CC BY
23
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
Использование большого сальника в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Шалин Владислав Витальевич -клинический ординатор Пензенского института усовершенствования врачей -филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Пенза, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4361-8674
Теричев А.Е.1, Курусин В.М.2, Курусина Е.В.1, Шалин В.В.3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», 430005, г. Саранск, Российская Федерация
2 Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Мордовия», 430010, г. Саранск, Российская Федерация
3 Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 440071, г. Пенза, Российская Федерация
Актуальность. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевод Барретта представляют собой особую группу патологий в хирургии. Выбор и совершенствование способов хирургической коррекции данных заболеваний представляют особую проблему. Цель - применить новый способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.
Материал и методы. Во время разработки метода проведены экспериментальные операции на 4 кошках и 2 собаках, а также способ проверен с использованием кадаверного материала. Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными и одобрены Этическим комитетом.
Результаты. Проведена сравнительная характеристика с уже известными методами лечения: фундопликация по Ниссену, Тупе, Дору, Черноусову с селективной проксимальной ваготомией. На данный способ получен патент на изобретение № 2751739. Сущность полученного метода заключается в использовании большого сальника для формирования истинного угла Гиса. Заключение. Предложенный метод лечения с использованием лоскутов большого сальника позволяет максимально сохранить анатомическую структуру, снизить частоту осложнений и ускорить сроки восстановления.
Ключевые слова:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; пищевод Барретта; большой сальник; желудок; фундопликация
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Теричев А.Е., Курусин В.М., Курусина Е.В., Шалин В.В. Использование большого сальника в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 125-130. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-125-130
Статья поступила в редакцию 28.11.2021. Принята в печать 01.08.2022.
The use of a large omentum in the surgical treatment of hernias of the esophageal orifice of the diaphragm and Barrett's esophagus
Terichev A.E.1, Kurusin V.M.2, Kurusina E.V.1, Shalin V.V.3
1 National Research Mordovian State University named after N.P. Ogarev, 430005, Saransk, Russian Federation
2 Medical and Sanitary Unit of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in the Republic of Mordovia, 430010, Saransk, Russian Federation
OORRESPONDENCE
Vladislav V. Shalin - Clinical Resident of the Penza Postgraduate Institute for Doctors - Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation (Penza, Russian Federation) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4361-8674
Keywords:
hiatal hernia; Barrett's esophagus, greater omentum; stomach; fundoplication
3 Penza Postgraduate Institute for Doctors - Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, 440071, Penza, Russian Federation
Background. Hernia of the esophageal opening of the diaphragm and Barrett's esophagus represent a special group of pathologies in surgery. The choice and improvement of methods for surgical correction of these diseases is a particular problem.
Aim. To apply a new method of surgical treatment of hiatal hernia and Barrett's esophagus. Material and methods. During the development of the method, experimental operations were carried out in 4 cats and 2 dogs. Also, the method was tested using cadaver material. The studies were carried out in accordance with the ethical requirements for working with experimental animals and approved by the ethical committee.
Results. Comparative characteristics with already known methods of treatment were carried out: fundoplication according to Nissen, Tupe, Dor, Chernousov with selective proximal vagotomy. The essence of the obtained method lies in the use of a greater omentum to form the true angle of His. Conclusion. The proposed method of treatment with the use of flaps of the greater omentum allows to preserve the anatomical structure as much as possible, reduce the incidence of complications and accelerate the recovery time.
Funding. The study was not sponsored.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Terichev A.E., Kurusin V.M., Kurusina E.V., Shalin V.V. The use of a large omentum in the surgical treatment of hernias of the esophageal orifice of the diaphragm and Barrett's esophagus. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (3): 125-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-125-130 (in Russian) Received 28.11.2021. Accepted 01.08.2022.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость одного из органов брюшной полости, чаще пищевода и желудка. Встречается у 0,5% всего взрослого населения, у 50% протекает бессимптомно. ГПОД возникает в результате патологической слабости пищеводного отверстия диафрагмы.
Причинами ГПОД являются функциональные и анатомические нарушения структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости. В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Повышенное внутрибрюшное давление (тяжелый физический труд, ожирение, беременность, неукротимая рвота, сильный и упорный кашель, асцит, наличие опухолей органов брюшной полости), а также нарушения режима питания, обильное питание на ночь, наклоны вниз головой, тяжелая работа после еды и принятие шипучих напитков способствуют развитию клинической симптоматики: изжоге, отрыжке воздухом, срыгиванию пищей и др. При длительно текущем процессе нормальный эпителий карди-альной части пищевода подвергается метаплазии, приводя к развитию пищевода Барретта, которое является предраковым состоянием.
