CC BY
14
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
85
Нормализация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов. За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику. В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении=643)
Чрескожная нефролитотрипсия выполнена 62 пациентам. Монотерапия ЧНЛТ осуществлена у 21 (33,9%) пациентов, а в структуре комбинированного лечения у 41 (66,1%). Необходимость выполнения после ЧНЛТ дополнительных методов лечения (КУЛТ, ДЛТ) потребовалась 27 (43,5%) пациентам, что было связано с миграцией фрагментов камней в чашечки и мочеточник. Как второй этап лечения после ДЛТ, ЧНЛТ выполнена у 14 (22,6%) пациентов. Наиболее встречаемой средней плотностью явилось значение 1.001-1.900 Ни у 24 (75,0%) пациентов из 32 исследованных. Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель: используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов. Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведенной операции. Это обуславливает дальнейшее про-грессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций.
Операционные осложнения, связанные непосредственно с чрескожной манипуляцией на почке - на этапе формирования нефростомического канала и во время эндоскопических менипуляций с камнем. Наиболее опасным следует считать кровотечение и повреждение соседних органов. Основным видом интраоперационных осложнений явилось кровотечение - 7 (11,2%) пациента, у 3 (4,8%) из данной группы, ввиду выраженного кровотечения с тампонадой ЧЛС, выполнена нефрэктомия. В послеоперационном периоде атака пиелонефрита отмечена у 5 (8%) пациентов.
Контактная уретеролитотрипсия выполнена 76 пациентам, 40 пациентам был установлен мочеточникоый катетер, 36 - мо-четочниковый стент-катетер. Это зависело от размера камня, травматичности операции и от наличия резидуальных камней. Основным видом эндоскопических операций у 76 больных МКБ была контактная уретеролитотрипсия, которая выполнена 65 (85,5%) пациентам, эндоскопическое рассечение уретероцеле с КУЛТ - 4 (5,3%), ретроградная контактная пиелолитотрипсия выполнена 6-ти пациентам (7,9%) и цистолитотрипсия с КУЛТ - 1 пациенту. Контактная уретеролитотрипсия как монотерапия применена у 31 пациента. В плане комбинированного лечения у 45 больных. При определении показаний к КУЛТ из 76 пациентов у 65 (85,5%) пациентов МКБ размер камней составил от 1,1-1,9 см. Средняя структурная плотность камней у 32 (82,0
%) из исследованных у 39 пациентов составила от 801-1.900 HU. Недообследованность больных, а как следствие неадекватное проведение предоперационных профилактических мероприятий, приводит к увеличению частоты воспалительных послеоперационных осложнений со стороны органов мочеполовой системы.
Открытые «традиционные» оперативные вмешательства выполнялись 234 больных МКБ, подвергшихся 320 «открытым» операциям в период 1996 по 2009гг. Среди 234 пациентов камни почки различной локализации выявлены у 191(81,6%), камни мочеточника у 43(18,4%). Среди пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - 63(26,9%) и сочетание камней в лоханке и чашечках -23(9,8%). Коралловидные камни выявлены у 35 (15%) пациентов. У пациентов с камнями мочеточника (43) чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника - 31(13,2%). Различные виды пиелолитотомии выполнены 199 больным (из них резекция лоханки и верхней трети мочеточника выполнена 23 пациентам), уретеролитотомии на различных уровнях 43 (из них у 5 резекция мочеточника), нефрэктомия 63, резекция почки 15 больным. Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(15%) больных, опухоль почки у 25 (10,7%). При открытых оперативных вмешательствах с целью улучшения результатов лечения, а также профилактики сужения ЛМС нами для дренирования ВМП больным устанавливался стент-катетер при оставлении в ЧЛС не более двух мелких камней (до 1,0 см).
При заведомом оставлении камней больше 1,0 см и в количестве больше двух и при технических сложностях во время операции дополнительно накладывалась нефростома.
