CC BY
157
ИШЕМИЯ, РЕПЕРФУЗИЯ И ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ: ТРАДИЦИОННЫЕ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
УДК 615.015 DOI: 10.17816/RCF1433-11
© А.В. Любимов, П.Д. Шабанов
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия
Поступила в редакцию 22.07.2016 Принята к печати 02.09.2016
Ключевые слова:_
инфаркт миокарда; ишемия; реперфузия; прекондиционирова-ние; аденозин; активаторы КАТФ-каналов.
Резюме_
Обзор посвящен рассмотрению вопросов повышения эффективности лечения острого инфаркта миокарда с помощью фармакологических средств, оказывающих пре- и постконди-ционирующий эффект. На примере применения аденозина, активаторов КАТФ-каналов (диазоксид, никорандил), опиатов
(фентанил, морфин) и некоторых других средств рассматриваются доказательства клинической эффективности реперфу-зионной терапии инфаркта миокарда. Данные анализируются с позиции современных представлений о молекулярных механизмах гипоксии, приводятся результаты объективного лабораторного и инструментального контроля терапии инфаркта в разных известных клинических исследованиях. Авторы делают вывод о перспективности исследований по фармакологическому прекондиционированию в терапии острого инфаркта миокарда как в исследованиях на животных, так и на человеке.
iSCHEMiA, REPERFUSiON AND PRECONDiTiONiNG: TRADiTiONAL AND NEW APPROACHES FOR TREATMENT OF MYOCARDiAL iNFARCTiON
© A.V. Lyubimov, P.D. Shabanov
S.M. Kirov Military Medical Academy, St Petersburg, Russia
For citation: Reviews on Clinical Pharmacology and Drug Therapy, 2016;14(3):3-11 Received: 22.07.2016
Accepted: 02.09.2016
♦ Keywords: myocardial infarction; ischemia; reperfusion; preconditioning; adenosine; activators of KATP channels.
♦ Abstract. The review is devoted to the questions of improvement of the efficacy of myocardial infarction treatment by means of pharmacological drugs possessing pre- or postconditioning effect. The proofs of clinical efficacy of reperfusional therapy of the myocardial infarction are observed using examples of adenosine, activators of
KATP channels (diazoxide and nicorandil), opiates (fentanyl, morphine) and some other drugs. The data are analyzed from the point of modern view of molecular mechanisms of hypoxia, the findings of objective laboratory and instrumental control in therapy of myocardial infarction in differend known clinical trials. It is concluded that pharmacological preconditioning is perspective approach in therapy of the acute myocardial infarction both in animal models and in humans.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В США ежегодно инфарктом миокарда (ИМ) с развитием постинфарктного кардиосклероза заболевают 1,5 млн человек. В результате развития кардиосклероза функция погибших клеток перекладывается на здоровые кардиомиоциты, что приводит к их гипертрофии. Развитие гипертрофии носит запрограммированный адаптивный характер. Долгое время гипертрофированные кардиомиоциты вполне справляются с повышенной нагрузкой. Однако в некоторых случаях компенсаторные возможности реконструированных кардиомиоцитов носят ограниченный характер, что приводит к развитию
сердечной недостаточности. Существует прямая зависимость между размерами некротизированно-го участка миокарда и степенью развития сердечной недостаточности. Из этого следует, что наилучшей стратегией по улучшению выживаемости, повышению качества жизни пациентов, страдающих инфарктом миокарда, является уменьшение зоны ишемии и некроза [23, 26, 47]. Клинически это достигается артериальной реперфузией ишемизированного миокарда путем активного растворения тромба или механического устранения окклюзии коронарного сосуда. Важность скорейшей реперфузии миокарда в настоящее время не подвергается сомнению, что привело к включению в современные стандарты оказания медицинской помощи больным инфар-
ктом миокарда таких методик, как тромболизис, стентирование, ангиопластика. Это в свою очередь привело к снижению смертности и улучшению качества жизни пациентов, перенесших ИМ [57].
Современные методики реперфузии миокарда развиваются стремительными темпами. Однако все они направлены на последствия ишемии миокарда и вряд ли принесут кардинальные изменения в поисках способов профилактики и лечения ИМ и предотвращения развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [57]. Это требует новых взглядов, поиска новых методик профилактики и лечения ИБС в целом и ИМ в частности.
Одной из таких попыток является возможность адаптировать, сделать миокард более устойчивым к ишемии. Особенно активно это направление стало развиваться после публикации R. Lange et al. (1984), которые в экспериментах на животных показали, что исчерпывание АТФ после повторных коротких ишемий происходит в меньшей степени, чем в случае однократного эпизода. Это явление получило название прекондиционирования. Вызвать прекондиционирование миокарда возможно с помощью так называемых кардиопротективных воздействий. В 1986 г C.E. Murry et al. [39] представили работы, в которых были описаны положительные влияния преходящей ишемии на миокард, а именно уменьшение зоны инфаркта на четверть при последующей окклюзии коронарной артерии сердца собаки продолжительностью 40 мин по сравнению с контрольной группой без предварительной пятиминутной ишемии. Большинство кар-диопротекторных методик были опробованы и подтвердили свою эффективность в лабораторных условиях. Однако попытки перевести лабораторный опыт в клинику в настоящий момент остаются неудачными. Причиной этих неудач могут служить техническая сложность методик, полученных на строго контролируемых животных моделях, недостаточное понимание физиологии кардиопротекторных механизмов на клеточном уровне, возникающих на воздействие ишемических процессов в миоцитах. Таким образом, существует необходимость в изучении механизмов прекондиционирования миокарда как принципиально новой стратегии в лечении ИМ [39].
