"иные условия" как основание для платности оказываемой медицинской помощи. Часть 1 Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

От редакции:

Законодательно основания для оказания платных медицинских услуг закреплены уже достаточно давно. Однако вопросы практической реализации законодательных положений возникают постоянно, тем более, что меняется и само законодательство. В связи с этим мы в очередной раз возвращаемся к вопросам оказания платных медицинских услуг. В предлагаемом материале рассматривается такое основание для оказания платных медицинских услуг, как «иные условия».

Шеф-редактор Н.Г. Куракова Ф.Н. Кадыров,

заместитель директора, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия

«ИНЫЕ УСЛОВИЯ» КАК ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ПЛАТНОСТИ ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Часть 1

УДК 614.2.003

Кадыров Ф.Н. «Иные условия» как основание для платности оказываемой медицинской помощи. Часть 1

(Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия)

Аннотация. Законодательство определило, что одним из оснований для оказания медицинской помощи за плату является ее предоставление на иных условиях, чем предусмотрено программой госгарантий. Однако трактовка «иных условий» довольно неоднозначна и требует детального рассмотрения. Для этого необходимо изучить не только саму программу госгарантий, но и целый ряд других нормативных правовых актов.

При этом следует четко отличать «иные условия» оказания медицинской помощи от бытовых и сервисных услуг. В статье рассматриваются различные аспекты оказания медицинской помощи за плату на основании ее предоставления на условиях, отличающихся от программы госгарантий.

Ключевые слова: платные медицинские услуги, основания для оказания платных услуг, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, бытовые услуги, сервисные услуги.

Законодательное определение «иных условий» оказания медицинской помощи

□ дной из важнейших проблем регулирования сферы платности и бесплатности в здравоохранении до недавнего времени являлось отсутствие четкого правового определения оснований для предоставления медицинской помощи за плату. Новое законодательство определило такие основания, которые были дополнены подзаконными нормативными актами. Тем не менее целый ряд положений еще требует уточнения. Это касается и такого основания для предоставления медицинских услуг за плату, как предоставление их «на иных условиях».

Пунктом 1 части 5 статьи 84 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья

© Ф.Н. Кадыров, 2018 г.

№2 Менеджер

2018

здравоохранения

■ -

граждан в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 323) предусмотрено: «Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на «иных условиях», чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами».

Особо акцентируем внимание на следующих моментах:

- речь идет о медицинских услугах, входящих в программу госгарантий, но оказываемых на иных условиях за плату;

- это платные медицинские услуги (а не бытовые, сервисные или другие немедицинские услуги);

- это законодательно установленное право государственных (муниципальных) учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Что это за «иные условия»? Где они закреплены?

Уже отмечалось, что в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 84 Федерального закона № 323-ф3 за плату может оказываться медицинская помощь на «иных условиях», чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа госгарантий), территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

(далее - Терпрограммы)1 и (или) целевыми программами.

В соответствии с частью 5 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

6)требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

Согласно части 6 данной статьи в части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:

1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета...;

4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.

Если предлагаемые медицинскими организациями условия оказания медицинской помощи отличаются от тех, которые установлены в соответствии с данными пунктами, услуги могут предлагаться на платной основе.

Территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи посвящена статья 81 Федерального закона № 323-ФЗ. В ней установлено:

1. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

1 Далее в ряде случаев, когда речь идет одновременно и о Программах госгарантий, и Терпрограммах, они будут именоваться «госгарантии».

помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:

1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

Если предлагаемые медицинскими организациями условия оказания медицинской помощи отличаются от тех, которые установлены в соответствии с данной частью статьи 81 Федерального закона № 323-ф3, услуги могут предлагаться на платной основе.

Часть 3 статьи 81 данного закона устанавливает: «Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи». То есть Терпрограммы должны содержать условия оказания медицинской помощи не худшие, чем в Программах, но при этом могут содержать дополнительные (лучшие) условия. С учетом этого, в общем случае для определения «иных условий», как правило, достаточно руководствоваться Терпрограммами.

