CC BY
73
УДК 616.054.4:616
А.А. Демидова, Т.Б. Синанян, Э.В. Курбатова, К.С. Караханян, И.А. Демидов
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАРДИОИНТЕРВАЛОМЕТРИИ ДЛЯ ПРОГНОЗА ЖИЗНЕОПАСНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных и рефлекторных влияний на сердце обеспечивает координирующую функцию и достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах сердца, как правило, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия обследуемого. Сердечный ритм служит индикатором этих отклонений, а потому исследование вариабельности ритма сердца у больных с такой сложной патологией, как артериальная гипертензия (АГ) на фоне нарушений углеводного обмена имеет важное прогностическое и диагностическое значение.
Целью работы явилось у больных АГ на фоне нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарного диабета (СД) 2 типа дать прогноз заболевания с учетом риска развития жизнеугорожающих нарушений ритма сердца.
Обследовано 64 больных АГ с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) (1 группа) и 70 больных АГ и СД 2 типа (2 группа). Контрольную группу составили практически здоровые люди. Всем больным проведена регистрация ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе Кармин (г. Таганрог). Путем статистической обработки рассчитывали показатели временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Кроме того, определяли среднюю частоту сокращений сердца (ЧСС) в дневное, ночное время суток, циркадный индекс (ЦИ) как отношение среднедневной к средненочной ЧСС. Для изучения нелинейных характеристик ВСР использовали показатель фрактальной размерности временного ряда (РЮ). Для характеристики гетерогенности желудочковой реполяризации использовали дисперсию РТ-, ІТ-интервалов. После комплексного клиникоинструментального исследования из 1-й группы больных АГ и НТГ была выделена подгруппа пациентов (п=31) с нарушениями ритма сердца или высоким риском развития внезапной сердечной смерти. Среди больных АГ и СД 2 типа аналогичная подгруппа пациентов составила 34 человека. Ключевым при выделении подгруппы больных с высоким риском развития внезапной кардиальной смерти был анализ результатов холтеровского мони-торирования ЭКГ, исследования электрической стабильности миокарда, вариабельности сердечного ритма.
В результате проведенного исследования было установлено, что у больных 1-й и 2-й групп в отличие от пациентов контрольной группы в дневное время выявлена тахикардия до 97,1±3,1 и 103,2±3,4 ударов в минуту, соответственно. Средненочная ЧСС также превышала значения пациентов контрольной группы (р<0,05) и составила 79,2±2,5 и 85±2,9 ударов в минуту, соответственно. Наряду с этим у больных обеих групп регистрировалось уменьшение ЦИ относительно соответствующего показателя здоровых людей, равного 1,37±0,02 (р<0,05). Причем более значительно ЦИ снижался во 2-й группе: 1,21±0,03 против 1,29±0,01 в первой. По результатам временного анализа ВСР у больных обеих групп выявлено снижение функции разброса (на основании данных о среднеквадратическом отклонении) и усиление функции концентрации ритма, очевидно, вследствие ослабления тонических влияний парасимпатической нервной системы. Спектральный анализ ВСР свидетельствовал о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов
Известия ЮФУ. Технические науки
Тематический выпуск
спектра у больных АГ и нарушениями углеводного обмена: как медленных (ГГ) и очень медленных волн (УЬГ), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции, так и быстрых волн (ОТ), обусловленных парасимпатическими влияниями. Наряду с этим у больных исследуемых групп отмечалось относительное преобладание волн большого периода, свидетельствующих о доминировании симпатических влияний, тогда как у здоровых людей отношение ЬЕОТ приближалось к 1. В результате применения методов нелинейной динамики было установлено, что в спектре мощности кардиоинтервалограммы у больных 1-й и 2-й групп доля непериодических хаотических компонентов, имеющих фрактальную природу, составляла, соответственно, 67 % и 87 %. У больных 1-й группы показатель БЮ сердечного ритма находился в интервале 1,0-1,2, в среднем составив 1,09±0,003. У пациентов 2-й группы происходило снижение фрактальной размерности, что свидетельствовало об усилении непериодичности хаотической компоненты кардиоинтервалограммы. Так, показатель БЮ сердечного ритма колебался в диапазоне 0,80-1,0, в среднем составив 0,91±0,002. Снижение БЮ у больных 2-й группы обратно коррелировало с усилением влияния симпатических нервов на сердце. Кроме того, усиление «хаоса» в структуре ритма сердца находилось в тесной прямой взаимосвязи с количеством экстравентрикулярных и вентрикулярных экстрасистол, появление которых связано с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Электрическая нестабильность миокарда, являющаяся еще одним характерным признаком автономной кардионейропатии, была выявлена при проведении суточного мониторирования ЭКГ у 18 больных 1-й группы и у 26 пациентов 2-й группы в виде альтернации зубца Т. Среди пациентов контрольной группы данный феномен не зарегистрирован. Особый интерес, на наш взгляд, представляют данные об увеличении дисперсии (по данным стандартной ЭКГ) и вариабельности (по результатам холтеровского мониторирования) интервала РТ у больных АГ и нарушениями углеводного обмена относительно пациентов контрольной группы. У больных АГ и СД 2 типа признаки электрофизиологической неоднородности миокарда были более выражены.
