CC BY
279
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.34-002-06:616.831-003.84]-036.1
ИНТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КАЛЬЦИНОЗ У ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КИШЕЧНИКА
Чернышева Е.А.1, Зиновьева О.Е.1, Солоха О.А.1, Обухова А.В.1, ЗахаровВ.В.1, Ивашкин В.Т.2, ЯхноН.Н.1
ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 1кафедра нервных болезней и нейрохирургии; 2кафедра пропедевтики внутренних болезней
Представлен случай сочетания церебрального кальциноза и прогрессирующих двигательных, эмоционально-личностных и когнитивных нарушений на фоне длительно текущего тяжелого воспалительного заболевания кишечника. Рассмотрены патогенез, клиника и алгоритм дифференциальной диагностики интрацеребрального кальциноза. Представлены современные диагностические критерии семейной идиопатической кальцификации базальных ганглиев (болезни Фара). Рассмотрены возможные причины симптоматических случаев интракраниального кальциноза.
Ключевые слова: церебральный кальциноз; идиопатическая кальцификация базальных ганглиев; болезнь Фара; воспалительное заболевание кишечника.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (3): 54-60. INTRACEREBRAL CALCIFICATION IN A PATIENT WITH CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASE ChernyshevaE.A. 1, Zinovyeva O.E. 1, Solokha O.A. 1, ObukhovaA.V. 1, Zakharov V.V. 1, Ivashkin V.T.1, Yakhno N.N. 1 I.M. Sechenov First Moscow State medical university 1 Neurological and neurosurgical department; 2 Internal medicine department
A case report of association of intracerebral calcification with progressive motor, affective and cognitive disorders in a patient with long lasting severe inflammatory bowel disease is presented. Pathogenesis, symptoms and diagnostic algorithm of intracerebral calcification are reviewed. The up-to-date diagnostic criteria of familial idiopathic calcification of basal ganglia (Fahr disease) are presented. The possible causes of symptomatic cases of intracranial calcification are considered.
Key words: brain calcification; idiopathic calcification of basal ganglia; Fahr disease; inflammatory bowel disease
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (3): 54-60.
Церебральная кальцификация с поражением стрио-паллидарной системы и зубчатых ядер мозжечка выявляется примерно в 0,7% случаев всех проводимых компьютерных томографий (КТ) головы [1]. Значительная часть из них является физиологической, обусловленной возрастом и не сопровождается неврологической симптоматикой. В этих случаях при КТ головы определяются мелкие симметричные кальцификаты в базальных ганглиях без поражения бледного шара, в
Сведения об авторах:
Чернышева Екатерина Александровна - клин. ординатор каф. нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]; Зиновьева Ольга Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]; Солоха Оксана Александровна - канд. мед. наук, асс. каф. нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Обухова Анастасия Васильевна - канд. мед. наук, асс. каф. нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Яхно Николай Николаевич - акад. РАН, проф., рук. Научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Ивашкин Владимир Трофимович - акад. РАН, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
шишковидной железе, сосудистых сплетениях желудочков мозга, твердой мозговой оболочке [1-3]. Выявление церебральной кальцификации у пациентов с разнообразными двигательными расстройствами требует проведения дифференциальной диагностики семейной идиопатической кальцификации базальных ганглиев с широким кругом метаболических, инфекционных и наследственных болезней, сопровождающихся кальцинозом интракраниальных структур. К таким заболеваниям относятся эндокринные (гипопаратире-оз, псевдогипопаратиреоз, псевдопсевдогипопарати-реоз, гиперпаратиреоз), нейродегенеративные (панто-тенаткиназа-ассоциированная дегенерация, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич), инфекционные (цитомегаловирусная инфекция, токсо-плазмоз, нейробруцеллез, туберкулез, ВИЧ-инфекция), наследственные болезни и пороки развития, системные заболевания соединительной ткани, метаболические (митохондриальные цитопатии), онкологические заболевания (гемобластозы), интоксикации, лучевая терапия и некоторые другие.
