CC BY
50
pneumonía // Respirology. - 2004. - №9. - Р.35-37. misnomer // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - Р. 1161-1162.
6. Jurado R.L., Franco-Paredes C. Aspiration pneumonia: a
REFERENCES
1. Kotov A.S. Epilepsy abuse alcohol and drugs // Zhurnal nevrologii I psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. - 2015. - №10. -P.85-88. (in Russian)
2. Yarmuhamedova M.R. Course and prognosis in epilepsy // Nevrologicheskij Vestnik. - 2012. - №3. - P.64-68. (in Russian)
3. Bartlett J.G. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space // Clin Infect Dis. - 1993. - №4. - P.248-250.
4. Mattson R.H., Sturman J.K., Gronowski M.L. Effect of alcohol intake in nonalcoholic epileptic epileptics // Neurology. -1975. - Vol. 25. - P.361-362.
5. The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines in management of respiratory infections. Aspiration pneumonia // Respirology. - 2004. - №9. - P.35-37.
6. Jurado R.L., Franco-Paredes C. Aspiration pneumonia: a misnomer // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - P.1161-1162.
Информация об авторах:
Анкудинов Андрей Сергеевич - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: [email protected]; Яковенко Анастасия Александровна - студент 303 группы лечебного факультета, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: [email protected].
Information About the Authors:
Ankudinov A.S. - MD, PhD (Medicine), Assistant Professor of Internal Medicine propaedeutics, 664003, Krasnogo Vosstania st., 1, e-mail: [email protected]; Yakovenko A.A. - student of group 303 medical faculty, 664003, Irkutsk, red Revolt str., 1,
e-mail: [email protected]
© НИКИТЕНКО П.С., МИКЛЯЕВА П. В., НИКИТЕНКО С.В., ТИМОШЕНКО Е.В., КАРНАУХ В.Н. - 2016 УДК 616.8-005
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У БОЛЬНОГО С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ ЖЕЛУДКА
Павел Сергеевич Никитенко1,2, Полина Владимировна Микляева2, Сергей Владимирович Никитенко2, Елизавета Викторовна Тимошенко2, Валентина Николаевна Карнаух1 ('Амурская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. Т.В. Заболотских;
2Благовещенская городская клиническая больница, гл. врач - С.В. Петрухин)
Резюме. Ишемический инсульт (ИИ) традиционно считается заболеванием людей пожилого возраста. Однако, его развитие возможно в молодом возрасте вследствие различных причин, в том числе - паранеопластического синдрома. В статье описывается клиническое наблюдение ИИ, ассоциированного с раком желудка.
Ключевые слова: рак желудка, ишемический инсульт, лица молодого возраста, аденокарционома желудка, па-ранеопластический синдром.
ISCHEMIC STROKE iN PATiENT WITH GASTRIC'S ADENOCARCINOMA
P.S. Nikitenko1,2, P.V. Miklyaeva2, S.V. Nikitenko2, E.V. Timoshenko2, V.N. Karnaukh1 ('Amur State Medical Academy, Blagoveschensk, Russia; 2Blagoveschensk Municipal Clinical Hospital,
Blagoveschensk, Russia)
Summary. Ischemic stroke is traditionally considered to be a disease of elderly people. However, ischemic stroke is possible in young ages as well because of the development of paraneoplastic syndrome. The article first illustrates a clinical case of ischemic strokes in young people associated with a stomach cancer.
Key words: a stomach cancer, ischemic strokes in young people, paraneoplastic syndrome.
Паранеопластические синдромы (ПС) - это группа синдромов, обусловленных опосредованным действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регу-ляторные системы организма, и проявившиеся в отдалении от опухоли и ее метастазов. Впервые случай ПС был описан в 1865 году французским врачом Арманом Труссо на примере тромбофлебита верхних и нижних конечностей у больных со злокачественным раком желудка, матки и яичка [1]. По иронии судьбы, спустя 1,5 года первооткрыватель первого ПС сам стал жертвой своего открытия, обнаружив у себя тромбофлебит левой руки. 27 января 1867 года Арман Труссо умер от рака желудка. За вклад в науку, гемостатический ПС назван его именем, объединив не только тромбозы вен, но и артерий [2].
