CC BY
349
ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Л.С. Эверт2- 3, В.Г. Галонский1’ 2, Е.А. Теппер1, А.И. Волынкина1, Н.В. Тарасова1
1ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России 2ФГБУ "НИИ медицинских проблем Севера" СО РАМН, Красноярск 3ФГБОУ ВПО "Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова", Абакан
E-mail: [email protected]
PREGNANCY OUTCOMES AND HEALTH OF CHILDREN BORN FOLLOWING ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
L.S. Evert2, 3, V.G. Galonsky1, 2, E.A. Tepper1, A.I. Volynkina1, N.V. Tarasova1
Krasnoyarsk State Medical University n. a. Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky 2Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Medical Problems of the North" of Siberian Branch under the Russian Academy of
Medical Sciences, Krasnoyarsk 3Khakas State University n. a. N.F. Katanova, Abakan
Представлен анализ имеющихся в отечественной и зарубежной литературе данных об исходах беременности и состоянии здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Отмечены факторы, оказывающие негативное влияние на выживаемость эмбриона, течение беременности и состояние здоровья детей, рожденных после применения экстракорпорального оплодовторения (ЭКО) и интрацитоп-лазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Обозначены вероятные риски неблагоприятных исходов для детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Ключевые слова: здоровье детей, репродуктивные технологии, ЭКО, ИКСИ.
The paper provides analysis of available national and foreign literature data on pregnancy outcomes and health status of children born following assisted reproductive technologies. The factors that adversely affect embryo survival during pregnancy and health of children born as a result of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection are discussed. The authors identify probable risks of adverse outcomes in children born following assisted reproductive technologies. Key words: children’s health, assisted reproductive technologies, IVF, ICSI.
В настоящее время, несмотря на совершенствование методов коррекции нарушений фертильности и прекон-цепционной подготовки супружеской пары, не вызывает сомнения актуальность проблемы бесплодия в развитых и развивающихся странах. Это обусловлено нарастающим влиянием техногенных, экологических и социальных факторов на процессы репродукции человека. Современные достижения эмбриологии и генетики определяют развитие биомедицинских технологий, позволяющих реализовать репродуктивный потенциал супружеской
пары в том случае, когда альтернативное медикаментозное лечение оказалось неэффективным. Подобные методики применяются для лечения трубно-перитонеального бесплодия, синдрома поликистоза яичников, эндо-метриоза, бесплодия неясного генеза и нарушений мужской фертильности [5]. На сегодняшний день вспомогательные репродуктивные технологии включают в себя такие виды лечения, как ЭКО, перенос гамет и зигот, донорство ооцитов, замораживание эмбрионов, вспомогательный хэтчинг на преимплантационной стадии, ИКСИ, пре-
имплантационная генетическая диагностика и пролонгированное культивирование эмбрионов. Наиболее широкое распространение приобрели методы ЭКО и ИКСИ [10].
Одним из основных этапов программы ЭКО является стимуляция суперовуляции с целью получения нескольких преовуляторных ооцитов. При этом используют различные препараты прямого или опосредованного действия на яичники женщины. В этом случае беременность наступает и развивается на фоне высокого уровня эстра-диола и относительно низкого уровня прогестерона в плазме крови [5]. Проблему мужского бесплодия позволяет решить использование метода ИКСИ, при котором реализуется возможность получения генетически родного потомства для мужчин с тяжелыми формами нарушения репродуктивной функции [8].
За последние 30 лет в мире родилось более 4 млн детей после применения вспомогательных репродуктивных технологий [11]. Частота состоявшихся имплантаций и родов явно опережает исследования, посвященные безопасности подобного лечения бесплодия и исходов для здоровья будущих детей. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные посвящены в основном технологическим деталям, юридическим аспектам и социально-экономическим обоснованиям применения вспомогательных репродуктивных технологий в решении демографических задач. Проблемы оценки перинатального риска, исхода и состояния здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий, освещались лишь в единичных исследованиях, результаты которых разрознены и противоречивы. Ведение в некоторых странах единых утвержденных регистров не решает данной проблемы из-за недостаточности содержащейся в них медицинской информации о состоянии здоровья новорожденных [10].