Семейная идиопатическая кальцификация базальных ганглиев (синонимы: семейный идиопатический двусторонний стрио-паллидо-дентатный кальциноз, болезнь Фара) - крайне редкое заболевание (частота встречаемости менее 1 случая на 1 000 000 человек)
Интракраниальный капьциноз
Диагностический
поиск при гиперпаратиреозе
Гиперкальциемия
Рис. 1. Дифференциальная диагностика интракраниального кальциноза.
[3, 4]. Описаны как семейные, так и спорадические случаи болезни, чаще встречающейся у пациентов мужского пола (соотношение мужчины/женщины 2:1).
Впервые кальцификацию базальных ганглиев, зубчатых ядер мозжечка и коры головного мозга описал в 1930 г. немецкий патолог К.Т. Фар.
Хотя К.Т. Фар не отметил семейный характер заболевания, в литературе эпоним рассматривается как синдром, а затем и болезнь, которая ассоциируется с нарушениями движения и/или нервно-психическими расстройствами [1].
В настоящее время термин «болезнь (синдром) Фара» имеет лишь историческое значение.
Первыми симптомами заболевания часто являются нарушения мелкой моторики рук, замедленная или невнятная речь, нарушения глотания, непроизвольные движения, крампи. Развернутая клиническая картина включает двигательные нарушения в виде синдрома паркинсонизма, несколько реже встречаются разнообразные гиперкинезы (хорея, тремор, дистония, атетоз, орофациальная дискинезия). Характерны также мозжечковая атаксия и когнитивные расстройства различной степени выраженности. В ряде случаев отмечаются пирамидный синдром, нарушения чувствительности, эмоционально-личностные и поведенческие расстройства. Диагностические критерии семейной идиопатической кальцификации базальных ганглиев (болезни Фара) включают: 1) наличие двусторонней кальцификации базальных ядер, выявляемой при рентгеновской КТ, которая может сочетаться с кальцификацией других отделов головного мозга; 2) прогрессирующий неврологический синдром, главным образом в виде двигательных расстройств, нередко сочетающийся с невропсихически-
ми нарушениями, типичное начало - на 4-м десятилетии жизни (реже заболевание может развиться в детском возрасте); 3) отсутствие биохимических нарушений и соматических проявлений эндокринных, митохондриальных, метаболических и других системных заболеваний; 4) отсутствие инфекционных, токсических и травматических поражений головного мозга; 5) семейный анамнез [1]. Для болезни Фара характерен аутосомно-доминантный тип передачи, вместе с тем встречаются и аутосомно-рецессивный тип и спорадические случаи заболевания. Генетические локусы картированы на хромосомах 14q13, 2q37 и 8q21.1-q11.23 [1, 4].
В качестве причин симтоматического интракрани-ального кальциноза следует рассматривать различные нарушения метаболизма кальция и фосфора, обусловленные патологией паращитовидных желез, действием некоторых лекарственных препаратов, токсинов или являющихся проявлениями дефицита витамина D, панкреатита, онкологического заболевания [1, 5, 6].
В случаях интракраниального кальциноза, когда нарушения метаболизма кальция отсутствуют, в процессе диагностического поиска рассматриваются состояния, для которых, помимо кальцификации базальных ганглиев, характерна кальцификация зубчатых ядер мозжечка - системная красная волчанка, мультиси-стемная атрофия, интоксикация свинцом и парок-сизмальная дискинезия. Случаи интракраниального кальциноза без вовлечения в патологический процесс зубчатых ядер мозжечка могут быть проявлением ми-тохондриальных цитопатий, болезни Насу-Хакола, для которой характерно сочетание тяжелого поражения костей конечностей и склерозирующей лейко-энцефалопатии [1, 7]. Таким образом, выявление у пациентов с неврологической симптоматикой интра-
церебральных кальцификатов требует проведения диагностического поиска, включающего широкий круг наследственных и спорадических заболеваний, с целью определения нозологической принадлежности конкретного клинического случая и проведения патогенетической, а возможно, и этиотропной терапии (рис.1).
