CC BY
220
Российский опыт ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС свидетельствует о важности общественной информированности по наиболее актуальным научным достижениям даже в такой сложной области, как воздействие радиации на человека и окружающую среду. В настоящее время результаты радиационно-эпидемиологических исследований медицинских последствий аварии на ЧАЭС не всегда доступны не только самим ликвидаторам, но и большинству практических врачей, обслуживающих данный контингент населения. Недостаточная информированность ликвидаторов серьезно влияет на их индивидуальнопсихологические особенности, являющиеся основой для социально-психологической адаптации и реабилитации. В то же время, существующие источники информации зачастую бывают недостаточно компетентны в вопросах радиационной медицины.
В связи с этим коллективом Национального радиационно -эпидемиологического регистра и редакцией Бюллетеня " Радиация и риск" решено организовать специальную рубрику, в которой будут публиковаться научные обзоры для широкого круга медицинской общественности
о наиболее и наименее вероятных последствиях воздействия радиации на организм человека. Мы надеемся, что подобные публикации, направленные на информационное обеспечение принятия административных решений на местах, послужат опосредованному информированию и самих ликвидаторов. Опыт открытой публикации достоверных информационно-аналитических данных такого компетентного источника, как Российский государственный медикодозиметрический регистр; регулярная передача оперативной информации о состоянии здоровья ликвидаторов в Минздрав РФ и территориальные органы здравоохранения, оперативное реагирование на необъективную информацию в прессе, - все это, по нашему мнению, поможет сформировать психологическую установку ликвидаторов и их окружения на активную деятельность по преодолению последствий аварии на ЧАЭС и нормализацию социальнопсихологического климата в данной группе населения.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Ионизирующее излучение как фактор риска развития злокачественных новообразований органов пищеварения
(научный обзор)*
Бирюков А.П., Иванов В.К., Максютов М.А., Иванова И.Н.
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
В работе дан анализ современных представлений о механизме развития злокачественных новообразований органов пищеварения, индуцированных воздействием ионизирующей радиации.
Ionizing radiation as a risk factor in development of malignant neoplasms of the digestive system (scientific review)
Biryukov A.P., Ivanov V.K., Maksioutov M.A., Ivanova I.N.
Medical Radiological Research Center RAMS, Obninsk
The paper provides a review of modern understanding of the mechanisms underlying the development of malignant neoplasms of the digestive system induced by ionizing radiation.
Публикация подготовлена при финансовой поддержке Европейского Союза в рамках проекта ТАСИС ENVREG9602 «Информационная поддержка и оценка медицинских последствий чернобыльской катастрофы».
До настоящего времени остается не выясненной степень воздействия факторов крупномасштабной радиационной катастрофы на здоровье человека. Особенно актуальным является исследование роли ионизирующего облучения в развитии злокачественных новообразований (ЗН), в частности - солидных раков [36-38, 41, 42, 73, 74]. ЗН органов пищеварения составляют значительную долю (29,7%) от онкологической заболеваемости населения России и занимают второе место после ЗН органов дыхания [9, 10]. По данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) на ЗН органов пищеварения приходится 35,5% от всей онкологической патологии, выявляемой у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторов).
Степень воздействия внешнего облучения на организм зависит не только от величины дозы. Как известно, ткани, отличающиеся активной пролиферацией, наиболее чувствительны к действию ионизирующей радиации и чувствительность обратно пропорциональна степени дифференциров-ки ткани. Слизистая желудочно-кишечного тракта относится к тканям, отличающимся активной пролиферацией, и, следовательно, является высокочувствительной к воздействию ионизирующего излучения [49]. Кроме того, органы пищеварения участвуют в выведении радионуклидов, что может быть причиной их дополнительного внутреннего облучения. По данным Ritz B., Morgenstern H., Moncau J., опубликованным в 1999 г. [80], согласно BEIR-5, к радиогенным солидным ЗН пищеварительной системы отнесены рак пищевода, желудка и ободочной кишки. В приложении к приказу Минздрава России и Минтруда России № 198/85 от 26.05.99 в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых может быть поставлено в связь с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, включены рак пищевода, рак желудка и рак толстой кишки.
В работе Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al., опубликованной в 1996 г. [78], приведены коэффициенты радиационных рисков смертности от ЗН выживших после атомной бомбардировки в Японии (когорта LSS) за период наблюдения с 1950 по 1990 гг. Избыточный относительный риск на единицу дозы для органов пищеварения имеет положительное значение при раке желчного пузыря (на третьем месте после мочевого пузыря и миеломы), толстой кишки и печени. Как известно, в одном и том же органе могут развиться различные по гистологическому строению опухоли, а от этого зависит прогноз и лечение заболевания. По данным Ito C., Kato M., Yamamoto T. et al., опубликованным в 1989 г. [67], с целью анализа прогноза течения заболевания и гистологических форм рака желудка было изучено одним морфологом 600 случаев рака желудка, выявленных у лиц, переживших атомную бомбардировку в Японии. Обнаружено преимущественное развитие низкодифференцированных гистологических форм, снижение доли ранних раков у лиц с дозой облучения 1 рад и более, а также сокращение времени дожития
при раннем раке с гистологическим строением высокодифференцированная аденокарцинома.
Все вышеизложенное послужило основанием для анализа современных представлений о механизме развития и показателях радиогенного риска развития ЗН органов пищеварения, индуцированных воздействием ионизирующего облучения.
Экспериментальные исследования воздействия ионизирующей радиации на живой организм
Одно из первых исследований биологического действия ионизирующего излучения было проведено Бергонье и Трибондо (Bergonie, Tribondeau, 1905, 1906). Сформулированное ими положение о том, что ткани, отличающиеся активной пролиферацией, наиболее чувствительны к действию ионизирующей радиации, и что чувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки ткани, получило широкое распространение в радиобиологии. На основании этих признаков ткани были разделены по радиочувствительности: к наиболее радиочувствительным отнесены зародышевые ткани, лимфоидная, кроветворная, соединительная ткань, эпителий, к более устойчивым -кость, мышцы, нервы, железы внутренней секреции. В результате многочисленных экспериментальных исследований установлено, что ионизирующие излучения нарушают пролиферацию, дифференциацию тканей, функциональную активность, тканевые взаимодействия, внутриклеточные репаративные процессы, регуляционные механизмы [11, 24].
Под термином радиочувствительность ткани подразумевается наиболее характерный для той или иной ткани критерий повреждения. Одним из наиболее ярких примеров действия ионизирующей радиации на ткани организма является нарушение регенерационных процессов. В одном и том же организме разные ткани и клетки значительно различаются по реакции на облучение. В настоящее время методами электронной микроскопии показано, что разные клеточные органеллы обладают различной радиочувствительностью. На паренхиматозных клетках печени показано, что наиболее чувствительны митохондрии и гранулярный эндо-плазматический ретикулум [14]. Согласно данным ряда авторов, повреждения ядра и его компонентов имеют решающее значение в радиочувствительности клетки, так как ядро реагирует на облучение сильнее и при меньших дозах, чем структуры цитоплазмы [32].
