CC BY
50
_ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ_
УДК: 616.62-006.04-089.844
ИНВЕРСИЯ ОРТОТОПИЧЕСКОГО КИШЕЧНОГО МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА
ДЛЯ СОЗДАНИЯ НЕНАТЯЖНОГО УРЕТРОРЕЗЕРВУАРОАНАСТОМОЗА
ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
2 1 1 Перепечай В.А. , Коган М.И. , Васильев О.Н.
1Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону 2Клиническая больница №1, ФГУ «Южный окружной медицинский центр
ФМБА России», г.Ростов-на-Дону
Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863)2014448 Эл.почта: [email protected], [email protected], [email protected]
С 1995 по 2012 гг. цистэктомия выполнена 326 пациентам. Ортотопическая интестиноцисто-пластика по Studer выполнена 69 (18,7%) пациентам, из них короткая брыжейка тонкой кишки была у 48 (69,6%), которые объединены в 2 группы. I группа - 15 (31,3%) пациентов с ортотопи-ческой интестиноцистопластикой по Studer, II группа - 33 (68,7%) больных, которым произведена модификация методики Studer - инвертирующая ортотопическая илеоцистопластика. Случаев несостоятельности резервуара или резервуаро-уретрального анастомоза не отмечено. Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера - 110 мл, через 3 мес. - 350 мл, 12 мес. - 490,0 мл. Максимальное давление в резервуаре не превышает 40 см вод. ст. (в среднем 30 см вод. ст.). Дневное удержание - 94,7%, ночное удержание при одной принудительной ночной микции - 79,0%. Предложенный способ инвертирующей ортотопической илеоцистопластики может быть рекомендован для применения у пациентов, для которых создание ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара невозможно или чревато несостоятельностью анастомоза резервуара с уретрой из-за короткой брыжейки подвздошной кишки при использовании известных методик ортотопической илеоцистопластики.
Ключевые слова: радикальная цистэктомия, инвертирующая ортотопическая илеоцистопластика
INVERSION OF ORTHOTOPIC INTESTINAL URINARY RESERVOIR TO PREVENT
TENSION IN URETHRA-RESERVOIR ANASTOMOSIS AFTER RADICAL CYSTECTOMY
2 1 1 Perepechay V.A. , Kogan M.I. , Vasilyev O.N.
department of Urology and Human Reproductive Health with a Course of Pediatric Urology-Andrology Rostov State Medical University, Rostov-on-Don Clinical Hospital №1, South District Medical Center, Federal Biomedical Agency of Russia, Rostov-on-Don
From 1995 to 2012 radical cystectomy were performed to 326 patients. Orthotopic intestinocistoplastika performed by Studer 69 (18.7%) patients, including short mesostenium was in 48 (69.6%), which are combined into two groups. Group I - 15 (31.3%) patients with orthotopic intestinocistoplasticy by Studer, II group - 33 (68.7%) patients who made modification techniques Studer - inverts orthotopic ileocistoplas-tics. Cases of leak of the tank or anastomosis were not observed. Medium capacity of neobladder after removal of urethral catheter -110 ml., in 3 months - 350 ml, in 12 months - 490.0 ml. Maximum pressure in the tank does not exceed 40 cm water column (average 30 cm H2O). Day retention - 94,7%, night confinement at a forced night miction - 79.0%. The proposed method of inverting orthotopic ileal neobladder can be recommended when overlapping of orthotopic urinary reservoir is impossible or associated with leaks of the anastomosis due to the insufficient length of the mesentery using known techniques of ortho-topic ileal bladder reconstruction.
Key words: radical cystectomy, orthotopic ileal bladder reconstruction
ВВЕДЕНИЕ
адикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения инвазивного и немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокого риска рецидива и прогрессии. РЦЭ в настоящее время не рассматривается как инвалидизирующая операция, сопряженная с высоким риском летальности, тяжелыми послеоперационными осложнениями и последующим неблагоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни больных. Этого удалось достигнуть благодаря усовершенствованию техники РЦЭ и разработке новых, более надежных методов послеоперационного отведения мочи. К настоящему времени разработаны разнообразные виды деривации мочи после РЦЭ, однако ортото-пическая неоцистопластика лучше всего моделирует врожденный мочевой пузырь, обеспечивая адекватную емкость созданного резервуара, функцию его опорожнения и лучшее качество жизни пациентов. Ортотопическое замещение мочевого пузыря является стандартной формой после РЦЭ при отсутствии противопоказаний. Многочисленные исследования показывают безопасность и отдаленную надежность данного вида деривации мочи, а также преимущества перед инконтинентными методиками. Создание ортотопического резервуара с достаточной емкостью, низким внутрипросветным давлением и адекватной защитой верхних мочевых
путей позволяет достичь максимальной медицинской и социальной реабилитации больных, подвергнутых РЦЭ. Основным условием полноценной социальной и психологической реабилитации пациентов сегодня следует считать восстановление самостоятельного мочеиспускания. Учитывая данный факт, при возможности выполнения ортото-пического замещения мочевого пузыря, его следует предпочесть другим способам деривации мочи. Для ортотопиче-ской реконструкции мочевого пузыря используются сегменты подвздошной кишки, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной толстых кишок, сочетание этих сегментов, реже - стенка желудка, кожно-мышечные лоскуты. В середине 90-х годов ортотопическое замещение мочевого пузыря в большинстве медицинских центров мира стало стандартным методом реконструкции, а у 90% больных используется с этой целью ортотопический мочевой пузырь из подвздошной кишки (Мои-Ие 1997 г., Studer КБ. ^ а1. 1998 г., Наитапп Я.Е. ^ а1 1999, 2001 гг.).