Приводим собственное наблюдение.
Больной К., 46 лет, инвалид II группы, не работает. При поступлении предъявлял жалобы на неустойчивость при ходьбе, ощущение стягивания в ногах, неловкость в руках, больше в левой, изменение речи (трудно выговаривать слова), периодически непроизвольно возникающую гримасу смеха, неустойчивость настроения, снижение концентрации внимания, нарушение памяти на текущие события.
История заболевания: 26 лет назад в период службы в армии отметил появление жидкого стула до 1012 раз в сутки. На протяжении последующих семи лет наблюдался у гастроэнтерологов с диагнозами: «энтероколит», «дисбактериоз», «лямблиоз». Проводимая терапия антибактериальными препаратами эффекта не имела. У пациента сохранялась диарея, однако болей в животе, потери массы тела не отмечалось. Аппетит также был удовлетворительным. 19 лет назад установлен диагноз — неспецифический язвенный колит, по поводу которого в течение 10 лет проводились повторные курсы терапии глюкокор-тикостероидамии и цитостатиками (преднизолон, дексаметазон, азатиоприн) с временным положительным эффектом в виде уменьшения частоты дефекации. 8 лет назад в связи с наличием у пациента тяжелой гормонорезистентной формы поражения толстой кишки, хронического непрерывного течения заболевания принято решение о целесообразности хирургического лечения. Проведена операция - колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, формированием илеостомы. Через полгода после оперативного лечения пациент отметил изменение походки, неустойчивость при ходьбе, неловкость в руках, нечеткость речи, частые перепады настроения, снижение концентрации внимания. Указанные неврологические нарушения постепенно нарастали, что послужило основанием для обращения к неврологу. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с контрастным усилением, выявившая множественные симметрично расположенные очаги повышенной интенсивности сигнала на Т2-изображениях в области таламуса и базальных ядер, в проекции варолиева моста без накопления парамагнитного контраста. Наличие многоочагового поражения вещества головного мозга у пациента молодого возраста послужило основанием для постановки диагноза - рассеянный склероз. В течение 2 мес проводилась терапия бетафероном, не имевшая эффекта. У пациента сохранялись двигательные нарушения в виде неустойчивости при ходьбе, неловкости в руках, инвалидизирующие пациента, присоединились также редкие генерализованные судорожные припадки. Всего за 7 лет, со слов пациента и его матери, было 4 судорожных приступа с
потерей сознания и прикусом языка. При повторных ЭЭГ-исследованиях эпилептическая активность не регистрировалась. Два года назад впервые проведена КТ головы, при которой в полушариях и зубчатых ядрах мозжечка, базальных ганглиях и варолиевом мосту были обнаружены множественные симметрично расположеные кальцификаты. В связи с выявленными изменениями диагностирован синдром Фара. В течение последних 6 мес пациент отмечает ухудшение состояния в виде нарастающей неустойчивости при ходьбе, неловкости в руках, изменения почерка, нечеткости речи, нарушений памяти на текущие события.
В семейном анамнезе отсутствуют указания на наличие неврологических заболеваний у родственников. У тетки пациента по материнской линии - рак толстой кишки.
Из анамнеза жизни: в детстве рос и развивался нормально; закончил военное училище; служил в войсковых частях (нестроевая служба), вышел в отставку по выслуге лет. С 2007 г. инвалид II группы, не работает.