Экспериментальное облучение ЖКТ в-частица-ми инкорпорированного изотопа 9<^г [5] по сравнению с общим у-воздействием показало нарастание поражающего эффекта в каудальном направлении и замедление при этом темпов восстановления. У крупных животных и человека радиочувствительность различных отделов кишечника в отношении невсасывающихся нуклидов зависит от времени прохождения через них содержимого. По степени нарастания дозы на различные отделы ЖКТ последние можно расположить в следующем порядке: рот и глотка, пищевод, желудок, тонкий кишеч-
ник и толстый кишечник [31]. В этой же работе приводятся данные по смертности от ЗН у облученного населения, проживающего в прибрежных районах рек Теча и Исеть (Уральский регион). Обнаружена избыточная смертность от рака пищевода и желудка. Желудок является органом, наиболее уязвимым для различных воспалительных и других заболеваний, которые сами по себе предрасполагают к развитию опухолей.
Анализ бластомогенной эффективности малых доз и роль мощности дозы в генезе радиационных опухолей, выполненный рядом авторов, представлен в документах НКДАР ООН [85, 88]. Минимальные канцерогенные дозы для развития большинства опухолей у взрослых людей составляют
0,1-0,5 Гр. Для остеосарком эти дозы находятся в пределах 1,0-11,0 Гр. Результаты сопоставления минимальных бластомогенных доз у человека и экспериментальных животных указывают на их близость [94].
Одним из источников информации о воздействии ионизирующих излучений на живой организм являются эксперименты на лабораторных животных. Они позволяют ответить на вопросы: может ли облучение вызвать развитие ЗН органов пищеварения, какие виды ионизирующего излучения вызывают развитие опухолей, существуют ли пороговые дозы, какие гистологические формы рака преимущественно развиваются после облучения, есть ли отличия в течении и прогнозе этих заболеваний по сравнению со спонтанно возникающими у необлученных особей?
В отделе изучения рака университета Хиросимы проведены такие исследования [64, 93, 95, 96]. После рентгеновского облучения мышей в дозе 20 Гр однократно на область желудка через 13 месяцев выявлено развитие перстневидно-клеточного рака желудка с прорастанием в мышечный и под-слизистый слои стенки органа без отдаленных метастазов. Обнаружено достоверное (р<0,05) увеличение заболеваемости этими новообразованиями по сравнению с контролем - необлученными особями обоих полов [96]. У крыс после шестикратного облучения области желудка с однократной дозой 500 рад впоследствии наблюдалось развитие кишечной метаплазии слизистой желудка, развития аденокарцином не произошло [95]. Кишечная метаплазия эпителия является, как известно, предраковым состоянием слизистой. В исследовании [64] после однократного и многократного рентгеновского облучения различными дозами области таза у мышей была найдена дозовая зависимость развития аденокарциномы прямой кишки. Выявлены аденокарциномы тубулярного, папиллярного и муцинозного типов с инвазивным прорастанием в глубокие слои стенки органа. Авторами [94] доказано, что локальное рентгеновское облучение эпигастральной области вызывает у крыс как аденокарциномы, так и кишечную метаплазию слизистой желудка независимо друг от друга. Участки кишечной метаплазии были обнаружены в слизистой пилорического отдела желудка, и реже - в слизистой дна желудка. Аденокарциномы преимущественно локализовались в пилорическом отделе желудка.
Считается, что слизистая пищевода человека умеренно чувствительна к образованию опухолей после облучения [63]. Описано развитие неорого-вевающего плоскоклеточного рака пищевода у одного из 20 кроликов после интратрахеального введения 925 кБк 14^е [87]. Радионуклид находился в легких, а патологические процессы развивались не только в легких (пневмосклероз, бронхогенный и альвеолярный рак у 5 из 20 кроликов - 25%), но и в соседних тканях - пищеводе, на который воздействовало в-, у-излучение 14^е, находившегося в легких. Обнаружено также возникновение рака пищевода у 9 из 20 мышей после введения в бронх проволочки, содержавшей 9,25 кБк 60Со. Опухоли желудка возникали у собак и крыс при воздействии а-излучения 210Ро, а-излучения 14^е и в-нейтронного излучения. У крыс они локализовались в проксимальной трети желудка, у собак -во всех отделах слизистой желудка. Опухоли исходили из эпителия и представляли собой железистые полипы у собаки, папилломы и плоскоклеточный рак у крыс. Все новообразования, возникшие под влиянием 210Ро у собак, оказались доброкачественными, в то время как при введении 14 Se у крыс у половины животных - злокачественными [77]. Опухоли желудка, тонкого и толстого кишечника у крыс развиваются также при введении радионуклидов, равномерно распределяющихся в организме (1 7Сэ, 10^Ь) или преимущественно откладывающихся в печени (14^е) [43].
Более частое развитие полипов тонкого кишечника у собак при воздействии 210Ро указывает на большую радиочувствительность этой части кишечника к бластомогенному эффекту. Этому заключению не противоречат результаты эксперимента с 14^е, так как при пероральном введении этого радионуклида тканевые дозы в толстом кишечнике оказались на порядок выше, чем в тонком. Риск развития полипов тонкого кишечника у собак после введения а-излучателя 210Ро составил 1140х10"6 особей на 1 сГр, а у крыс после введения 14^е 13х10-6 на 1 сГр.
При пероральном введении 9<^г в количестве 18,5-37 МБк, создававшем в кишечнике дозы излучения 14-28 Гр, в отдаленные сроки у крыс возникали опухоли толстого кишечника и саркомы брыжейки [21]. Рак кишечника чаще был представлен аденокарциномами; в подслизистой оболочке, лимфатических узлах и внекишечных метастазах (брюшина, сальник, почки) опухолевые клетки интенсивно вырабатывали слизь (слизистый рак) и росли как скирр. В указанных отделах кишечника встречались солитарные и множественные полипы слизистой оболочки.
Язвенное воспаление толстого кишечника обнаруживалось у 50-55% крыс, получавших в течение длительного времени 14^е и 1°^Ь (5,55-5,9 МБк в сутки). Этот процесс часто является плацдармом для образования опухолей. Однократное и длительное пероральное введение хорошо вса-
~ 89л 90 л
сывающейся смеси радионуклидов Sr и Sr не сопровождалось образованием опухолей кишечника [8, 35].
