CC BY
54АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
■гв равваа
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиева М. Д., Мусаев Э. Р., Валиев А. К. и соавт. Хирургическое лечение опухолей позвоночника // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. — Баку, 2006. — 183 с.
2. Ахадов Т. А., Оноприенко Г. А., Шантырь В. Ю. Ранние постоперационные осложнения у больных, оперированных на позвоночнике: роль МРТ, корреляционная зависимость от типа оперативного вмешательства // Нейрохирургия. — 1999. — №3. — С. 31—35.
3. Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М., 2004. — 516 с.
4. Поляруш Н. Ф., Козлов С. В., Попов А. А. Возможности многосрезовой спиральной компьютерной томографии в выявлении метастазов рака молочной железы в кости и мягких тканях грудной стенки // Материалы III конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. Блохина РАМН в Самарской области». — Самара, 2007. — С. 131—133.
5. Морозов А. Н. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника / Дисс. ... д.м.н. — М., 1998.
6. Пронин И. Н., Корниенко В. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. — 1990. — №5. — С. 13—16.
7. Стегачев С. К. Магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных заболеваний позвоночника / Дисс. ... к.м.н. — М., 2002.
8. Харченко В. П., Котляров П. М., Сергеев Н. И. Диагностика и мониторинг эффективности лечения метастатического поражения костной системы по данным магнитно-резонансной томографии // Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». — СПб, 2007. — С. 168—170.
9. Spuentrup E., Buecker A., Adam G. et. al. Diffusion-weighted MR imaging for differentiation of benign fracture edema and tumor infiltration of the vertebral body // AJR. — 2001. — №176. — P. 351—358.
10. Steinborn M. M., Heuck A. F., Tiling M. F. et. al. Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — Vol. 23. — №1. — P. 123—129.
11. Stimac G. K., Porter B. A., Olson D. O. et. al. Gadolinium-DTPA enhanced MR imaging of spinal neoplasms: preliminary investigation and comparison with unenhanced spine echo and STIR sequences // Am. J. Neuroradiology. — 1988. — Vol. 9. — №5. — P. 839—846.
12. Vanel D., Dromain C., Tardivon A. MRI of bone marrow disorders // Eur. Radiol. — 2000. — Vol. 10. — №2. — P. 224—229.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЩЕЙ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
М. М. Курмансеитов, Д. И. Аксенфельд, А. Л. Ширенко;
ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Проблема лечения современной тяжелой сочетан-ной травмы (ТСТ) и пути уменьшения летальности при ней являются одной из основных, непреходящих проблем медицины на протяжении длительного времени. Актуальность лечения ТСТ определяется высокими материальными затратами, а в некоторых странах является основной причиной смертности и инвалиди-зации населения.
По заключению В. Е. Розанова (1999), «...сочетанная травма, под которой мы понимаем одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела, является сложной многофакторной и тяжелой формой травматического повреждения, .проявляется многочисленными патологическими синдромами, сопровождается частой сменой доминирующего фактора, большим числом осложнений и высокой летальностью». Основной особенностью ТСТ является феномен взаимного отягощения повреждений. Каждое из местных повреждений может быть не связано с угрозой для жизни, но их суммарное воздействие на организм создает угрожающее для жизни состояние.
Основными причинами смерти при ТСТ являются:
• черепно-мозговая травма — 1/3 случаев;
• шок — 1/4;
• сочетание черепно-мозговой травмы и шока — 1/10;
• жировая эмболия — 1/20;
• острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — 1/30.
ТСТ приводит к тяжелым нарушениям перфузии органов и тканей, синдрому системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Нередко сопровождающая травму кровопотеря в значительной степени утяжеляет ее течение, а при сочетании травмы с массивной кровопотерей летальность может достигать 70%.
В первую очередь, чтобы иметь реальное представление о сочетанной травме, необходимо провести оценку ее тяжести. В нашей стране для этого используются два основных подхода. В основе первого лежит многофакторное уравнение, основными переменными которого являются:
• балл шокогенности травмы (способности повреждения вызывать развитие шока, рассчитывается по специальной таблице);
• уровень систолического артериального давления в мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений в минуту;
• возраст в годах.
Решение этого уравнения в отношении конкретного пострадавшего позволяет получить величину «Т» в часах, знак которой свидетельствует о возможном положительном (+Т) или отрицательном (-Т) исходе шока в ближайшие 24 часа после травмы. При этом абсолютная величина Т при ее положительном значении соответствует предполагаемой длительности шока, а при отрицательном — вероятной продолжительности жизни. При абсолютных значениях Т более 24 часов прогноз считается неопределенным. Автором данной оценки тяжести
травмы является профессор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Ю. Н. Цибин. Эта методика используется в стационарах Министерства здравоохранения РФ.