Объективно: состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожные покровы нормальной окраски, множественные подкожные липомы. Воронкообразная деформация грудной клетки. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно. Нижний край печени - у края реберной дуги. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В правой подвздошной области - илеостома. Опорожнение калоприемника - 4-5 раз в сутки. Дизуриче-ских явлений нет. Область почек не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: сознание ясное, менин-геальных знаков нет. Ограничение взора вверх и по горизонтали. Сглаженность носогубной складки слева. Глоточные рефлексы живые, симметричные. Язык по средней линии без атрофии и фасцикуля-ций. Движения языка в полном объеме. Дизартрия, дисфония. Положительные симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный). Периодически отмечаются непроизвольные гримасы смеха и плача. Положительный хватательный рефлекс справа. Симптом Хвостека отрицательный. Парезов нет. Мышечный тонус в руках снижен, в ногах повышен по спастическому типу в мышцах-разгибателях бедер и голеней. При ходьбе нарастает тонус в мышцах-разгибателях ног, база не расширена, отмечается непроизвольный наклон туловища вперед, пропульсии. Сухожильные рефлексы с рук и ног симметричны, оживлены, рефлексогенные зоны расширены, клонусы стоп. Положительный двусторонний симптом Тремнера. Дистонические установки левой стопы и левой кисти, нарастающие при активных движениях. При выполнении проб на гипокинезию выявлены затруднения в левых конечностях, вероят-
Рис. 2. Компьютерная томограмма головы. Множественные симметричные кальцинаты в базальных ганглиях, варолиевом мосту, коре головного мозга и мозжечке.
но связанные с дистонией. В пробе Ромберга отклоняется назад. Динамические координаторные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет с интенционным тремором. Глубокая и поверхностная чувствительность не нарушена. Контроль за мочеиспусканием сохранен.
Пациент охотно вступает в речевой контакт, на вопросы отвечает правильно, критика к своему состоянию сохранена. Объективно при нейропсихологиче-ском обследовании выявлены умеренно выраженные нарушения слухоречевой памяти по типу недостаточности активного воспроизведения при сохранной зрительной памяти; умеренные нарушения зрительно-пространственного восприятия, конструктивный праксис нарушен в легкой степени из-за повышенной импульсивности; дизартрия как проявление псевдобульбарного синдрома; изменения управляющих функций в виде значительного снижения активности познавательной деятельности и легкой импульсивности. Заключение: синдром умеренных когнитивных нарушений, связанный с дисфункцией дорсолатеральных отделов лобной коры и подкорковых базальных ганглиев.
Со слов матери больного, в последние месяцы стал раздражителен, высказывал мысли «о никчемности жизни». Сам больной отмечает повышенную ситуационно обусловленную раздражительность, гневливость, которые может контролировать. Фон настроения снижен. При расспросе не отрицает пониженного, а периодами и подавленного настроения. Суицидальные мысли отрицает. В процессе беседы быстро истощается.
При КТ головы, как и 2 года назад, выявлены множественные симметричные кальцинаты в базальных ганглиях, варолиевом мосту, коре головного мозга и мозжечке (рис. 2).
Таким образом, при КТ головы подтверждено наличие у пациента интрацеребрального кальциноза.
С целью постановки нозологического диагноза последовательно исключались: воспалительное, аутоиммунное, токсическое, паранеопластическое поражения головного мозга; прогрессирующее нейро-дегенеративное заболевание (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, дисто-ния); наследственные болезни накопления (пантоте-наткиназа-ассоциированная дегенерация ).
Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Общие анализы крови и мочи, С-реактивный белок, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор - в пределах нормы. В биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня печеночных трансаминаз: АЛТ 51 Ед/л (норма 5-49 Ед/л), АСТ 56 Ед/л (норма 0-34 Ед/л), ГГТ 225 Ед/л (норма 0,73 Ед/л), ЩФ 246 Ед/л (норма 40-150 Ед/л); повышение уровня паратгормона (8,43 пмоль/л (норма 1,6-6,9 пмоль/л), остеокальцина 55 нг/мл (норма 14-42 нг/мл), витамина 25(0Н)-0 14 нг/мл (норма 25-80 нг/мл) при нормальных показателях ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови (кальций 2,31 ммоль/л, ионизированный кальций 1,12 ммоль/л, фосфор 1,31 ммоль/л), но при снижении суточной экскреции кальция с мочой (2,3 ммоль/с (норма 2,50-7,50 ммоль/с)).
ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 61 в минуту, атриовентрикулярная блокада первой степени.
УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения печени, гепатомегалия, геманги-ома печени, незначительные диффузные изменения поджелудочной железы, кисты левой почки.
УЗИ щитовидной железы: увеличение размеров щитовидной железы и узел щитовидной железы на фоне незначительных диффузных ее изменений.
Денситометрия - снижение минимальной плотности костной ткани до уровня остеопении.
КТ органов брюшной полости и грудной клетки:
наличие единичных кальцинатов в стенках общих подвздошных артерий в области бифуркации аорты и единичные мелкие кальцинаты в обоих легких.
ЭЭГ: эпилептической активности не выявлено.
Консультация нейроофтальмолога (Е.Н. Согрее-ва): OD=0,1 sph - 2,OD=1,0; OS=0,2 sph - 2,OD=1,0. Ограничение взора вверх и по горизонтали, больше вправо. Зрачковых нарушений нет. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, сетчатка без особенностей. Осмотр в свете щелевой лампы: кольца Кайзера-Флейшера не выявлено. Заключение: миопия слабой степени.
Стабилография (Л.М. Антоненко): умеренные нарушения устойчивости, связанные с недостаточностью лобно-подкорково-стволовых взаимодействий: повышенная отвлекаемость, трудность удержания программы, нарастание неустойчивости при смене двигательной программы.
Консультация генетика (Т.В. Филиппова): более вероятно, у пациента отмечается идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация (синдром Фара). Рекомендовано проведение КТ головы матери и сыну пациента. Генетическое подтверждение диагноза в настоящее время невозможно.
Консультация психиатра: органическое депрессивное расстройство; астенодепрессивный синдром.
Таким образом, у пациента можно выделить следующие синдромы: поражение верхнего моторного нейрона, экстрапирамидный, глазодвигательных нарушений, псевдобульбарный, умеренных когнитивных и эмоционально-личностных расстройств, судорожный синдром в анамнезе.
С целью коррекции экстрапирамидных нарушений был использован мадопар в дозе 500 мг/сут, на фоне которого отмечалось уменьшение выраженности дистонии в левых конечностях, улучшение походки. Учитывая наличие депрессии, эмоциональной лабильности, назначили в небольших дозах амитрип-тилин (0,025 г/сут) и финлепсин (0,2 г/сут).
План дальнейшего ведения пациента включает контроль показателей кальциевого обмена (ионизированный Са, Р в плазме крови, суточная экскреция Са с мочой, паратгормон), денситометрию, КТ, МРТ головы в режиме SWI, ЭЭГ в динамике. Рекомендовано продолжить прием мадопара - 500 мг/сут, ами-триптилина и финлепсина в прежних дозировках курсом 3 мес. Назначение витамина D - эргокальци-ферола 1000 МЕ/сут курсами.
Обсуждение
Особенностью клинического случая является сочетание неврологических проявлений и тяжелого заболевания кишечника. Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) часто сочетаются с вне-кишечными проявлениями: поражением кожных покровов и слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата, печени, нарушением функции дыхания, гиперкоагуляцией, амилоидозом и др. Неврологическая симптоматика у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника встречается редко, прибли-
зительно в 3% случаев, чаще у мужчин, и развивается, как правило, на фоне развернутой стадии поражения кишечника [8]. Неврологические расстройства в этих случаях могут быть следствием иммуносу-прессивной терапии препаратами моноклональных антител к альфа-фактору некроза опухоли (ФНО-а), глюкокортикостероидами, сульфасалазином, мето-трексатом, метронидазолом, циклоспорином А, аза-тиоприном, используемыми в лечении пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом. В качестве неврологических проявлений описаны цереброваскулярные заболевания, миелопатии, периферические невропатии, миопатии [8-10]. В литературе мы не встретили описаний сочетания хронического воспалительного заболевания кишечника и интракраниального кальциноза, сопровождающегося двигательными, нервно-психическими нарушениями и генерализованными судорожными припадками, имеющимися у наблюдаемого пациента.
