CC BY
22УДК 616.447-006-039.15
ИНЦИДЕНТАЛОМЫ И МАЛОСИМПТОМНЫЕ АДЕНОМЫ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ
Терещенко И. В., Залесная Н. Е.
Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, 614990, ул. Петропавловская, 26, Пермь, Россия
Для корреспонденции: Терещенко Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, е-mail: [email protected]
For correspondence: Tereshchenko Irina Vladimirovna, Dr. Sci. Med., prof. of the Department of Endocrinology and Clinical Pharmacology Acad. E. A. Wagner Perm State Medical University, Ministry of Health of Russia, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Tereshchenko I. V., http:// orcid.org/0000-0002-0390-3649 Salesnay N. E., http:// orcid.org/0000-0003-2944-699X
РЕЗЮМЕ
Диагностика малосимптомных паратиром изучена недостаточно. Паратиреоидные инциденталомы - обычно случайная находка при оперативных вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ).
Цель - проанализировать эхографические особенности малосимптомных паратиром и инциденталом, представить клинические примеры.
У 27 больных при проведении УЗИ ЩЖ были заподозрены аденомы околощитовидных желёз (ОЩЖ). Пациентам проводили углублённое клиническое, гормональное, лабораторное, инструментальное обследование.
Обнаруженные узловые образования вплотную примыкали к долям ЩЖ, но находились за её пределами и имели другие эхографические характеристики, чем остальные узлы ЩЖ. Биохимические признаки первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) выявлены у 13 больных, из них 11 пациентов прооперированы, две готовятся к операции. Гормонально неактивные опухоли ОЩЖ оказались в 14 случаях, Две пациентки прооперированы, диагноз верифицирован. За 12 больными наблюдение продолжается.
Вывод: малосимптомные опухоли ОЩЖ и паратиреоидные инциденталомы - особые формы паратиром. Ультразвуковое исследование является главным методом своевременного распознавания гормонально неактивных и малоактивных паратиром.
Ключевые слова: паратирома, паратиреоидная инциденталома, первичный гиперпаратиреоз, ультрасонография околощитовидных желёз.
INCIDENTALOMAS AND MALOSYMPTHOMIC ADENOMAS OF PARATHYROID GLANDS
Tereshchenko I. V., Salesnay N. E.
Acad. E.A.Wagner Perm State Medical University, Ministry of Health of Russia. Perm, Russia
SUMMARY
The diagnostik of malosymptomatic parathyroma has not beenwell adequately studied. A parathyroid incidentaloma - is usually an accidental finding in at operations on a thyroid gland (thyroid gland).
The purpose is to analyze the echographic features of malosymptomatic parathyroma and parathyroid incidentaloma, to present clinical examples.
In 27 patients when conducted ultrasound examination of the thyroid gland, a suspicion of parathyroid glands adenomas were detected. Patients underwent in-depth clinical, hormonal, laboratory, instrumental examination. The detected nodal formations closely adjoined the thyroid glands, but are beyond its limits and have other echographic characteristics than the other nodal formations thyroid glands. Biochemical signs of primary hyperparathyroidism were revealed in 13 patients, 11 of them were operated on, two patients are getting ready for surgery. Hormonally inactive parathyroid tumors were in 14 cases. Two patients underwent surgery, the diagnosis was verified. For 12 patients, follow-up is continued.
Conclusion: malosymptomatic parathyroid tumors and parathyroid incidentalomas are special forms of parathyroma. Ultrasound diagnostics is the main method for the timely recognition of hormonal inactive and Low-activity parathyroma.
Key words: parathyroma, parathyroid incidentaloma, primary hyperparathyroidism, ultrasonography of parathyroid glands.