Если на пациентов распространяются определенные целевые программы, то оказание медицинских услуг на «иных условиях», чем предусмотрено этими целевыми программами, также дает основание предоставлять эти услуги на платной основе.

Условия оказания медицинской помощи, устанавливаемые Программой госгарантий и Терпрограммами

Итак, к «иным условиям» относятся условия, отличающиеся от предусмотренных Программой госгарантий.

Рассмотрим условия оказания медицинской помощи, предусмотренные Программой госгарантий на примере «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - Программа госгарантий на 2018 год), утвержденной Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 (далее -Постановление № 1492).

Как записано в этом документе, «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно; категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; средние нормативы объема медицинской помощи; средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи; средние подушевые нормативы финансирования; порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи».

Раздел VIII Программы госгарантий на 2018 год устанавливает «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи».

Территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать в частности:

- условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

- условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

Эти условия с учетом особенностей субъекта Российской Федерации конкретизируются в территориальных программах госгарантий.

Дополнительные «иные условия», установленные Постановлением № 1006

В пункте 7 «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от

4 октября 2012 г. № 1006 (далее - Правила) в целом положение пункта 1 части 5 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ повторено, но не дословно. В Правилах записано: «Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика) ».

Кроме того, это положение получило в Правилах некоторую конкретизацию. В частности, добавлена фраза: «включая в том числе:

• установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

• применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи».

Прежде всего обращает на себя внимание то, что приведенные в Правилах «иные условия» не являются исчерпывающими - фраза «включая в том числе» означает, что возможны указанные в Правилах ситуации, но ими не исчерпываются. То есть под «иные условия» подпадают любые условия, отличающиеся от указанных в госгарантиях, - они дают основания для оказания медицинской помощи за плату.

Иные сроки оказания медицинской помощи

За плату могут оказываться медицинские услуги в иные сроки, чем предусмотрено госгарантиями.

Программа госгарантий на 2018 год устанавливает, что территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать, в частности, сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов.

При этом:

- сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

- сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния);

- сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

- сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

- сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

- сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную

компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня назначения.

Таким образом, предложив меньшие сроки ожидания, чем предусмотрены госгарантиями, медицинские организации могут оказывать соответствующие виды помощи за плату.

Но как это реализовать на практике? Ведь нельзя сказать пациенту: «Либо платите, либо заставим ждать плановой госпитализации 30 дней». Тем более, что Программа госгарантий на 2018 год устанавливает: «В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных». То есть должна соблюдаться общая очередь, которая должна быть прозрачной.

Кроме того, должны соблюдаться определенные требования, вытекающие из положений законодательных актов и т. д. Оказание медицинской помощи в соответствии с основанием «иные условия» в части сроков ожидания:

- должно осуществляться исключительно в добровольном порядке;

- не должно нарушать права других граждан на бесплатную медицинскую помощь, в том числе на сроки ожидания (недопустимо предоставлять платные услуги, «отодвигая» назад тех, кто стоял в общей очереди).

Проще всего это решается путем оказания платной медицинской помощи в специально выделенных для этого подразделениях (отделениях, палатах, кабинетах и т. д.).

Другой возможный вариант - оказание платных медицинских услуг во внерабочее

время (в случае, если специалисты соглашаются остаться после основной работы для оказания медицинской помощи за плату). Пациент имеет право выбора - ожидать ли своей очереди, например, на бесплатные диагностические исследования в течении 12-14 дней или получить услугу уже сегодня во второй половине дня, но за плату.

В ряде случаев платные услуги в соответствии с этим основанием могут оказываться и в основное рабочее время, если удается обеспечить вышеуказанные требования соблюдения прав других граждан, претендующих на получение медицинской помощи бесплатно.