Основным патофизиологическим следствием ишемии кардиомиоцитов является истощение внутриклеточных запасов АТФ из-за прекращения аэробного окисления и нарушения окислительного фосфорилирования. Непрерывное сокращение миокарда требует постоянного притока кислорода к клеткам, поэтому при возникновении ишемии сократительная функция нарушается в течение одной минуты. Истощение внутриклеточных запасов АТФ приводит к множественным внутриклеточным биохимическим нарушениям метаболизма кардиомио-цитов: расслаблению миофиламентов, истощению запасов гликогена, внутриклеточному отеку, нарушениям электролитного баланса и др. Если про-
должительность ишемии миокарда не носит длительный характер (в настоящее время считается менее 20 минут), все эти последствия ишемии могут быть минимизированы, а функция кардиомиоцитов восстановлена. В противном случае изменения становятся необратимыми и характеризуются повреждением сарколеммы миоцитов. Плазменные повреждения миоцитов приводят к изменению осмотического баланса, неконтролируемому выходу ионов из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Повреждение мембраны клетки приводит к высвобождению митохондриальных белков, что запускает программу апоптоза клеток, а также не дает возможность клетке синтезировать АТФ при восстановлении кровотока и реперфузии. Разрушение мембран лизосом носит катастрофический характер для клеток, так как высвобождение лизо-сомальных ферментов приводит к «перевариванию» вутриклеточных структур и последующей гибели клетки [32].
В настоящий момент не совсем ясно, какую конкретную роль играют некроз и апоптоз во время ИМ. Известно, что результатом ишемии и реперфузии являются существенные изменения ионного баланса клеток, приводящие кардиомиоцит к обоим путям разрушения. Ишемия приводит к прекращению аэробных процессов в клетке и запускает анаэробные процессы, что в свою очередь проявляется уменьшением внутриклеточных запасов гликогена, накоплению ионов водорода и тканевому ацидозу. В противовес ацидозу происходит Na+/H+-обмен в сарколемме мембраны. Выход ионов водорода сбалансирован притоком Na+, в результате происходит накопление ионов внутри клетки по сравнению с внеклеточным пространством. Увеличенная концентрация ионов Na+ приводит к обратной работе Na+/Ca2+-канала, происходит накопление ионов Са2+ внутри клетки. Этот ионный дисбаланс усугубляется истощением высокоэнергетических фосфатов, что происходит в ишемизированном миокарде очень быстро. Блокируется нормальная работа K+/Na+-АТФазы, АТФ-зависимого обратного захвата Ca2+ из саркоплазматического ретикулума и активная экскреция Ca2+, что приводит к дальнейшей концентрации внутриклеточного Na+ и накоплению Ca2+. При продолжающемся увеличении концентрации Ca2+ в цитозоле клетки митохондрии начинают пассивно поглощать Ca2+ с помощью белка-переносчика. Цитозольный и митохондриальный Ca2+ вызывает необратимые повреждения, в случае если ишемия носит выраженный характер, а ионные дисбалансы продолжительны.
Перегрузка митохондриальным кальцием — основной стимул изменения проницаемости мембраны — реакции на стресс, опосредованной открытием высокопроницаемого канала, расположенного на внутренней мембране митохондрий. Помимо прямой стимуляции апоптоза [40], повышение концентрации кальция может запускать ряд внутрикле-
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
точных дегенеративных ферментов (фосфолипаз, протеаз, эндонуклеаз), способных повредить различные внутриклеточные структуры и ускорить гибель самой клетки. Активация фосфолипаз может привести к повреждению клеточных мембран, которые, как описано выше, могут привести к некрозу клеток вследствие нарушения клеточного осмотического баланса и выхода лизосомальных ферментов в цитоплазму [32].
Лучшей стратегией для уменьшения смертности и заболеваемости ИБС и ИМ в частности является сведение к минимуму ишемического некроза миокарда. В этом заключается ведущий интерес большинства исследователей. Различные лабораторные исследования (гипотермия [58], тепловой стресс [58], ишемическое прекондиционирование [39]), фармакологические препараты (блокаторы кальциевых каналов [47], аденозин [33], альфа-1-адреномиметики [17], опиоиды [48]) способны снизить размер зоны ишемии и некроза в основном за счет стимуляции ангиогенеза и развития коллатерального кровообращения. Среди всех вышеописанных способов ишемическое прекондициониро-вание показало наиболее яркую картину защиты миокарда в различных моделях на животных: крысах, кроликах, собаках, свиньях, овцах и обезьянах [22]. Защитная способность именно ишемического прекондиционирования подтверждена и в клинической практике [59]. Однако сложности перевода методики ишемического прекондиционирования из лабораторных условий в клиническую практику оставляют открытым вопрос поиска новых способов профилактики ИБС в целом и прекондиционирования в частности.
Одним из частных вариантов прекондиционирования, наиболее доступным с точки зрения внедрения в клинику, является фармакологическое пре-кондиционирование, мишенью которого являются внутриклеточные механизмы адаптации к гипоксии и недостаточность компенсаторного ангиогенеза, что является основной причиной развития сердечной недостаточности, особенно у пациентов, перенесших ИМ [60].