Большой интерес представляют исследования воздействия ионизирующего излучения не только на здоровый организм, но и на организм, имеющий предраковые изменения слизистой желудочно-кишечного тракта. Получено достоверное увеличение канцерогенного действия рентгеновского облучения на стенку желудка мышей с экспериментально вызванным атрофическим гастритом по сравнению со здоровыми особями [91].
Исследования онкологического риска среди облученного населения
Многолетний опыт наблюдения за населением, подвергшимся повышенным уровням облучения, показывает, что отдаленные последствия (прежде всего лейкемия и рак) зависят не только от дозы и мощности облучения, но и от возраста, пола, этнической принадлежности, наследственности и некоторых других факторов нерадиационной природы [41-43, 46, 47, 55, 58, 72]. Относительный популяционный риск развития солидных раков в когортах профессионалов, имеющих контакт с ионизирующей радиацией, растет с увеличением возраста и максимальных значений достигает в самой старшей из исследуемых возрастных групп - 50-66 лет [55]. Учет факторов, значимых для развития отдаленных эффектов, имеет принципиальное значение при организации медицинского наблюдения за населением, подвергшимся облучению [44, 45, 48, 50, 57, 59, 66].
Имеется ряд наблюдений за пациентами, подвергшимися радиотерапии вследствие различных заболеваний [40, 54, 60, 65, 76, 81]. В Королевском медицинском центре, Великобритания, выявлено два случая развития аденокарциномы желудка у мужчин, лечившихся от рака яичка через 5 и 19 лет после радиотерапии [52]. Авторы объясняют возможность развития диспластических изменений в слизистой желудка с возможной малигнизацией их в дальнейшем тем, что область желудка и пара-ортальных лимфатических узлов попадает в поле облучения. Отделением радиационной онкологии университетского госпиталя Анкары, Турция, представлена информация о двух случаях развития аденокарциномы желудка у взрослых пациентов, пролеченных за 8 лет до этого от лимфомы желудка [54]. Больным была сделана субтотальная резекция желудка с последующей радиотерапией эпигастральной области и химиотерапией. Авторами [70, 82, 99] приводится также описание развития вторичной аденокарциномы желудка и поджелудочной железы после лечения лимфомы, описанные в литературе. Подчеркивается возможная роль радиотерапии в сочетании с химиотерапией в сокращении латентного периода развития аденокарциномы.
Определенный интерес представляют в связи с этим исследования ЗН среди выживших после атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки [53,
67, 75, 87]. С целью анализа прогноза течения заболевания и гистологических форм рака желудка одним морфологом было изучено 600 случаев рака желудка, выявленных за период с 1964 по
1986 гг. В 231 случае была известна доза внешнего облучения.
1) По гистологическому типу рака желудка: низкодифференцированные аденокарциномы (низкодифференцированная аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак) встречались достоверно чаще в группе получивших дозу 1 рад и более (средняя доза на желудок 30,6 рад), чем в группе получивших 0 рад.
2) По стромальному типу: частота встречаемости скиррозного рака была достоверно выше в группе получивших дозу 1 рад и более, но никаких отличий в развитии инфильтративного рака не обнаружено .
3) Ранний рак встречался реже в группе получивших дозу 1 рад и более.
4) По среднему времени дожития: только при раннем раке с гистологическим строением (высокодифференцированная аденокарцинома) наблюдалось достоверное снижение времени дожития в группе получивших дозу 1 рад и более по сравнению с получившими 0 рад.
Эпидемиологическое исследование 223 случаев рака ободочной кишки у выживших после атомной бомбардировки в Японии [84] не выявило достоверных отличий в заболеваемости облученного населения по сравнению с необлученным. Рак сигмовидной кишки более часто встречался среди мужчин, чем среди женщин, но дозовой зависимости получить не удалось. По данным гистологического исследования около 90% всех опухолей были аденокарциномы. Зависимости уровня заболеваемости аденокарциномами ободочной кишки от возраста, пола и дозы облучения не выявлено.
По данным опухолевых регистров Хиросимы и Нагасаки была проведена оценка заболеваемости злокачественными опухолями за период с 1958 по
1987 гг. [39, 87, 88]. Избыточный относительный риск на единицу дозы - зиверт (ERR/Зв) для всех солидных ЗН составил 0,63; избыточный абсолютный риск (EAR) на 104 человеко-лет зиверт равен 29,7. Для рака желудка ERR/Зв = 0,32; рака ободочной кишки - ERR/Зв = 0,72. Общая стандартизированная по возрасту (World Population Standard) заболеваемость ЗН возросла от 217 до 301 на 100000 среди мужчин за 30 лет. Уровень онкологической заболеваемости в Японии за последние годы занимает промежуточное положение по сравнению с другими странами. Несмотря на постепенное снижение, рак желудка как у мужчин, так и у женщин, составляет 24% от всех опухолей в 80-90-е годы. Уровень заболеваемости раком печени значительно возрос за последние 20 лет, и удвоился - за последние 10 лет. Население Хиросимы и Нагасаки сейчас имеет наиболее высокие показатели заболеваемости этой патологией в мире. Также отмечен рост числа злокачественных опухолей легких, ободочной и прямой кишки у мужчин.
Результаты исследования здоровья пережив -ших атомную бомбардировку в городах Хиросиме и Нагасаки (когорта LSS) показывают, что для всех солидных злокачественных новообразований зависимость доза-эффект близка к линейной [78], а для заболеваемости лейкозами характерна ли-
нейно-квадратичная зависимость [68]. Избыточный относительный риск на единицу дозы для всех солидных опухолей уменьшается с увеличением возраста при облучении, женщины имеют более высокий относительный риск, чем мужчины.
Следует особо отметить, что согласно последним публикациям [69, 78, 83, 89, 90], БЯЯ/Зв в группах с меньшими дозами выше, чем в группах с большими дозами (таблица 1). Коэффициенты риска в дозовой группе 0,02-0,05 Зв (близкие к дозам ликвидаторов) примерно в 2 раза выше, чем в группе до 0,5 Зв [78]. По-видимому, это связано с реакцией организма на разные дозовые нагрузки. Это подчеркивает актуальность исследований в области «малых» доз.
В работе Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al., опубликованной в 1996 г. [78], приведены коэффициенты радиационных рисков смертности от ЗН за период наблюдения с 1950 по 1990 гг. Этими исследованиями было показано, что максимальные риски индукции ЗН наблюдаются для лейкозов. Как видно из таблицы 2, избыточный относительный риск на единицу дозы (ERR/Зв) для органов пищеварения значителен, особенно для желчного пузыря (на третьем месте после мочевого пузыря и миеломы), толстой кишки и печени. Для пищевода, поджелудочной железы и желудка он несколько ниже. Для нас эти данные представляют особый интерес, т.к. они рассчитаны для 30летних мужчин, которые близки по возрасту к ликвидаторам (таблица 2).