Материал и методы
Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными [Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минздрава СССР № 755 от 12.08.1987), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997, «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ Минздрава России от 19.06.2003 № 267)] и одобрены локальным Этическим комитетом. Экспериментальные операции проведены на 4 кошках и 2 собаках. Кроме того, оперативные действия проведены на 5 трупах разного пола и возраста.
Результаты
В современной хирургии известны несколько способов хирургического лечения данной патологии. В большинстве случаев используется фундопликация по Ниссену. В 1955 г. Р. Ниссен впервые провел анти-рефлюксную операцию, суть которой состоит в формировании муфты с использованием дна желудка, который оборачивается на 360° вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита, и приводит к восстановлению анатомического строения кардиального сфинктера пищевода [1, 2].
Около 30% больных после перенесенной анти-рефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкого синдрома дисфагии. Причинами ее могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денер-вации абдоминального отдела пищевода, а также соскользнувшая антирефлюксная манжетка. Как правило, причиной этого служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается. С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в плевральную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза.
А. Тупе, как и Р. Ниссен, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопли-кационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной ее переднеправую поверхность (локализация левого блуждающего нерва) [2, 3].
Преимущества парциальной фундоплика-ции по Тупе в сравнении с фундопликацией по Ниссену: реже присутствует синдром дисфагии, отсутствуют чувство тяжести и боли в эпигастральной области. Однако чаще встречается рефлюкс-син-дром.
При фундопликации по Дору переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди кардиального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывают пищеводно-диафрагмальную связку. Данный способ обладает наихудшими антиреф-люксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.
Оптимальным способом можно назвать анти-рефлюксную фундопликацию по Черноусову с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.
Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей
Рис. 1. i - длина лоскута; 1 - первый лоскут из большого сальника; 6 - второй лоскут из большого сальника
Fig. 1. i - flap length; 1 - first flap from the greater omentum; 6 - second flap from the greater omentum
Рис. 2. 1 - первый лоскут из большого сальника;
3 - большой сальник;
4 - желудок;
5 - угол Гиса; 7 - отверстие
в желудочно-ободочной связке
Fig. 2. 1 - first flap from the greater omentum;
3 - greater omentum;
4 - stomach; 5 - angle of His; 7 - hole in the gastrocolic ligament
Рис. 3. 2 - отверстие в желудочно-диафрагмальной связке; 3 - большой сальник; 6 - второй лоскут из большого сальника; 8 - диссектор
Fig. 3. 2 - hole in the gastro-phrenic ligament; 3 - greater omentum; 6 - second flap from the greater omentum; 8 - dissector
l
1
5
7
3
3
Рис. 4. 3 - большой сальник; 5 - угол Гиса; 7 - отверстие в желудочно-ободочной связке; 10 - диафрагма
Fig. 4. 3 - greater omentum; 5 - angle of His; 7 - hole in the gastrocolic ligament; 10 - diaphragm
10
Рис. 5. 1 - лоскуты из большого сальника
Fig. 5. 1 - flaps from the greater omentum
Рис. 6. 2 - первый лоскут из большого сальника;
3 - подшитый лоскут к углу Гиса; 4 - второй лоскут из большого сальника
Fig. 6. 2 - first flap from the greater omentum; 3 - hemmed flap to the corner of His; 4 - second flap from the greater omentum
желудка в грудную клетку, формирования двухкамерного желудка, перекрута манжетки. Однако рецидив симптомов после проведенной антиреф-люксной операции даже при наличии первичной ГПОД может возникать в том числе при отсутствии рецидива грыжи и анатомически правильном положении манжетки. Возможны растяжения сформированной фундопликационной манжетки. Сочетание рецидива гастроэзофагеального рефлюкса и рецидива ГПОД является показанием к повторной антирефлюксной операции [5, 6].
Все вышеуказанные оперативные вмешательства схожи между собой. Основные принципы -это создание фундопликационной манжетки в фундальном отделе желудка, перекрут желудка или формирование симметричной циркулярной манжетки. Любое оперативное вмешательство на желудке с изменением его формы может привести к злокачественным образованиям желудка. При физических нагрузках могут вновь возникнуть осложнения в виде ГПОД, которые могут даже усугубить физиологическое положение больного к более тяжелой форме, чем было до операции [7, 8].
