CC BY
86
Проблемы здравоохранения
УДК 616.61-008.64-036-092
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
М.В. Осиное, К.В. Ахматов ЧелГМА, г. Челябинск
Проведен анализ изменений психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на гемодиализе. Установлено, что у больных ХПН независимо от причины, стажа ХПН, возраста и пола развиваются нарушения психостатуса по показателям объективных и субъективных методов исследования. С использованием метода логистической регрессии выявлено, что наиболее значимыми показателями психостатуса у больных ХПН являются общий уровень тревожности, тесты «активность» и «настроение». Процедура гемодиализа приводит к частичному восстановлению показателей психологического статуса у больных ХПН.
Ключевые слова: логистическая регрессия, хроническая почечная недостаточность, психологический статус, гемодиализ.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -синдром, обусловленный необратимой гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек, одним из проявлений которого являются выраженные психоневрологические расстройства, включая нарушение высших корковых функций, мышления и поведения [2]. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что состояние здоровья связано не только с уровнем оказания медицинской помощи, но и с удовлетворением потребностей индивидуума, его адаптацией в физической, психологической и социальной сферах. К сожалению, в литературе отсутствуют данные об унифицированном подходе для оценки психологического статуса, большинство методов не имеет данных о надежности, обоснованности и чувствительности. Кроме того, многие из них разработаны в исследовательских целях и могут оказаться сложными для использования в клинической практике.
Цель работы - с использованием метода логистической регрессии провести патофизиологический анализ изменений психологического статуса у больных ХПН, находящихся на гемодиализе.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 40 больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализную терапию в отделении диализа ГМЛПУЗ ЧОКБ на аппаратах «А4008Е» («Фрезениус», Германия) 2 раза в неделю сеансами по 5 часов, Ш/у 1,37±0,06. Группа контроля - доноры областной станции пе-
реливания крови и студенты ЧелГМА, не имеющие соматической патологии и сопоставимые по возрасту и полу с основной группой. Исследование психостатуса проводилось на компьютерном комплексе «НС-Психотест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново) с применением объективных и субъективных методов. Цветовой тест Люшера оценивали в виде стандартного отклонения от аутогенной нормы в баллах. Общий уровень тревожности оценивался в модифицированном тесте Люшера по интенсивности компенсаторных тенденций в баллах [4]. Тест объема и скорости переключения внимания проводился с использованием красно-черных таблиц Шульте-Платонова, результат выражали в секундах. Тест САН («самочувствие», «активность», «настроение») проводили в модификации С.Ф. Гончарова, результат выражали в баллах. Уровень ситуативной тревожности исследовали с использованием анкеты самооценки уровня самочувствия Ч.Д. Спилбергера, результат выражали в баллах. Все использованные подходы для изучения психологического статуса являются общепринятыми, апробированными и рекомендованными для клинической психологической диагностики.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica v. 6.0 for Windows» [1, 3]. Для анализа вида распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка, для проверки равенства дисперсий в группах - критерий Левена. Проверку
статистических гипотез в группах проводили с использованием критерия Манна-Уитни (II). Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для выделения наиболее значимых показателей психологического статуса использовали метод логистической регрессии с построением уравнений логит-регрессии, вычислением стандартизованного коэффициента регрессии, величин статистики Вальда Хи-квадрат, коэффициента связи Д-Зоммера и % правильной переклассификации [5,7].
Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что у больных ХПН, находящихся на заместительной гемодиализной терапии, наблюдаются изменения психологического статуса. Зафиксированы статистически значимые отклонения объективных показателей при оценке тестов Лю-шера, общего уровня тревожности, объема и скорости переключения внимания (табл. 1). Кроме того, ухудшались показатели самооценки психологического статуса при проведении тестирования самочувствия, активности, настроения и определения уровня ситуативной тревожности с помощью
эффект должен способствовать восстановлению когнитивных функций, улучшать самочувствие больных, с другой - сама процедура диализа, вынужденная длительная «фиксация» больного у аппарата могут негативно сказываться на состоянии человека.
Обнаружено, что количество принятых процедур диализа, возраст и пол больных не имеют значимой корреляции с результатами психологических тестов (р > 0,05). Кроме того, не выявлено статистически значимой связи между основными причинами ХПН (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, врожденные пороки развития) и показателями психологических тестов у больных.