Описывается несколько методик ор-тотопической кишечной цистопластики в различных модификациях, однако широко применяемыми являются методики Сатеу II, Hemi Коек, НаШтапп и Studer. Данные методики имеют минимальные различия по функциональным результатам, при наличии как преимуществ, так и своих недостатков (таблица 1). По континентности и адекватно-
сти опорожнения имеет место закономерная дневная и ночная вариабельность. Удержание мочи улучшается на протяжении 3 лет после ортотопичес-
В настоящее время необходимо выбирать метод деривации мочи с наименьшим количеством ранних и отдаленных осложнений и обеспечением наилучшего качества жизни больного после операции [9]. Большинство исследований за последние десять лет показывает на предпочтение при выборе метода ортотопической илеоцистопла-стики - операции по Studer. Однако результаты этой и других методик тонкокишечной ортотопической реконструкции значительно хуже при интраопера-ционно выявленной короткой брыжейке тонкой кишки, которая обусловливает натяжение тканей по линии уретро-резервуароанастомоза, что препятству-
кой деривации мочи, результатом чего является дневное удержание у 90% пациентов, ночное - у 70-85 % соответственно [8].
ет безопасному выполнению ортотопи-ческой операции и вынуждает хирурга прибегать к альтернативным вариантам кишечной деривации мочи. Таким образом, к одному из недостатков тонкой кишки относят ограниченные возможности применительно к ортотопической цистопластике из-за того, что у ряда пациентов оказываются короткими сосуды брыжейки для беспрепятственного низведения сегмента подвздошной кишки в малый таз и наложения анастомоза между кишечным мочевым пузырем и уретрой без натяжения [10]. В связи с этим известно, что одним из характерных осложнений среди прочих является несостоятельность резервуаро-
Таблица 1. Результаты различных методик ортотопической энтероцистопластики
Сатеу I [1] Сатеу I [2, 3] Наи1тапп [4] НетьКоск [4, 5, 6, 7] [4]
Дневное удержание 20-80% 96% 83,7% 85-87% 92%
Ночное удержание 0-80% 78% 66% 75-94% 80%
Рефлюкс в верхние мочевые пути 15% 15% 3,3% 17% -
Максимальное давление в резервуаре 43 см Н20 32 ст Н20 30 см Н20 <40 см Н20 20-30 см Н20
Ранние п/операционные осложнения - 12% 15% 17,8% 11%
Поздние п/операционные осложнения - 24% 23% 15,7% 18%
Средняя емкость неоциста - - 433 мл 709 мл 450-500 мл
уретрального анастомоза при всех известных и наиболее применяемых методиках ортотопической илеоцистопла-стики. Даже минимальное натяжение в зоне анастомоза между кишечным резервуаром и уретрой остается серьезной проблемой и является основной причиной несостоятельности анастомоза с формированием мочевых затеков, перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости, мочевых свищей с необходимостью повторных операций.
Это заставляет хирурга в случае имеющегося натяжения в анастомозе менять интраоперационно план реконструкции, отказываться от ортотопичес-кой операции, прибегать к другим, более сложным ее вариантам (гетерото-пической, кондуитной, отведению в непрерывный кишечник и др.), которые с позиции качества жизни оказываются заведомо хуже в сравнении с ортотопи-ческой деривацией, либо выполнять дополнительные резекции кишечника и т.п. Это неоправданно затягивает время операции, увеличивает ее стоимость и объем хирургической травмы, число послеоперационных койко-дней, риск осложнений и летальности.