Предложенный нами современный способ лечения способствует полной ликвидации симптомов, присутствующих при ГПОД и пищеводе Барретта. Данный оперативной прием характеризуется простотой выполнения и минимальными рисками. Эффективность предлагаемого хирургического способа заключается в восстановлении функциональной работы желудка. Особенно важно отсутствие осложнений в раннем и позднем периоде после операции за счет малой травматичности и более быстрого выполнения.
Сущность изобретения заключается в том, что при хирургическом лечении ГПОД и пищевода Барретта из большого сальника выкраивают 2 лоскута, при этом на передней пластине большого сальника вырезают лоскут в виде ленты, равной длине желудка, полученный лоскут поднимают наверх. В желудочно-диафрагмальной связке выполняют отверстие и проводят через него первый лоскут из большого сальника. Затем выкраивают второй лоскут по длине, равной длине желудка, параллельно с первым, через разрез в желудочно-ободочной связке на заднюю стенку желудка выводят второй лоскут из большого сальника. После чего 2 лоскута сшивают между собой в области перехода пищевода в желудок, формируя анатомический угол Гиса и опуская нижний пищеводный сфинктер ниже медиальных ножек диафрагмы.
На рис. 1-4 представлен первый пример хирургического лечения, на рис. 5-8 - второй пример хирургического лечения: изображены желудок и поперечно-ободочная кишка с большим сальником (патент № 2751739).
5
3
1
3
2
Пример 1
Доступ осуществляется посредством верхней срединной лапаротомии. Подойдя к малой кривизне желудка, мобилизацию начинают от пече-ночно-желудочной связки. Желудок оттягивают вниз и вправо. Малый сальник рассекают вверх по направлению к кардиальной части. Затем слева в проекции угла Гиса выполняют мобилизацию желудка, рассекая диафрагмально-пищеводную связку. В последней лигируют пищеводную артерию - ветвь левой желудочной артерии, после чего на передней пластине большого сальника вырезают листок в виде ленты. Первый лоскут шириной 1,5-2,0 см, протяженностью от поперечно-ободочной кишки вниз, по длине равный желудку (см. рис. 1), до проекции угла Гиса.
Далее в желудочно-диафрагмальной связке делают отверстие, и в него проводят первый лоскут из большого сальника (см. рис. 2). Затем первый лоскут накладывают на переднюю стенку желудка кверху между пищеводом и дном желудка. Второй лоскут вырезают рядом, параллельно первому (см. рис. 3).
После этого делают разрез в желудочно-ободоч-ной связке (см. рис. 4) и выводят на заднюю стенку желудка при помощи диссектора или корнцанга так, чтобы не повредить заднюю стенку желудка и кровеносные сосуды. Затем 2 лоскута соединяют в проекции угла Гиса, где их сшивают узловыми се-розно-мышечными швами. От места соединения накладывают кисетный шов, погружая стенку желудка в область дна внутрь, проводя фундопластику. Пищеводное отверстие диафрагмы можно не ушивать по диаметру пищевода. Ввиду силы тяжести большого сальника с поперечно-ободочной кишкой желудок будет оттянут вниз с помощью лоскутов и подшит к искусственно выполненному углу Гиса. В связи с этим стенки желудка не будут пролабиро-вать через кардию в пищевод.
Пример 2
Разрез передней стенки живота делают, как при операциях на желудке. Подойдя к малой кривизне желудка, мобилизацию начинают от пече-ночно-желудочной связки. Желудок оттягивают вниз и вправо. Малый сальник рассекают вверх по направлению к кардиальной части. Затем слева от угла Гиса делают мобилизацию желудка, рассекая желудочно-диафрагмальную и диафрагмально-пи-щеводную связки. В последней лигируют пищеводную артерию, после чего в зоне большого сальника (см. рис. 5) делают вниз 3 продольных разреза, выкраивая 2 лоскута.
Первый лоскут, поднимая наверх и наперед к передней стенке, подшивают к месту проекции перехода пищевода на дно желудка (см. рис. 6), где должен быть угол Гиса.