Фактор, индуцируемый гипоксией, 1-альфа (HIF-1a) и васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF) — триггеры активации процессов ангиогенеза в ответ на ишемию. Ген HIF-1a локализуется на 14-й хромосоме (14q21-q24), состоит из 15 экзо-нов и кодирует субъединицу HIF-1a. Ген HIF — ведущий транскрипционный регулятор генов млекопитающих, ответственных за реакцию на недостаток кислорода. Одной из задач репрограммирования достаточного компенсаторного ангиогенеза является достижение устойчивого тканевого воздействия на HIF-1a. В исследовании совместной группы ученых из Китая и США была сделана попытка идентификации Rnd3 — малой субъединицы Rho-GTPазы (RhoA — белки, участвующие в организации цито-скелета, GTP — низкомолекулярные G-белки), как
проангиогенного фактора, учавствующего в регуляции сигнального каскада HIF-1a — VEGF. Rnd3 (изо-форма Rho-белков) стабилизирует и физически взаимодействует с HIF-1a, способствует экспрессии VEGF и формированию эндотелиальной трубки. Для демонстрации проангиогенной роли Rnd3 in vivo специально были созданы жизнеспособные нокаут-ные мыши с подавлением Rnd3, у которых, однако, имелась выраженная кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, вызванная стрессорной поперечной констрикцией аорты. В сердце этих мышей значительно подавлен ангиогенез, снижено содержание HIF-1a и VEGF. Дефект ангиогенеза и сердечная недостаточность были частично компенсированы хлоридом кобальта, стабилизатором HIF-1a, подтверждающим критическую роль Rnd3 в ответном на стресс ангиогенезе. В дальнейшем были выведены Rnd3-трансгенные мыши и продемонстрировано, что избыточная экспрессия Rnd3 в сердце имеет кардиопротективный эффект посредством сохранения сердечной функции и ответного ангио-генеза на перегрузку давлением. В конце исследования был оценен уровень экспрессии Rnd3 в человеческом сердце у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности и выявлено подавление Rnd3. Таким образом, Rnd3, по-видимому, является новым значимым проангиогенным фактором, включенным в кардиоответный ангиогенез посредством сигнального стимулирования HIF-1a — VEGF, подавление которого может объяснить недостаточность компенсаторного ангиогенеза и развитие сердечной недостаточности [12].
В 2000 г. итальянские кардиологи [37] предприняли попытку оценки кардиопротективного действия аденозина при интракоронарной инфузии во время ангиопластики артерии в течение 3 ч после острого ИМ. Дизайн исследования подразумевал оценку размера некротизированного участка по концентрации кардиоспецифического фермента креатинфос-фокиназы в крови (КФК-МВ). Результаты, учитывая небольшую выборку (n = 27), не были значимыми. Однако внутрикоронарное введение аденозина достоверно (р = 0,02) снижало смертность пациентов. В 2015 г. их коллегами [34] было акцентировано внимание на кардиопротективной генной терапии, наиболее возможными точками приложения которой являются: мРНК 125b, фактор транскрипции ZAC1, провоспалительные гены, такие как циклооксигена-за-2, индуцибельная NO-синтаза (InOS), антиокси-дантные ферменты (гемоксигеназа-1), внеклеточная и марганцевая супероксиддисмутаза (ec-SOD и Mg-SOD), белки теплового шока (HSPs), факторы роста — инсулиновый (IGF-1), печеночный (HGF), антиапоптотические белки Bcl-2 и Bcl-xL, проапоп-тотические белки — FasL, Bcl-2, Bax, каспаза-3 (cas-pase-3), p53 и проангиогенные гены — фактор трансформации (TGFbeta), сфигнозинкиназа 1 (SPK1), сигнальный путь фосфоинозитид^-киназа-Akt (PI3K-Akt) [14].
2016/14/3
ОБЗОРЫ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ I
5
Американские ученые пытались оценить эффективность агонистов аденозиновых рецепторов на течение острого ИМ с подъемом сегмента ST [31]. Ангиопластика в данном случае проводилась в течение 6 ч после острой ишемической атаки. В данном исследовании размер повреждения миокарда оценивали с помощью сцинтиграфии. Положительного эффекта в виде уменьшения зоны некроза по сравнению с плацебо получено не было.
В 2015 г. осуществлена попытка оценки прекон-диционирования с помощью оуабаина (строфантин Г) [15]. Известно, что прекондиционирование оуабаином, опосредованное через Na+/K+-АТФазу, защищает сердце от повреждения, вызванного ишемией/реперфузией. Исследователи предположили, что оуабаин специфичен для фосфоинозитол-З-киназы-IA (PI3K-IA). В модели сердца мыши, кровоснабжаемого по Лангендорфу, в результате прекондиционирования оуабаином удваивалась активность PI3K-IA и значимо сохранялась сократительная функция и жизнеспособность ткани, критерием которых послужило сохранение систолического и диастолического давления в левом желудочке, снижалось высвобождение лактатдегидрогеназ и уменьшался размер инфаркта.
Кардиологи из Швеции [43] осуществили попытку оценки эффективности парентерального введения аденозина в дозировке 10 мкг/кг параллельно с тромболитической терапией в течение 6 ч от начала острого ИМ. Достоверного улучшения функций сердца выявлено не было.
Попытку оценки эффективности аденозина во время ангиопластики по комплексу QRS провели бельгийские кардиологи [46]. У пациентов, получавших аденозин, реперфузионные повреждения сердца были выявлены в 19 % случаев, в контрольной группе — у 33 % (p = 0,004).
В исследовании AMISTAD-II (Acute Myocardial Infarction STudy ADenosine) участвовало 2118 пациентов с острым ИМ, которым выполняли тром-болизисную терапию или первичную коронарную ангиопластику в течение первых 6 ч от момента возникновения острого ИМ [28]. Одна группа пациентов получала инфузию аденозина в дозировке 50 или 70 мкг/кг/мин в течение 3 ч, а другая группа — плацебо [44]. Размер инфаркта миокарда оценивали на 5-9-й день после возникновения острого ИМ с помощью сцинтиграфии. В группе плацебо размер дефекта перфузии составлял 27 % от размеров ЛЖ. В группе больных, получавших аденозин в дозе 50 мкг/кг/мин, — 23 % (p > 0,05 по отношению к плацебо). В группе больных, получавших аденозин в дозе 70 мкг/кг/мин, — 11 % (p = 0,023 по отношению к плацебо). Данный факт говорит о том, что ин-фузия аденозина способна эффективно повлиять на размер дефекта перфузии. Однако размер некроза в данном исследовании не оценивался [10].
Представленные данные свидетельствуют о возможности с помощью аденозина уменьшать дефект
перфузии, остающейся после реканализации коронарной артерии, приводящей к инфаркту [26, 38, 59]. По-видимому, аденозин улучшает перфузию в пери-инфарктной зоне или уменьшает размер очага некроза. В единственной работе по оценке инфаркт-лимитирующего эффекта аденозина не удалось выявить достоверного снижения КФК-МВ [37], поэтому вопрос о кардиопротекторной активности аденозина остается открытым.