Второй подход был предложен сотрудниками клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. Кирова г. Санкт-Петербурга и рекомендован к применению в госпиталях министерства обороны РФ, поэтому и используется в нашем лечебном учреждении. Оценка тяжести предусматривает поэтапную оценку по таблицам тяжести повреждения, тяжести состояния и в совокупности тяжести травмы как при поступлении раненого или пострадавшего (шкала ВПХ-П), так и в процессе его лечения (шкала ВПХ-СГ).
Для оценки тяжести повреждений и прогноза имеет значение не только количество поврежденных областей, их тяжесть (анатомический дефицит), но и степень нарушения функций органов и систем, время и качество оказания медицинской помощи. Оценка тяжести пациентов, находящихся в критических состояниях, в условиях догоспитального этапа и приемного отделения многопрофильного стационара имеет большое значение. Гипердинамический тип кровообращения, повышение потребления кислорода — благоприятные признаки для прогноза. Неблагоприятные признаки прогноза — гиподинамический тип кровообращения, возрастание индекса Альговера, уменьшение баллов по шкале Глазго, увеличение частоты дыханий более 20 в минуту. Нарастание дыхательной недостаточности увеличивает летальность до 50% и более.
В анестезиологии, по нашему мнению, в связи с дефицитом времени на оценку состояния пострадавшего более применимо стандартное определение анестезиологического риска. Степень определяется по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства и является важным показателем, позволяющим анестезиологу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения. Мы используем модифицированную классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов — АБА. Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи.
С учетом имеющейся патологии и необходимости сроков проведения оперативного вмешательства все пострадавшие делятся на две группы. К первой относятся
- нвныплцш 1—
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ли р ас в■ ■_
пациенты, у которых проведение оперативного вмешательства само по себе является противошоковым мероприятием и направлено на устранение угрожающих жизни последствий травмы, а именно: устранение асфиксии, напряженного пневмоторакса, остановка внутреннего и наружного кровотечения, черепно-мозговые травмы (особенно с дислокационным синдромом) и т. п. Такие пострадавшие, минуя приемное отделение, поступают непосредственно в операционную, где и начинаются противошоковые мероприятия с одновременной подготовкой и проведением анестезии, максимально приближая время начала операции. Длительность подготовительного предоперационного периода зависит от каждой клинической ситуации индивидуально. Если остановленное наружное кровотечение с шоком имеет право на непродолжительную подготовку к операции, то продолжающееся внутреннее кровотечение этого времени не оставляет.
При оперативных вмешательствах по поводу ТСТ выбор метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных средств, психическое и физическое состояние и др.). В зависимости от тяжести общего состояния и ряда других факторов в настоящее время используют различные методы общей или сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозможно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятности развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого препарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наоборот, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе, трудно правильно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию.
Нельзя не учитывать тот факт, что анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства при тяжелой сочетанной травме несет в себе крайнюю степень риска. Это обстоятельство является определяющим в выборе метода анестезии. При планировании в послеоперационном периоде продленной респираторной поддержки, имеющемся при массовом поступлении пострадавших дефиците времени, кровопотере у пострадавшего более 30% ОЦК симультанность операции,
Таблица 1
Оценка риска по тяжести соматического состояния
Степень риска Критерии тяжести соматического состояния
I (1 балл) Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые)
II (2 балла) Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза
III (3 балла) Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности
IV (4 балла) Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности
V (5 баллов) Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов
Ш11Ы111
шч
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
присутствие ДВС-синдрома в !!!—!У стадии обязывает отказаться от проведения местных методов анестезии.
В нашей стране при операциях по поводу ТСТ в основном применяется, в том числе по данным литературы, неингаляционная анестезия с ИВЛ. Однако неингаляционные анестетики, используемые в данной ситуации, как правило, мало управляемы и зачастую приводят к длительной постнаркозной депрессии сознания и дыхания.
Нами проанализирован опыт применения общей комбинированной анестезии у пострадавших с ТСТ в количестве 36 человек, со средней степенью анестезиологического и операционного риска в 3,9 и 2,6 балла соответственно. Речь идет о пострадавших, оперируемых по жизненным показаниям. Данная категория больных поступала непосредственно в операционную из приемного отделения, без предварительной стабилизации жизненных функций в отделениях реанимации. Затягивание оперативного вмешательства однозначно ухудшало прогноз, операции сами по себе носили противошоковый характер (остановка внутрибрюшного и внутриплев-рального кровотечений, восстановление утраченного кровотока в конечностях, устранение сдавления головного мозга, фиксация множественных переломов конечностей и таза аппаратами КСТ.