В рассматриваемом клиническом наблюдении диагноз интрацеребрального кальциноза был установлен на основании результатов КТ головы. КТ - предпочтительный метод исследования для оценки локализации и распространения кальцификатов. Различают 2 варианта кальциноза. Распространенный кальци-ноз на фоне гиперкальциемии называют метастатическим. Наиболее часто поражаются легкие, слизистая оболочка желудка, миокард, стенки артерий и почки, ткани которых отличаются большей щелочностью и способны накапливать кальций. В случаях локального отложения кальция в зонах рубцовых изменений, некроза тканей, а также при тромбозе сосудов развивается местный кальциноз - дистрофический [11]. При МРТ головы кальцификаты выглядят как очаги с низкой интенсивностью сигнала в Т2-режиме, с высокой или низкой интенсивностью сигнала в Т1-режиме. МРТ-картина зависит от степени каль-цификации и стадии заболевания, возможно повышение интенсивности сигнала в Т1- и Т2-режимах в связи с реактивным глиозом, сопровождающим каль-цификацию [12, 13]. Хотя МРТ в случаях кальцино-за оказывается сложной для интерпретации, в то же время она является более информативным методом исследования. Для оценки характера минерализатов используют режим SWI с применением различных реконструкций по магнитуде, фазе и минимальной интенсивности [14]. Поскольку минерализаты обладают разной магнитной восприимчивостью в режиме SWI, возможно определить присутствие железа в кальцификатах. Данный метод позволяет также визуализировать следы кровоизлияния по прошествии длительного времени, поэтому часто применяется в исследовании сосудистой патологии (артериове-нозные мальформации, кавернозные ангиомы и т.д.)
[15].
В сравнительном исследовании информативности МРТ и КТ при болезни Фара было показано, что характер и выраженность неврологической симптоматики в большей степени коррелируют с наличием и локализацией гиперинтенсивных очагов в Т2-режиме МРТ, чем с интрацеребральными каль-
цинатами, выявляемыми при КТ головы. Гиперинтенсивные очаги в Т2-режиме могут отражать медленно прогрессирующий, дисметаболический или воспалительный процесс в головном мозге, который вызывает кальцификацию и может быть причиной неврологического дефекта [16].
У наблюдаемого пациента клинически отмечаются нарастание двигательных расстройств, усугубление когнитивных и эмоционально-личностных нарушений, что свидетельствует о прогредиентном течении заболевания, при этом динамика при КТ головы в сравнении с исследованием в 2013 г. отсутствует. Таким образом, КТ информативна для выявления ин-трацеребрального кальциноза, но не позволяет оценить характер течения патологического процесса.
Обращает на себя внимание тот факт, что у пациента неврологическая симптоматика развилась через несколько месяцев после оперативного лечения воспалительного заболевания кишечника. Поскольку абсорбция кальция происходит в начальном отделе тонкой кишки, а его экскреция производится через толстую кишку (65% от общего объема экскреции), в данном случае возможно нарушение метаболизма кальция вследствие хронического заболевания кишечника. По результатам биохимического анализа крови признаки мальабсорбции отсутствуют, однако возможна селективная потеря кальция. В случае, если таковая имеется, существует вероятность развития вторичного гиперпаратиреоза с поражением костной ткани и распространенным кальцинозом. У пациента неоднократно исследовали показатели, отражающие состояние кальциевого обмена, - уровень кальция и фосфора, паратгормона в сыворотке крови. Выявлялись небольшое повышение уровня паратгормона, остеокальцина и снижение экскреция кальция с мочой. Кроме того, у пациента нарастает дефицит витамина D.
Учитывая стойкое повышение уровня ферментов печени в сочетании с гепатомегалией, можно предположить наличие у больного двух аутоиммунных заболеваний - хронического воспалительного заболевания кишечника и первичного склерозирующего холангита. Данные состояния могли привести к развитию васкулита с поражением церебральных сосудов.