Данная работа посвящена анализу, обобщению и систематизации имеющихся литературных данных о состоянии здоровья детей, рожденных после применения репродуктивных технологий ЭКО и ИКСИ.
Ряд неблагоприятных влияний на будущее потомство бесплодной супружеской пары определяется уже на до-имплантационной стадии развития эмбрионов. Экспериментальные исследования подтверждают, что компоненты, добавленные к культуральной среде, могут оказывать различное воздействие на эмбрион. Оценку этого влияния проводят, используя шкалу качества эмбрионов, которая классифицирует эмбрионы, исходя из своевременного и регулярного дробления, степени фрагментации бластомеров и развития бластоцисты. Так, увеличение концентрации глюкозы негативно сказывается на качестве эмбрионов [15, 16, 40, 44]. Добавление культуральной сыворотки в среду также неблагоприятно влияет на частоту дробления, метилирование ДНК и импринтинг [24]. Аминокислоты, антиоксиданты, олигонуклеотиды, цитокин СМ-С8Б и соматические клетки в составе среды, напротив, оказывают положительное влияние [4, 6, 19, 22, 30].
Анализ результатов оплодотворения посредством ИКСИ выявил цитогенетические влияния на веретена деления, микротрубочки, поведение хроматина, ключевые моменты клеточного цикла и ориентацию хромосом [41].
Кроме того, наблюдение беременностей после ИКСИ выявляет повышение частоты аутосомных перестроек и аномалий половых хромосом [8, 13, 21]. Однако неизвестно, являются ли эти хромосомные нарушения прямым следствием применения метода ИКСИ, или они связаны с генетическими или цитогенетическими аномалиями, сопровождающими тяжелые формы мужского бесплодия [10].
О.Е. Лебедева (2011) в исследовании факторов выживаемости эмбрионов установила неблагоприятное влияние сочетания патологии гоносом и аутосомных аномалий на жизнеспособность эмбрионов. При этом молодой возраст матери повышает вероятность выживаемости эмбриона с генетической патологией [8].
Особенностями течения беременности и родов после применения технологий ЭКО и ИКСИ считают многоплодие, угрозы прерывания и преждевременные роды, патологии плацентации, недоношенность, задержки внутриутробного развития, анте- и интранатальную гипоксию плода [1, 2, 7, 10, 11, 28, 45, 46]. Эти признаки являются общепризнанными индикаторами развития серьезной патологии в будущем. Однако интерпретация подобных данных затруднена в связи с отсутствием поправок на ряд важных факторов, например, возраст и наличие сопутствующей патологии репродуктивной системы матери. Так, L. Schieve et al. (2004) после поправки на возраст матери и число плодов обнаружили частоту самопроизвольных выкидышей после ЭКО и переноса свежих эмбрионов, аналогичную с таковой среди репрезентативной выборки женщин США, включенных в национальный реестр [10].
Ожидаемым последствием в большинстве случаев применения вспомогательных репродуктивных технологий является многоплодная беременность и рождение дизиготных близнецов [1, 2, 7]. Однако C. Derom et al. (1987) опубликовали результаты исследований, подтверждающие повышение частоты монозиготных двоен в 2 раза после применения препаратов для индукции овуляции [17]. Последующие исследования выявили повышенную встречаемость монозиготных двоен (1-5%) среди родов после реализации вспомогательных репродуктивных технологий в сравнении с наблюдаемой в популяции («0,4%) [12, 18, 38]. Экспериментальные исследования на животных также выявили повышенный риск мо-нозиготных двоен после культивирования in vitro и манипуляций с эмбрионами [14, 43]. Частично обуславливают повышение риска две специфические манипуляции: вспомогательный хэтчинг (применение химических, лазерных или механических средств с целью освобождения эмбриона от zonapellucida) и культивирование до стадии бластоцисты [33, 39].