Достоверно известно, что рак может приводить к состоянию гиперкоагуляции. Это связано с повышенной выработкой прокоагулянтов, цитокинов, ингибирова-нием противосвертывающей системы крови. В литературе имеются единичные случаи описания развития инсульта вследствие активности злокачественного но-
вообразования [3,4,5,6,7]. Нами представлено клиническое наблюдение развития инсульта при злокачественном течение аденокарциномы желудка.
Больной Т., 36 лет, поступил в приемное отделение городской клинической больницы с жалобами на слабость и онемение в левых конечностях, нарушение речи. Данное состояние развилось ночью. Лекарственные препараты не принимает, АД не контролировал. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение (стаж 10 лет по пачке в день).
Состояние тяжелое. Телосложение правильное, астеническое, пониженного питания. Сознание ясное, критичен. Температура тела 36,4оС. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 76 в минуту. АД 160/100 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в зоне эпигастрия. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги.
В неврологическом статусе: центральный парез лицевой мускулатуры и языка слева, легкая дизартрия, слева - гемигиперстезия, центральная гемиплегия с оживлением рефлексов и патологическими стопными рефлексами.
По данным лабораторного исследования: клинический анализ крови - гемоглобин 72 г/л, Er 4,25 х 1012/л, Tr 593 х 109/л, Le 13.44 х 109/л, цветовой показатель 0,58, ге-матокрит 25%, лимфоциты 12,6%, нейтрофилы 77,7%, моноциты 9,4%, эозинофилы 0,2%, базофилы 0,1%, СОЭ 25мм/ч. Коагулограмма: ПТИ76%, ПТВ 15,2%, МНО 1,28, фибриноген 7,8 г/л, АЧТВ 48 с. Биохимический анализ крови - глюкоза 4,8 ммоль/л, холестерин 3,5 ммоль/л, АСТ41 ЕД/л, АЛТ 30 ЕД/л. Общий анализ мочи - белок 0,3 г/л, ацетон ++, Le 6-8, Er 15-20 в поле зрения. Показатели ликвора в пределах нормы.
Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменен, периферия без особенностей. ЭКГ: Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде. Рентгенография органов грудной клетки - без патологии. Дуплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий (БЦА): тромбомассы в просвете внутренней сонной артерии справа со стенозированием до 65-70%, что свидетельствовало о движении тромба в дистальном направлении. Компьютерная томография (КТ) головного мозга: гиподенсивныйучасток с неровным нечетким контуром в теменной, лобной и височной долях правого полушария размерами 93 х 53 х 76 мм. УЗИ сердца: камеры сердца не расширены, клапанный аппарат не изменен, сократительная способность левого желудочка не нарушена, фракция выброса 55%.
Учитывая острое развитие заболевания, клиническую картину, данные инструментального обследования установлен диагноз: «Ишемический инсульт атеро-тромботического генеза в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонняя гемиплегия. Дизартрия. Гипертоническая болезнь III. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. Анемия тяжелой степени тяжести неустановленной этиологии».
В связи с анемией тяжелой степени тяжести по протоколу была проведена фиброгастродуоденоско-пия - в области дна желудка по малой кривизне, средней и нижней 1/3 тела с переходом в антрум, имеет место опухоль размером 10х8 см в диаметре с неровными контурами, с участками некроза, изъязвлений, наличием тромбов плотно фиксированных к опухоли. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. ША. Взят материал на биопсию. По данным цитологического и гистологического исследования - аденокарцинома, участки инфильтрирующего недифференцированного железистого рака. Консультирован онкологом, установлен диагноз: Аденокарцинома тела желудка Т4ЫхМх. Распад. Состояние желудочно-кишечного кровотечения. Анемия смешанного генеза, тяжелой степени тяжести.
В связи с развитием кровотечения переведен в хирургическое отделение, где проведена экстренная операция по жизненным показаниям - верхне-срединная лапаро-томия с гастрэктомией и наложением эзофагоеюноана-стомоза по Гиляровичу. Получен препарат - желудок с опухолью на задней стенке в кардиальном отделе размерами до 8х10 см в диаметре с язвенным дефектом, прорастающий всю стенку до серозы, большой сальник и окружающими лимфоузлами. В послеоперационном периоде состояние больного усугубилось развитием нарастающей дыхательной недостаточности. По данным КТ органов грудной клетки выявлены КТ-признаки тромбоэмболии сегментарных и субсегментарных легочных артерий обоих легких. На УЗИ сосудов нижних конечностей обнаружен тромбоз медиальной суральной вены. В экстренном порядке оперирован, выполнена перевязка большой поверхностной вены слева. Несмотря на проводимую послеоперационную терапию больной скончался от развития полиорганной недостаточности, отека легких и мозга.