Итак, результаты исследования свидетельствовали об уменьшении ВСР у пациентов с АГ и нарушениями углеводного обмена и однозначно указывали на наличие у них признаков вегетативного дисбаланса. Известно, что наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим прогностическое значение, является среднеквадратическое отклонение, которое характеризует вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и зависит от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. Другие показатели частотного анализа также свидетельствовали об уменьшении ВСР у больных обеих групп вследствие ослабления тонуса блуждающего нерва и/или повышения активности центров, отражающих уровень симпато-адреналовой или эрготропной активации. На наш взглад, эти процессы взаимосвязаны, поскольку активация высших вегетативных центров, отвечающих за метаболизм и энергетический обмен, сопровождается подавлением активности нижележащих уровней регуляции, снижением ВСР и уменьшением суммарной мощности спектра в диапазоне дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка. В связи с этим логичным было бы обнаружение повышения мощности медленных волн за счет симпатикотонии. Однако нам не удалось выявить подобной закономерности, что еще раз подтверждает широко распространенное мнение о трудности однозначной интерпретации данных анализа ВСР и сведения об отсутствии корреляции между показателями частотного и спектрального анализа. Сопоставление полученных данных с результатами оценки вегетативных проб указывало, что в формировании изменений ВСР у больных АГ и нарушениями углеводного обмена заинтересованы оба отдела вегетативной нервной системы.
Известно, что вегетативный дисбаланс способствует развитию аритмогенной ситуа-
ции. Хотя спектр и выраженность сердечных аритмий у больных 1-й группы не отличались от контрольных, косвенным подтверждением наличия у них электрофизиологической неоднородности миокарда служило увеличение дисперсии и вариабельности интервала РТ и наличие альтернации зубца Т. У пациентов 2-й группы, наряду с миграцией водителя ритма (31,2 %) и синоатриальной блокадой (12,5 %), нами была выявлена желудочковая экстрасистолия (18,8 %) и эпизоды наджелудочкового ускоренного ритма (28,1 %).
В наших исследованиях в результате корреляционного анализа были выявлены достоверные и тесные корреляции, в основном, пространственных показателей гетерогенности реполяризации ЛЖ и нарушений ритма сердца у больных обеих групп. Причем по мере усиления метаболических нарушений у пациентов с АГ увеличивалась как выраженность гетерогенности реполяризации ЛЖ, так и взаимосвязи его показателей с нарушениями ритма сердца. На основании использования метода множественной регрессии для больных АГ с НТГ была получена формула для расчета вероятности нарушения ритма сердца. В эту формулу входили показатели фрактальной мощности, длины скатерграммы, мощности очень низкочастного компонента спектра ВРС, показатель ваго-симпатического равновесия и дисперсия интервала ХТ. Полученная математическая модель имела следующий вид
Р= -1,06*РЮ + 0,198* ДлСК - 0,01*УЬБ + 0,166*ЬШР + 0,0192*вШ +4,33,
где Р - вероятность развития желудочковых нарушений ритма сердца или внезапной кардиальной смерти, БЮ - фрактальная мощность, ДлСК - длина скатерграммы (с), УЬБ -мощность очень низкочастотного компонента спектра ВРС (мс2/Гц), ЬЕОТ1 - показатель вагосимпатического равновесия, вХШ - временной показатель дисперсии интервала ХТ (мс).
Для больных АГ с СД 2 типа была получена формула для расчета вероятности нарушения ритма сердца с несколько другими показателями, имеющими высокую дискриминантную мощность. В эту формулу входили показатели фрактальной мощности, мощности очень низкочастного компонента спектра ВРС, показатель ваго-симпатического равновесия, дисперсия интервала РТ и общая мощность спектра ВРС. Полученная математическая модель имела следующий вид:
Р= - 0,199*РгБ - 0,004*УЬБ + 0,115*ЬШР + 0,008*вОТа - 0,007*ТР + 3,29,
где Р - вероятность развития желудочковых нарушений ритма сердца или внезапной кардиальной смерти, БЮ - фрактальная мощность, УЬБ - мощность очень низкочастотного компонента спектра ВРС (мс2/Гц), ЬЕОТ1 - показатель вагосимпатического равновесия, вQTd - временной показатель дисперсии интервала РТ (мс), ТР - общая мощность спектра (мс2/Гц).
Итак, негомогенность желудочковой реполяризации ЛЖ, снижение вариабельности сердечного ритма, относительное превалирование симпатических влияний на сердце, ригидный сердечный ритм с высоким удельным весом неконтролируемых периодических составляющих тесно связаны с развитием нарушений ритма сердца у больных АГ и нарушением углеводного обмена. Изучение вариабельности сердечного ритма и электрической стабильности миокарда для оценки симпатовагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти у больных при сочетании АГ с нарушением углеводного обмена.