Факторами, влияющими на психологический статус у больных ХПН, находящихся на гемодиализе, могут быть, во-первых, реакция больного на развитие ХПН, необходимость постоянной заместительной терапии, взаимоотношения больного с членами семьи, медицинским персоналом, социальной группой и обществом в целом, работоспо-
Таблица 1
Показатели психологического статуса у больных ХПН, находящихся на гемодиализе (М ± т)
Показатель Группы
Группа 1 контроль п = 32 Группа 2 ХПН до диализа, п = 40 Группа 3 ХПН после диализа, п = 40
Тест Люшера, баллы 7,06 ±1,03 12,06 ± 0,62 Рі_2 < 0,001 10,68 ±0,81 рі—з = 0,03
Общий уровень тревожности, баллы 0,78 ± 0,23 4,10 ±0,43 рі_2 < 0,001 3,90 ± 0,43 Рі_з < 0,001
Тест объема и скорости переключения внимания, с 33,09 ± 1,32 54,03 ± 2,33 рі_2 < 0,001 51,23 ±2,88 рі_з < 0,001
Уровень ситуативной тревожности, баллы 40,77 ± 1,31 46,29 ± 1,49 Рі-2 = 0,01 47,29 ± 1,43 рі_з = 0,003
Тест «самочувствие», баллы 5,36±0,17 3,57 ±0,27 рі_2 < 0,001 4,12 ±0,21 Р!_з < 0,001
Тест «активность», баллы 5,05 ±0,16 3,66 ± 0,26 рі_2 < 0,001 4,41 ±0,18 Рі_з = 0,03 р2_з = 0,023
Тест «настроение», баллы 5,71 ±0,13 4,54 ±0,31 Рі—2 = 0,01 4,64 ± 0,26 Рі_з = 0,001
Примечание, р - показатель значимости различий между группами по критерию Манна-Уитни.
анкеты экспресс-самооценки уровня самочувствия Ч.Д. Спилбергера.
Процедура гемодиализа не оказывает существенного влияния на психологический статус у больных ХПН. Нами отмечено, что после гемодиализа изменяется единственный показатель -тест «активность», наблюдается его прирост, который, однако, не достигает уровня контрольной группы. Вероятно, следует учитывать неоднозначный, многофакторный характер влияния процедуры гемодиализа на показатели психологических тестов: с одной стороны, эфферентный
собность, возможность активного отдыха, сексуальные нарушения [6]. Во-вторых, различные медицинские факторы, включая адекватность диализной процедуры, включение в комплексную терапию патогенетических средств коррекции метаболизма, развитие осложнений и др. Наконец, нарушения функционального состояния нервной системы в условиях различных нарушений гомеостаза при ХПН: кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, уремической интоксикации, гипоксии смешанного генеза.
Для выделения из совокупности используе-
Проблемы здравоохранения
мых методов оценки психологического статуса наиболее значимых был использован метод многомерного статистического анализа логистическая регрессия. Метод логистической регрессии позволяет оценивать параметры уравнения регрес-
% согласия между фактической принадлежностью предикторов к группе «ХПН» и предсказанной по уравнению составляет 75 %. Поэтому набор предикторов именно этого варианта был выбран для уравнения регрессии в группе ХПН (табл. 2).