После патологоанатомического вскрытия установлено следующее заключение:
Основной диагноз: Рак желудка с распадом (гистологическая низкодифференцированная аденокарцинома).
Осложнения: Раковая интоксикация. Раковая кахек-
сия. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Паранеопластический двусторонний плеврит. Анемия смешанного генеза (миелотоксическая, постгеморрагическая). Паранеопластический мигрирующий флебо-тромбоз: флотирующий тромб медиальной суральной вены слева, тромбоз ВСА справа. Тромбоэмболия сегментарных и субсегментарных ветвей лёгочной артерии, двусторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония. Ишемический инфаркт в лобно-теменно-височной долях правого полушария головного мозга. Дистрофические изменения паренхиматозных органов с развитием полиорганной недостаточности. Отёк лёгких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь (масса сердца - 420 г, толщина левого желудочка - 1,6 см).
Расхождения окончательного клинического и пато-логоанатомического диагнозов нет.
В приведенном случае клиническая картина, стеноз ВСА до 70% тромбо-массами ипсилатерально пораженному полушарию, обширность инфаркта мозга по данным нейровизуализации, отсутствие потенциальных источников кардиоэмболии и наличие признаков ИИ (развитие во сне, преобладание очаговой симптоматики над общемозговой) свидетельствовало в пользу ате-ротромботического варианта. Однако, молодой возраст, отсутствие классических факторов риска (гиперхоле-стеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертен-зия), стенозирование просвета артериального русла при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения и отсутствие кардиального источника эмболии создает вопрос о генезе развития тромбообразования.
Аденокарцинома составляет 95% всех злокачественных опухолей желудка и стоит на 2 месте по встречаемости у мужчин после рака легкого. Клиническая картина рака часто имеет бессимптомное течение вплоть до поздней стадии, а развитие и рост опухоли осложняются развитием ПС [8].
В основе механизма формирования тромбо-масс при ПС лежит триада Вирхова - повышенная свертываемость крови, снижение кровотока, нарушенная целостность сосудистой стенки [9,10]. Синтез раковых прокоагулянтов и цитокиновое повреждение интимы сосуда вследствие активности опухоли, нестенозирую-щее атеросклеротическое поражение брахиоцефального русла создали благоприятные условия для образования тромбо-масс.
Кроме того, типичным гематологическим ПС считается тромбоцитоз (количество тромбоцитов в анализах крови более 450х109/л), который может встречаться при опухолях любой локализации и является фактором риска развития ишемических нарушений [11], что наблюдалось и у нашего больного.
Подтверждением склонности к тромбообразованию является развитие в послеоперационном периоде ТЭЛА на фоне тромбоза медиальной суральной вены. Таким образом, гемостатический ПС стал не только причиной развития инфаркта мозга, но и, преследуя больного на всем течении заболевания, привел к развитию тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, явившихся причиной смерти больного.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 01.10.2016 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Trousseau A. Phlegmasiaalbadolens // Clinique Medicale de l'Hotel-Dieu de Paris. - 1865. - №3. - P.654-712.
2. Sack G.H. Jr., Levin J., Bell W.R. Trousseau's syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features // Medicine (Baltimore). - 1977. - Vol. 56. - P.1-37.
3. Gokce M., Benli E.M., Dinc A. Arterial Ischemic Stroke as a First Manifestation of Trousseau's Syndrome // International Journal of Clinical Medicine. - 2012. - Vol. 3. - P.43-45.
4. Giray S., Sarica F.B., Arlier Z, Bal N. Recurrent ischemic stroke as an initial manifestation of an concealed pancreatic adenocarcinoma: Trousseau's syndrome // Chinese Medical Journal (English). - 2011. - Vol. 124. №4. - P.637-640.
5. Taccone F.S., Jeangette S.M., Blecic S.A. First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. - 2008. - Vol. 17. - P.169-174.
