CC BY
167
Интравенозный стент-фильтр в профилактике тромбоэмболии легочной артерии
С.А. Капранов1, А.Г. Златовратский, В.Ф. Кузнецова, А.Н. Балан, А.А. Хачатуров Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ,
Федеральный центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ,г. Москва (Россия)
Введение
В современной хирургии задача профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей и таза (ТГВНК) занимает одно из ведущих мест. С этой целью наиболее широко применяется чрескожная имплантация кава-фильтра (ИКФ) в нижнюю полую вену (НПВ) [11]. Однако, несмотря на очевидные достоинства эндовас-кулярного вмешательства, прежде всего — его малотравматичность и высокую клиническую эффективность [7, 8], этот способ профилактики ТЭЛА имеет ряд существенных недостатков, основными из которых являются:
1) частое развитие в отдаленном постимплан-тационном периоде тотальной окклюзии инфра-ренального отдела НПВ [1, 9], а также перфорации ее стенки лучами кава-фильтра [13];
2) невозможность применения стандартной ИКФ в инфраренальный отдел НПВ при вариантах анатомии впадения почечных вен [6] либо при «гигантских» флотирующих тромбах НПВ с распространением их верхушки на интра- и супраре-нальный отдел сосуда [3, 12].
Эти негативные явления отчасти дискредитируют положительные стороны эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, заставляя отказываться от их использования в некоторых случаях.
Для устранения указанных недостатков эндоваскулярной профилактики ТЭЛА сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой академик РАН, профессор. В.С.Савельев) и специалистами ООО «КОМЕД» (Россия) было разработано и применено в клинике оригинальное эндоваскулярное устройство- стент-фильтр (СФ) (патент РФ № 2143246, приоритет от 03.06.99 г) [5], предназначенный для имплантации в подвздошные и нижнюю полую вены [2, 4].
Материалы и методы
Стент-фильтр (рис. 1) выполнен из никелида титана (нитинола) и представляет собой плетеную конструкцию с ячейками ромбовидной формы,
1Капранов С.А.
Кафедра факультетской хирургии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Федеральный центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ 117049, Москва,
Ленинский просп., д.8, корп. 1 e-mail: [email protected] Статья получена 15 мая 2006 г Принята к публикации 6 июня 2006 г
Рис. 1. Нитиноловый стент-фильтр
образующую цилиндр, конец которого замкнут в виде конуса, оснащенного металлическим крючком. СФ фиксируется в сосуде своей цилиндрической частью за счет саморасширяющегося эффекта металла с памятью формы. При этом происходит самоцентрация устройства, которое обеспечивает фильтрацию кровотока по сосуду и препятствует миграции тромбоэмболов. Замкнутая конструкция СФ и отсутствие каких-либо фиксирующих элементов в виде крючков предотвращают возможную перфорацию стенки сосуда.
За период с 1999-го по 2006 год в клинике факультетской хирургии лечебного факультета-ГОУ ВПО РГМУ для профилактики легочной эмболии стенты-фильтры были имплантированы 28 больным с ТГВНК в возрасте от 19 до 68 лет (в среднем 49,7 года).
Показаниями к профилактике ТЭЛА являлось наличие у всех пациентов эмбологенного флотирующего тромба глубоких вен нижних конечностей и таза или нижней полой вены, в том числе осложненного ТЭЛА — у 4 (14,3%) из них. Во всех случаях пациенты получали адекватную медикаментозную антикоагулянтную и дезагрегантную терапию с соответствующим лабораторным контролем состояния системы гемостаза крови.
У 16 (57,1%) пациентов клинически отягощающим фактором являлась сопутствующая патология, а именно: онкологические заболевания у 3 (10,7%) из них, аневризма или девиация брюшного отдела аорты у 2 (7,1%), переломы костей таза и нижних конечностей у 11 (39,3%) больных.
По данным ультразвукового и/или рентгеноконтрастного исследования верхушка флотирующего тромба локализовалась в подколенной или бедренной вене у 18 (64,3%) больных, у 10 (35,7%) пациентов был поражен подвздошный венозный сегмент.
Восьми больным (28,6%) стент-фильтр был имплантирован в наружную подвздошную вену, 8 (28,6%) — в общую подвздошную и 12 (42,8%) — в нижнюю полую вену.
Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных венах произведены справа у 5 (17,9%) пациентов и слева у 23 (82,1%) больных.
В зависимости от уровня тромбоза, анатомических параметров зоны имплантации в наружной, общей подвздошной венах, а также в НПВ, использовались 3 основных размера устройства (диаметр—длина): 15 х 20 мм, 25 х 30 мм и 30 х 35 мм.