При таком дренировании в п/о периоде можно было удалить резидуальные камни методом ДУВЛ или перкутанной нефро-литотрипсии.
Таким образом, дренирование мочевых путей с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей позволяет улучшить результаты лечения.
Литература
1. Аль-Шукри С.Х., Антонов А.В., Новиков П.Б., Островская А.А.// Новые возможности в лечении мочекаменной болезни/Нефрология.- 2004.- 8, № 1.- С. 77-79.- Рус.; рез. англ.- ISSN 1561-6274.-RU.
Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении
резидуальных камней почек, к.м.н., 166 с.
Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Голованов С.А., Москаленко С.А.,
Синюхин В.Н., Алиев М.Б. Резидуальные камни почек и их лечение.
Урология.- 2003, № 1.- С. 21-26.- Рус.; рез. англ.- ISSN 0042-1154.-
RU.
Hoff W.G. Этиология и лечение почечных камней. Curr. Paediat.-1999.- 9, № 4.- С. 227-231.- Англ.- ISSN 0957-5839.- GB.
Ишемическая болезнь почек
Исмухамедова А. К.
ГККП «Костанайская областная больница»
Ишемическая нефропатия (ишемическая болезнь почек, сосудистая нефропатия) - это группа заболеваний, в основе которых лежит ишемия почек, развившаяся вследствие первичного поражения почечных сосудов различного диаметра с нарушением их проходимости и выраженным диффузным обеднением почечного кровотока, приводящим к снижению фильтрационной функции и прогрессирующему нефросклерозу.
ИБП развивается при стенозе обеих почечных артерий более чем на 50%. По мере прогрессирования стеноза кровоток в микроциркуляторном русле падает, что приводит к значительному снижению эффективности приведенных выше адаптивных механизмов и как следствие - к генерализованной гипоперфузии клубочков почки, проявляющейся падением СКФ
и повышением концентрации сывороточного креатинина.
Клиническая картина ИБП:
- артериальная гипертензия
- быстрое достижение высоких уровней САД и ДАД
- трудности контроля, даже при применении многокомпонентной терапии
- раннее развитие поражений органов-мишеней
- повышение уровня креатинина, в том числе умеренное
- быстрое прогрессирование почечной недостаточности под действием провоцирующих факторов
Как и при атеросклеротическом поражении артерий других локализаций, стрессовые воздействия могут провоцировать ухудшение течения ИБП вплоть до развития острой почечной
86
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
недостаточности (ОПН). Среди значимых для ИБП стрессорных факторов, способных усиливать гипоперфузию почечной ткани, называют, прежде всего, лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, нитраты, рентгеноконтрастные вещества).
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одно из наиболее типичных и рано выявляемых симптомов ИБП. АГ при ИБП отличает быстрота достижения высоких уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, трудность контроля, даже при применении комбинации антигипертензивных препаратов, а также раннее развитие поражения органов-мишеней (осложненных форм ИБС и цере-броваскулярных заболеваний). В дифференциальном диагнозе следует учитывать возраст пациента (ИБП чаще наблюдается в пожилом возрасте), а также распространенность атероскле-ротического процесса (ИБП никогда не бывает единственным проявлением атеросклероза). Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, также свидетельствует в пользу диагноза ИБП. Помимо артериальной гипертонии часто встречается гиперхолестеринемия и сахарный диабет.
ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий. ИБП часто сочетается с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), цереброваскулярными заболеваниями, а также атеросклерозом периферических артерий (80%) и ИБС (90%).
Клиническая картина эмболии ветвей почечной артерии кристаллами холестерина имеет определенные особенности. При острой форме, развивающейся в результате одномоментного массивного попадания атероматозных эмболов в просветы мелких ветвей почечной артерии, наблюдается быстрое повышение АД и олигурия вплоть до развития анурии, связанная не только с падением СКФ в результате окклюзии почечных сосудов, но и с развитием острого аллергического ТИН, при котором, в отличие от других форм ИБП, часто обнаруживается значительная протеинурия, в том числе нефротического уровня, а также микрогематурия. В крови часто обнаруживается эозинофилия.