6. Borowski A., Ghodsizad A., Gams E. Stroke as a first manifestation of ovarian cancer // Journal of Neuro-Oncology. -2005. - Vol. 71. - P.267-269.
7. Cornuz J., Bogousslavsky J., Schapira M., et al. Ischemic stroke as the presenting manifestation of localized systemic cancer // Schweizer Archiv Fur Neurologie Und Psychiatrie. - 1988. -Vol. 139. - P.5-11.
8. Varki А. Trousseau's syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms // Blood. - 2007. - Vol. 110. №6. - P. 17231729.
9. Воробьев А.В., Макацария А.Д., Чабров А.М., Савченко А.А. &ндром Труссо: современный взгляд на проблему // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - №4. - С.85-93.
10. Воробьев А.В., Чабров А.М., Савченко А.А. и др. Вопросы патогенеза синдрома Труссо // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2015. - №2. - С.99-109.
11. Schafer A.I. Thrombocytosis // The New England Journal of Medicine. - 2004. - Vol. 350. - P.1211-1219.
REFERENCES
1. Trousseau A. Phlegmasiaalbadolens // Clinique Medicale de l'Hotel-Dieu de Paris. - 1865. - №3. - P.654-712.
2. Sack G.H. Jr., Levin J., Bell W.R. Trousseau's syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features // Medicine (Baltimore). - 1977. - Vol. 56. - P.1-37.
3. Gokce M., Benli E.M., Dinc A. Arterial Ischemic Stroke as a First Manifestation of Trousseau's Syndrome // International Journal of Clinical Medicine. - 2012. - Vol. 3. - P.43-45.
4. Giray S., Sarica F.B., Arlier Z., Bal N. Recurrent ischemic stroke as an initial manifestation of an concealed pancreatic adenocarcinoma: Trousseau's syndrome // Chinese Medical Journal (English). - 2011. - Vol. 124. №4. - P.637-640.
5. Taccone F.S., Jeangette S.M., Blecic S.A. First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. - 2008. - Vol. 17. - P.169-174.
6. Borowski A., Ghodsizad A., Gams E. Stroke as a first manifestation of ovarian cancer // Journal of Neuro-Oncology. -2005. - Vol. 71. - P.267-269.
7. Cornuz J., Bogousslavsky J., Schapira M., et al. Ischemic stroke as the presenting manifestation of localized systemic cancer // Schweizer Archiv Fur Neurologie Und Psychiatrie. - 1988. -Vol. 139. - P.5-11.
8. Varki A. Trousseau's syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms // Blood. - 2007. - Vol. 110. №6. - P. 17231729.
9. Vorobev A.V., Makatsaria A.D., Chabrov A.M., Savchenko A.A. Trousseau's syndrome: a modern view on the problem // Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. - 2015. - Vol. 4. - P.85-93. (in Russian)
10. Vorobev A.V., Chabrov A.M., Savchenko A.A., et al. Pathogenesis questions of Trousseau's syndrome // Akusherstvo, ginekologija i reprodukcija. - 2015. - №2. - P.99-109. (in Russian)
11. Schafer A.I. Thrombocytosis // The New England Journal of Medicine. - 2004. - Vol. 350. - P.1211-1219.
Информация об авторах:
Никитенко Павел Сергеевич - аспирант кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии Амурской государственной медицинской академии,675000 г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95, e-mail: [email protected];
Микляева Полина Владимировна - врач-невролог, заведующий неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы; Никитенко Сергей Владимирович - врач-реаниматолог неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы; Тимошенко Елизавета Викторовна - врач-невролог неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы; Карнаух Валентина Николаевна - д.м.н., профессор кафедры нервных болезней, психиатрии и наркологии Амурской государственной медицинской академии.
Information About the Authors:
Nikitenko Pavel S. - the graduate student of the department of neurological diseases, psychiatry and addiction, 675000, Blagoveschensk, st. Gorkogo, 95, e-mail: [email protected]; Miklyaeva Polina V. - nevrologist, the Head of the primary vascular neurology department the Blagoveschensk municipal clinical hospital; Nikitenko Sergey V. - doctor-resuscitator of the primary vascular neurology department; Timoshenko Elizaveta V. - nevrologist of the primary vascular neurology department; Karnauch Valentina N. - MD, PhD, DSc, professor of the department of neurological diseases, psychiatry and addiction.