Дети, рожденные после использования вспомогательных репродуктивных технологий, имеют повышенный риск развития различных неблагоприятных для здоровья состояний, включая низкую оценку по шкале Апгар, осложнения неонатальной адаптации, такую специфическую патологию, как внутрижелудочковое кровоизлияние, как следствие, - более длительное пребывание в клинике и последующие госпитализации [1, 2, 7, 20, 25]. Остается спорным вопрос о факторах, провоцирующих данные
осложнения. Таковыми могут являться препараты и методы, выбранные для лечения бесплодия, или патология репродуктивной системы, сопутствующая дальнейшей индуцированной беременности [10].
Многочисленные исследования посвящены взаимосвязи между применением методов ЭКО, ИКСИ и частотой возникновения врожденных пороков развития плода. Однозначно выявлена взаимосвязь для таких специфических пороков развития, как гипоспадия, пороки развития нервной трубки, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем [11, 23, 28, 29, 37, 45, 46]. В результате популяционного исследования в Западной Австралии установлено, что частота пороков развития у детей после ЭКО и ИКСИ составляет около 9%, а после естественного зачатия - около 4%. Выявленное различие наблюдалось и после поправки на возраст матери, одноплодные беременности и своевременные роды [23].
По данным В.О. Атласова с соавт. (2005), общая заболеваемость детей, рожденных после ЭКО в Санкт-Петербурге, более чем в 4 раза превышала аналогичный показатель у детей, зачатых естественным образом. Данный факт авторы объясняют задержкой внутриутробного развития, дыхательными расстройствами, постгипоксичес-кими состояниями и патологической гипербилирубине-мией [1]. При этом ведущей патологией у детей первых лет жизни являются неврологические расстройства [2, 3, 7, 31, 42]. В дальнейшем специальный уход и раннее вовлечение ребенка в познавательные процессы позволяют частично компенсировать задержки моторного и речевого развития [35].
Среди психических расстройств многие авторы отмечают у детей, рожденных после применения репродуктивных технологий, аутизм, умственную отсталость различной степени и нарушения поведения [26, 27, 31].
Единичные исследования посвящены изучению риска развития онкологических заболеваний у детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Так, предполагается прямая связь между применением гормональных препаратов для лечения бесплодия и развитием нейробластомы у детей [32, 36]. A.C. Moll et al. (2003) при изучении популяционного реестра в Нидерландах, где зарегистрировано 95% всех случаев ретинобластомы в стране, выявили 5 случаев развития данной патологии у детей, рожденных после реализации вспомогательных репродуктивных технологий, в то время как ожидаемая встречаемость для этих детей составила 0,7 случаев [34].
В России (1997) результаты исследования состояния органа зрения в группе детей, родившихся после применения вспомогательных репродуктивных технологий, показали серьезные нарушения зрения более чем у 1/3 обследованных детей. Среди них одна половина была обусловлена недоразвитием оболочек глаз, другая - ги-поксическим поражением центральной нервной системы и дисплазией головного мозга в проекции проводящих путей зрительного анализатора [9].
Таким образом, на сегодняшний день существуют противоречивые сведения о влиянии методов и средств вспомогательных репродуктивных технологий на исходы бе-
ременности и состояние здоровья детей, рожденных при использовании данных методик репродукции. В результате лабораторных экспериментов, описаний клинических случаев, корреляционного анализа и ретроспективных исследований получены доказательства повышенного риска неблагоприятных исходов для детей, рожденных после применения технологии ЭКО и ИКСИ, как результата кратковременного влияния на эмбрион в условиях in vitro воздействия лекарственных препаратов, многоплодной беременности и др. Несмотря на множество методологических упущений, неубедительность некоторых исследований, нельзя отрицать возможность отрицательного влияния вспомогательных репродуктивных технологий и интерпретировать эти факты в пользу безопасности подобных программ. Необходимы дальнейшие исследования с адекватным объемом выборки, которые позволят определить доминирующее влияние патологии, сопутствующей беременности, или методов и средств вспомогательных репродуктивных технологий. Кроме того, недостаточно данных об отдаленных последствиях, состоянии здоровья и развитии детей. В частности, нам не удалось найти исследований, посвященных формированию зубочелюстного аппарата и состоянию стоматологического здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Литература
1. Атласов В.О., Долгов Г.В., Куликова Н.А. и др. Особенности родоразрешения и состояния новорожденных у женщин после экстракорпорального оплодотворения : материалы конференции [Электронный ресурс]. - СПб. - URL: http:// www.critical.ru/conftexts/2005/akusherstvo/art10_ak_ 2005. htm.
2. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения : дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. -153 с.
3. Боброва Л.В., Панферова О.А., Андрианов А.В. Анализ неврологической патологии у детей, родившихся в результате процедуры экстракорпорального оплодотворения в г. Красноярске в период с 2005 по 2009 гг. // Вестник пери-наталогии, акушерства и гинекологии. - Красноярск : Вер-со, 2011. - С. 10-13.
4. Захарова Е.Е., Заева В.В., Залетов С.Ю. и др. Культивирование ооцитов и эмбрионов в среде с добавлением олигонуклеотидов // Тезисы XVI международной конференции РАРЧ “Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра”. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 148-149.
5. Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Леонов Б.В. Применение препарата утрожестан после переноса эмбрионов в полость матки // Пробл. репрод. - 1998. - № 2. - С. 12-14.
6. Кил-Нильсен Р. Факторы роста для ЭКО: новый подход к ведению пациенток с анамнезом спонтанных выкидышей // Материалы XXI международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека “Репродуктивные технологии сегодня и завтра”. - СПб., 2011. - С. 140-141.
7. Кузнецова В.С., Логинова И.Н., Коротких Н.Н. Особенности адаптации в раннем неонатальном периоде новорожденных детей, рожденных у женщин с бесплодием в анамнезе после циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) // Журнал теоретической и практической медицины. -2004. - Т. 2, № 1. - С. 59-62.
8. Лебедева О.Е. Оптимизация программы вспомогательных репродуктивных технологий у супружеских пар, нуждающихся в проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит, путем применения преимпланта-ционной диагностики : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. -167 с.
9. Парамей О.В., Сидоренко Е.И. Состояние органа зрения детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения // Вестн. офтальмологии. - 1997. - Т. 113, № 2.
- С. 23-25.
10. Schieve L., Rasmussen S., Buck G. и др. Повышен ли риск неблагоприятных исходов для здоровья детей, рожденных после применения ВРТ? // Проблемы репродукции. - 2004.
- № 6. - С. 10-19.
11. Feichtinger W., Lyatoshinakya P., Kemeter P. et al. Проблемы оценки перинатального исхода и состояния здоровья детей после ВРТ // Материалы XXI международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека “Репродуктивные технологии сегодня и завтра”. - СПб., 2011. - С. 145-147.
12. Blickstein I., Verhoeven H.C., Keith L.G. Zygotic splitting after assisted reproduction // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. -P. 738-739.
13. Bonduelle M., Liebaers I., Deketelaere V. et al. Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 2995 infants born after IVF (1983-1999) // Hum. Reprod. -2002. - Vol. 17, No. 3. - P. 671-694.
14. Chida S. Monozygous double inner cell masses in mouse blastocysts following fertilization in vitro and in vivo // J. In Vitro Fertil. Embr. Transf. - 1990. - Vol. 7. - P. 177-179.
15. Coates A., Rutherford A.J., Hunter H. et al. Glucose-free medium in human in vitro fertilization and embryo transfer: a large-scale, prospective, randomized clinical trial // Fertil. Steril. - 1999. -Vol. 72. - P. 229-232.
16. Conaghan J., Handyside A.H., Winston R.M. et al. Effects of pyruvate and glucose on the development of human preimplantation embryos in vitro // J. Reprod. Fertil. - 1993. -Vol. 99. - P. 87-95.