Группа ученых из Института биомедицины университетского госпиталя Вирхен и факультета медицины университета в Севилье исследовала влияние гипоксии на кальциевые каналы Т-типа [24]. Их исследования показали, что гипоксия вызывает активацию комплекса кальциевые каналы — 3.2-мРНК, в то время как активность комплекса кальциевые каналы — 3.1-мРНК существенно не меняется. Воздействие гипоксии на комплекс кальциевые каналы — 3.2-мРНК носит дозо- и времязависимый характер и требует стабилизации фактора, индуцируемого гипоксией. Метод локальной фиксации потенциала (patch-clamp) подтвердил, что Са2+-каналы Т-типа активизируются в условиях гипоксии. Введение 50 мкм NiCl2 (блокатор кальциевых каналов Т-типа) показало, что кальциевые каналы 3.2 отвечают за эту активизацию. Это увеличение плотности тока не сопровождается значительными изменениями электрофизиологических свойств кальциевых каналов 3.2. Небольшой мономерный G-белок-RhoA и его эффектор — связанная-RhoA-киназа, играющие значительную роль в физиологии сердечно-сосудистой системы, также повышались при гипоксии в неонатальном периоде в кардиомиоцитах крыс. Фармакологические эксперименты показали, что оба белка активно участвуют в активации кальциевых каналов 3.2 и стабилизации HIF-1a в ответ на гипоксию. Эти результаты свидетельствуют о возможной роли кальциевых каналов 3.2 в повышении риска развития аритмий, наблюдаемых при ишемии миокарда, и в патогенезе заболеваний, связанных с гипоксической перегрузкой ионами Са2+.
Известно, что АТФ-чувствительные К+-каналы (КАТФ-каналы) играют важную роль в ишемическом прекондиционировании [58], а «открыватели» этих каналов оказывают инфарктлимитирующий эффект [58]. В настоящее время для клиницистов доступны только два активатора КАТФ-каналов: диазоксид и ни-корандил. Первый (диазоксид) нерастворим в воде и существует только в таблетированной форме. Второй (никорандил) водорастворим и существует в таблетированной и в инъекционной формах. Из-за удобства лекарственной формы наиболее изучен никорандил. Более детальное внимание ему уделили японские исследователи [30, 46, 54]. Исследователи из Осаки [46] на 20 пациентах показали, что интракоронарная инфузия никорандила сразу же после реваскуляризации инфарктного миокарда улучшает состояние коронарной перфузии (p < 0,001) по сравнению с группой контроля
(реперфузия без никорандила). Через месяц после реканализации инфарктсвязанной артерии у пациентов, получавших никорандил, отмечается улучшение сократимости инфарцированного миокарда по сравнению с контролем (p < 0,01) [47]. В 1999 г. появилась работа [30], выполненная уже на 81 пациенте с острым ИМ, которым проводили коронарную ангиопластику. У пациентов, получавших никоран-дил, реже встречается сердечная недостаточность и желудочковые аритмии (p < 0,05) [26]. В 2003 г. в исследование [54] было включено 158 пациентов с коронарной ангиопластикой и суточной инфузией никорандила. Было установлено, что никорандил улучшает сократительную функцию сердца и снижает риск постинфарктного ремоделирования сердца [54]. Наиболее выраженный протекторный эффект дает сочетание интракоронарного и внутривенного введения никорандила [41].
Основной целью применения опиатов для лечения острого инфаркта миокарда является купирование болевого синдрома. Однако они оказывают и другие положительные эффекты: внутривенное введение собакам фентанила во время коронарной окклюзии обеспечивает увеличение порога фибрилляции желудочков [27, 45], способность фентани-ла проявлять антифибрилляторные свойства была подтверждена в клинических наблюдениях за новорожденными во время кардиохирургических вмешательств [28]. В начале 1990-х гг. получены данные [35], что профилактическое внутривенное введение крысам опиоидного пептида даларгина (D-Ala2-Leu5-Агд6-энкефалин) в дозе 0,1 мг/кг предупреждает возникновение желудочковой фибрилляции при экспериментальной коронарной окклюзии. Существует несколько подтипов опиоидных рецепторов, наиболее изучены из них ц, 8, к и ORL1 (opioid receptor like) [9]. Л.Н. Масловым и др. было показано, что только активация периферических 82- и ^-рецепторов предупреждает появление желудочковых аритмий при экспериментальной окклюзии и реперфузии коронарных артерий у наркотизированных крыс [4, 5, 36, 53]. В 1996 г. группой проф. G.J. Gross обнаружено [49], что морфин в дозе 0,3 мг/кг оказывает инфарктлимитирующий эффект при экспериментальной окклюзии и реперфузии у крыс. В 1997 г. было установлено [50, 51], что кардиопротекторный эффект морфина и ишемического прекондицио-нирования связан с активацией периферических 8-опиоидных рецепторов.
В 1998 г. было установлено [50, 52], что кардио-протекторный эффект морфина и ишемическо-го прекондиционирования связан с активацией периферических 8-опиоидных рецепторов. Эти же исследователи показали [52], что селективный агонист 81-опиоидных рецепторов TAN-67 при профилактическом введении способен ограничивать соотношение РИ/ОР. Такой же эффект был обнаружен группой проф. G.J. Gross в экспериментах с селективными агонистами к-опиоидных
рецепторов [42]. Однако подтвердить данные американских коллег о кардиопротекторной активности к1-агонистов не удалось [15, 30, 49]. Инфарктлимитирующий эффект был обнаружен только у агониста 82-опиоидных рецепторов дель-торфина II [4, 12, 36], который ограничивал соотношение РИ/ОР за счет активации периферических 82-опиоидных рецепторов.