Диагностика аденом ОЩЖ и в настоящее время нередко бывает несвоевременной из-за малых размеров опухоли, а также из-за неспецифических проявлений, напоминающих клинику многих других заболеваний. Особенно часто паратиромы
принимают за узловые образования ЩЖ [1-3]. Пункционная биопсия аденом ОЩЖ не информативна, если производится тонкой иглой, поскольку опухоли ОЩЖ обычно отличаются выраженным фиброзом [4, 5]. Наоборот, использование
2017, том 20, №3
для пункции толстой иглы приводит к быстрому усилению фиброза не только в паратироме, но и в окружающих тканях [4], что в дальнейшем затрудняет оперативное лечение. Поэтому рекомендовано воздерживаться от пункционной биопсии узлов, подозрительных на паратирому [4,5]. Сканирование ЩЖ и ОЩЖ с технетрилом считается основным методом визуализации паратиром. Однако, паратиреоидные инциденталомы не накапливают технетрил. В последние годы появились новые, более информативные методы визуализации аденом ОЩЖ, например, 4Б-СТ - новый метод многофазной КТ-визуализации [6].
Традиционный алгоритм диагностики ПГПТ - это в первую очередь выявление клинической симптоматики заболевания, исследование каль-циемии, уровня паратгормона в крови, затем проведение топической диагностики паратиром, Во многих случаях выявление опухоли оказывается несвоевременным, когда уже наступает инвалиди-зация больного. Ускорить распознавание аденомы ОЩЖ - проблема актуальная и практически важная. Цель настоящей работы - представить описание малосимптомных паратиром, которые сначала диагностировали эхографически когда ещё отсутствовала чёткая клиническая симптоматика, т.е. диагностированных на биохимической стадии, а также проанализировать возможность диагностики паратиреоидных инциденталом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 27 больных (1 мужчина, 26 женщин, возраст больных 29 - 69 лет), у которых при проведении УЗИ ЩЖ были обнаружены узловые образования, вплотную примыкающие к долям ЩЖ, но находящиеся за её пределами. Были заподозрены аденомы ОЩЖ. Пациентам проводили углублённое клиническое, гормональное, лабораторное обследование: проверяли уровень парат-гормона в крови в динамике, кальций сыворотки и ионизированный, фосфор, хлориды, белок, кре-атинин крови, общий анализ крови и мочи, суточную экскрецию кальция и фосфора. Оценивали функцию ЩЖ (ТТГ, св.ТЗ, св.Т4). Проводили УЗИ почек, печени, желчного пузыря, для обнаружения остеопороза - рентгенографию кистей и поясничного отдела позвоночника. Исследовали эндоскопически желудок (ФЭГДС). При выявлении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) больным проводили оперативное лечение, после которого продолжалось диспансерное наблюдение (п=11). Две пациентки с ПГПТ готовятся к операции. Больным с подозрением на паратиреоидные инциденталомы (п = 14) повторяли УЗИ ЩЖ и ОЩЖ и проводили гормональный контроль в динамике. У одной больной инциденталома правой нижней ОЩЖ
была удалена при проведении резекции ЩЖ. Ещё у одной из наблюдаемых больных с инцидентало-мой левой нижней ОЩЖ наблюдали быстрый рост опухоли, которая опустилась за югулярную вырезку. Больная была прооперирована, диагноз парати-реоидной инциденталомы верифицирован.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эхографическая характеристика ЩЖ и опухолевых образований. Размеры ЩЖ были в пределах нормы у 11 пациенток, в 16 случаях выявлен зоб, причём у 5 больных его размеры превышали 30,0 смЗ, и локализация одной или обеих долей ЩЖ частично была загрудинной у 3 больных. Множественные узлы размером 0,4 - 2,7 см в диаметре с кистозной дегенерацией обнаружены в ЩЖ у 17 больных.
Аденомы ОЩЖ наиболее часто располагались по задней поверхности правой или левой долей ЩЖ, деформировали её контур, имели овальную форму. В 2/3 случаях аденомы возникли в нижних ОЩЖ. Размеры аденом до 1 см были у 11 больных, > 1 см до 2 см - у 10 больных, >2 см - у 6 больных. В большинстве случаев контуры опухолевых образований были чёткие, ровные, васкуляризация смешанная обнаружена у 2/3 больных. Обычно эти узловые образования эхографически отличались от имеющихся узлов в ЩЖ.