Описаны случаи сочетания клинических проявлений неспецифического язвенного колита и церебрального васкулита, приводящего в дальнейшем к развитию инфаркта головного мозга. Японскими исследователями доказана взаимосвязь между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Такаясу, особенно у пациентов с HLA-B52, DR2 гаплотипом [8]. В этих случаях рассматривается возможность наличия общих иммуноопосредованных механизмов, таких как обусловленная Т-лимфоцитами цито-токсичность или отложение иммунных комплексов, или генетическая предрасположенность, детерминированная HLA-статусом пациента. Однако клинические проявления церебрального васкулита у описанных пациентов манифестировали независимо от активности воспалительного заболевания кишечника,
почти в половине случаев неврологическая симптоматика развивалась на фоне терапии глюкокортико-стероидами [8].
Несмотря на то что патогенетические механизмы накопления кальция в интракраниальных структурах при системных васкулитах неизвестны, некоторые васкулиты могут быть причиной интракраниального кальциноза. Так, неврологические проявления в 20% случаев являются первыми симптомами системной красной волчанки, из них в 30% случаев наблюдается интракраниальный кальциноз, степень которого не коррелирует с тяжестью неврологических проявлений [17].
В случаях семейной идиопатической кальцифи-кации базальных ганглиев (болезнь Фара) фосфаты кальция осаждаются во внеклеточном и периваску-лярном пространстве, окружая капилляры. Остается неясным, образуются ли кальцификаты вследствие нарушения целостности гематоэнцефалического барьера или в результате нарушения клеточного метаболизма кальция. Конкретные патофизиологические механизмы остаются невыясненными, однако в последние годы предложены методы исследования причин идиопатической кальцификации [18, 19]. В частности, мутации в трех различных генах рассматриваются в качестве возможных этиологических факторов идиопатической церебральной кальцифи-кации. Ген SLC20A2 описан в феврале 2012 г. как транспортер фосфатов кальция, при его повреждении фосфаты кальция аккумулируются в паренхиме головного мозга. Ген FDGFRB описан в январе 2013 г. как структурный компонент рецепторов для тромбо-цитарного фактора роста на перицитах. Третий ген, также описанный в 2013 г., отвечает за основной ли-ганд (PDGFB) тромбоцитарного фактора роста. В случаях генных мутаций происходит нарушение связывания тромбоцитарного фактора роста с рецептором на периците, которое влечет за собой нарушение функции перицитов и как следствие повреждение гематоэнцефалического барьера [20].
Таким образом, семейная идиопатическая кальци-фикация базальных ганглиев представляет собой заболевание не только клинически, но и генетически гетерогенное. В настоящее время в практической медицине генетическое подтверждение диагноза не проводится. Это вопрос ближайшего будущего. Ведутся исследования, направленные на поиск новых генных мутаций, ответственных за церебральную кальцификацию. Проведены клинико-генетические сопоставления у 72 пациентов с идиопатическим интрацеребральным кальцинозом, из них в 25 наблюдениях были выявлены мутации генов SLC20A2 или PDGFB [21]. Отдельно отмечено, что признаки поражения желудочно-кишечного тракта отсутствовали в группе пациентов с наличием мутаций указанных генов.
Представленный случай наглядно демонстрирует сложность проведения дифференциальной диагностики и определения нозологической принадлежности интрацеребрального кальциноза, который выявляется при КТ головы. Развитие двигательных и
нервно-психических нарушений на фоне длительно текущего хронического воспалительного заболевания кишечника, наличие умеренных изменений метаболизма кальция, значительное по объему оперативное вмешательство, которое могло спровоцировать посттравматический дистресс-синдром - все это могло быть фоном или актуализировать генетическую предрасположенность к развитию церебрального кальциноза.