17. Derom C., Vlietinck R., Derom R. et al. Increased monozygotic twinning rate after ovulation induction // Lancet. - 1987. -Vol. 1. - P. 1236-1238.
18. Derom R., Derom C., Vlietinck R. The risk of monozygotic twinning // Latrogenic multiple pregnancy: clinical implications / I. Blickstein, L.G. Keith (eds.). - New York : The Parthenon Publishing Group, 2001. - P. 9-19.
19. Devreker F., Hardy K., Van den Bergh M. et al. Amino acids promote human blastocyst development in vitro // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 16. - P. 749-756.
20. Ericson A., Nygren K.G., Olausson P.O. et al. Hospital care utilization of infants born after IVF // Hum. Reprod. - 2002. -Vol. 17, No. 4. - P. 929-932.
21. Gjerris A.C., Loft A., Pinborg A. et al. Prenatal testing among women pregnant after fssisted reproductive techniques in Denmark 1995-2000 a national cohort study // Hum. Reprod.
- 2008. - Vol. 23, No. 7. - P. 1515-1552.
22. Guerin P., El. Mouatassim S., Menezo Y. Oxidative stress and protection against reactive oxygen species in the preimplantation embryo and its surroundings [review] // Hum. Reprod. Update. - 2001. - Vol. 7. - P. 175-189.
23. Hansen M., Kurinczuk J.J., Bower C. et al. The risk of major birth defects after intracytoplasmatic sperm injection and in vitro fertilization // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, No. 10. -P. 725-730.
24. Khosla S., Dean W., Reik W. et al. Epigenetic and experimental modifications in early mammalian development: Part II. Culture of preimplantation embryos and its long-term effects on gene expression and phenotype [review] // Hum. Reprod. Update. -2001. - Vol. 7, No. 4. - P. 419-427.
25. Klemetti R., Gissler M., Hemminki E. Comparison of perinatal health of children born from IVF in Finland in the early and late 1990 // Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17. - P. 2192-2198.
26. Klemetti R., Sev’n T., Gissler M. et al. Health of children born as a result of in vitro fertilization // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118, No. 5. - P 1819-1827.
27. Knoester M., Helmerhorst F.M., van der Westerlaken L.A. et al. Matched follow-up study of 5-8-year-old ICSI singletons: child behaviour, parenting stress and child (health-related) quality of life // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22, No. 12. - P. 30983107.
28. Koivurova S., Hartikainen A-L., Gissler M. et al. Neonatal outcome and congenital malformations in children born after in-vitro fertilization // Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17, No. 5. - P. 13911398.
29. Kurinczuk J.J. Safety issues in assisted reproduction technology // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18, No. 5. - P. 925-931.
30. Lane M., Gardner D.K. Differential regulation of mouse embryo development and viability by amino acids // J. Reprod. Fertil. -1997. - Vol. 109. - P. 153-164.
31. Leunens L., Celestin-Westreich S., Bonduelle M. et al. Follow-up of cognitive and motor development of 10-year-old singleton children born after ICSI compared with spontaneously conceived children // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23, No. 1. -P. 105-111.
32. Michalek A.M., Buck G.M., Nasca P.C. et al. Gravid health status, medication use, and risk of neuroblastoma // Am. J. Epidemiol.
- 1996. - Vol. 143. - P. 996-1001.
33. Milki A.A., Jun S.H., Hinckley M.D. et al. Incidence of monozygotic twinning with blastocyst transfer compared to cleavage-stage transfer // Fertil. Steril. - 2003. - Vol. 79. - P. 503-506.
34. Moll A.C., Imhof S.M., Craysberg J.R. et al. Incidence of retinoblastoma in children born after in vitro fertilization // Lancet.
- 2003. - Vol. 361. - P. 309-310.
35. Olivennes F., Fanchin R., Ledee N. et al. Perinatal outcome and developmental studies on children born after IVF [review] // Hum. Reprod. Update. - 2002. - Vol. 8, No. 2. - P. 117-128.