Очень важный момент - оказание медицинской помощи за плату в иные сроки, чем предусмотрено госгарантиями - это не торговля очередью, никто не отодвигается назад. При этом пациент платит вовсе не за право внеочередного оказания медицинской помощи (тем более, что на платные медицинские услуги тоже может быть своя очередь), а именно за медицинскую помощь, предоставляемую на иных условиях в части сроков ее ожидания.

Отсюда следует, на первый взгляд, парадоксальный, но в общем-то логичный вывод: чем больше будет платных кабинетов, палат и т.д. в государственных (муниципальных) или частных медицинских организациях, которые оказывают платные услуги, тем выше будет доступность и качество бесплатной медицинской помощи.

Действительно, если, например, количество дополнительных платных коек, занятых пациентами, сравняется с количеством коек, на которых оказывается бесплатная медицинская помощь, то это будет означать, что резко сократится очередь на бесплатную помощь (то есть обеспечивается рост доступности); значительно больше можно будет тратить средств на медикаменты, медицинские изделия, продукты питания и т. д. (а это -предпосылка повышения качества медицинской помощи).

«Иные условия» оказания медицинской помощи с точки зрения бытовых и сервисных условий

Зачастую встречается путаница по поводу оснований для оказания медицинской помощи за плату при предоставлении «иных» (лучших) условий с точки зрения предоставления дополнительных бытовых и сервисных услуг.

При этом возникает целый ряд вопросов.

Во-первых, эти «иные условия», по логике, должны быть лучше предусмотренных госгарантиями. Но в госгарантиях ничего не говорится о бытовых и сервисных услугах.

Во-вторых, по сравнению с какими условиями улучшенные бытовые и сервисные условия должны выступать «иными условиями»? С чем они должны сопоставляться? В каких документах зафиксированы обычные («не иные») условия, предоставляемые бесплатно?

В-третьих, за что должен платить пациент при предоставлении медицинских услуг в улучшенных бытовых и/или сервисных условиях? Только за бытовые и сервисные услуги или за всю медицинскую помощь, предоставляемую на иных (с точки зрения бытовых и сервисных) условиях?

Для того, чтобы лучше разобраться в этих вопросах необходимо:

- разделить между собой понятия бытовых и сервисных услуг, имеющих различную природу ;

- выявить особенности различных факторов, в совокупности составляющих понятие «бытовых услуг».

На практике к бытовым услугам, как правило, относят:

- пребывание в маломестных (одноместных) палатах;

- дополнительные площади палаты, приходящиеся на одного пациента;

- улучшенный ремонт;

- оснащение палат дополнительной мебелью и бытовой техникой (кресла, телевизоры и т. д.) и т. п.

Различные составляющие бытовых услуг регулируются различными нормативно-правовыми актами, поэтому некоторые из них рассмотрим более подробно. Здесь же отметим лишь, что, если пациент желает получить медицинскую помощь в улучшенных бытовых условиях (в условиях повышенной комфортности), то это может быть реализовано двумя способами:

1) Лечение в дополнительной (сверх выделенных для оказания медицинской помощи в рамках госгарантий) платной палате повышенной комфортности, когда пациент платит за все.

2) Лечение в палате повышенной комфортности, работающей в системе ОМС или финансируемой из бюджета, когда пациент платит только за дополнительную комфортность (за немедицинскую услугу), а сама медицинская помощь оказывается бесплатно в рамках ОМС или бюджетного финансирования.

При этом, если речь идет об основании для оказания медицинских услуг за плату в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 84 Федерального закона № 323-Ф3, то там говорится об оказании за плату «медицинских услуг». То есть, в соответствии с этим основанием, пациентом должна быть оплачена вся услуга (а не только бытовая составляющая) - пациент платит за все. Таким образом, если эта койка выделена для оказания исключительно платных услуг, то лечение будет полностью осуществляться на платной основе. В этих случаях пациенты обязаны оплачивать медицинскую помощь, оказанную в подобных условиях (улучшенные бытовые условия), отличающихся от обычных («иные условия»).

