CC BY
49В помощь практическому врачу
Инволютивный гипоталамический синдром
В.В. Килесса, Н.В. Жукова, М.Г. Шкадова, Е.А. Костюкова
Involutive hypothalamic syndrome
V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, M.G. Shkadova, E.A. Kostyukova
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), г. Симферополь
Ключевые слова: гипоталамический синдром, инволютивные заболевания головного мозга.
Резюме
Инволютивный гипоталамический синдром
В.В. Килесса, Н.В. Жукова, М.Г Шкадова, Е.А. Костюкова
В клинической практике у врача-терапевта подчас возникают проблемы в лечении больных пожилого и старческого возраста, когда на фоне базисной и изначально достаточной терапии хронических заболеваний, возникает резистентность к лечению или более того, наблюдается усугубление течения заболеваний. Ответом на вопрос, какие причины могут приводить к данной проблеме, в первую очередь может быть ответ - гипоталамический синдром. Формируется, как известно, данное заболеваний достаточно рано, как правило, в период полового развития, но вновь манифестирует в пожилом и старческом возрастах. Причины данного явления - комплекс дегенеративных изменений со стороны головного мозга, начиная от общего инволютивного плана нервной ткани, до поражения капилляров головного мозга, крупных магистральных сосудов, его демиелинизации. На наш взгляд, идея инволютивного гипоталамического синдрома столь же оправдана, как и идея пубертатного гипоталамического синдрома и учет ее существования, несомненно, позитивно отразиться на результативности лечения геронтологических больных.
Ключевые слова: гипоталамический синдром, инволютивные заболевания головного мозга.
Summary
Involutive hypothalamic syndrome
V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, M.G. Shkadova, E.A. Kostyukova
In clinical practice of general practice doctor from time to time occur problems in the treatment of patients with middle and old age, when with the base and originally a sufficient treatment of chronic diseases, there is resistance to treatment or even more, there is a flow of worsening disease. The answer to the question, what reasons can lead to this problem in the first place may be the answer - hypothalamic syndrome. It formed, as is known, this disease early enough, usually during puberty, but again manifests in middle and old age. The reasons for this phenomenon - a complex of degenerative changes in the brain,
Килесса Владимир Владимирович, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымскии федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: [email protected] Жукова Наталья Валериевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected] Шкадова Марина Геннадьевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымскшфедеральныйуниверситет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected] Костюкова Елена Андреевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымскийфедеральныйуниверситет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
from the total involution plan of nervous tissue to defeat the brain capillaries, large main vessels and demyelination.
In our view, the idea of involution hypothalamic syndrome is as justified as the idea of pubertal hypothalamic syndrome and records of its existence, of course, positive impact on the effectiveness of the treatment of geriatric patients.
Keywords: hypothalamic syndrome, involutive brain disease.
В своей практике врач-терапевт достаточно часто сталкивается с проблемой, когда пациенты преклонных лет, страдающие хронической патологией, получающие достаточную базисную терапию, вдруг, что называется, «выходят из-под контроля», под влиянием факторов, для которых зрелый возраст, как правило, индифферентен - метеофакторы, индивидуальное, физическое или умственное перенапряжение. Врач стоит перед выбором, что же еще следует назначить к получаемому лечению, если, к примеру, в течении суток наблюдается колебание артериального давления, от нормо-тензии к гипотензии, к гипертензии, или возникающая летом у гипертензивного пациента гипотензия с усугублением отёков?
В чем может заключаться причина этих явлений?