Хирургами предпринимаются всевозможные способы ликвидации натяжения тканей в зоне уретро-резервуаро-анастомоза, либо, если это не удается, ортотопическая цистопластика не выполняется, что значительно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты, а также значимо снижает ка-
чество жизни больных. В связи с этим становится очевидной необходимость создания простого, не требующего дополнительных затрат, не увеличивающего времени операции и объема хирургической травмы метода, позволяющего безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную реконструкцию мочевого пузыря в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализированы результаты лечения 326 пациентов, подвергнутых радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря в период с 1995 по 2012 гг. Среди всех видов реконструктивной субституции мочевого пузыря чаще выполняли ортотопическую интести-ноцистопластику в различных вариантах - 152 (41,3%) пациентов. При наличии противопоказаний к ортотопичес-кой реконструкции (в том числе при выявлении короткой тонко- либо толстокишечной брыжейки, препятствующей ортотопической цистопластике) у 38 (10,3%) пациентов выполнили ге-теротопическую континентную пластику, а у 27 (7,3%) и 53 (14,4%) - внутреннюю деривацию мочи в кишечник и наружную неконтинентную деривацию в различных вариантах соответственно. Ортотопическая интестиноцистопла-стика по Studer выполнена 69 (18,7%) больным, из них короткая брыжейка тонкой кишки была у 48 (69,6%). Данные пациенты были ретроспективно
разделены на две группы для проведения сравнительного анализа. Критерием групповой дифференциации явилась интраоперационная оценка допустимости натяжения тканей в формируемом уретрорезервуароанастомозе, которую проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями: при помощи пинцета и незначительной тракции, заранее определенную зависимую точку резервуара (место предполагаемого наложение анастомоза со стороны резервуара) низводили к культе уретры. В некоторых случаях дополнительно мобилизовали выделенный сегмент кишки путе м рассечения серозы над сосудистыми аркадами брыжейки [11]. В случае адекватного сопоставления краев культи уретры и стенки резервуара выполняли их анастомозирование (I группа, 15 (31,3%) пациентов). При невозможности сопоставления краев культи уретры и стенки резервуара без значимого натяжения, применяли модификацию методики Studer - оригинальную инвертирующую ортотопиче-скую илеоцистопластику (II группа, 33 (68,7%) пациентов).
Предложенный метод операции [12], примененный нами во II группе, направлен на предотвращение натяжения тканей в зоне резервуаро-уретрального анастомоза путем продольного, а не поперечного сшивания резервуара и его инвертирующего позиционирования в малом тазу для максимального приближения стенки резервуара к культе
уретры и выполнения уретро-резер-вуарного анастомоза без натяжения.
Технические отличия сводятся к тому, что резецируется не 60-65 см подвздошной кишки, а 55 см. А проксимальный тубулярный конец сохраняется на протяжении 15 см, а не 20 см. Далее детубуляризированную часть кишечного трансплантата складывают симметрично и-образно (вершина и направлена каудально, длина колен -20 см), прилежащие края сшивают однорядным обвивным непрерывным швом через все слои со стороны слизистой (Полисорб 3/0). Таким образом, формируют заднюю стенку резервуара. Затем резервуар складывают не в поперечном, как при операции Studer, а в продольном направлении (рис. 1) путем совмещения противоположных длинных сторон.
При этом образуется трубчатый резервуар и-образной формы, который ушивают наглухо однорядным обвив-ным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом со стороны серозной оболочки кишки (рис. 2). Продольное сшивание и-образного резервуара обеспечивает более близкое прилежание нижней точки резервуара к культе уретры (на 3-4 см) в сравнении с поперечным складыванием при методике Studer.
Однако в большинстве случаев при короткой брыжейке это не обеспечивает отсутствия натяжения в анастомозе с уретрой. Для еще большего ни-
зведения нижней стенки резервуара в малый таз выполняют инвертирующее позиционирование сформированного резервуара в малом тазу. Для этого
/
Рис. 2. Ушивание передней стенки и-образного резервуара
осуществляют «выворачивание» сформированного и-образного резервуара между листками брыжейки кверху, начиная от вершины «и» (рис. 3).
Рис. 3. Инвертирование сформированного и-образного резервуара от его вершины
(Рукоятка скальпеля соответствует уровню лонного сочленения)
После завершения полного выворачивающего позиционирования (рис. 4) и ротации резервуара вместе с приводящим тубуляризированным сегментом (рис. 5), задняя стенка резервуара, свободная от брыжейки, оказывается расположенной кпереди и еще более свободно низводится в малый таз, сокращая расстояние до культи уретры еще на 3-4 см. При этом не происходит переги-
Далее в самой нижней точке резервуара, прилежащей к уретре, формируют отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, производят анастомоз с уретрой узловыми швами через все слои, Полисорб 2/0, на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 ч условного циферблата. По уретре в полость неоциста устанавливают катетер Foley Ch№ 20-22. Стенти-рованные мочеточники проводят за-брюшинно, и через разрез париеталь-
ба брыжейки, она свободно ротируется под резервуаром. А сам резервуар не оказывается «перетянутым» сосудами брыжейки в сагиттальной плоскости, как при поперечном его складывании. Этот момент является весьма важным для последующего адекватного и беспрепятственного расправления резервуара в малом тазу (увеличения его емкости) в послеоперационном периоде.