Имплантация стентов-фильтров производилась доступом через левую подключичную вену -у 26 (92,8%) больных, правую внутреннюю яремную вену - у 1 (3,6%), бедренную вену - у 1 (3,6%) больного.
В отдаленном периоде в сроки от 7 до 68 мес (в среднем 31,4 мес) обследован 21 (75%) пациент. Пять (17,9%) больных отказались от предлагаемого обследования, 2 (7,1%) пациента умерли от сопутствующей онкологической патологии.
Результаты
Эффективность профилактики ТЭЛА при применении стента-фильтра была абсолютной. Ни у одного из больных не было отмечено возникновения или рецидива легочной эмболии.
В отдаленном периоде наблюдения каких-либо осложнений вмешательства, включая перфорацию стенок подвздошных и нижней полой вен, забрюшинных гематом, миграций, отклонений и деструкции СФ, не выявлено.
Тотальная тромботическая окклюзия стента-фильтра диагностирована в 3 (10,7%) случаях, развившаяся после имплантации в наружную (1), общую подвздошную (1) или нижнюю полую (1) вену.
Лишь у 1 (3,6%) больного отмечено нарастание тромба над СФ, имплантированным в общую подвздошную вену, что потребовало повторного эндоваскулярного вмешательства - имплантации постоянного кава-фильтра.
У всех пациентов с окклюзированными стентами-фильтрами в сроки от 2 до 5 нед (в среднем 4,1) нед выявлены признаки ранней реканализации окклюзированного дистального венозного русла.
Попытка удаления СФ из подвздошных вен предпринята у 2 пациентов. Через 11 дней после эндоваскулярного вмешательства стент-фильтр удален у 1 пациента. У второго больного удаление СФ оказалось невыполнимым из-за его плотной фиксации к стенкам подвздошной вены.
Факторами, ограничивающими удаление СФ у других больных, являлись сохранение эмбо-логенного характера тромбоза либо нарастание уровня тромботического процесса, несмотря на проводимую медикаментозную антитромботи-ческую терапию, а также поздние сроки обращения пациентов, так называемое неконтролируемое поведение больных.
Следует отметить, что 2 (7,1%) больным произведена интраоперационная репозиция СФ, что было обусловлено их первоначальной неадекватной имплантацией, связанной с недооценкой анатомических особенностей строения подвздошных или нижней полой вен.
Обсуждение
Имплантация фильтра-стента в подвздошные вены. Имплантация стента-фильтра в подвздошные вены применялась в случае одностороннего ТГВНК при невозможности использования или потенциальном риске осложнений стандартных моделей кава-фильтров у пациентов преимущественно молодого возраста, у которых развитие тромбоза было связано с доброкачественными причинами (преимущественно с травмой), потенциально неопасными с точки зрения его нарастания или рецидива, а также при адекватном лабораторном ответе системы гемостаза на проводимую антикоагулянтную и антитромбо-тическую терапию.
У данной категории больных основной мотивацией для использования стента-фильтра, помимо надежного предотвращения ТЭЛА, являлось предотвращение негативных последствий имплантации постоянных моделей кава-фильтров в отдаленном периоде и, в частности, возможной окклюзии нижней полой вены. Применение стента-фильтра, имплантируемого в подвздошный венозный сегмент, устраняет саму возможность развития подобного осложнения, так как даже в случае окклюзии СФ тромботический процесс не затрагивает инфраренального отдела НПВ и не провоцирует развитие нисходящего тромботического поражения глубоких вен контралатеральной нижней конечности.
В конечном итоге, это позволяет критически снизить уровень инвалидизации пациентов, перенесших эндоваскулярную профилактику ТЭЛА, что особенно важно у пациентов молодого возраста, у которых имплантация фильтрующих устройств была произведена в связи с флотирующими тромбами глубоких вен бедра и таза, образовавшимися после травмы нижних конечностей.
Более того, при левостороннем поражении глубоких вен таза и нижних конечностей, имплантация СФ в зону анатомического стеноза общей подвздошной вены, провоцирующего или усугубляющего развитие синдрома May-Thurner [10], устраняет патологический гемодинамический компонент, способствует восстановлению цилиндрической геометрии сосуда и, тем самым, положительно влияет на скорость регионарного кровотока и степень реканализации нижележащих отделов венозного сосудистого русла.
