CC BY
86
УДК 615.26:615.451.3:616-003.214
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, СОДЕРЖАЩЕГО ФАКТОР РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ, ДЛЯ СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГРЕБНЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ
М.И. Кобозев1, М.А. Баландина1, Ю.А. Семенова2, А.А. Мураев12, В.М. Рябова2, С.Ю. Иванов1'2
1Российский университет дружбы народов Москва, Россия, 117198
2Нижегородская государственная медицинская академия Н. Новгород, Россия, 603000
Аннотация: Цель исследования — изучение методики сохранения объема альвеолярного гребня с применением костно-пластического материала, содержащего фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС).
Материалы и методы. Было обследовано и проведено лечение 15 пациентов, всего проведено удаление 20 зубов с аугментацией лунок. В контрольной группу включены 8 пациентов (10 зубов), которым выполнялось атравматичное удаление и наложение сближающего шва на лунку. В тестовой группе было 7 пациентов (10 зубов), которым выполнялось удаление и аугментация лунки остеопластическим материалом.
Результаты. По данным КЛКТ изменения альвеолярного гребня по ширине в тестовой группе составили (-2,5 ± 1,2), в контрольной группе — (-4,5 ± 0,8). Изменения альвеолярного гребня по высоте в тестовой группе составили (-0,7 ± 1,4), в контрольной группе — (-3,6 ± 1,5). Применение костно-пластического материала, содержащего ФРЭС способствует сохранению параметров альвеолярного гребня.
Ключевые слова: остеопластический материал, фактор роста эндотелия сосудов, регенерация костной ткани.
Введение. Заболевания пародонта, периапи-кальные очаги воспаления и травмы являются одними из основных причин резорбции костной ткани челюстей [1]. Травматичное удаление зуба также ассоциировано с дополнительной убылью костной ткани [2]. После удаления зуба на стадии заживления альвеолярный гребень проходит атрофию в результате естественного процесса ремоде-лирования костной ткани. Данный процесс начинается сразу после удаления и может привести к убыли до 50% исходного объема костной ткани в течение первых трех месяцев [3]. Резорбция альвеолярного гребня после удаления в ряде случаев ограничивает возможности дальнейшей импланта-
ции, увеличивает сроки и объем лечения, т. к. достаточный объем костной ткани является необходимым условием дентальной имплантации. С целью профилактики атрофии костной ткани челюстей и сохранения параметров альвеолярного гребня предложены методики сохранения объема альвеолярного гребня [4]. Описано несколько методик сохранения объема альвеолярного гребня с применением аутогенной костной ткани, деминера-лизированных аллотрансплантатов, ксенографтов и костных морфогенетических протеинов. Методики направленной костной регенерации также предлагались с целью профилактики атрофии [5; 6]. Несмотря на то, что предложенные костно-пласти-
—--—-
~ 116 ~
ческие материалы способны ограничить резорбцию альвеолярного гребня, качество новообразованной кости в лунках удаленных зубов, по результатам исследований, значительно отличается [7]. Таким образом, выбор наиболее эффективного материала аугментации для проведения дентальной имплантации и достижения стабильных отдаленных результатов остается нерешенной проблемой. Большой интерес представляют исследования, посвященные биологической роли фактора роста эндотелия сосудов — ФРЭС (vascular endothelial growth factor — VEGF) в регенерации костной ткани [8]. Доказано, что ФРЭС влияет на процессы костеобразования и регенерации за счет стимуляции ангиогенеза.
Новый материал для замещения костных дефектов разработан в ЗАО «Протеинсинтез» (Москва). За основу взят недеминерализованный костный коллаген в виде крошки (ООО «НПК ВИТА-ФОРМ», Москва), который насыщали ФРЭС по оригинальной методике [9]. Практический интерес представляет использование данного остео-пластического материал в клинической практике для профилактики атрофии альвеолярного гребня челюстей после удаления зубов.
Цель исследования. Изучение методики сохранения объема альвеолярного гребня с применением костно-пластического материала, содержащего ФРЭС.