Хроническая форма холестериновой эмболии манифестирует не столь ярко. Выявляются АГ отмечается умеренное повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови; эозинофилия менее выражена. Вместе с тем отдаленный прогноз хронической формы эмболии кристаллами холестерина неблагоприятен, что определяется быстрым развитием нефросклероза и ХПН.
При обеих формах холестериновой эмболии локализация эмболов в сосудах других органов определяет многообразные "внепочечные" проявления.
При наличии проявлений ишемической нефропатии или вышеприведенных клинических ситуаций, при которых высок риск
развития данной патологии, для уточнения диагноза и выработки тактики лечебных мероприятий необходимо проведение подтверждающих диагноз инструментальных исследований.
К числу таких исследований относят: дуплексную уль-трасонографию, радиоизотопную ренографию, магнитно-резонансную ангиографию, ангиографию методом спиральной компьютерной томографии. Чувствительность и специфичность этих методов составляет от 83 до 100%.
Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг-теста на выявление ИБП. Преимуществами данного метода являются его неинвазивность и возможность многократного повтора для оценки степени прогрессирования ИБП. Кроме того, ультразвуковое дуплексное сканирование не требует введения контрастных веществ, потенциально опасных при атеросклерозе почечных артерий.
Рентгеноконтрастная ангиография - самый лучший, самый точный метод диагностики патологии сосудов. Сужение почечных артерий при ИБП достоверно можно обнаружить при почечной ангиографии, а малоинвазивное эндоваскулярное расширение просвета сосуда обычно улучшает состояние пациентов.
В виду того, что ишемическая нефропатия клинически проявляется уже в стадии выраженной, быстропрогрессирующей или терминальной почечной недостаточности, лечебные мероприятия предусматривают, в первую очередь, использование экстракорпоральных методов очищения крови - хронического гемодиализа. Одновременно следует рассматривать целесообразность и возможность хирургического лечения - реваскуля-ризации почек.
Таким образом, ишемическая нефропатия представляет собой группу заболеваний весьма разнообразную по своим проявлениям. Прогноз заболевания пока остается тяжелым. Однако использование современной консервативной терапии, направленной на коррекцию артериальной гипертонии и торможение почечной недостаточности, и активное внедрение новых технологий внутрисосудистых вмешательств дают возможность предполагать в ближайшее время значимое улучшение выживаемости больных с этой тяжелой патологией.
Литература
1. Борисов И. А, Перов Ю. Л. Нефрология. Старческая почка. Под ред. Тареева И.Е.: М.- 2001.- стр. 509—525
2. Гордеев А. В. Патология почек у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста. Автореф. дис. д-ра мед наук.: М.-2002
3. Хирманов В Н. Ишемическая болезнь почек.//Терапевтический архив.№6(73).-2001.- стр. 64-66
Хроническая почечная недостаточность - диагностика и лечение. Анализ лечения по материалам нефрологического отделения за 2011 г.
Исмухамедова А. К.
ГККП «Костанайская областная больница»
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это симпто-мокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Почки, играющие важнейшую роль в экскреции различных метаболитов и обеспечивающие водно-электролитный и осмотический гомеостаз, обладают большими компенсаторными возможностями и гибель даже 50% из общего количества 2 млн. нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. Только при снижении клубочковой фильтрации (КФ) до 30-40 мл\мин (соответствует снижению численности не-
фронов до 30%) в организме происходят задержка мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной уремии величина нефронной популяции составляет менее 10%.
Основные причины ХПН:
- Хрон. пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
- Хрон. гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит.
- Сахарный диабет, амилоидоз, подагра.
- Мочекаменная болезнь, гидронефроз, гиперплазия предстательной железы, опухоли мочеполовой системы.