По данным обследования пациентов в отдаленном периоде через 9 мес после имплантации стента-фильтра в подвздошные вены у 68,8% из них отмечена лишь легкая степень хронической венозной недостаточности нижних конечностей, что практически втрое меньше аналогичного показателя после хирургической перевязки поверхностной бедренной вены, пликации нижней полой вены или имплантации кава-фильтров в НПВ.
Дополнительным фактом, обусловливающим преимущества односторонней имплантации СФ в подвздошные вены при ТГВНК, является тот факт, что даже в случае отрыва тромба с последующей эмболией в стент-фильтр, либо его тромбоза in situ не развивается хорошо известный «синдром малого притока» к правым отделам сердца, который в ряде случаев предопределяет летальный исход у пациентов, перенесших эндо-васкулярную профилактику ТЭЛА.
Одной из достаточно частых ситуаций, встречающихся в среднем у 30% пациентов, при которых имплантация обычных стандартных моделей кава-фильтров нежелательна или невозможна, является анатомическая особенность впадения почечных вен - их удвоение, кольцевидное строение или чрезмерно низкое впадение [6]. Это связано с опасностью нарушения венозного оттока из почек и развитием почечной недостаточности при тромботическом поражении нижней полой вены, риском by-pass легочной эмболии либо нарастанием тромбоза выше имплантированного кава-фильтра, снижающих, в конечном итоге, эффективность эндоваскулярной профилактики ТЭЛА.
Совершенно очевидно, что единственным способом защиты больных от легочной тромбоэмболии в подобной ситуации является имплантация стента-фильтра в подвздошную вену.
Хотелось бы подчеркнуть, что вышеперечисленные достоинства имплантации СФ в подвздошные вены зависят от определенных условий техники его выполнения. Следует стремиться к тому, чтобы верхушка стента-фильтра с крючком располагалась в зоне смыва из контрлатеральной общей подвздошной вены (при имплантации стента-фильтра в общую подвздошную вену) (рис. 2 а, б) или из устья внутренней подвздош-
Рис. 2. Флебограммы до (а) и после (б) имплантации стент-фильтра (стрелки) в общую подвздошную вену.
Рис. 3. Этапы имплантации стент-фильтра (стрелки) в наружную подвздошную вену: а - флебограмма до вмешательства; б - введение сложенного СФ через канюлю; в - открытие и фиксация СФ в вене; г - ангиограммма после имплантации
ной вены (при локации устройства в наружной подвздошной вене) (рис. 3 а, б, в, г).
Неоспоримым преимуществом использования стента-фильтра является потенциальная возможность его удаления. Однако для этого необходимо строгое соблюдение определенных условий, которые в большинстве наблюдений предопределяют сравнительно малую частоту эндоваску-лярного извлечения фильтрующего устройства:
1) устранение эмбологенного характера тромбоза;
2) адекватный ответ системы гемостаза на проводимое лечение;
3) отсутствие опасности рецидива тромбоза и ТЭЛА в отдаленном периоде;
4) соблюдение сроков возможного удаления фильтра-стента.
В одном из наблюдений у больного С., 32 года, стент-фильтр был имплантирован в связи с флотирующим тромбом бедренной вены, развившимся после неоднократных самостоятельных локальных внутривенных инъекций. После эндо-
васкулярного вмешательства, на фоне проводимой медикаментозной терапии, верхушка тромба приобрела окклюзионную форму, не представляющую угрозы ТЭЛА. Через 11 сут после имплантации СФ был удален из подвздошной вены с помощью эндоваскулярной техники (рис. 4 а, б, в). Наблюдение за пациентом в течение 46 мес после вмешательства не выявило каких-либо признаков рецидива заболевания и возникновения ТЭЛА. Более того, каких-либо проявлений хронической венозной недостаточности на пораженной нижней конечности не отмечено.
х \
V " 1 ' Л -1 \
Рис. 4. Удаление интравенозного стента-фильтра: а - на крючок фильтра накинута металлическая петля; б - этап складывания СФ; в - стент-фильтр полностью втянут в канюлю и удален.
Неудача эндоваскулярного удаления стента-фильтра подвздошной вены спустя 28 сут после первичного вмешательства отмечена в 1 случае у больного, перенесшего имплантацию СФ по поводу эмбологенного тромба общей бедренной вены, осложнившего оскольчатый перелом большеберцовой кости. После трансформации верхушки тромба в окклюзию вены, не представляющую угрозы ТЭЛА, сопровождавшуюся также ранней реканализацией дистального венозного русла, была предпринята попытка извлечения имплантированного СФ. Однако, несмотря на корректный захват крючка СФ металлической петлей экстрактора, попытки его складывания и извлечения оказались безуспешными из-за нарастания на металлическую конструкцию стента-фильтра неоинтимы и чрезмерно плотной фиксации его к стенкам сосуда.