В 2005 г. обнаружено [18], что опиоиды могут имитировать феномен посткондиционирования — повышения устойчивости органа к повреждающему действию реперфузии с помощью нескольких кратковременных циклов ишемия - реперфузия во время реперфузии. Оказалось, что внутривенная инъекция за 10 мин до реперфузии неселективного агониста опиоидных рецепторов морфина (0,3 мг/кг) обеспечивает уменьшение размера инфаркта и ингибирует реперфузионную аккумуляцию в миокарде нейтро-филов [18].
Японские исследователи инфузировали селективный 8-агонист SNC-121 внутривенно [55] и выяснили, что SNC-121 оказывал кардиопротекторный эффект. Таким образом, напрашивается вывод, что опиоиды имитируют феномен пре- и посткондиционирования. В этой связи следует отметить, что максимальные рекомендованные дозы морфина при лечении острого ИМ составляют от 0,15 (при массе тела в 70 кг) [16] до 0,075 мг/кг [8]. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что названный опиат оказывает инфарктлимитирующий эффект в дозе 0,3 мг/кг [18, 49-51]. К сожалению, сравнительный анализ дозозависимых эффектов морфина при остром ИМ не проводился, как и не проводились клинические испытания агонистов 8-и к-опиоидных рецепторов.
Еще одна группа ученых из Японии изучает влияние гипоксии на функционирование клеток, образующих кардиосферы (^^^sphere-derived cells) [29]. По их мнению, CDC-клетки (cardiosphere-derived cells), взятые из постнатальной сердечной ткани, являются удобным и эффективным ресурсом лечения инфаркта миокарда. Одно из исследований было посвящено изучению гипоксического прекон-диционирования CDC-клеток. Прекондициониро-ванные пластинки CDC-клеток достоверно увеличивали экспрессию эндотелиального фактора роста через сигнальный путь фосфоинозитид-3-киназа-Akt (PI3K-Akt). Имплантация прекондиционирован-ных CDC-клеток улучшает функцию левого желудочка в хроническом инфарктном сердце и уменьшает фиброз. Терапевтическая эффективность прекон-диционированных CDC-клеток превышала эффективность CDC-клеток, выращенных в нормальных условиях. Эти результаты предполагают, что гипо-ксическое прекондиционирование усиливает терапевтическую ангиогенную и антифибротическую активность CDC-клеток [29].
Способность адаптогенов растительного происхождения повышать устойчивость организма
к экстремальным воздействиям общеизвестна. В 1989 г. Л.Н. Масловым установлено [9], что эмоционально-болевой стресс у крыс усиливает аккумуляцию в миокарде 99тТс-пирофосфата, который накапливается только в необратимо поврежденных кардиомиоцитах [7]. Подобную аккумуляцию 99тТс-пирофосфата в миокарде принято расценивать как показатель стрессорного повреждения сердца. Курсовое введение экстракта родиолы (1 мл/кг 8 дней) снижало аккумуляцию в миокарде 99тТс-пирофосфата в 2,5 раза, до значений, характерных для интактных животных. Позднее этой же группой ученых было установлено, что подобный кардиопротективный эффект в условиях моделирования эмоционально-болевого стресса у крыс могут оказывать экстракты левзеи и элеутерококка при курсовом введении [14]. Кроме того, исследователи обнаружили, что курсовое введение экстракта родиолы обеспечивает повышение толерантности сердца к аритмогенному действию норадреналина, адреналина и СаС12 [3, 6]. В 2009 г. ими было установлено [11], что введение экстракта аралии или родиолы (по 16 мг/кг сухого экстракта 5 дней) предупреждает появление аритмий, вызванных 10-минутной коронароок-клюзией и 10-минутной реперфузией. Экстракты женьшеня, элеутерококка и левзеи при такой схеме введения не оказывали антиаритмического эффекта [11]. Кроме того, было показано [1], что экстракты родиолы и женьшеня (по 16 мг/кг сухого экстракта 5 дней) имитируют феномен, сходный с ишемическим прекондиционированием, то есть обеспечивают снижение соотношения РИ/ОР при 45-минутной коронароокклюзии и 2-часовой ре-перфузии. При использовании других адаптогенов (аралия, левзея, элеутерококк) по указанной схеме инфарктлимитирующий эффект обнаружить не удалось. К сожалению, экстракты родиолы или женьшеня при однократном введении не оказывали инфарктлимитирующего эффекта [1]. Представленные данные говорят о том, что фитоадаптогены могут быть использованы для разработки новых лекарственных средств, повышающих толерантность сердца к ишемическим и реперфузионным повреждениям.
Недостаточное изучение феномена фармакологического прекондиционирования, понимание клеточных механизмов адаптации кардиомиоци-тов к воздействию острой гипоксии и запуска каскадных защитных реакций оставляет широкое поле для исследователей [2]. Поиск триггера защитных внутриклеточных механизмов, активаторов ангиогенеза, с целью профилактики возникновения ишемического повреждения является наиболее актуальным направлением для исследователя-клинициста.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Арбузов А.Г., Маслов Л.Н., Буркова В.Н., и др. Фитоадаптогены индуцируют феномен, сходный с ишемическим прекондиционированием // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. — 2009. — Т. 95. — № 4. -С. 398-404. [Arbuzov AG, Maslov LN, Burkova VN, et al. Phytoadaptogenis-induced phenomenon similar to ischemic preconditioning. Russian Journal of Physiology (formely I.M. Sechenov Physiological journal). 2009;95(4):398-404. (In Russ.)]
2. Зарубина И.В., Шабанов П.Д. От идеи С.П. Боткина о «предвоздействии» до феномена прекон-диционирования. Перспективы применения феноменов ишемического и фармакологического прекондиционирования // Обз. по клин. фармакол. и лек. терапии. — 2016. - Т. 14. — № 1. — С. 4-28. [Zarubina IV, Shabanov PD. From the S.P. Botkin's idea of "preexposure" to preconditioning phenomenon. Perspectives for use of phenomena of ischemic and pharmacological preconditioning. Reviews on Clinical Pharmacology and Drug Therapy. 2016;14(1):4-28 (In Rus.)]. doi: 10.17816/RCF1414-28.