Материалы и методы. Первичный осмотр и клиническое обследование проводили в хирургическом стоматологическом отделении медицинского центра Нижегородской государственной медицинской академии. Было обследовано и проведено лечение 15 пациентов, всего проведено удаление 20 зубов с аугментацией лунок. Пациенты были разделены на две группы: контрольная группа и тестовая. В контрольной группу включены 8 пациентов (10 зубов), которым выполнялось атравматичное удаление и наложение сближающего шва на лунку. В тестовой группе было 7 пациентов (10 зубов), которым выполнялось удаление и аугментация лунки остеопластическим материалом.
Планирование лечения начинали с оценки конфигурации лица, линии улыбки. Далее проводили обследование полости рта. Всем пациентам
выполнялась конусно-лучевая КТ (КЛКТ) до удаления и перед имплантацией. По данным КЛКТ выполнялись измерения ширины альвеолярного гребня в его коронарной части.
Обязательным методом обследования была клиническая фотография. Использовали фотокамеру Nikon 300s с макрообъективом и кольцевой вспышкой Metz. Фотосъёмка зубных рядов проводилась в состоянии окклюзии спереди, сбоку справа и слева, окклюзионная поверхность зубных рядов верхней и нижней челюстей. Проводилась фотодокументация всех этапов лечения.
Показаниями к удалению зуба были: пери-апикальные деструктивные изменения челюстных костей, перелом или трещина корня зуба. Из исследования были исключены острые воспалительные процессы, лунки удаленных третьих моляров; лунки, не имеющие соседних зубов; одномоментные множественные удаления; удаления, связанные с прогрессированием заболеваний пародонта. На рисунках 1—13 представлен клинический пример, демонстрирующий этапы лечения пациентов тестовой группы.
Пациентка Л., 65 лет, обратилась с жалобами на разрушенность зубов 4.4, 4.5.
Объективно: Зубы 4.4, 4.5 разрушены до уровня десны, ткани зубов пигментированы, размягчены.
Тактика лечения. Первым этапом лечения в условиях местной анестезии Sol. Articaini 4% (1 : 200 000) 1,8 ml выполнялось удаление. Удаление проводилось атравматично, с использованием периотомов и бормашины. Лунку удаленного зуба рыхло заполняли костно-пластическим материалом, содержащим ФРЭС, область аугментации перекрывалась резорбируемой коллагеновой мембраной BioGide (Geistlich, Швейцария), мембрана фиксировалась матрацными швами Prolene 6-0. Назначалась противовоспалительная и антибактериальная терапия (Амоксиклав по 625 мг 2 раза в день 7 дней). Заживление протекало без особенностей. Швы снимали на 10-е сутки. Имплантация проводилась по хирургическому протоколу системы RePlant (США) спустя 4 месяца. Перед имплантацией выполнялась повторная КЛКТ для оценки интеграции аугментата и пространственных изменений альвеолярного гребня. Установка формирователей десны и дальнейшее протезирование выполнялось через 3 мес.
—--—-
~ 117 ~
—-s^a^s-—
Рис. 1. Исходная клиническая картина, разрушение коронковой части зубов 4.4.,4.5 (вестибулярный вид)
Рис. 2. Исходная клиническая картина, разрушение коронковой части зубов 4.4.,4.5 (окклюзионный вид)
Рис. 3. Удаление зубов 4.4, 4.5
Рис. 4. Лунки удаленных зубов рыхло заполнены костно-пластическим материалом
Рис. 5. Область аугментации перекрыта коллагеновой мембраной BioGide
Рис. 6. Заживление на 10-е сутки
~ 118 ~
у
Г* V
Рис. 7. Область аугментации через 4 мес. Рис. 8. Этап формирования костного ложа
Рис. 11. Коронки 4.4, 4.5 с опорой на имплантатах в полости рта
—--—
~ 119 ~
—--—
Рис. 12. Ширина алвеолярного гребня в позиции зуба 4.4. по данным КЛКТ
Рис. 14. Ширина алвеолярного гребня в позиции удаленного зуба 4.4. по данным КЛКТ
Результаты. Основной причиной удаления зубов в контрольной и тестовой группе являлся кариес и его осложнения — в 60% случаев и 80% соответственно. Продольная трещина зуба являлась показанием к удалению в 40% случаев в контрольной группе и в 20% — в тестовой. Основную группу зубов, которые удаляли, составили премоляры —
^ЯН
I
%
У У
Рис. 13. Ширина алвеолярного гребня в позиции зуба 4.5. по данным КЛКТ
Рис. 15. Ширина алвеолярного гребня в позиции удаленного 4.5. по данным КЛКТ
70%. В исследование не были включены резцы. По данным КЛКТ изменения альвеолярного гребня по ширине в тестовой группе составили (-2,5 ± ± 1,2), в контрольной группе — (-4,5 ± 0,8). Изменения альвеолярного гребня по высоте в тестовой группе составили (-0,7 ± 1,4), в контрольной группе — (-3,6 ± 1,5).