Таблица 1
Распределение избыточного относительного риска заболеваемости ЗН по дозовым группам
Дозовые группы (Зв) ERR ERR/Зв
0,005 - 0,02 0,03 2,60 ± 2,10
0,02 - 0,05 0,05 1,60 ± 0,90
0,05 - 0,10 0,04 0,60 ± 0,40
0,10 - 0,20 0,06 0,43 ± 0,25
0,20 - 0,50 0,12 0,38 ± 0,13
Таблица 2
Коэффициенты радиационных рисков смертности от ЗН (Япония)
Локализация ЗН ERR/Зв1 90% ДИ Пожизненный риск на 1 Зв2 (%) Атрибутивный риск при дозе 1 Зв "
Спонтанный уровень Избыточные
Желудок 0,15 0,00 - 0,36 9,7 1,5 0,13
Печень 0,52 0,22 - 0,91 3,7 1,9 0,34
Ободочная кишка 0,57 0,10 - 1,30 1,3 0,7 0,35
Прямая кишка НО* НО - 0,46 1,0 НО НО
Поджелудочная железа 0,22 НО - 1,04 1,1 0,2 0,15
Пищевод 0,31 -0,03 - 1,26 1,3 0,4 0,24
Желчный пузырь 0,79 0,05 - 2,13 0,8 0,6 0,43
Легкие 0,33 0,03 - 0,69 5,0 1,6 0,24
Мочевой пузырь 1,99 0,18 - 5,12 0,2 0,4 0,67
Предстательная железа 0,44 НО - 2,06 0,6 0,3 0,33
Лимфомы 0,27 НО - 1,49 0,5 0,1 0,17
Миелома 1,28 -0,13 - 5,62 0,1 0,1 0,50
Другие солидные раки 0,36 0,09 - 0,84 3,5 1,2 0,26
1 Избыточный относительный риск (ERR) - отношение показателей заболеваемости в облученной когорте к показателям заболеваемости в необлученной референтной группе, превышающее 1,0;
2 Пожизненный риск на 1 Зв (lifetime risk) - это количество радиогенных раков, возникающих в популяции определенной численности в течение предстоящей (после облучения) жизни;
3 Атрибутивный риск - доля радиогенных раков от полного числа заболеваний данной локализации, обусловленных воздействием фактора;
* НО - не определено.
В когорте «Исследования продолжительности жизни» выживших после атомной бомбардировки в Японии зафиксировано более чем 2500 случаев рака желудка, что позволило получить достоверные значения избыточного относительного риска развития этой патологии [78]. Получены также избыточные относительные риски развития ЗН обо-
дочной кишки и печени. Для других органов пищеварения (пищевода, прямой кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы) избыточные относительные риски также выше нуля.
По мнению авторов [71, 75] у выживших после атомной бомбардировки в Японии заболеваемость раком легких, молочной железы, пищевода, же-
лудка, ободочной кишки, щитовидной железы, яичников, мочевого тракта и множественной миеломы растет с увеличением дозы. Модифицирующими факторами, влияющими на эффекты от радиационного воздействия, являются возраст на момент облучения и пол. Не найдено взаимно усиливающего канцерогенного эффекта между курением и облучением. С другой стороны в исследовании [39], проведенном в отделе эпидемиологии RERF (Radiation Effects Research Foundation), было выявлено взаимодействие двух факторов риска развития рака легкого - ионизирующей радиации и курения. В настоящее время не доказана роль курения в развитии ЗН органов пищеварения, но среди курящих чаще встречается такое предраковое состояние как язвенная болезнь желудка.
В исследовании [51] впервые была оценена смертность от радиационно-индуцированных раков выживших после атомной бомбардировки с дозами от 100 рад и пациентов с анкилозирующим спондилитом, пролеченных лучевой терапией и получивших сопоставимые дозы внешнего облучения. Получены статистически достоверные избыточные риски смертности от ЗН пищевода, желудка, легких, яичников, печени и желчного пузыря, а также множественной миеломы и других лимфом. Избыточный абсолютный риск увеличивается с возрастом и растет со временем после облучения.
В отделе ветеранов аварий службы статистических исследований, Вашингтон, было проведено исследование смертности от ЗН 8554 участников атмосферных ядерных испытаний. Средняя доза, полученная военнослужащими, равна 3,78 мЗв. Был получен статистически достоверный относительный популяционный риск (relative risk - RR) смерти от всех солидных раков - 1,42, рака печени
- 6,42. Риск смерти от ЗН органов пищеварения увеличивался с увеличением дозы, но статистически достоверного тренда не получено [97].
Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о возможности развития ЗН в отдаленные сроки после воздействия ионизирующего облучения на организм человека. В результате исследований, проведенных в когорте выживших после атомной бомбардировки в Японии, общий риск смертности от раковых заболеваний на протяжении жизни людей определяется равным приблизительно 10% на зиверт. Хотя не все японцы получили очень высокие дозы, все они были подвержены высокой мощности дозы излучения. Радиационное воздействие было почти мгновенным. Считается, что риск от радиационного воздействия при низкой мощности дозы меньше. В соответствии с рекомендациями Международной комиссии по радиационной защите опасность смертельных исходов от раковых заболеваний на протяжении жизни облученных людей составляет 5% на человеко-зиверт1 для населения, подверженного постоянному облучению. Индивидуальный риск варьирует в зависимости от возраста и пола. Пожизненный риск для детей выше. Риск для на-
1 Человеко-зиверт - это единица коллективной дозы, которая является произведением средней эффективной дозы в группе и числа человек в этой группе.
селения в работоспособном возрасте принимается равным 4% на человеко-зиверт.
Определенный интерес представляют данные, полученные в результате наблюдения за здоровьем лиц, пострадавших вследствие радиационной аварии на южном Урале в 1957 г. [8, 15]. В ранний период исследования в 21% случаев у обследованных отмечались случаи уменьшения количества лейкоцитов в периферической крови. Эта особенность в ранние сроки после аварии расценивается как гематологическая реакция на облучение - лейкопения, относительная лимфопе-ния, левый сдвиг в формуле нейтрофилов [7]. В отдаленные сроки после аварии у людей, получивших дозы облучения в среднем около 150 бэр на желудочно-кишечный тракт, на первом месте среди причин смерти оказались болезни сердечно-сосудистой системы, на втором - травмы и отравления, на третьем - злокачественные новообразования. Следует отметить преобладание смертности от инфекционных заболеваний над смертностью от заболеваний органов дыхания.