3. Лишманов А.Ю., Ласукова Т.В., Маслов Л.Н., Платонов А.А. Роль каппа-опиоидных рецепторов в регуляции устойчивости миокарда к аритмогенному действию ишемии/реперфузии // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. — 2006. — Т. 92. — № 12. — С. 1419-1428. [Lishmanov AY, Lasukova TV, Maslov LN, Platonov AA. The role of kap-paopioid receptors in regulation of cardiac resistance against arrhythmogenic action qf ischemia and reperfusion. Russian journal of Physiology (formely I.M. Sechenov Physiological journal). 2006;92(12):1419-1428. (In Russ).]
4. Лишманов Ю.Б., Маслов Л.Н., Барзах Е.И., и др. Влияние активации ц-, к-, 51-, 52- и ORL1-рецепторов на устойчивость сердца к патогенному действию длительной ишемии и реперфузии // Известия РАН. Сер. биол. — 2009. — Т. 36. — № 4. — С. 423-432. [Lishmanov YB, Maslov LN, Barzakh EI, et al. Effects of activation of ц-, к1-, 51-, 52-, and orl1-receptors on heart resistance to the pathogenic action of delayed ischemia and reperfusion. Animal And Human Physiology. Biology bulletin. 2009;36(4):354-362. (In Russ).] doi: 10.1134/ S1062359009040062.
5. Лишманов А.Ю., Маслов Л.Н., Ласукова Т.В., и др. Активация периферических каппа(1)-опиоидных рецепторов как способ профилактики ишемических и реперфузионных аритмий: роль протеинкиназы С и К(АТФ)-каналов // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 2007. — Т. 143. — № 2. — С. 145-148. [Lishmanov AY, Maslov LN, Lasukova TV, et al. Activation of K1-opioid receptor as a method for prevention of ischemic and reperfusion arrhythmias: Role of protein kinase C and KATP channels. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2007;143(2):145-148. (In Russ).]
6. Лишманов Ю.Б., Маслова Л.В., Маслов Л.Н., Дань-шина Е.Н. Антиаритмический эффект родиолы розовой и его возможный механизм // Бюлл. экспер.
биол. и мед. - 1993. - Т. 116. - № 8. - С. 175-176. [Lishmanov YuB, Maslova LV, Maslov LN, et al. Antiaritmicheskiy effect rodioli rozovoi i ego vozmojnie mehanizmi. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1993;116(8):175-176. (In Russ).]
7. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика в кардиологии. — Томск: STT, 2004. [Lishmanov YB, Chernov VI. Radionuklidnaya diagnistika v kardiologii. Tomsk: STT; 2004. (In Russ).]
8. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — СПб.: Невский Диалект, 2002. [Metelica VI. Spravochnik po klinicheskoi farmakologii serdechno-sosudistih lekarstvennih sredstv. Saint Petersburg: Nevskiy Dialekt; 2002. (In Russ).]
9. Маслова Л.В., Лишманов Ю.Б. Зависимость степени стрессорных повреждений от изменений уровня эндогенного бета-эндорфина в ходе предварительной адаптации // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1989. — Т. 107. - № 6. — С. 662-664. [Maslov LV, Lishmanov YB. Zavisimost stepeni stressornih povrejdeniy ot izmeneniy urovnya endogennogo betta-endorfina v hode predvaritelnoy adaptacii. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1989; 107(6):662-664. (In Russ).]
10. Маслов Л.Н. Новые подходы к профилактике и терапии ишемических и реперфузионных повреждений сердца при остром инфаркте миокарда // Сиб. мед. журн. — 2010. — Т. 25. - № 2. - Вып. 1. — С.17-24. [Maslov L. New approaches to prophylaxis and therapy of ischemic and reperfusion damages of the heart at acute myocardial infarction. Sibirskiymedicinskiyzhurnal. 2010; 25(2-1):17-24. (In Russ).]
11. Маслов Л.Н., Арбузов А.Г., Лишманов Ю.Б., и др. Антиаритмическая активность фитоадаптогенов при кратковременной ишемии-реперфузии сердца и постинфарктном кардиосклерозе // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 2009. — Т. 147. - № 3. — С. 303-306. [Maslov LN, Arbuzov AG, Lishmanov YuB, et al. Antiarrhythmic activity of phytoadaptogens in short-term ischemia-reperfusion of the heart and postinfarction cardiosclerosis. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2009;147(3):303-306. (In Russ).]
12. Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б. Об участии центральных и периферических мю- и дельта-опиатных рецепторов в механизмах антиаритмического действия энкефалинов // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1991. — T. 112. - № 8. — С. 124-126. [Maslov LN, Lishmanov YB. Ob uchastii centralnih i perefericheskih mu- i delta-opiatnih receptorov v mehanizmah antiaritmicheskogo deistviya enkefalinov. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1991;112(8):124-126. (In Russ).]
13. Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б., Маймескулова Л.А., Краснов Е.А. Механизм антиаритмического действия экстракта родиолы розовой // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1998. — Т. 125. - № 4. — С. 424-425. [Maslov LN, Lishmanov YuB, Maimeskulova LA, et al. A mechanism of antiarrhythmic effect of Rhodiola rosea. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1998; 125(4):424-425. (In Russ).]
14. Маслова Л.В., Лишманов Ю.Б., Маслов Л.Н. Кардио-протекторные эффекты адаптогенов растительного происхождения // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1993. — Т. 115. - № 3. — С. 269-271. [Maslova LV, Lishmanov YB, Maslov LN. Kardioprotektornie effekti adaptogenov rastitelnogo proishojdenia. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1993;115(3):269-271. (In Russ).]