Клиническая характеристика наблюдаемых больных с конкретными примерами. При первичном обращении больные не предъявляли жалобы, характерные для ПГПТ.
Клиническое наблюдение 1
Больная Р-ко, 34 лет, экономист, обратилась к эндокринологу 20 II 2015 г. с результатами проведённого при диспансеризации УЗИ ЩЖ. Эхогра-фически суммарный объём ЩЖ 15,7 см3, форма ЩЖ правильная, в обеих долях обнаружены узловые образования в диаметре ~0,5 см. За пределами ЩЖ, примыкая к нижнему полюсу её левой доли, выявлен узел овальной формы с чёткой капсулой, размером 0,9 х 2 см, с однородной эхоструктурой. Заподозрена аденома ОЩЖ. Пациентка жалоб не предъявляла, считала себя здоровой. Её анамнез жизни был благополучным. Болела редко простудными заболеваниями. Замужем, имеет здорового сына 7 лет. Вредные привычки исключены. Наследственность не отягощена.
Состояние удовлетворительное. ЩЖ визуально не определялась, при пальпации её размеры были нормальные, консистенция эластическая, узловые образования не выявлялись. Внутренние органы без патологии. АД 115/70 мм рт. ст. При лабораторном обследовании общий анализ крови и мочи без патологии. Уровень паратгормона в крови в динамике: 289 пг/мл, 297 пг/мл, 278 пг/мл (норма до 75 пг/мл). Белок 72 г/л, глюкоза 5,01 ммоль/л, хо-
лестерин 4,57 ммоль/л, фосфор 0,8 ммоль/л (норма 0,74 - 1,52 ммоль/л), магний 0,77 ммоль/л, креати-нин 98 ммоль/л, пролактин 11,9 нг/мл (норма до 26,5 нг/мл), гастрин 28,6 пг/мл (норма 13,0 - 115,0 пг/мл). УЗИ почек: патологических изменений не обнаружено, конкрементов нет. ФЭГДС патологии не выявила. Рентгенограммы кистей и поясничного отдела позвоночника: концевые фаланги пальцев и другие кости кистей, поясничные позвонки без каких-либо признаков остеопении или остеопоро-за. Проведено сканирование ЩЖ и ОЩЖ с техне-трилом: выявлено активное накопление изотопа в левой нижней ОЩЖ. Остальные ОЩЖ не визуализировались. Был поставлен диагноз: паратирома левой нижней ОЩЖ. ПГПТ, малосимптомная форма. Исключены синдромы МЭН.
Проведено оперативное удаление узлового образования. Операция прошла без осложнений. Морфологический диагноз полностью совпал с клиническим: паратирома размером 0,5х2,3х0,5 см. Гистологическое заключение: клеточная аденома ОЩЖ солидного строения. В послеоперационном периоде уровень кальция оставался в пределах нормы: 2,14 ммоль/л. Уровень паратгормона также нормализовался: 52 пг/мл. Контроль тиреоидной функции проведен через месяц после операции: ТТГ 1,47 мМЕ/мл, т.е. без патологии. Учитывая возможность образования паратиром в других ОЩЖ, наблюдение за пациенткой продолжается.
Таким образом, паратирома у пациентки была выявлена на биохимической стадии заболевания. Очевидно, аномальная морфология опухоли (солидное строение) являлось причиной скудной симптоматике.
Клиническое наблюдение 2.