Если же эта палата входит в число тех, в которых оказывается медицинская помощь в рамках ОМС, то это будет доплата за бытовые или сервисные услуги - оплата за платные немедицинские услуги. Другими словами, это будет бытовая или сервисная (немедицинская) услуга и пациент будет оплачивать только ее.

«Иные условия» размещения пациентов с точки зрения количества коек в палатах

Как было отмечено выше, к бытовым составляющим медицинской помощи относится размещение пациента в «иных условиях» с точки зрения количества коек в палате. При этом за плату может предоставляться медицинская помощь, оказываемая при «иных условиях» размещения, чем предусмотрено госгарантиями. Например, при размещении в маломестных (1 или 2-х местных) палатах при отсутствии медицинских и (или) эпидемиологических показаний.

Пункт 3 части 3 статьи 80 Федерального закона № 323-Ф3 устанавливает, что «при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан... размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 535н утвержден перечень медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах).

Программа госгарантий на 2018 год устанавливает, что в территориальных программах госгарантий должны быть указаны условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Так, в территориальной программе госгарантий Санкт-Петербурга установлено: «При оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациенты размещаются в палатах на два и более мест. Размещение

пациентов в одноместных палатах (боксах) осуществляется по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям в соответствии с перечнем показаний, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти»2.

Поэтому при отсутствии показаний, предусмотренных Приказом № 535н, размещение в одноместных или двухместных палатах может осуществляться за плату.

Тем не менее, при этом должны быть соблюдены стандартные требования:

- добровольность выбора «иных условий» при размещении пациентов. Если в медицинской организации (отделении) все палаты, предназначенные для оказания бесплатной медицинской помощи (или их часть), в силу особенности планировки помещений, являются маломестными, не выполняя при этом функции боксов, то пациентам должно быть обеспечено право на бесплатное размещение в этих палатах;

- не должны нарушаться права других граждан на бесплатную медицинскую помощь. В рассматриваемой ситуации это означает, что платным пациентам не должно отдаваться предпочтение при размещении в маломестных палатах при наличии

2 Закон Санкт-Петербурга от 20.12.2017 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»

пациентов с медицинскими и эпидемиологическими показаниями к размещению в маломестных палатах (боксах). Оптимальным вариантом является выделение отдельных (дополнительных) палат (коек, отделений) для оказания платных медицинских услуг);

- условия должны быть иными по сравнению с госгарантиями, а не СанПиНами, приказами и т. д. Остановимся на этом более подробно.

Например, не может быть основанием для предоставления медицинской услуги за плату размещение пациентов в палатах, в которых на пациента приходится больше площади, чем предусмотрено СанПиНами. Во-первых, законодательством предусмотрено, что иные условия касаются именно госгарантий и только их. Во-вторых, требования, предусмотренные Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 года № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (Приложение 1) устанавливают «Минимальные площади помещений». Поэтому площадь в расчете на пациента и при бесплатном оказании медицинской должна быть не меньше, приведенных в СанПиН, то есть равна этим значениям либо больше.

Продолжение в следующем номере МЗ.

UDC 614.2.003

Kadyrov F.N. «Other conditions» as the basis for payment of the rendered medical care. Part 1 (Central research Institute of the organization and information of health care of the Ministry of health of the Russian Federation, Moscow, Russia)

Abstract. The legislation determined that one of the grounds for the provision of medical care for a fee is its provision on other conditions than provided by the state guarantees program. However, the interpretation of «other conditions» is rather ambiguous and requires detailed consideration. For this purpose it is necessary to study not only the state guarantees program itself, but also a number of other regulatory legal acts. Thus it is necessary to distinguish accurately other conditions of rendering medical care from household and service. The article deals with various aspects of medical care for a fee on the basis of its provision on terms different from the state guarantees program. Keywords: paid medical services, grounds for rendering paid services, the program of the state guarantees of free rendering medical care to citizens, household services, service.