15. Маслов Л.Н., Лишманов А.Ю., Соленкова Н.В., и др. Антиаритмический эффект (-)-U-50,488 в условиях острой ишемии и реперфузии сердца связан с активацией к1-опиоидных рецепторов // Эксперим. и клин. фармакол. — 2005. — Т. 68. — № 1. — С. 2529. [Maslov LN, Lishmanov AY, Solenkova NV, et al. The antiarrhythmic effect of (-)-U-50,488 in rats with acute ischemia and reperfusion of heart is mediated by к 1-opioid receptor activation. Russian Journal of Experimental and Clinical Pharmacology. 2005;68(1):25-29. (In Russ).]
16. Сыркин А.С. Инфаркт миокарда. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 466 с. [Sirkin AS. Infarkt miokarda. Moscow: Vedicinskoe informacionnoe agenstvo; 2003. 466 p. (In Russ).]
17. Bankwala Z, Hale SL, Kloner RA. Alpha-adrenoceptor stimulation with exogenous norepinephrine or release of endogenous catecholamines mimics ischemic preconditioning. Circulation. 1994;90(2):1023-1028. doi: 10.1161/01.CIR.90.2.1023.
18. Chang WL, Lee SS, Su MJ. Attenuation of postischemia reperfusion injury by thaliporphine and morphine in rat hearts. J Biomed Sci. 2005;12(4):611-619.
19. Claeys MJ, Bosmans J, De Ceuninck M, et al. Effect of intracoronary adenosine infusion during coronary intervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004; 94(1):9-13. doi: 10.1016/j.amjcard.200403021.
20. Cohen MV, Downey JM. Myocardial preconditioning promises to be a novel approach to the treatment of ischemic heart disease. Annu Rev Med. 1996;47:21-29. doi: 10.1146/annurev.med.47.1.21.
21. Duan Q, et al. Role of phosphoinositide 3-kinase IA (PI3K-IA) activation in cardioprotection induced by ouabain preconditioning. J Mol Cell Cardiol. 2015;80:114-125. doi: 10.1016/j.yjmcc.2014.12.021
22. Gerczuk PZ, Kloner RA. An update on cardioprotection: a review of the latest adjunctive therapies to limit myocardial infarction size in clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2012;59:969-78.doi: 10.1016/j.jacc.2011.07.054.
23. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245. doi: 10.1161/CIR.0b013e31828124ad.
24. González-Rodríguez P, et al. Hypoxic induction of T-type Ca(2+) channels in rat cardiac myocytes: role of HIF-1a and RhoA/ROCK signaling. J Physiol. 2015; 593(21):4729-4745. doi: 10.1113/JP271053.
25. Headrick JP, et al. Opioid receptors and cardioprotection — opioidergic conditioning' of the heart. Br J Pharmacol. 2015;172(8):2026-2050. doi: 10.1111/bph.13042.
26. Heron M. Deaths: leading causes for 2008. Natl Vital Stat Rep. 2012;60:1-94.
27. Hess L, Vrana M, Vranova Z, Fejfar Z. The antifibrillatory effect of fentanyl. sufentanil and carfentanil in acute phase of local myocardial ischemia in the dog. Acta Cardiol. 1989;44:303-311.
28. Hickey PR, Hansen DD. High dose fentanyl reduces intraoperative ventricular fibrillation in neonates with hypoplastic left heart syndrome. j Clin Anesth. 1991;3: 295-300. doi: 10.1016/0952-8180(91)90223-A.
29. Hosoyama T, et al. Cardiosphere-derived cell sheet primed with hypoxia improves left ventricular function of chronically infarcted heart. Am j Transl Res. 2015;7(12):2738-2751.
30. Ito H, Taniyama Y, Iwakura K, et al. Intravenous nicorandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction. j Am Coll Cardiol. 1999;3(3):654-660. doi:10.1016/S0735-1097(98)00604-4.
31. Kopecky SL, Aviles RJ, Bell MR, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled, dose-ranging study measuring the effect of an adenosine agonist on infarct size reduction in patients undergoing primary percutaneous transluminal coronary angioplasty: the ADMIRE (AmP579 Delivery for Myocardial Infarction Reduction) study. Am Heart j. 2003;146(1):146-152. doi: 10.1016/S0002-8703(03)00172-8.
32. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Cellular responses to stress and toxic insults: adaptation, injury, and death. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Saunders; Philadelphia.1999; 3-42.
33. Liu GS, Thornton J, Van Winkle DM, et al. Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1 adenosine receptors in rabbit heart. Circulation. 1991;84:350-356. doi: 10.1161/01.CIR.84.1.350
34. Madonna R, et al. Cardioprotection by gene therapy: A review paper on behalf of the Working Group on Drug Cardiotoxicity and Cardioprotection of the Itali1an Society of Cardiology. Int j Cardiol. 2015;191:203-210. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.04.232.
35. 35. Maslov LN, Lishmanov YB. The antiarrhythmic effect of D-Ala2, Leu5, Arg6-enkephalin and its possible mechanism. Int j Cardiol. 1993;40(2):89-94.
36. Maslov LN, Lishmanov YuB, Oeltgen PR, et al. Activation of peripheral 82-opioid receptors increases cardiac tolerance to ischemia/reperfusion injury: Involvement of protein kinase C, NO-synthase, KATP channels and the autonomic nervous system. Life Sci. 2009;84(19-20):657-663. doi: 10.1016/j.lfs.2009.02.016.
37. Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, Testa R. Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101(18):2154-2159. doi: 10.1161/01. CIR.101.18.2154.
38. Micari A, Belcik TA, Balcells EA, et al. Improvement in microvascular reflow and reduction of infarct size with adenosine in patients undergoing primary coronary stenting. Am j Cardiol. 2005; 96(10):1410-1415. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.06.090.
39. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic
myocardium. Circulation. 1986;74:1124-1136. doi: 10.1161/01.CIR.74.5.1124.
