladder cancer // J. Urol. 1999. Vol. 161. P. 62-65.
17. Abd. El. Gawad I. A., Moussa H. S., Nasr M. I. et al. Comparative study of NMP-22, telomerase, and BTA in the detection of bladder cancer // J. Egypt Natl. Canc. Inst. 2005. Vol. 17. P. 193-202.
18. Babjuk M., Kostirova M., Mudra K. et al. Qualitative and quantitative detection of urinary human complement factor H-related protein (BTA stat and BTA TRAK) and fragments of cytokeratins 8, 18 (UBC rapid and UBC IRMA) as markers for transitional cell carcinoma of the bladder // Eur. Urol.
2002. Vol. 41. P. 34-39.
19. Sun Y., He D. L., Ma Q. et al. Comparison of seven screening methods in the diagnosis of bladder cancer // Chin. Med. J. 2006. Vol. 119. P. 1763-1771.
20. Sharma S., Zippe C. D., Pandrangi L. et al. Exclusion criteria enhance the specificity and positive predictive value of NMP22 and BTA stat // J. Urol. 1999. P. 53-57.
21. Raitanen M. P., Hellstrom P., Martilla T. et al. Effect of intravesical instillations on the human complement factor H related protein (BTA stat) test // Eur. Urol. 2001. Vol. 40. P. 422-426.
22. Liou L. S. Urothelial cancer biomarkers for detection and surveillance // Urology. 2006. Vol. 67. P. 25-33. Discussion 33-34.
23. Lodde M., Mian C., Comploj E. et al. uCyt+ test: alternative to cystoscopy for less-invasive follow-up of patients with low risk of urothelial carcinoma // Urology. 2006. Vol. 67. P. 950-954.
24. MessingE. M., TeotL., Korman H. et al. Performance of urine test in patients monitored for recurrence of bladder cancer: a multicenter study in the United States // J. Urol. 2005. Vol. 174. P. 1238-1241.
25. Mian C., Maier K., Comploj E. et al. uCyt+//ImmunoCyt in the detection of recurrent urothelial carcinoma: an update on 1991 analyses // Cancer. 2006. Vol. 108. P. 60-65.
26. Tetu B., Tiquert R., Harel F. et al. ImmunoCyt//uCyt+ improves the sensitivity of urine cytology in patients followed for urothelial carcinoma // Mod. Pathol. 2005. Vol. 18. P. 83-89.
27. Toma M. I., Friedrich M. G., Hautmann S. H. et al. Comparison of the ImmunoCyt test and urinary cytology with other urine tests in the detection and surveillance of bladder cancer // World J. Urol. 2004. Vol. 22. P. 145-149.
28. Krause F. S., Rauch A., Schrott K. M. et al. Clinical decisions for treatment of different staged bladder cancer based on multitarget fluorescence in situ hybridization assays? // World J. Urol. 2006. Vol. 24. P. 418-422.
29. Kipp B. R., Karnes R. J., Brankley S. M. et al. Monitoring intravesical therapy for superficial bladder cancer using fluorescence in situ hybridization // J. Urol. 2005. Vol. 173. P. 401-404.
30. Hopman A. H., Poddighe P. J., Smeets A. W. et al. Detection of numerical chromosome aberrations in bladder cancer by in situ hybridization // Am. J. Pathol. 1989. Vol. 135. P. 1105-1117.
Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.