Таблица 2
Оценка параметров логистической регрессии в группе «ХПН»
Предиктор Статистика Вальда %2 Уровень значимости Коэффициент регрессии Стандартизо- ванный коэффициент регрессии % согласия Коэффициент связи Б-Зоммера
Общий уровень тревожности 19,4989 < 0,0001 -0,3678 -0,4690 - -
«Активность» 11,2538 0,0008 -0,7679 -0,5125 - -
«Настроение» 9,0884 0,0026 0,6722 0,4986 75,0 0,504
сии, с помощью которого производится прогноз вероятности принадлежности конкретного объекта к тому или иному состоянию. Основная сложность в использовании этого метода - его трудоемкость, поскольку уже для набора 10 предикторов (показателей) возникает множество вариантов уравнений регрессии. Относительный вклад отдельных предикторов выражается величиной статистики Вальда %2, а также величиной стандартизованного коэффициента регрессии. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям признака и прогноза на основе уравнения логистической регрессии использовался процент правильной переклассификации, а также величина коэффициента связи Б-Зоммера. Уровень значимости для включения (исключения) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый уровень значимости критерия %2 для каждого предиктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10 %. В тех случаях, когда достигнутый уровень значимости для свободного члена (30 в уравнении регрессии превышал 5 %, производилась повторная оценка уравнения регрессии без включения р0- С помощью метода логистической регрессии проведен анализ взаимосвязи между зависимыми переменными «контроль», «ХПН до диализа», «ХПН после диализа» и 7 предикторами. Тем самым увеличивается объём наблюдений в подгруппах до и после диализа и, как следствие, надёжность вывода по эффекту применения диализа. Число оцениваемых уравнений не менее 4 и не более 7. Основанием для отбора признаков, которые могли предлагаться алгоритму в качестве предикторов в уравнение логистической регрессии, являлись результаты анализа многочисленных парных таблиц сопряженности, а также анализа линейных моделей. Наличие статистически значимых связей между качественными и количественными признаками обосновало формирование спектра потенциальных предикторов для уравнений логистической регрессии.
В ходе анализа различных вариантов уравнений логит-регрессии установлено, что наибольший
Таким образом, созданные системы моделей позволили выявить максимально значимую предсказательную ценность показателей психологического статуса у больных ХПН. Маркерами изменений психостатуса выступают общий уровень тревожности, тесты «активность» и настроение».
На следующем этапе работы исследован эффект процедуры диализа на маркерные показатели психологического статуса у больных ХПН. Для этого с помощью метода логистической регрессии проведен анализ взаимосвязи между группами «ХПН до диализа», «ХПН после диализа» и спектром используемых показателей. Число оцениваемых уравнений логит-регрессии не менее 4 и не более 7. Анализ взаимосвязи между исследуемыми показателями в пределах групп «ХПН до диализа», «ХПН после диализа» позволил установить, что эффект диализной процедуры наиболее значимо связан с показателями психостатуса - общий уровень тревожности и тест «активность». Полученные результаты свидетельствуют о направленности эффектов диализа на наиболее значимые по результатам предыдущего этапа показатели психологического статуса.
Выводы
1. У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности независимо от причины, стажа ХПН, возраста и пола наблюдаются отклонения психологического статуса, снижение психологических резервов организма на основании объективных и субъективных методов оценки.
2. С использованием метода логистической регрессии созданы системы моделей для исследуемой когорты больных хронической почечной недостаточностью, позволяющие, во-первых, выявить наиболее значимые признаки, характеризующие психологический статус, во-вторых, оценить течение болезни в условиях любых терапевтических вмешательств с учетом индивидуальных особенностей.
3. Установлено, что наиболее значимыми показателями психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью являют-
ся общий уровень тревожности, тесты «активность» и «настроение».
4. Процедура гемодиализа приводит к частичному восстановлению показателей психологического статуса у больных хронической почечной недостаточностью. Эфферентный эффект диализной процедуры наиболее значимо связан с показателями общего уровня тревожности и теста «активность».
Литература
1. Гланц, С. Медико-биологическая статистика/ С. Гланц. -М.: Практика, 1999. — 438 с.
2. Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. -688 с.
3. Реброва, О.Ю. Статистический анализ
медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2006. -312 с.
4. Собчик, Л.Н. Модифицированный цветовой тест Люшера: МЦВ - метод цветовых выборов. Практическое ркуоводство / Л.Н. Собчик. -СПб.: Речь, 2002. -100 с.
5. Hosmer, D.W. Applied Logistic Regression, 2nd ed. / D.W. Hosmer, W.H. David, S. Lemeshow. -New York, Chichester, Wiley, 2002. - 392 p.
6. Kaplan De Nour, A. Personlichhheitsfactorer und adaptacion in Psyhonephrologie / A. Kaplan De Nour. - Berlin, Heidelberg, 1985. -303 p.
7. Zweig, M.H. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine /M.H. Zweig, G. Campbell // Clinical Chemistry. -1993. - Vol. 39, № 4.
Поступила eредакцию 27 марта 2010 г.