40. Orrenius S, Zhivotovsky B, Nicotera P. Regulation of cell death: the calcium- apoptosis link. Nat Rev Mol Cell Biol. 2003;4:552-565. doi:10.1038/nrm1150.
41. Ota S, Nishikawa H, Takeuchi M, et al. Impact of nicorandil to prevent reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction: Sigmart Multicenter Angioplasty Revascularization Trial (SMART). Circ j. 2006;70(9):1099-1104. doi: 10.1253/circj.70.1099.
42. Peart JN, Gross ER, Gross GJ. Effect of exogenous kappa-opioid receptor activation in rat model of myocardial infarction. j Cardiovasc Pharmacol. 2004;43(3): 410-415.
43. Quintana M, Hjemdahl P, Sollevi A, et al. Left ventricular function and cardiovascular events following adjuvant therapy with adenosine in acute myocardial infarction treated with thrombolysis, results of the ATTenuation by Adenosine of Cardiac Complications (ATTACC) study. Eur j Clin Pharmacol. 2003;59(1):1-9.
44. Ross AM, Gibbons RJ, Stone GW, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-II). j Am Coll Cardiol. 2005;45(11):1775-1780 doi: 10.1016/j. jacc.2005.02.061.
45. Saini V, Carr DB, Verrier RL. Comparative effects of the opioids fentanyl and buprenorphine on ventricular vulnerability during acute coronary artery occlusion. Cardiovasc Res. 1989;23:1001-1006. doi. 10.1093/ cvr/23.12.1001.
46. Sakata Y, Kodama K, Komamura K, et al. Salutary effect of adjunctive intracoronary nicorandil administration on restoration of myocardial blood flow and functional improvement in patients with acute myocardial infarction Am Heart j. 1997;133(6):616-621. doi: 10.1016/S0002-8703(97)70162-5.
47. Schoen FJ, Mitchell RN. The Heart. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Saunders; 2010:529-587.
48. Schultz Je-J, Hsu AK, Nagase H, Gross GJ. TAN-67, a delta 1-opioid receptor agonist, reduces infarct size via activation of Gi/o proteins and KATP channels. Am j Physiol. 1998;274:H909-H914.
49. Schultz JEJ, Hsu AK, Gross GJ. Morphine mimics the cardioprotective effect of ischemic preconditioning via a glibenclamide-sensitive mechanism in the rat heart. Circ Res. 1996;78:1100-1104. doi: 10.1161/01. RES.78.6.1100.
50. Schultz JEJ, Hsu AK, Gross GJ. Ischemic preconditioning is mediated by a peripheral opioid receptor mechanism in the intact rat heat. j Mol Cell Cardiol. 1997;29:1355-1362. doi: 10.1006/jmcc.1996.0369.
51. Schultz JEJ, Hsu AK, Nagase H, Gross GJ. Ischemic preconditioning and morphine-induced cardioprotection involve the delta (S)-opioid receptor in the intact rat heart. j Mol Cell Cardiol. 1997;29:2187-2195. doi: 10.1006/ jmcc.1997.0454.
52. Schultz JEJ, Hsu AK, Nagase H, Gross GJ. TAN-67, a 81-opioid receptor agonist, reduces infarct size via activation of Gi/o proteins and KATP channels. Am j Physiol. 1998;274:H909-H914.
53. Schultz JEJ, Rose E, Yao Z, Gross GJ. Evidence for involvement of opioid receptors in ischemic preconditioning in rat hearts. Am j Physiol. 1995;268:H2157-H2161.
54. Sugimoto K, Ito H, Iwakura K, et al. Intravenous nicorandil in conjunction with coronary reperfusion therapy is associated with better clinical and functional outcomes in patients with acute myocardial infarction. Circ j. 2003;67(4):295-300. doi: 10.1253/circj.67.295.
55. Tsutsumi YM, Yokoyama T, Horikawa Y, et al. Reactive oxygen species trigger ischemic and pharmacological postconditioning: in vivo and in vitro characterization. Life Sci. 2007;81(15):1223-1227. doi: 10.1016/j. lfs.2007.08.031.
56. Van der Heide RS, Schwartz LM, Reimer KA. The novel calcium antagonist Ro 40-5967 limits myocardial infarct
size in the dog. Cardiovasc Res. 1994;28:1526-1532. doi: 10.1093/cvr/28.10.1526.
57. Van der Heide RS, Steenbergen C. Cardioprotection and myocardial reperfusion: pitfalls to clinical application. Circ Res. 2013;113:464-477. doi: 10.1161/ CIRCRESAHA.113.300765.
58. Wei H, Campbell W, Van der Heide RS. Heat shock-induced cardioprotection activates cytoskeletal-based cell survival pathway. Am j Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291:H638-H647. doi:10.1152/ ajpheart.00144.2006.
59. Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioning the human myocardium. Lancet. 1993;342:276-277. doi: 10.1016/0140-6736(93)91819-8.
60. Yue X, et al. Rnd3/RhoE modulates hypoxia-inducible factor 1 a/vascular endothelial growth factor signaling by stabilizing hypoxia-inducible factor 1a and regulates responsive cardiac angiogenesis. Hypertension. 2016;67(3):597-605. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.115.06412.
♦ Информация об авторах
Андрей Владимирович Любимов — канд. мед. наук, помощник начальника клиники военно-морской и госпитальной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
Петр Дмитриевич Шабанов — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ; заведующий отделом нейрофармакологии им. С.В. Аничкова ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург E-mail: [email protected].
♦ Information about the authors
Abdrei V. Lyubimov — PhD (Pharmacology), Deputy Chief, Dept. of Military Naval and Hospital Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
PetrD. Shabanov — Dr. Med. Sci. (Pharmacology), Professor, Head, Dept. of Pharmacology, SM Kirov Military Medical Academy; Head, SV Anichkov Dept. of NeuroPharmacology, Institute of Experimental Medicine, St. Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