Анализ смертности от новообразований у населения, облучившегося в прибрежных селах реки Теча, позволил выделить из всего облучившегося контингента группы риска в отношении отдаленных последствий облучения [1]. Прежде всего, установлено, что вероятность новообразований увеличивается с увеличением дозы облучения. Другими важными факторами является возраст и спонтанный уровень новообразований. С наибольшей вероятностью злокачественные новообразования возникают при достижении пожилого возраста. Кроме того, у облучившихся можно ожидать тех форм рака, спонтанный уровень которых высок в конкретной популяции. Так, при наблюдении за населением прибрежных сел реки Теча, обнаружены более высокие показатели смертности от рака пищевода у лиц татарской и башкирской национальностей (43,7 на 100000 человек) по сравнению с контрольной группой (19,9 на 100000 человек), а также рака шейки и тела матки у женщин русской национальности. Также отмечено увеличение смертности от новообразований, объединенных в группу "другие органы пищеварения, помимо рака пищевода и желудка” (33,8 на 100000 человек) по сравнению с контрольной группой (21,4 на 100000 человек) у населения прибрежных сел реки Теча в дозовой группе с эффективной эквивалентной дозой 7,5 сЗв [1].
Результаты экспериментальных исследований не подкрепляют мнение об относительной радиорезистентности печени. Опухоли печени образуются в результате прямого действия радиации на ге-патоциты, эпителий протоков, сосудистый эндотелий. Их появление связано с инициацией мутантных клеток, стимулируемых к росту и формированию новообразования под влиянием пролиферативных стимулов, которые непрерывно испытывает печень носителей гепатотропных радионуклидов вследствие повышенной гибели гепатоцитов и интенсификации регенераторных процессов [18, 19].
При оценке повреждающего действия радионуклидов на печень необходимо учитывать влияние неравномерности облучения этого органа на биологический эффект, что особенно важно при инкорпорации а-излучающих радионуклидов. Увеличение облучаемой массы органа сопровождается возрастанием частоты хромосомных повреждений. При концентрированном воздействии "горячих" частиц чаще наблюдается гибель клеток. Поэтому высокие локальные дозы могут обладать меньшим канцерогенным действием, чем такая же доза, но равномерно распределенная по органу, при которой канцерогенному риску подвергается большее количество клеток [1].
Авторы [98], изучавшие влияние ионизирующей радиации на заболеваемость соматической патологией среди выживших после атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки (Adult Health Study), обнаружили статистически достоверный избыточный риск развития миомы матки, хронических заболеваний печени и цирроза, а также доброкачественных заболеваний щитовидной железы у облученных в возрасте до 20-ти лет (1958-1986). Кроме того, был выявлен рост заболеваемости инфарктом миокарда в более поздний период (19681986).
В настоящее время является общепризнанной основная роль системы иммунитета в поддержании генетического гомеостаза организма. Высокая радиочувствительность иммунной системы, а также стойкость во времени и даже необратимость некоторых пострадиационных изменений иммунитета могут способствовать развитию отдаленных последствий облучения (рак, лейкемия, аутоиммунные заболевания, преждевременное старение, генетические эффекты), в основе патогенеза которых лежит мутагенное действие радиации.
Высок риск возникновения ЗН у лиц с вторичными иммунодефицитными состояниями. В этом плане имеет большое значение не только ранняя диагностика, но и первичная профилактика опухолей [79, 86]. Клинические проявления иммунной недостаточности среди облученных людей со ЗН в период, предшествующий их развитию у населения прибрежных сел реки Теча, встречались достоверно чаще, чем среди облученных лиц без опухолей. Ведущим клиническим проявлением иммунной недостаточности являлся инфекционный синдром. Результаты проведенных исследований могут быть обусловлены наличием иммунодефицита у облученных лиц, у которых в последствии развился рак [1, 56].
Клинические проявления иммунной недостаточности среди населения, пострадавшего от воздействия ионизирующего облучения, определяют важную роль профилактики и раннего выявления подобных состояний у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Об этом же говорят результаты исследований иммунного статуса в когорте выживших после атомной бомбардировки городов Хиросима и Нагасаки. В публикации отдела радиобиологии RERF приводятся результаты исследования иммунной системы у выживших после атомной бомбардировки [39]. Была выявлена небольшая дозовая зависимость
заболеваемости аутоиммунными болезнями (1958-1987), системными бактериальными инфекциями (1954-1967), а также в функциональном состоянии гранулоцитов (1947-1979). Кроме того, было выявлено радиационно-индуцированное
повреждение баланса между Т- и В-лимфоцитами: снижение пула Т-клеток и увеличение количества В-клеток на периферии.
Авторы [16] выявили в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-1987 гг., дефицит иммуно-компетентных клеток, в том числе внутриэпителиа-льных лимфоцитов, и дистрофические изменения в эпителии и элементах стромы - фибробластах, ретикулярных клетках и волокнистых структурах. Своеобразной характеристикой дистрофического процесса является образование в эпителии среди стромальных клеток и в эндотелии кровеносных сосудов так называемых темных клеток, характеризующихся резким уплотнением гиалоплазмы и органоидов, а также разрушением клеточных мембран, особенно в стромальных клетках. Причем большая выраженность и разнообразие изменений приходились на 1989 г. по сравнению с 1992 г., хотя характер принципиально не отличался.
Авторы, изучавшие особенности течения язвенной болезни у ликвидаторов [2-4], выявили следующие иммунологические особенности: снижение общего количества Т-лимфоцитов в 1,3 раза, дисиммуноглобулинемию, характеризующуюся избыточной секрецией 1дА и снижением содержания !дв. При этом количество больных со сниженной активностью гуморального иммунитета было значимо больше в группе ликвидаторов по сравнению с контролем.
Таким образом, результаты эпидемиологических исследований (в основном - данные по изучению здоровья выживших после атомной бомбардировки в Японии) подтвердили существование патогенетической взаимосвязи между воздействием ионизирующего облучения и развитием ЗН органов пищеварения. В этих эпидемиологических исследованиях подтверждена прямо пропорциональная зависимость частоты развития ЗН от дозы внешнего облучения. Было также установлено, что развитие опухолей желудочно-кишечного тракта может возникать при воздействии значительно меньшей мощности доз при применении радиоизотопов с лечебной целью. Проспективные наблюдения за здоровьем работников атомной промышленности конкретизировали представления о роли возраста как фактора, предрасполагающего к развитию онкологических заболеваний. Было показано, что относительный популяционный риск развития солидных раков в когортах профессионалов, имеющих контакт с ионизирующей радиацией, растет с увеличением возраста и максимальных значений достигает в самой старшей из исследуемых возрастных групп - 50-66 лет. Данные эпидемиологических исследований, как и результаты клиникорадиобиологических работ по изучению закономерностей развития ЗН стали основой для выполнения исследований по оценке дозовой зависимости заболеваемости и смертности от солидных ра-
ков у населения, подвергнутого воздействию ионизирующих излучений во время чернобыльской катастрофы.