ной брюшины вводят в брюшную полость на уровне верхнего края приводящего тубуляризированного сегмента. По методике Wallace (анастомоз Y-ти-па) мочеточники анастомозируют с открытым концом кишки приводящего сегмента резервуара. До полного ушивания анастомоза мочеточниковые стенты выводят по уретре наружу. К катетеру Foley у меатуса фиксируют мочеточниковые стенты. Катетер Foley
Рис. 4. Выворачивание ^образного резервуара Рис. 5. Свободная ротация брыжейки между листками брыжейки резецированного под резервуаром без ее перегиба
кишечного сегмента.
фиксируется к уздечке penis (либо к большой половой губе). После этого окончательно ушивают мочеточниково-резервуарный анастомоз. Дополнительный цистостомический дренаж не устанавливают. Резервуар ушивают наглухо и дренируют исключительно трансуретрально, что максимально сокращает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В I группе у 10 пациентов (66,6%) в раннем послеоперационном периоде развилась несостоятельность анастомоза между резервуаром и уретрой. Это потребовало реанастомозирования уретры и резервуара у 3 больных, а у 7 пациентов пролонгированного удержания уретрального катетера (от 3 до 8 недель), тогда как во II группе подобного осложнения не отмечено. Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера на 14 сутки в I и II группах - 190 и 110 мл, через 3 мес. - 200 и 350 мл, через 12 мес. -420 и 490 мл. Максимальное давление в резервуаре к 6 мес. в I группе не пре-
вышает 45 см. вод. ст. (в среднем 35 см. вод. ст.) и 40 см. вод. ст. (в среднем 30 см. вод. ст.) во II группе соответственно. Дневное удержание мочи к 6 мес. в I и II группах - 86,0 и 94,7%, ночное удержание при одной принудительной ночной микции - 70,0 и 79,0%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Модификация ортотопической илео-цистопластики путем инвертации резервуара целесообразна к применению у пациентов при создании ортотопичес-кого тонкокишечного мочевого резервуара и короткой брыжейке тонкой кишки. Инвертация резервуара позволяет минимизировать осложнения после цистэктомии и улучшить функциональные показатели резервуара. Предложенный способ прост, надежен и позволяет добиться максимального качества жизни больных после радикальной цистэктомии. Описанный принцип инверсии применим и при других вариантах ортотопической кишечной цисто-пластики, когда необходимо уменьшить натяжение в кишечно-уретральном анастомозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Roehrborn, C.G. Functional characteristics of the Camey ileal bladder / C.G. Roehrborn, C.M. Teigland, A.I. Sa-galowsky // J. Urol. - 1987. - V.138(4). - P.739-742.
2. Camey, M. Complications of the
Camey procedure / M. Camey, H. Botto, E. Richard // Urol. Clin. North. Am. -1988. - V.15(2). - P.249-255.
3. Orthotopic bladder replacement using ileum: techniques and results / J. Ramon, P. Leandri, G. Rossignol, H.
Botto // Reconstructive Urology. - Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993. - P.445-457.
4. Коган, М.И. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. / М.И. Коган, В.А. Перепечай. -Ростов н/Д, 2002. - 242 с.
5. Steven, K. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, uro-dynamic features, complications and survival in 166 men / K. Steven, A.L. Poul-sen // J. Urol. -2000. - V.164(2). -P.288-295.
6. The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients / D.A. El-majian, J.P. Stein, D. Esrig et al. // J. Urol. - 1996. - V.156(3). - P.920-925.
7. The urethral Kock pouch: long-term functional and oncological results in men / A.A. Shaaban, A. Mosbah, M.S. El-Bahnasawy et al. // BJU Int. - 2003. -V.92(4). - P.429-435.
8. Wright, E.J. Urinary diversion. Scientific Foundations and Clinical Practice / Eds K.J. Kreder, A.R. Stone / 2nd Ed. London and New York, 2005. - P.135-141.
9. Hautmann, R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder / R.E. Hautmann // J. Urol. 2003. - V.169(3). - P.834-842.
10. Zinman, L.N. Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / Eds L.R. King, A.R. Stone, G.D. Webster / 2nd Ed. St. Louis, 1991. - P.68-87.
11. Морозов, А.В. Ортотопический «энтеро-неоцистис» низкого давления / A.B. Морозов, К.А. Павленко // М: ИД Медпрактика-М, 2006. - С. 66-67.
12. Перепечай, В.А. Инверсия орто-топического кишечного мочевого резервуара для предотвращения натяжения в уретрорезервуароанастомозе / В.А. Перепечай // Клиническая практика. - 2011. - №1 - С. 18-26.
- X -