—--—-
~ 120 ~
Обсуждение. Согласно результатам, полученным в контрольной группе, удаление зуба приводит в значительной резорбции альвеолярного гребня в вертикальном и горизонтальном направлениях. Атрофия альвеолярного гребня по ширине более выражена чем по высоте, что соответствует результатам полученным в других исследованиях [5]. Применение методик сохранения объема альвеолярного гребня является профилактикой убыли костной ткани, что подтверждается клинически и рентгенологически (по данным КТ). Остеопла-стический материал, содержащий фактор роста эндотелия сосудов, может успешно применяться в комбинации с коллагеновой мембраной BioGide (Geistlich, Швейцария) с целью профилактики атрофии костной ткани после удаления зубов. Костная ткань сформированная в области аугментации характеризовалась высокой плотностью (D1-D2 по Misch). В отличие от ряда исследователей [10], нами не были обнаружены в костном ложе фрагменты инкупсулированного костного материала, во всех клинических случаях остеопласти-ческий материал был хорошо интегрирован в костной ткани. Имплантация в области аугментирован-ных лунок не потребовала выполнения дополнительных процедур направленной костной регенерации. Полеченный результат является стабильным, максимальный срок наблюдения составляет 1,5 года.
Вывод. Применение костно-пластического материала, содержащего фактор роста эндотелия сосудов способствует сохранению параметров альвеолярного гребня и стимулирует формирование костной ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T (2003) Bone healing and soft tissue contour changes follow-
ing single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study // Int J Periodontics Restor Dent 23:313—323.
2. Amler M.H., Johnson P.L., Salman I. (1960) Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds // J Am Dent Assoc 61:47—58/
3. Cardaropoli G., Aranjo M., Lindhe J. (2003) Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs // J Clin Periodontol 30:809—818.
4. Aranjo M., Linder E., Lindhe J. (2009) Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog. Clin Oral Implants Res 20:1—6.
5. Mardas N., Chadha V., Donos N. (2010) Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial // Clin Oral Implants Res 21:688—698.
6. Mardas N., D'Aiuto F., Mezzomo L., Arzouma-nidi M., Donos N. (2011) Radiographic alveolar bone changes following ridge preservation with two different biomaterials // Clin Oral Implants Res 22:416—423.
7. Froum S., Cho S.C., Rosenberg E., Rohrer M., Tar-now D. (2002) Histological comparison of healing extraction sockets implanted with bioactive glass or demineralized freeze-dried bone allograft: a pilot study // J Periodontol 73:94—102.
8. Zelzer E., McLean W., Fukai N., Reginato A.M., Lovejoy S., D'Amore P.A., Olsen B.R. Skeletal defects in VEGF(120/120) mice reveal multiple roles for VEGF in skeletogenesis // Development 2002; 129: 1893—1904.
9. Иванов С.Ю., Мураев А.А., Рябова В.М., Со-лодкин В.Г., Володина Е.В., Кибардин А.В. Блок композиционного материала для костной тканевой инженерии на основе костного недеминерализованного коллагена, содержащего фактор роста эндотелия сосудов. Заявка на патент, вх. №050959, рег. № 2011134417 от 17.08.2011.