Хотя настоящая работа посвящена обзору литературных данных по изучению воздействия радиации на органы пищеварения, накопленный опыт наблюдения за населением, подвергшимся аварийному облучению, и ликвидаторами аварий показывает, что не все медицинские эффекты, отмеченные у них, удается объяснить непосредственным действием ионизирующего облучения [1]. Сегодня очевидно, что спектр факторов, воздействующих на здоровье вследствие аварийных радиационных ситуаций, не ограничивается только радиационным, а включает и химический фактор и психологический стресс. Последний, по-видимому, является обязательным компонентом любой радиационной аварии. Поэтому при организации медицинского наблюдения за населением, подвергшимся аварийному облучению, необходимо уделять соответствующее внимание и патологии, обусловленной хроническим психологическим стрессом. Это позволит в определенной мере предотвратить развитие язвенной болезни желудка и других предраковых состояний пищеварительной системы у данного контингента.
Литература
1. Аклеев А.В., Косенко М.М., Силкина Л.А., Дегтева
М.О. Клинико-эпидемиологическое обоснование принципов формирования групп повышенного онкологического риска среди облученного населения //Радиация и риск. - 1995. - Вып. 5. - С. 163-175.
2. Бабак О.Я., Кушнир И.Э. Особенности течения язвенной болезни у лиц, находившихся в зоне аварии на ЧАЭС //Чернобыль и здоровье людей: Тез. науч.-практ. конф., Киев, 20-22 апреля 1993 г. - Киев,
1993. - Ч. 1. - С. 16.
3. Бирюков А.П., Иванова И.Н. Злокачественные новообразования среди жителей Калужской области, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС //Наследие Чернобыля. Вып. 2: Матер. Калужской научн.-практ. конф. - Калуга, Обнинск, 1996. - С. 237-238.
4. Бирюков А.П., Иванов В.К., Кочергина Е.В. и др. Исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями мочеполовой системы у ликвидаторов по Российской Федерации за 1987-1996 годы //Радиация и риск. - 1999. - Вып. 11. - С. 49-65.
5. Биологические эффекты малых доз радиации/Под ред. Ю.И.Москалева. - М., 1983.
6. Бойцова В.П. Радиационное поражение кишечника при общем облучении организма и непосредственном воздействии на желудочно-кишечный тракт //Биологические эффекты малых доз радиации. Сборник научных трудов под ред. Ю.И.Москалева. -М., 1983. - С. 37-38.
7. Булдаков Л.А. //Чернобыль вчера, сегодня, зав-тра.../Под ред. С.П.Ярмоненко. - М.: ИздАт, 1994. -С. 61-93.
8. Булдаков Л.А., Демин С.Н., Косенко М.М. и др.
Медицинские последствия радиационной аварии на Южном Урале в 1957 г. //Мед. радиология. - 1990. -№ 12. - С. 11-15.
9. Злокачественные новообразования/Под ред. проф.
A.М.Меркова. Научный обзор, вып. 7. - Москва, 1968.
10. Злокачественные новообразования в России в 1980-1995 годах/Под редакцией В.И.Чиссова,
B.В.Старинского, Л.В.Ременник. - М., 1998. - С. 61.
11. Золотаревский В.Б., Чан Ван Хоп //Арх. пат. -1984. - № 46 (6). - С. 27-33.
12. Иванов В.К., Михальский А.И., Петровская А.М., Чекин С.Ю. Факторы риска, влияющие на заболеваемость ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС //Мед. радиология. - 1993. - № 10. -
C. 28-31.
13. Иванов В.К., Растопчин Е.М., Горский А.И., Рыв-
кин В.Б. Онкологическая заболеваемость среди участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы //Радиация и риск. - 1996. - Вып. 8. -
С. 65-72.
14. Козырева Е.В., Митюшин В.М. О взаимосвязи ультраструктуры и функционального состояния митохондрий печени крыс //Митохондрии: Структура и функции в норме и патологии. - М.: Наука, 1971. -С. 113-119.
15. Критерии оценки состояния здоровья и реабилитации инвалидов радиационных катастроф. Доклады. -М., 1997.
16. Логинов А.С., Потапова В.Б., Любченко П.Н. и др.
Особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //Тер. архив. - 1995. - № 12, Т. 67. - С. 39-43.
17. Матвеенко Е.Г. Исследование обмена йода в норме и патологии методом динамической радиометрии всего тела и отдельных органов: Автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 1972.
18. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений. - М.: Медицина, 1991.
19. Москалев Ю.И. Радиобиология инкорпорированных радионуклидов. - М.: Энергоатомиздат, 1989.
20. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Лучевой канцерогенез в проблеме радиационной защиты. - М.: Энергоатомиздат, 1982.
21. Нифатов А.П., Булдаков Л.А. Распределение, биологическое действие радиоактивных изотопов. - М.: Медицина, 1964. - С. 183-190.
22. НКДАР. Радиационный канцерогенез у человека. -Нью-Йорк, 1977.
23. Поверенный А.М., Рябухин Ю.С., Цыб А.Ф. //Радиобиология. Радиоэкология. - 1994. - Вып. 1. -С. 8-11.
24. Попова М.Ф. Радиочувствительность и стимулирующие свойства регенерирующих тканей млекопитающих. - М.: Наука, 1984.
25. Почин Е.Е. //МЗ СССР. Институт биофизики. - М., 1989. - С. 20-22.
26. Приказ Минздрава России № 171 от 26.07.93 “О порядке проведения специализированной диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”.
27. Приказ Минздрава России № 236 от 11.08.95 “О внесении дополнений к приказу Минздрава России от 26 ноября 1993 г. № 281”.
28. Радиационная защита. Публикация № 27 МКРЗ/Пер. с англ. - М.: Энергоатомиздат, 1981.
29. Рекомендации МКРЗ. Публикации № 40 и № 43. Радиационная защита населения/Пер. с англ. - М.: Энергоатомиздат, 1987.
30. Саенко А.С., Пелевина Н.И. Тезисы докладов Всесоюзного радиобиологического съезда. - Пущино, 1989.
31. Сауров М.М. Стохастические опухолевые эффекты при хроническом облучении населения //Мед. радиология и радиационная безопасность. - 1997. - Т. 42, № 5. - С. 19-24.
32. Сахаров В.Н., Воронкова Л.Н. Оценка роли ядра и цитоплазмы в эффекте подавления деления и гибели клеток //Цитология. - 1974. - Т. 16, № 3. - С. 386389.