Единственным исключением в эффективности профилактики ТЭЛА после имплантации СФ в подвздошные вены явилось наблюдение за пациентом К., 32 года, у которого вмешательство было произведено в связи с флотирующим тромбом
бедренной вены, возникшим после травмы голени, потребовавшей репозиции и иммобилизации левой нижней конечности. Больному был имплантирован стент-фильтр в левую общую подвздошную вену, и на фоне проводимой медиментозной терапии он был выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями детального исследования системы гемостаза.
Однако после выписки из стационара пациент самостоятельно отказался от проводимого лекарственного лечения, не прошел курс рекомендованного обследования, а затем отметил нарастание отека нижней конечности. Через 4 недели при контрольном ультразвуковом исследовании у него был выявлен тотальный тромбоз подфильтрового пространства с распространением верхушки флотирующего тромба на инфра-ренальный отдел НПВ.
Рис. 5. Нарастание флотирующего тромба (стрелки) над стентом-фильтром (двойные стрелки).
Больной был повторно госпитализирован. При рентгеноконтрастном исследовании было установлено, что левая общая подвздошная вена с имплантированным СФ полностью окклюзиро-вана и из ее устья исходит флотирующий тромб НПВ длиной до 5 см (рис. 5). Более того, по результатам проведенного детализированного обследования системы гемостаза у больного был выявлен врожденный дефицит факторов свертывающей системы крови. Пациенту проведена заместительная коррегирующая инфузионная терапия, а с целью профилактики ТЭЛА имплантирован кава-фильтр «Зонтик».
Имплантация фильтра-стента в нижнюю полую вену._ Имплантация стента-фильтра в НПВ применялась у пациентов с ТГВНК при невозможности или потенциальном риске осложнений использования стандартных моделей кава-филь-тров. Это предопределялось чрезмерно малым диаметром нижней полой вены и опасностью перфорации ее стенок лучами КФ, патологической извитостью сосуда или атипичным впадением НПВ.
Уменьшение диаметра инфраренального отдела нижней полой вены и его извитость могут быть вызваны анатомическими особенностями сосуда, а также его сдавлением извне, связанным с опухолевым поражением лимфоузлов и забрю-шинной клетчатки, либо наличием аневризмы брюшного отдела аорты и ее девиацией.
Перечисленные факторы, помимо сдавления сосуда, в большинстве случаев приводят к передаточной пульсации стенок НПВ в зоне предполагаемой имплантации, резко повышая риск перфорации сосуда лучами стандартных моделей кава-фильтров.
У больной Л., 80 лет, показаниями к профилактике ТЭЛА являлось наличие флотирующего тромба наружной подвздошной вены протяженностью более 10 см. При нижней кавографии, предшествующей имплантации кава-фильтра, было обнаружено экстравазальное сдавление инфраренального отдела НПВ. Симультанная непрямая субтракционная аортография выявила, что причиной компрессии вены явилась атеросклеротическая девиация брюшной аорты. Учитывая потенциальный риск перфорации стенок НПВ лучами стандартных моделей КФ, больной был имплантирован СФ в НПВ (рис. 6 а, б, в, г). Тактика и методика избранной эндоваску-лярной профилактики ТЭЛА позволили избежать каких-либо негативных последствий и обеспечить необходимый клинический эффект.
Следует отметить, что дополнительными положительными факторами имплантации стента-фильтра в НПВ при ее сдавлении извне явля-
ются восстановление анатомической геометрии сосуда и улучшение показателей регионарной гемодинамики, во многом предопределяющих сохранение проходимости НПВ в отдаленном периоде и препятствующих развитию тромбоза подфильтрового пространства с поражением вен контралатеральной нижней конечности. И наконец, в отдельных клинических случаях имплантация стента-фильтра в НПВ является единственно возможной мерой эндоваскулярной профилактики легочной эмболии.
При обследовании больной Х., 64 года, страдающей рецидивирующей ТЭЛА и флотирующим тромбом правой общей подвздошной вены, было установлено, что НПВ имеет атипичную анатомию, располагается слева от позвоночника, впадает в непарную вену и далее в верхнюю полую вену под острым углом. Помимо перечисленных факторов, в нижней полой вене имеется флотирующий тромб, верхушка которого располагается на 3 см ниже устья правой почечной вены.