Больная В-ва, 38 лет, была направлена на консультацию по поводу выявленного за ЩЖ справа нового узла размером 1,8х2,6 см, овальной формы, с чёткой капсулой, однородной эхоструктурой. В течение 5 лет наблюдалась эндокринологом по поводу многоузлового эутиреоидного зоба II степени, периодически получала йодомарин и проводила контрольные УЗИ ЩЖ. Суммарный объём ЩЖ 29 см3. В динамике - роста узлов не было. Размер наибольшего узла в ЩЖ достигал 1,9 см в диаметре. ТПБ узла под контролем УЗИ ЩЖ проведена 1,5 года назад. Морфологическое заключение «Клеточный фолликулярный зоб без пролиферации». Дополнительное узловое образование за правой долей ЩЖ обнаружено впервые. Самочувствие пациентки было хорошим, жалоб не предъявляла. Работает операционной медсестрой. Курит с 17 лет. Замужем, имеет двух здоровых детей. МЭН у родственников не было.
ЩЖ визуально не определялась, при пальпации её размеры увеличены, правая доля больше
левой, консистенция неоднородная, но узловые образования пропальпировать не кдавалось. Со стороны внутренних органов патологические изменения не обнаружены. Неоднократно проверен уровень кальция крови: 2,7 ммоль/л, 2,73 ммоль/л, 2,6 ммоль/л. Уровень паратгормона в крови 125,0 пг/мл, 149,0 пг/мл, 168,0 пг/мл, уровень ТТГ в крови 1,67 мМЕ/мл. Проведена ТПБ наибольшего узла в ЩЖ и вновь выявленного узла. Узел ЩЖ состоял из фолликулярных клеток без пролиферации. Пунктат второго узла содержал очень много клеток крови, среди которых были клетки, похожие на эпителий ОЩЖ (морфологическое заключение не сделано). Исключена патология костной ткани, почек, желудка, а также вероятность МЭН. Проведено сканирование ЩЖ и ОЩЖ с технетри-лом: выявлено патологическое накопление изотопа только в узле, примыкающем к ЩЖ справа. Поставлен диагноз: паратирома правой нижней ОЩЖ? ПГПТ, малосимптомная форма. Многоузловой эутиреоидный зоб II степени. Несмотря на отсутствие клинических признаков ПГПТ, сомнительные результаты лабораторного обследования, было принято решение оперировать больную: планировалась резекция ЩЖ с интраоперационной оценкой состояния ОЩЖ. Проведена резекция ЩЖ и оперативное удаление узлового образования, примыкающего к ЩЖ. Интраоперационно была взята кровь из вены, оттекающей от этого узла, и проверено содержание кальция и паратгор-мона в сравнении с их уровнем в общем кровотоке. Соответственно кальций оказался 3,7 ммоль/л и 2,7 ммоль/л (результаты уровня паратгормона стали известны уже в послеоперационном периоде - 509 пг/мл и 126 пг/мл), т.е. показатели в крови, оттекающей от опухоли, оказались существенно выше, чем в общем кровотоке. Операция прошла без осложнений. Морфологический диагноз: ацидофильная аденома ОЩЖ. После операции уровни кальция и паратгормона нормализовались. ТТГ (через месяц) 1,72 мМЕ/мл, Наблюдение за больной продолжается.
Клиническое наблюдение 3.
Анамнез больной Б-вой, 43 лет, аналогичен истории заболевания предыдущих пациенток. Обратилась на консультацию 15. 0! 2013 года по поводу выявленного при УЗИ ЩЖ узлового образования овальной формы, размером 1,3х1,9 см, примыкающего к левой доле ЩЖ. Заключение врача ультразвуковой диагностики: паратирома? Пациентка чувствовала себя здоровой. Проведено исследование уровня паратгормона и кальциемии, соответственно 222 пг/мл и 2, 79 ммоль/л. При сканировании с технетрилом изотоп накопился в узловом образовании. Поставлен диагноз: паратирома. ПГПТ, малосимптомная форма. Оперативное вме-
2017, том 20, №3
шательство проведено 19.02.2013 г. После операции нормализовался уровень в крови паратгормона и кальция. Проводилось диспансерное наблюдение. Через 3 года у пациентки проявилась классическая картина ПГПТ. Выражен системный остеопороз (обнаружены спонтанные компрессионные переломы №10 - 12 позвонков), Образовались камни в лоханках обеих почек. Беспокоила резкая слабость, полидипсия, снижение массы тела. Уровень парат-гормона 895 пг/мл, кальциемия 3,1 ммоль/л. Эхо-графически выявлена паратирома правой нижней ОЩЖ. Опухоль удалена 29 I 2016 г. В настоящее время здорова.