33. Севанькаев А.В. //Радиобиология. - 1991. - Т. 31, №
4. - С. 600-605.
34. Способ восстановления гемо- и иммунопоэза после облучения и трансплантации костного мозга: Ин-форм. письмо Минздрава Украины. - Киев, 1991.
35. Стрельцова В.Н., Москалев Ю.И. Бластомогенное действие ионизирующей радиации. - М.: Медицина, 1964.
36. Стуконис М.К. //Эпидемиология и профилактика рака. - Вильнюс: Мокслас., 1984. - 163 с.
37. Цыб А.Ф., Иванов В.К., Бирюков А.П., Эфендиев
В.А. Эпидемиологические аспекты радиационного канцерогенеза (Научный обзор) //Радиация и риск. -1995. - Вып. 6. - С. 78-123.
38. Akiba S. Interactive effects between radiation and other factors on cancer risk among A-bomb survivors - an overview of RERF studies //J. Radiat. Res. (Tokyo). -1991. - V. 32 (Mar). - P. Suppl. 339-346.
39. Akiyama M. Late effects of radiation on the human immune system: an overview of immune response among the atomic-bomb survivors //Int. J. Radiat. Biol. -1995. - V. 68, N 5 (Nov). - P. 497-508.
40. Andersson M., Engholm G., Ennow K. et al. Cancer risk among staff at two radiotherapy departments in Denmark //Br. J. Radiol. - 1991. - V. 64, N 761 (May). -P. 455-460.
41. BEIR. The effects on population of exposure to low levels of ionizing radiation. - Washington: National Academy press, 1980. - P. 524.
42. Bhatia D.P., Murthy M.S. Probability of causation for radiation-attributable cancer in the Indian population //Health Phys. - 1992. - V. 63, N 4 (Oct). - P. 402-409.
43. Bibliography on stomach cancer. - WHO, Tokyo, Japan, 1987. - V. 17, N 4. - P. 466.
44. Boice J.D., Monson R.R., Rosenstein M. //J. Natl. Cancer Inst. - 1981. - V. 66. - P. 863-867.
45. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Direct estimates of cancer mortality due to low doses of ionizing radiation: an international study //Lancet. - 1994. -V. 344. - P. 1039-1043.
46. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Effects of low doses and low doses rates of external ionizing radiation: Cancer mortality among nuclear workers in three countries //Radiation Research. - 1995. - V. 143. -P. 117-132.
47. Carpenter L., Higgins C., Douglas A. et al. Combined analysis of mortality in the three United Kingdom Nuclear industry workforces, 1946-1988 //Radiation Research. - 1994. - V. 138. - P. 224-238.
48. Chakraborty R., Sankaranarayanan K. Cancer predisposition, radiosensitivity and the risk of radiation-induced cancers. II. A Mendelian single-locus model of cancer predisposition and radiosensitivity for predicting cancer risks in populations //Radiat. Res. - 1995. - V. 143, N 3 (Sep). - P. 293-301.
49. Chin S.Y., Lee B.H., Kim K.H. et al. Radiological prediction of the depth of invasion and histologic type in early gastric cancer //Abdom. Imaging. - 1994. - V. 19, N 6 (Nov-Dec). - P. 521-526.
50. Darby S.C. Some recent statistical analyses of two long-term studies of exposure to ionizing radiation //Stat. Med. - 1986. - V. 5, N 5 (Sep). - P. 539-546.
51. Darby S.C., Nakashima E., Kato H. A parallel analysis of cancer mortality among atomic bomb survivors and patients with ankylosing spondylitis given X-ray therapy //J. Natl. Cancer Inst. - 1985. - V. 75, N 1 (Jul). - P. 1-
21.
52. Davis F.G., Boice J.D., Kelsey J.L., Monson R.R.
Cancer mortality after multiple fluoroscopic examinations of the chest //J. Natl. Cancer Inst. - 1987. - V. 78, N 4 (Apr). - P. 645-652.
53. Direct estimates of cancer mortality due to low doses of ionising radiation: an international study //I ARC study group on cancer risk among nuclear industry workers. Vol. 344, October 15, 1994.
54. Fietkau R., Diepgen T.L., Stehr L., Sauer R. Induction of malignancies by radiotherapy: a retrospective study of 454 tumors //Strahlenther. Onkol. - 1988. - V. 164, N 5 (May). - P. 247-259.
55. Genetic effects of radiation (Annex A) //Genetic and somatic effects of ionizing radiation. - New York: United Nations, 1986. - P. 165-262.
56. Gentner N.E., Morrison D.P., Myers D.K. Impact on radiogenic cancer risk of persons exhibiting abnormal sensitivity to ionizing radiation //Health Phys. - 1988. -V. 55, N 2 (Aug). - P. 415-425.
57. Gilbet E.S., Fry S.A., Wiggs L.D. et al. Analysis of combined mortality data on workers at the Hanford Site, Oak Ridge National Laboratory and Rocky Flats Nuclear Plant //Radiation Research. - 1989. - V. 120. - P. 19-35.
58. Gofman J. Radiation and human health. - San-Francisco: Sierra Club Books, 1981.
59. Gribbin M.A., Weeks J.L., Howe G.R. Cancer mortality (1956-1985) among male employees of atomic energy of Canada Limited with respect to occupational exposure to external low- linear- energy- transfer ionizing radiation //Radiation Research. - 1993. - V. 133. - P. 375-380.
60. Griffith C.D., Chadderton R., Bourke J.B. Adenocarcinoma of the stomach following radical radiotherapy for testicular cancer //Eur. J. Surg. Oncol. - 1990. - V. 16, N 1 (Feb). - P. 68-69.
61. [email protected]. Last modified: February 10, 1999.
62. Health effects on populations of exposure to low levels of ionising radiation (BEIR V). - Washington: National Academy of Sciences, 1990.
63. Hinds P.V. //Cell grows and development. - 1990. - V. 1. - P. 571-580.
64. Hirose F., Fukazawa K., Watanabe H. et al. Induction of rectal carcinoma in mice by local x-irradiation //Gann.
- 1977. - V. 68, N 5 (Oct). - P. 669-680.
65. Holm L.E. Malignant disease following iodine-131 therapy in Sweden. Radation Carcinogenesis: Epidemiology and Biological Significance. - New York: Raven Press, 1984. - P. 263-271.
66. ICRP: 1990. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. - Oxford: Pergamon Press, 1991.
67. Ito C., Kato M., Yamamoto T. et al. Study of stomach cancer in atomic bomb survivors. Report 1. Histological findings and prognosis //J. Radiat. Res. (Tokyo). -1989. - V. 30, N 2 (Jun). - P. 164-175.
68. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Gorsky A.I. et al. Leukaemia and thyroid cancer in emergency workers of the Chernobyl accident: estimation of radiation risks (19861995) //Radiat. Environ. Biophys. - 1997. - V. 36. - P. 916.
69. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Maksyutov M.A. et al. Cancer morbidity and mortality among Chernobyl accident emergency workers residing in the Russian Federation //Curr. Oncol. - 1995. - V. 2, N 3. - P. 102-110.
70. Jochimsen P.R., Pearlman N.W., Lawton R.L. Pancreatic carcinoma as a sequel to therapy of lymphoma //J. Surg. Oncol. - 1976. - V. 8, N 6. - P. 461-464.
71. Kato H., Schull W.J., Awa A. et al. Dose-response analyses among atomic bomb survivors exposed to low-level radiation //Health Phys. - 1987. - V. 52, N 5 (May). - P. 645-652.
72. Kneale G.W., Stewart A.M. Factors affecting recognition of cancer risks of nuclear workers //Occup. Environ. Med. - 1995. - V. 52, N 8 (Aug). - P. 515-523.
73. Kondo S. Tissue misrepair hypothesis for radiation carcinogenesis //J. Radiat. Res. (Tokyo). - 1991. - V.
32, Suppl. 2 (Dec). - P. 1-13.
74. Mabuchi K., Soda M., Ron E. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part I: Use of the tumor registries in Hiroshima and Nagasaki for incidence studies //Radiat. Res. - 1994. - V. 137, Suppl. 2 (Feb). - P. S1-
16.
75. Health consequences of the Chernobyl accident. Biennal report of IARC 1994-1995. - Lyon, 1995. - P. 50-53.
76. Overbeek F., Pauwels E.K., Broerse J.J. Carcinogenic risk in diagnostic nuclear medicine: biological and epidemiological considerations //Eur. J. Nucl. Med. -
1994. - V. 21, N 9 (Sep). - P. 997-1012.
77. Parsonnet J., Vandersteen D., Goates J. et al. //J. Natl. Cancer Inst. - 1991. - V. 83. - P. 640-643.
78. Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, part
1. Cancer: 1950-1990/RERF report N 11-95 //J. Radiat. Res. - 1996. - V. 146. - P. 9-17.
79. Report on a workshop to examine methods to arrive at risk estimates for radiation-induced cancer in the human based on laboratory data. Jointly sponsored by the Office of Health and Energy Research, Department of Energy and Columbia University //Radiat. Res. - 1993. -V. 135, N 3 (Sep). - P. 434-437.
80. Ritz B., Morgenstern H., Moncau J. Age at exposure modifies the effects of low-level ionizing radiation on cancer mortality in an occupational cohort //Epidemiology. - 1999. - V. 10, N 26 (March). - P. 135140.
81. Schratter-Sehn A.U., Miholic J., Karcher K.H. et al.
The value of transrectal sonography in assessing radiogenic rectal changes //Strahlenther. Onkol. - 1991. -V. 167, N 5. - P. 287-291.
82. Shani A., Schutt A.J., Weiland L.H. Primary gastric malignant lymphoma followed by gastric adenocarcinoma: report of 4 cases and review of the literature //Cancer. - 1978. - V. 42, N 4 (Oct). - P. 2039-2044.
83. Shimizu Y., Kato H., Schull W.J. Mortality among atomic bomb survivors //J. Radiat. Res. (Tokyo). -1991. - V. 32, Suppl. (Mar). - P. 212-230.
84. Shimokawa I., Matsuo T., Matsuo S., Ikeda T. Epidemiological studies of colon cancer in Nagasaki City with special reference to radiation exposure //Gan. No Rinsho. - 1984. - V. 30, N 10 (Aug). - P. 1269-1273.
85. Sources and effects of ionizing irradiation. - Geneva, 1977-1978.
86. Stewart A.M., Kneale G.W. Relations between age at occupational exposure to ionising radiation and cancer risk //Occup. Environ. Med. - 1996. - V. 53, N 4 (Apr). -P. 225-230.
87. Suehiro S., Nagasue N., Abe S. et al. Carcinoma of the stomach in atomic bomb survivors. A comparison of clinicopathologic features to the general population //Cancer. - 1986. - V. 57, N 9 (May). - P. 1894-1898.
88. Thompson D.E., Mabuchi K., Ron E. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958-1987 //Radiation Research. - 1994. - V. 137. - P. S17-S67.
89. Thompson D.E., Mabuchi K., Ron E. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958-1987 //Radiat. Res. - 1994. - V. 137, Suppl.
2 (Feb). - P. S17-67
90. UNSCEAR: Sources and Effects of Ionising Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 1993: Report. - New-York: Untied Nations, 1994.
91. Vogel H.H., Sebes J.I. Carcinogenic effect of N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine and fission neutron irradiation in rats //Gann. - 1977. - V. 68, N 5 (Oct). - P. 627-634.
92. Walinder G. Epistemological problems in assessing cancer risks at low radiation doses //Health Phys. -1987. - V. 52, N 5 (May). - P. 675-678.
93. Wang M.X. Pathological characteristics of early gastric cancer in 1477 Chinese patients //Chung. Hua. Chung. Liu. Tsa. Chih. - 1993. - V. 15, N 5 (Sep). - P. 368-371.
94. Watanabe H., Nakagawa Y., Ito A. Induction of gastric tumor and intestinal metaplasia in rats exposed to localized X-irradiation of the gastric region //Jpn. J. Cancer Res. - 1987. - V. 78, N 1 (Jan). - P. 27-31.
95. Watanabe H. Experimentally induced intestinal metaplasia in Wistar rats by X-ray irradiation //Gastroenterology. - 1978. - V. 75, N 5 (Nov). - P. 796799.
96. Watanabe H., Ogundigie P.O., Takahashi T. et al.
Induction of signet ring cell carcinomas in X-irradiated hypocatalasemic mice (C3H/Cbs) //Jpn. J. Cancer Res.
- 1991. - V. 82, N 11 (Nov). - P. 1175-1177.
97. Watanabe K.K., Kang H.K., Dalager N.A. Cancer mortality risk among military participants of a 1958 atmospheric nuclear weapons test //Am. J. Public. Health. - 1995. - V. 885, N 4 (Apr). - P. 523-527.
98. Wong F.L., Yamada M., Sasaki H. et al. Noncancer disease incidence in the atomic bomb survivors: 19581986 //Radiat. Res. - 1993. - V. 135, N 3 (Sep). - P. 418-430.
99. Zorlu A.F., Atahan I.L., Gedikoglu G. et al. Does gastric adenocarcinoma develop after the treatment of gastric lymphoma? //J. Surg. Oncol. - 1993. - V. 54, N 2 (Oct). - P. 126-131.