Учитывая названные выше анатомические особенности строения венозной системы, имплантация наиболее известных моделей кава-фильтров ретроградным доступом через подключичные, яремные или правую бедренную вены была практически невозможна. Единственно применимый доступ через левую бедренную вену и особенности впадения почечных вен также исключали применение стандартных конструкций фильтрующих интравенозных устройств. В связи с этим и была использована оригинальная конструкция стента-фильтра, имплантированного антеградным путем (рис. 7 а, б, в). Эндоваскулярное вмешательство позволило не только добиться желаемого эффекта профилактики ТЭЛА, но и избежать ее отдален-
Рис. 6. Имплантация стента-фильтра в нижнюю полую вену: а - сдавление НПВ извне; б - атеросклеротическая девиация аорты; в - фиксация СФ в НПВ; г - восстановление просвета сосуда после имплантации стента-фильтра.
Рис. 7. Впадение левосторонне расположенной нижней полой вены в непарную вену под острым углом (а), флотирующий тромб (стрелки) в инфраренальном отделе сосуда (б), имплантированный стент-фильтр (в)
ных негативных последствий, связанных с риском тромбоза почечных вен.
Хотелось бы подчеркнуть, что при имплантации стента-фильтра в нижнюю полую вену особенности вмешательства предполагают строгий контроль методики его выполнения: расположение крючка СФ строго напротив устьев почечных вен, в зоне активного смыва крови из последних, что обеспечивает сохранение нормального кровотока в инфраренальном отделе НПВ, предотвращая тем самым, развитие окклюзии сосуда.
Выводы
Имплантация интравенозного стента-фильтра:
1) является эффективным способом профилактики ТЭЛА;
2) позволяет свести к минимуму риск развития традиционных осложнений, свойственных стандартным моделям кава-фильтров;
3) в ряде случаев является единственно возможным способом эндоваскулярной профилактики ТЭЛА;
4) может применяться как с временной, так и с постоянной целью предотвращения легочной эмболии.
Список литературы
1. Златовратский А.Г., Капранов С.А. Анализ причин развития тромботических окклюзий нижней полой вены после имплантации кава-фильтров. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на Дону, 5-7 октября 2005 г., 281-282.
2. Капранов С.А., Кузнецова В.Ф., Златовратский А.Г. Удаляемый стент-фильтр для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005, № 7, стр. 44.
3. Капранов С.А., Прокубовский В.И., Буров В.П. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен: анализ 115 наблюдений. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на Дону, 5-7 октября 2005 г., 287-288.
4. Кузнецова В.Ф., Капранов С.А., Златовратский А.Г. Применение стента-фильтра в эндоваскулярной профилактике тромбоэмболии легочной артерии. Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», Ростов-на Дону, 5-7 октября 2005 г., 297.
5. Прокубовский В.И., Капранов С.А., Савельев В.С., Балан А.Н. Защеринская Н.А., Ломков С.С., Никитина А.В., Поликарпов О.В., Поликарпов И.В. «Внутрисосудистый стент-фильтр», патент РФ № 2143246, приоритет от 03.06.99 г.
6. Прокубовский В.И., Капранов С.А., Москаленко Е.П. Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003, 2, 9, 51-60
7. Ballew K.A., Philbrick J.T, Becker D.M. Vena cava filters devices. Clin. Chest Med., 1995, 16, 295-305.
8. Becker D.M., Philbrick J.T., Selby J.B. Inferior vena cava filters. Indications, safety, effectiveness. Arch. Intern. Med., 1992, 152, 10, 1985-1994.
9. Coccheri S., Palareti G. Prevention and treatment of deep venous thrombosis: prevention of pulmonary embolism. Cardiologia, 1994, 39,12, Suppl 1, 341-5.
10. Heijmen R., Bollen T, Duyndam D. et al. Endovascular venous stenting in May - Thurner syndrome. J. Cardiovasc. Surg., 2001, 42, 1, 83 - 87.
11. Reckers J.A. Mechanical thrombectomy and vena cava filters. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2000, 23(Suppl. 1), 5455.
12. Solonko A., Kapranov S., Bobrov B. Endovascular prophylaxis of pulmonary embolism in patients with giant floating thrombi in inferior vena cava. International Angiology, 2001, 20, June, suppl. 1 to issue № 2, 320.
13. Tagliabue M., Merati I., Crivellaro M. Computerized tomography in the follow-up of inferior vena cava filters. Radiol. Med. (Torino), 1991, Sep., 82,3, 315-21.