Таким образом, традиционный алгоритм диагностики ПГПТ - сначала выявление клинической симптоматики, затем топическая диагностика паратиром, - у наблюдаемых больных не выполнялся: сначала обнаруживали опухоль, подозрительную на паратирому, затем искали клиническое, гормональное, лабораторное подтверждение ПГПТ. Возможна у одного больного разная гормональная активность опухолей нескольких околощитовидных желёз, возникающих не одновременно, как это наблюдалось в одном из приведённых случаев. В наших наблюдениях не было случаев множественных малосимптомных пара-тиром или инциденталом одновременно. Пока не изучено, могут ли малосимптомные формы пара-тиром трансформироваться в манифестные, с поражением костей, почек, желудка. Относительно большие размеры паратиром у некоторых наблюдаемых больных свидетельствуют о значительной давности опухолевого роста. Только у одной пациентки (пример 2), которая регулярно проводила УЗИ-контроль ЩЖ ~2 раза в год, давность опухоли ОЩЖ была менее 1,5 лет. Очевидно, субклинические формы ПГПТ - частая, но трудно распознаваемая патология, нередко протекающая под маской узловых образований ЩЖ. Основная роль скрининга таких форм должна принадлежать специалистам, проводящим УЗИ ЩЖ. Необходимо особое внимание уделять выявлению узловых образований, примыкающих к ЩЖ. Это путь к диагностике не только малосимптомных парати-ром, но и инциденталом ОЩЖ, о которых пока в доступной литературе только упоминается [7-9]. Не известно, может ли паратиреоидная инциден-талома трансформироваться в карциному, хотя в последнее время появились сообщения, что рак ОЩЖ стал встречаться нередко.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Малосимптомные опухоли ОЩЖ и паратире-оидные инциденталомы - особые формы парати-ром. Ультразвуковое исследование является главным методом своевременного распознавания гормонально неактивных и малоактивных паратиром.
Финансовой поддержки при подготовке направляемой статьи не было. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Murray S, Sippel RS, Chen H. The incidence of concomitant hyperparathyroidism in patients with thyroid disease requiring surgery. J Surg Res. 2012;178 (1):264—67. Published online 2012 Mar 30. doi: 10.1016/j.jss.2012.03.008.
2. Ho-Su Kim, Bong Hoi Choi, Jung Rang Park, Jong Ryeal Hahm, Jung Hwa Jung, Soo Kyoung Kim, Sungsu Kim, Kyong-Young Kim, Soon Il Chung, Tae Sik Jung. Delayed Surgery for Parathyroid Adenoma Misdiagnosed as a Thyroid Nodule and Treated with Radiofrequency Ablation. Endocrinol Metab (Seoul). 2013 Sep; 28(3): 231-235. doi: 10.3803/ EnM.2013.28.3.231.
3. Scerrino G., Attard M., Piccolo C., Attard A., Melfa G.L., Raspanti C., Zarcone M., Bonventre S., Mazzola S., Gulotta G. The coexistence of primary hyperparathyroidism and thyroid nodules: should the preoperative work-up of the parathyroid and the thyroid diseases be specifically adjusted? G Chir. 2016 May-Jun; 37(3): 123-129. Published online 2016 Oct 13. doi: 10.11138/gchir/2016.37.3.123.
4. Norman J., Politz D., Browarsky I. Diagnostic aspiration of parathyroid adenomas causes severe fibrosis complicating surgery and final histologic diagnosis.Thyroid. 2007 Dec; 17 (12):1251-1255.