Лечение при синдроме Фара симптоматическое и направлено на коррекцию экстрапирамидных нарушений, судорожного синдрома, снижение уровня тревоги и депрессии. При своевременном выявлении причины заболевания существует возможность приостановить процесс интрацеребральной кальцифи-кации.
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCES
1. Bonazza S., Morgia C., Martinelli P., Capellari S. Strio-pallido-dentate calcinosis: a diagnostic approach in adult patients. Neurol. Sci. 2011; 32: 537-45.
2. Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. М.: Медпресс-информ; 2002.
3. Hegde A.N., Mohan S., Lath N., Tchoyoson C.C. Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. Radiographics. 2011; 31: 5-30.
4. Manyam B.V. What is and what is not 'Fahr's disease. Parkinson. Relat. Disord. 2005; 11: 73-80.
5. Maeda S., Fortes E.M., Victoria C.Z., Marise B. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Division of Endocrinology (SSM, EMF, UO & ML-C), UNIFESP/ EPM.
6. Raue F., Pichl J., Do H-G., Schnabel D., Heidemann P. Activating mutations in the calcium-sensing receptor: genetic and clinical spectrum in 25 patients with autosomal dominant hypocalcae-mia - a German survey. Clin. Endocrinol. 2011; 75: 760-5.
7. Пономарев В.В., Науменко Д.В. Болезнь Фара: клиническая картина и подходы к лечению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004; 3: 32-6.
8. Casella G., Tontini G., Bassotti G., Pastorelli L., Villanacci V., Spina L. et al. Neurological disordes and inflammatory bowel diseases. World J. Gastroenterol. 2014; 27: 8764-82.
9. Moris G. Inflammatory bowel disease: An increased risk factor for neurologic complications World J. Gastroenterol. 2014; 20(5): 1228-37.
10. Benavente L., Moris G. Neurologic disorders associated with inflammatory bowel disease. Eur. J. Neurol. 2011, 18: 138-43.
11. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003; 115-23.
12. Saleem S., Asla H.M., Anwar M., Anwar S., Salee M., Salee A. Fahrs syndrome: literature review of current evidence. Orphanet J. Rare Dis. 2013; 8: 15.
13. Goethem G.V., Livingston J.H., Warren D. Basal ganglia calcification in a patient with beta-propeller protein-associated neurodegeneration. Pediatr. Neurol. 2014; 51: 843-5.
14. Загоровская Т.Б., Иллариошкин С.Н. Болезнь Паркинсона и идиопатическая стриатопаллидодентатная кальцификация. Нервные болезни. 2014; 1: 32-6.
15. Хейреддин А.С., Пронин И.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Подопригора А.Е., Белоусова О.Б., Окишев Д.Н. Роль МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля в диагностике разорвавшейся аневризмы при множественных аневризмах. Вопросы нейрохирургии. 2011; 2: 34-9.
16. Avrahami Е., Cohn D-F, Feibel M., Tadmor R. MRI demonstration and CT correlation of the brain in patients with idiopathic intracerebral calcification. J. Neurol. 1994; 241: 381-4.
17. Andres R.H., Schroth G., Remonda L.. Extensive cerebral calcification in a patient with systemic lupus erythematosus. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79(4).
18. Malik R., Pandya V.K., Naik D. Fahr disease. - A rare neurodegenerative disorder. J. Radiol. Imag. 2004; 14(4): 383-4.
19. Geschwind D.H., Loginov M., Stern J.M. Identification of on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (fahr disease). Am. J. Hum. Genet. 1999; 65: 764-72.
20. Tadic V, Westenberger A., Domingo A., Alvarez-Fischer D., Klein C., Kasten M. Primary familial brain calcification with known gene mutations. a systematic review and challenges of phenotypic characterization. J. A. M. A. Neurol.:10.1001/2014.3889.
21. Nicolas G., Pottier C., Charbonnier C. et al. Phenotypic spectrum of probable and genetically-confirmed idiopathic basal ganglia calcification. Brain. 2013; 136: 3395-407.