У трех пострадавших мы применяли стандартную, зарекомендовавшую себя с советского времени анестезию кетамин — фентанил — пипекуроний на фоне респираторной поддержки. Такой метод анестезии был использован у пострадавших, поступивших в операционную на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий по поводу, в двух случаях, запредельной кровопоте-ри на фоне ТСТ, и у одного пострадавшего — несовместимой с жизнью изолированной травмой черепа.
В остальных случаях мы применяли общую комбинированную анестезию с респираторной поддержкой, ингаляционным анестетиком являлся севофлуран. Алгоритм проведения анестезии выглядел следующим образом: при поступлении пострадавшего в операционную проводилась катетеризация двух периферических вен, по возможности использовались катетеры наибольшего диаметра, с одновременной преоксигенацией через лицевую маску 100%-ным кислородом.
Премедикация — атропин 0,3—0,5 мг внутривенно.
Вводная анестезия, в зависимости от кровопоте-ри и степени нарушения гемодинамики, выполнялась двумя способами. При высокой степени кровопотери и нестабильной гемодинамике внутривенно, на фоне высокого темпа инфузионной сбалансированной терапии коллоидами — кристаллоидами последовательно вводились сибазон 10 мг, в стандартной дозировке в одном шприце кетамин — фентанил — пипекуроний с последующей интубацией трахеи. До начала вводной анестезии внутривенно через дозатор лекарственных средств начиналось введение дофамина в варьирующих во времени скоростях введения. Как правило, к концу оперативного вмешательства необходимость в кардиостимулирующей поддержке гемодинамики дофамином отпадала. После этого на потоке свежего газа 0,5—2,0 литра в минуту включалась подача севофлу-рана. Разброс МАК последнего составлял от 0,5 до 1,1. Поддержание анестезии: ингаляция севофлурана, фен-танил, миорелаксант.
Если у пострадавшего сохранялся гипердинамический тип кровообращения, на вводной анестезии роль гипнотика выполнял пропофол, ингаляция севофлурана начиналась с этапа вводной анестезии, интраопераци-онно МАК колебалась от 0,8 до 1,4. Для миорелаксации использовали пипекуроний или рокуроний. Вид миоре-лаксанта зависел от длительности оперативного вмешательства и необходимости продленной респираторной поддержки в послеоперационном периоде, абсолютным показанием к которой считаем снижение индекса окси-генации менее 200, напряжение кислорода в артериальной крови менее 70 мм рт. ст., насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом менее 93%.
Инфузионно-трансфузионная терапия носила стандартный характер. Аналгезия обязательно усиливалась применением кетопрофена. Остальные средства интенсивной терапии (антибиотики, ингибиторы протоновой помпы, гемостатики и т. п.) использовались по показаниям в общепринятых дозировках.
В результате использованной нами при ТСТ общей комбинированной анестезии севофлураном все пострадавшие, не нуждающиеся в продленной респираторной поддержке, были экстубированы в операционной и доставлены в реанимационное отделение на спонтанном дыхании с инсуффляцией кислорода через носовой катетер.
При нейрохирургических оперативных вмешательствах на головном мозге по поводу его сдавления, при исходно сохранном сознании считаем использование общей комбинированной анестезии оправданным, позволяющим провести раннюю экстубацию пострадавшего. Негативного влияния на отек — набухание головного мозга при раннем устранении причины сдавления головного мозга от использования ингаляционного компонента анестезии мы не нашли. Естественно, наличие нарушения сознания в предоперационном периоде являлось основанием к проведению «барбитуровой» анестезии с последующей послеоперационной защитой головного мозга.
Таким образом, несмотря на многообразие рекомендуемых и используемых методов анестезии при тяжелой сочетанной травме, особенно при массовом поступлении пострадавших, мы рекомендуем использовать общую комбинированную анестезию с ингаляционным анестетиком севофлураном. При грамотном и методически правильном использовании данного метода анестезии даже на фоне изначально нестабильной гемодинамики он достаточно безопасен. Он позволяет провести адекватную анестезию у больных с тяжелой сочетанной травмой и, при отсутствии противопоказаний, раннюю экстубацию пациента в операционной, выполняя два немаловажных постулата: «оборот» операционного стола при необходимости и непроведение вынужденной респираторной поддержки после операции без имеющихся на то показаний. К тому же увеличивается резерв респираторов в реанимационных отделениях и уменьшается нагрузка на персонал этих отделений.
Имеющиеся нарушения гемодинамики при тяжелой сочетанной травме успешно купируются сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапией с поддержкой дофамином, позволяющей поддерживать высокий темп восполнения объема потерянной циркулирующей крови.