5. Lieu D. Cytopathologist-performed ultrasound-guided fine-needle aspiration of parathyroid lesions. Diagn Cytopathol. 2010 May;38(5):327-32. doi: 10.1002/dc.21203.
6. Chazen J.L., Gupta A., Dunning A., Phillips C.D. Diagnostic accuracy of 4D-CT for parathyroid adenomas and hyperplasia. AJNR Am. J. .Neuroradiol. 2012 Mar; 33(3):429-33. doi: 10.3174/ajnr.A2805. Epub 2011 Dec 1.
7. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. Спб., ООО «Типография Феникс», 2014: 96 - 144.
8. Khanna S., Singh S., Khanna A.K. Parathyroid Incidentaloma. Indian J. Surg. Oncol. 2012; 3(1): 26 -29. Published online 2012 Mar 28. doi: 10.1007/s13193-012-0143-5.
9. Sung J.Y. Parathyroid ultrasonography: the evolving role of the radiologist. Ultrasonography. 2015 Oct; 34(4): 268 -274. Published online 2015 Apr 6. doi: 10.14366/usg.14071.
REFERENCE
1. Murray S, Sippel RS, Chen H. The incidence of concomitant hyperparathyroidism in patients with thyroid disease requiring surgery. J. Surg Res. 2012;178(1):264-67. Published online 2012 Mar 30. doi: 10.1016/j.jss.2012.03.008.
2. Ho-Su Kim, Bong Hoi Choi, Jung Rang Park, Jong Ryeal Hahm, Jung Hwa Jung, Soo Kyoung Kim, Sungsu Kim, Kyong-Young Kim, Soon Il Chung, Tae Sik Jung. Delayed Surgery for Parathyroid Adenoma Misdiagnosed as a Thyroid Nodule and Treated with Radiofrequency Ablation. Endocrinol Metab (Seoul). 2013 Sep; 28(3): 231-235. doi: 10.3803/ EnM.2013.28.3.231.
3. Scerrino G., Attard M., Piccolo C., Attard A., Melfa G.L., Raspanti C., Zarcone M., Bonventre S., Mazzola S., Gulotta G. The coexistence of primary hyperparathyroidism and thyroid nodules: should the preoperative work-up of the parathyroid and the thyroid diseases be specifically adjusted? G Chir. 2016 May-Jun; 37(3): 123-129. Published online 2016 Oct 13. doi: 10.11138/gchir/2016.37.3.123.
4. Norman J., Politz D., Browarsky I. Diagnostic aspiration of parathyroid adenomas causes severe fibrosis complicating surgery and final histologic diagnosis.Thyroid. 2007 Dec; 17 (12):1251-1255.
5. Lieu D. Cytopathologist-performed ultrasound-guided fine-needle aspiration of parathyroid lesions. Diagn. Cytopathol. 2010 May;38(5):327-32. doi: 10.1002/dc.21203.
6. Chazen J.L., Gupta A., Dunning A., Phillips C.D. Diagnostic accuracy of 4D-CT for parathyroid adenomas and hyperplasia. AJNR Am. J. .Neuroradiol. 2012 Mar; 33(3):429-33. doi: 10.3174/ajnr.A2805. Epub 2011 Dec 1.
7. Romanchishen A.F. Urgent conditions in thyroid and parathyroid surgery. Spb., LLC Phoenix Printing House, 2014: 96 - 144. (In Russ.).
8. Khanna S., Singh S., Khanna A.K. Parathyroid Incidentaloma. Indian J. Surg. Oncol. 2012; 3(1): 26 -29. Published online 2012 Mar 28. doi: 10.1007/s13193-012-0143-5.
9. Sung J.Y. Parathyroid ultrasonography: the evolving role of the radiologist. Ultrasonography. 2015 Oct; 34(4): 268 -274. Published online 2015 Apr 6. doi: 10.14366/usg.14071.