Если открыть фундаментальную книгу А.М. Вей-на «Заболевания вегетативной нервной системы» [1], изданную еще в 1991 г., изучить её, то в целом сложится впечатление, что сущность значительного числа органических заболеваний - патология вегетативной нервной системы. Сколь мы будем далеки от объективности? Да, пожалуй, мы и не будем необъективными, потому что, так называемые функциональные заболевания, по сути дела и являются достаточно «тонкими» органическими заболеваниями, в возникновении и реализации которых повинны и внешние факторы. Можно привести десятки клинических примеров, но можно ограничиться и достаточно яркими. Так, описан в литературе синдром KZ (KZ - аббревиатура немецкого слова - konzentrationslager; синонимы concentration camp syndrome; синдром Minkowski). Синдром KZ -последствия длительной психической травматиза-ции и постоянного неполного голодания: слабость, исхудание, расстройство пищеварения, стремление к уединению, другие изменения психики, снижение резистентности к инфекциям. В нормальных условиях, эти болезненные явления исчезают, но значительно, за редкими исключениями, укорачивается продолжительность жизни. Синдром Undine (Undina, древнеримское мифическое существо - русалка, узнав о измене своего земного мужа лишила его дыхания во сне) - приобретенные нарушения регуляции дыхания: кратковременная остановка дыхания, цианоз и сонливость, нередко сочетающиеся с ослаблением кашлевого рефлекса, несахарным диабетом, с полидипсией, полиурией, гипостенури-ей [2].
Гипоталамический синдром (синонимы: синдром вегетативной дистонии, диэнцефальный синдром),
в той или иной клинической конфигурации, преследует человека от первых до последних минут его жизни. Пожалуй, начиная с родовой травмы, гипоксии - одними из первых факторов воздействия на головной мозг, в последующем факторы воздействия нарастают, словно снежный ком. Но, если диагноз «гипоталамического синдрома» как правило, озвучивается в молодом возрасте, как синдром вегетативной дистонии (СВД), но чаще, как ВСД (вегето-сосудистая дистония), то в пожилом и старческом возрасте этого не принято делать. Не принято, но, что в пожилом и старческом возрастах уже не существует вегетативной нервной системы, гипоталамуса?
В чем же состоит методологическое расхождение между трактовками синдрома вегетативной дисто-нии и гипоталамического синдрома? Еще Каюшева И.В. [3] охарактеризовали СВД как «легкое» течение гипоталамического синдрома, тогда как при развитии эндокринных расстройств - гипоталамический синдром пубертатного периода. По Гращенкову Н.И. [4], передние ядра гипоталамуса повышают теплоотдачу, отвечают за деятельность сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, регуляцию дыхания, расстройство которого может варьировать от астматических нарушений, до апноэ; регуляцию жирового, углеводного обменов, жидкой среды, поведения, эмоциональной сферы, задние ядра гипоталамуса ответственны за повышение продукции тепла, регуляцию иммунитета. По Вейну А.М. [5] различают следующие формы гипоталами-ческих расстройств:
а) нейро-эндокринно-обменную;
б) вегетативно-сосудистую;
в) вегетативно-висцеральную;
г) с нарушением терморегуляции;
д) нервно-трофическую;
е) нервно-мышечную;
ё) нарушение бодрствования и сна;
ж) псевдоневростеническую и психопатологическую.
Несомненно, что у пациента может присутствовать не только одна форма расстройств, что более свойственно молодым людям, но и несколько, что свойственно людям во второй половине жизни.
Гипоталамус является одной из основных частей межуточного мозга и располагается в его вентральном отделе. Скопления клеточных структур обозначаются как ядра. По данным различных авторов, в гипоталамусе определяется 15, 29, 32, 48 пар ядер. На сегодня, остановились на цифре 32. Diepen R [6]
предложил разделить весь гипоталамус, на основе его волокнистого строения, на миелиновый отдел -область мамиллярных тел и безмиелиновый отдел, куда отнесен остальной гипоталамус. Но, гипоталамус следует рассматривать в единстве, во взаимосвязи с другими структурами мозга и всего организма в целом, при этом не упускать из вида принципиальное обстоятельство, что он является ядром регуляторных процессов [7].
На наш взгляд, на изменения, возникающие в гипоталамусе, следует рассматривать в том числе и с позиций его кровоснабжения, которое несомненно по ряду известных причин, страдает.
Гипоталамус снабжается артериями, берущими начало из виллизиева круга. В свою очередь, как известно, виллизиев круг представляет собой многочисленные анастомозы между внутренними сонными и позвоночными артериями. Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями, одна треть - позвоночными, первые образуют каротид-ную, вторую - вертебро-базилярную системы, связи между которыми и составляют сущность артериального круга большого мозга (виллизиева круга). Атеросклероз, ангиодистонические реакции сосудов, патология костного канала - условия нарушения кровотока [8].