Рис. 7. 3 - подшитый второй лоскут к углу Гиса; 4 - второй лоскут;
5 - поперечный отдел ободочной кишки;
6 - задняя стенка желудка
Fig. 7. 3 - hemmed second flap to the corner of His; 4 - second flap;
5 - transverse colon;
6 - posterior wall of the stomach
Рис. 8. 3 - место подшивания первого лоскута
Fig. 8. 3 - Place of sewing of the first flap
Второй лоскут (см. рис. 7) протягивают по задней поверхности ободочной кишки, сделав отверстие в мезоколоне. Подтягивают второй лоскут по задней стенке желудка к проекции перехода пищевода на дно желудка, к углу Гиса.
Затем первый лоскут подшивают ко второму, наложенному к задней стенке желудка, охватывая желудок с двух сторон (см. рис. 8). В этом случае если была рассечена желудочно-диафрагмаль-ная связка, ее необходимо вновь подшить к диафрагме. А это значит, что делается искусственный угол Гиса, который отсутствует при ГПОД или пищеводе Барретта. Таким образом, будут анатомически сформированы угол Гиса и складка Губарева. При такой операции не будет наблюдаться осложнений в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах. Подшитые лоскуты будут оттягивать желудок вниз, не допуская заброса стенок желудка и его содержимого в пищевод. Ис-
4
6
3
3
кусственно созданный угол Гиса, кардиальный жом и стенки желудка в силу тяжести не смогут проникать через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость, а также будут препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод, в том случае, если оперируемый находится в вертикальном положении (когда голова сверху, а ноги снизу).
Заключение
Вышеприведенные методы оперативного лечения позволяют восстановить функциональную работу желудка, не воздействуя на его анатомическое строение; также преимущество данной методики заключается в отсутствии осложнений в раннем и позднем периоде после оперативного лечения.
Литература
1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Москва, 2003. 172 с.
2. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антиреф-люксных операций // Анналы хирургии. 2005. № 2. С. 8-14.
3. Шарапов Т.Л., Федоров В.И. Анализ повторных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы // Практическая медицина. 2015. № 6 (91). С. 62-66.
4. Павлов М.В., Орлова Н.В., Абдураимов А.Б. и др. Рентгенологическая диагностика отсроченных осложнений после антирефлюксных операций // Радиология-практика. 2016. № 6 (60). С. 29-41.
5. Пряхин А.Н., Калинина Е.А. Хирургическое лечение га-строэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжпищеводного
отверстия диафрагмы : учебное пособие. Челябинск, 2014. 37 с.
6. Журбенко Г.А., Карпицкий А.С., Панько С.В., Шестюк А.М. Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Журнал ГрГМУ. 2018. Т. 16, № 2. С. 185-190.
7. Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову. URL: https://meduniver.com/Medical/ Xirurgia/metodi_fundoplikacii.html (дата обращения: 15.10. 2020)
8. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
References
1. Puchkov K.V., Filimonov V.B. Hernia of the esophageal opening of the diaphragm. Moscow, 2003: 172 p. (in Russian)
2. Allakhverdyan A.S. Analysis of failures and errors of antireflux operations. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2005; (2): 8-14. (in Russian)
3. Sharapov T.L., Fedorov V.I. Analysis of reoperations in patients with hiatal hernia. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2015: 6 (91): 62-6. (in Russian)
4. Pavlov M.V., Orlova N.V., Abduraimov A.B., et al. X-ray diagnosis of delayed complications after reflux surgery. Radiologiya-praktika [Radiology-Practice]. 2016; 6 (60): 29-41. (in Russian)
5. Pryakhin A.N., Kalinin E.A. Surgical treatment of gastro-esophageal reflux disease and hernia of the esophageal open-
ing of the diaphragm: A textbook. Chelyabinsk, 2014: 37 p. (in Russian)
6. Zhurbenko G.A., Karpitsky A.S., Panko S.V., Shestyuk A.M. Results of surgical treatment of hiatal hernia. Zhurnal GrGMU [Journal of Grodno State Medical University]. 2018; 16 (2): 18590. (in Russian)
7. Fundoplication methods for GERD: according to Nissen, Toupet, Dor, Chernousov. URL: https://meduniver.com/Medical/ Xirurgia/metodi_fundoplikacii.html (date of access October 15, 2020) (in Russian)
8. Chernousov A.F., Khorobrikh T.V., Vetshev F.P. Repeated antireflux operations. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii [Bulletin of Surgical Gastroenterology]. 2011; (3): 4-15. (in Russian)
I