10. Heberer S., Al Chawaf B., Hildebrand D., Nelson J.J., Nelson K. (2008) Histomorphometric analysis of extraction sockets Clin Oral Invest augmented with Bio-Oss Collagen after a 6-week healing period: a prospective study // Clin Oral Implants Res 12:1219—1225.
—--—-
~ 121 ~
THE USE OF OSTEOPLASTIC MATERIAL,
CONTAINING VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR,
IN CASE OF SOCKET PRESERVATION
M.I. Kobozev1, M.A. Balandina1, Yu.A. Semenova2, А.A. Muraev1'2, V.M. Ryabova2, S. Yu. Ivanov 12
Peoples Friendship university of Russia
Moscow, Russia, 117198 2
Nizhny Novgorod State Medical Academy Nizhny Novgorod, Russia
Annotation. The aim of the study — to investigate methods of socket preservation with use of new osteoplastic material containing vascular endothelial growth factor. Materials and methods. 15 patients were examined and treated, 20 teeth were removed. Control group included 8 patients (10 teeth) that perform atraumatic tooth extraction. In the test group (7 patients (10 teeth)) tooth extraction and socket preservation with osteoplastic materials were performed. Results. According CBCT the width change of the alveolar ridge in the test group were (-2.5 ± 1.2) in the control group — (-4.5 ± 0.8). Changes of the alveolar ridge height in the test group were (-0.7 ± 1.4) in the control group — (-3.6 ± ± 1.5). The use of osteoplastic material containing VEGF after tooth extraction preserve dimensional parameters of the alveolar ridge. Key words: osteoplastic material, vascular endothelial growth factor, osseous tissue regeneration.
REFERENCES
1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. (2003) Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restor Dent 23:313—323
2. Amler MH, Johnson PL, Salman I (1960) Histo-logical and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am Dent Assoc 61:47—58.
3. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J (2003) Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 30:809—818.
4. Araujo M, Linder E, Lindhe J (2009) Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets: an experimental study in dog. Clin Oral Implants Res 20:1—6.
5. Mardas N, Chadha V, Donos N (2010) Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 21:688—698
6. Mardas N, D'Aiuto F, Mezzomo L, Arzoumanidi M, Donos N (2011) Radiographic alveolar bone changes fol-
lowing ridge preservation with two different biomaterials. Clin Oral Implants Res 22:416—423.
7. Froum S, Cho SC, Rosenberg E, Rohrer M, Tar-now D (2002) Histological comparison of healing extraction sockets implanted with bioactive glass or demineralized freeze-dried bone allograft: a pilot study. J Periodontol 73:94—102.
8. Zelzer E., McLean W., Fukai N., Reginato A.M., Lovejoy S., D'Amore P.A., Olsen B.R. Skeletal defects in VEGF(120/120) mice reveal multiple roles for VEGF in skeletogenesis. Development 2002; 129: 1893—1904.
9. Ivanov S. Yu., Muraev A.A., Ryabova V.M., So-lodkin V.G., Volodina E. V,. Kibardin A.V. Blok kompozi-tsionnogo materiala dlya kostnoy kanevoy inzhenerii na os-nove kostnogo nedemineralizovannogo kollagena, soderzha-shchego faktor rosta endoteliya sosudov [Block of composite material for bone tissue engineering based on bone non-demineralized collagen containing vascular endothelial growth factor]. Zayavka na patent, вх. № 050959, reg. № 2011134417.
10.Heberer S, Al Chawaf B, Hildebrand D, Nelson JJ, Nelson K (2008) Histomorphometric analysis of extraction sockets Clin Oral Invest augmented with Bio-Oss Collagen after a 6-week healing period: a prospective study. Clin Oral Implants Res 12:1219—1225.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Сущенко Андрей Валерьевич — д.м.н., руководитель управления по дополнительному профессиональному образованию; заведующий кафедрой госпитальной стоматологии; проректор по дополнительному профессиональному образованию, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко
Козлова Марина Владленовна — д.м.н., профессор кафедры хирургии полости рта, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
—--—
~ 122 ~