Естественно, что наличие многочисленных анастомозов между внутренними сонными и позвоночными артериями, способно до какого-то предела обеспечить постоянство кровотока при расстройстве кровотока в каком-либо участке. При изменениях соотношений - приток равен оттоку, на участке артерио-венозной циркуляции, склерозирования и облитерации артерио-венозных анастомозов, неизменно ведёт к застою крови в капиллярах и вену-лах, с диапедезом плазменных и клеточных составляющих компонентов крови [9].
В гипоталамусе находится самое большое количество капилляров на 1 мм2, по сравнению с другими частями головного мозга. Так, на 1 мм2 супраоптиче-ского ядра, в среднем приходится 2500 капилляров, на 1 мм2 паравентрикулярного ядра - 1500 [10]. Конечные капилляры гипоталамуса и гипофиза образуют порто-гипофизарную систему. Веточка от внутренней сонной артерии подходит к серому бугру, расщепляясь на множество капилляров. От области капиллярного сплетения серого бугра отходит вена, направляющаяся в гипофиз, которая распадается на множество капилляров [11]. Лимфатические капилляры в свою очередь близко расположены по отношению к ядрам гипоталамуса. Кровеносные же капилляры не только окружают нервные клетки гипоталамуса, но и проникают внутрь клеток. Объем капилляров супраоптического и паравентрикуляр-ных ядер приблизительно в 6 раз больше, чем объем капилляров серого вещества головного мозга в эквивалентном объеме ткани [7], при этом, стенки сосудов гипоталамуса легко проницаемы для крупномолекулярных соединений. Согласно Маркелову
Г.И. [12] «нет ни одной травмы черепа, которая не оставляла бы своих последствий на гипоталамус, нет ни одной инфекции или интоксикации, которая бы в той или иной степени не влияла на него. Мало того, даже ограниченное поражение отдельных участков общей вегетативной сети находят в нем свое отражение и имеют соответствующие последствия».
Однако адаптационные возможности ограничены, что в конечном итоге ведет к дисрегуляции функции. Так, в пожилом возрасте существенно уменьшается число нейронов в вентромедиальном ядре гипоталамуса и латеральной гипоталамиче-ской области; в медиальной преоптической зоне на 30%, в передней гипоталамической области ~ на 31%, в аркуатном ядре ~ на 23%. Указанные отделы ответственны за репродукцию, а аркуатное ядро ответственно за секрецию гормона роста. Снижение числа нейронов происходит неравномерно в разных ядрах. Так, в латеральных мамиллярных и перифо-кальных ядрах крыс на 7%, в вентромедиальном -на 37% [13,14,15].
На фоне уменьшения числа нейронов в пожилом возрасте (63-75 лет), в супраоптическом и па-равентрикулярном ядрах, уровень вазопрессина стабильно высок ~ 13,2 ± 1,8 нмоль.л-1, тогда как у 18-25 летних - 2,4±0,3 нмоль.л-1. При стрессе концентрация вазопрессина возрастает в 20-30 раз. В эксперименте было показано, что старые животные более чувствительны к раздражению гипоталамуса, чем взрослые. Через 3-5 месяцев у взрослых кроликов наблюдались явления диффузного миофиброза или очагового кардиосклероза, а у старых кроликов выше перечисленные изменения наблюдались уже через 1,5 месяца от начала эксперимента, при этом в миокарде наблюдались свежие некротические изменения [13].
Логично предположить, что как развитие «свежих» некротических изменений, так и формирование в последствии кардиосклероза, предопределяется катастрофическими изменениями микроцир-куляторного русла. В соответствии с этим можно объяснить причину и острого нарушения микроциркуляции в V. vasorum, локализованных в ли-пидных атеросклеротических образованиях, вследствие чего и возникает атеронекроз, атеротромбоз.
Данное положение вполне объясняет патогенез развитий острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, с одной стороны, с другой же стороны оправдывает применение инспры, верошпирона, ингибиторов АПФ для профилактики повторных сосудистых катастроф. Несомненно их применение целесообразно и для первичной профилактики микроциркуляторных катастроф.