36. Olshan A.F, Smith J., Cook M.N. et al. Hormone and fertility drug use and the risk of neuroblastoma: a report from the Children’s Cancer Group and the Pediatric Oncology Group // Am. J. Epidemiol. - 1999. - Vol. 150. - P. 930-938.
37. Olson C.K., Keppler-Noreuil K.M., Romitti P.A. et al. In-vitro fertilization is associated with an increase in major birth defects // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 84, No. 5. - P 1308-1315.
38. Schachter M., Raziel A., Friedler S. et al. Monozygotic twinning after assisted reproductive techniques: A phenomenon independent of micromanipulation // Hum. Reprod. - 2001. -Vol. 16. - P. 1264-1269.
39. Schieve L.A., Meikle S.F, Peterson H.B. et al. Does assisted hatching pose a risk for monozygotic twinning in pregnancies conceived through in vitro fertilization? // Fertil. Steril. - 2000.
- Vol. 74. - P 288-294.
40. Schini S.A., Bavister B.D. Two-cell block to development of cultured hamster embryos is caused by phosphate and glucose // Biol. Reprod. - 1988. - Vol. 39. - P 1183-1192.
41. Simpson J.L., Lamb D.J. Genetic effects of intracytoplasmic sperm injection review // Semin. Reprod. Med. - 2001. - Vol. 19. -P. 239-249.
42. Stromberg B., Dahlquist G., Ericson A. et al. Neurological sequelae in children born after in vitro fertilisation: a population-based study // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 461-465.
43. Talansky B.E., Gordon J.W. Cleavage characteristics of mouse embryos inseminated and cultured after zonapellucida drilling // Gamete Res. - 1988. - Vol. 21. - P. 277-287.
44. Thompson J.G., Simpson A.C., Pugh P.A. et al. Requirement for glucose during in vitro culture of sheep preimplantation embryos // Mol. Reprod. Dev. - 1992. - Vol. 31. - P 253-257.
45. Wennerholm U.B., Bergh C., Hamberger L. et al. Incidence of congenital malformations in children born after ICSI // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15, No. 4. - P. 944-948.
46. Westergaard H.B., Johansen A.M., Erb K. et al. Danish National In-vitro Fertilization Registry 1994 and 1995: a controlled study of births, malformations and cytogenetic findings // Hum. Reprod. - 1999. - Vol. 14, No. 7. - P. 1896-1902.
Поступила 15.11.2012
Сведения об авторах
Эверт Лидия Семёновна, докт. мед. наук, руководитель клинического отделения нарушений сердечного ритма и синкопальных состояний ФГБУ “НИИ медицинских проблем Севера” СО РАМН; профессор кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии ФГБОУ вПо “Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова”.
Адрес: 660118, г. Красноярск, ул. 9 мая, д. 47, кв. 84. E-mail: [email protected].
Галонский Владислав Геннадьевич, докт. мед. наук, доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого”; ведущий научный сотрудник ФБГУ “НИИ медицинских проблем Севера” СО РАМН и НИИ медицинских материалов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете.
Адрес: 660118, г. Красноярск, ул. Мате Залки, д. 15, кв. 225.
E-mail: [email protected].
Теппер Елена Александровна, канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом постдипломного образования ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого”.
Адрес: 660049, г. Красноярск, ул. Конституции, 9, кв. 44.
E-mail: [email protected].
Волынкина Анна Игоревна, клинический ординатор кафедры-клиники стоматологии института постдипломного образования ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого”.
Адрес: 660125, г. Красноярск, ул. 9 мая, д. 20а, кв. 19. E-mail: [email protected] Тарасова Наталья Валентиновна, канд. мед. наук, доцент кафедры-клиники стоматологии детского возраста и ортодонтии, заместитель руководителя Института стоматологии ГБОУ ВПО “Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого”.
Адрес: 660093, г Красноярск, ул. Семафорная, 239а, кв.16.
E-mail: [email protected].