Проблема поражения и редукции капилляров ткани головного мозга достаточно остра. Среди причин, в первую очередь следует назвать диабетическую микроангиопатию, затем развитие амилои-доза. По Ойфа А.И. [16], выделяют следующие формы старческого амилоидоза мозга:
1. Цереброкапиллярная (сенильные бляшки, узелки, шарики) или диссеминированная, кортикальная, мелкоочаговая.
2. Церебро-менингокортикальная (отложение амилоида в стенках или адвептиции сосудов мозга и мягких мозговых оболочек).
3. Интранейрональная (альцгеймеровские ней-рофибриллы), поражение, значительно выраженное лишь при болезни Альцгеймера.
4. Эпендимальная (в виде колец Бионди в эпителии сосудистых сплетений).
Существенный вклад в общую схему «инволю-тивного» мозга, о масштабности которой узнаём, по меньшей мере, исходя из данных магнитно-резонансной томографии головного мозга, вносит деми-елинизация. Перечень же известных на сегодняшний день заболеваний, приводящих к демиелини-зации, достаточно широк. Начиная от врожденных заболеваний (лизосомальных, митохондриальных, пероксисомных болезней) и заканчивая приобретенными - ВИЧ, нейросаркоидоз, болезнь Лайма, артериальная гипертензия, мигрень, синдром хронической усталости, постгипоксическая задержка миелинизации, контузия (ушиб мозга) и т.д. [17].
Таким образом, проблема гипоталамического синдрома не уходит вместе с молодостью, её «ренессанс» происходит в пожилом и старческом возрастах, причина чего лежит в плоскости дегенеративных изменений вещества головного мозга, его сосудистой системы.
В настоящей статье мы не касались лечебных аспектов, а прежде всего, преследовали цель сформулировать проблему и постараться, по мере сил, разобраться в её причинах.
1981. — 211 с.
3. Каюшева И.В. Течение и исходы гипоталамического синдрома пубертатного периода. Вопросы нитро-гормональной патологии и геронтологии. Под ред. В.Г. Вогралика. Горький, 1972. — С.48-50.
4. Гращенков Н.И. Гипоталамус. В кн. Физиология и патофизиология гипоталамуса. М.: Наука, 1966. — С.9-14.
5. Вейн А.М. Вопросы клиники, классификации и диагностики гипота-в. В кн. Физиология и патофизиология гипотала-
ламических
муса. М.: Наука, 1966. — С.38-43.
6. Diepen R. Handbuch der mikroskopishen Anatomie des Menchen. Bd.4. Nervensystcm. T.7. Der Hypothalamus. Berlin-Gottingen-Heidelberg. 1962.
7. Боголепова И.Н. Строение и развитие гипоталамуса человека. Л.: Медицина, 1968. — 175 с.
8. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. — 310 с.
9. Куприянов В.В., Караганов ЯЛ, Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. М.: Медицина, 1975. — 214 с.
10. Wisloski G.B., King L.S. AmJAnat. 1936, 58, 421-472.
11. Popa G.T., Fielding H.J. Anat. 1930, 65, 88-91.
12. Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной нервной системы. М., 1939.
13. Старение мозга. Под общейред. В.В. Фролькиса. Л.: Наука, 1991. — 274 с.
14. SabelBA., Stein D.G. Extensive loss of subcortical neurons in the againg rat brain // Exp. Neurol. 1981. V.23. P.337-352.
15. Hsu H.K., PengM.T. Hypothalamic neuron number of oldfemale rate // Gerontology. 1978. V.24. P.434-440.
16. Ойфа А.И. Сенильный церебральный амилоидоз. М.: Медицина, 1987. — 190 с.
17. Серков С.В., Пронин И.Н., Бойко А.Н., Корниенко В.Н. Роль МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике рассеянного склероза и других заболеваний с поражением белого вещества головного мозга. В кн. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Под ред. Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н. Из-во М.: Миклош, 2004. — С.318-343.
Литература
1. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. Практиче-скоеруководство для врачей. М.: Медицина, 1991. — 622 с.
2. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов. М: Медицина,
