CC BY
77
УДК 617.713-089
Мороз З.И., Токмакова А.Н., Волкова О.С., Ковшун Е.В.
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, Москва E-mail: [email protected]
ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ В КОРРЕКЦИИ ПОСТКЕРАТОПЛАСТИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА. ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Данная статья демонстрирует наши первые результаты интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики. Операция является безопасной и позволяет получить хорошие зрительные, рефракционные и топографические результаты.
Ключевые слова: кератоконус, коррекция астигматизма после сквозной кератопластики, интрастромальная кератопластика, имплантация интрастромальных роговичных сегментов.
Актуальность
Сквозная кератопластика (СКП) часто является единственной возможной операцией при многих патологических состояниях роговицы, одно из которых - кератоконус далекозашедшей стадии с грубыми изменениями в центральной зоне роговицы. У пациентов с кератоконусом наблюдается самый высокий процент (до 97%) прозрачного приживления трансплантата [1], но постке-ратопластический астигматизм может свести на нет полученный результат и явиться причиной низкой остроты зрения после успешно проведенной СКП. По данным ряда авторов, астигматизм величиной 5,00 дптр и выше развивается у 15-27% пациентов, перенесших СКП [2], [3].
Причинами развития астигматизма после СКП являются следующие: 1) эксцентричное расположение трансплантата по отношению к оптической оси глаза; 2) некачественное выкраивание роговичного трансплантата и ложа для него в роговице реципиента; 3) неравномерное наложение швов и натяжение нити; 4) наличие астигматизма и эктазии в донорской роговице; 5) различная толщина донорской роговицы и роговицы реципиента; 6) несовпадение сторон донорской роговицы (верх, низ, висок, нос) с соответствующими сторонами глаза реципиента.
На сегодняшний день имеется большой выбор различных методов коррекции постке-ратопластического астигматизма. Каждый из них, несомненно, может с успехом применяться, но в то же время не лишен недостатков.
Самым простым методом является оптическая коррекция с помощью очков и жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГПКЛ). Но использование очковых линз невозможно при высоких степенях астигматизма, что дела-
ет коррекцию непереносимой. Применение ЖГПКЛ характеризуется сложностью подбора правильной посадки, частой непереносимостью их пациентами ввиду низкой толерантности, а также возможным возникновением поверхностной неоваскуляризации роговицы [4].
В конце прошлого столетия для исправления посткератопластического астигматизма широко использовали клиновидную резекцию и послабляющие надрезы, трапециевидную, циркулярную и тангенциальную кератотомию, циркулярно-радиальную и радиально-секто-рально-тангенциальную кератотомию.
Недостатками данных методик являются низкая предсказуемость, нестабильность топографических показателей роговицы, грубое рубцевание, высокая частота случаев рецидивирующего астигматизма [5], [6], [7], [8].
В настоящее время для исправления пост-кератопластического астигматизма широкое распространение получили рефракционные операции (ЬАБ1К, ФРК). Эти методы обладают как положительными качествами, так и некоторыми недостатками, основным из которых является регресс функционального результата в послеоперационном периоде, также не исключено развитие вторичной эктазии.
Для коррекции миопии и миопического астигматизма на ранних и развитых стадиях ке-ратоконуса широко используют интрастро-мальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов. Данная операция является безопасной и обратимой, исключает воздействие на оптическую зону роговицы и позволяет получить хорошие функциональные результаты засчет уменьшения сферического и цилиндрического компонентов рефрак-
ции. ИСКП с имплантацией роговичных сегментов может быть использована и с целью коррекции астигматизма после СКП, что подтверждается немногочисленными на данный момент исследованиями [9], [10], [11], [12].
Цель
Провести анализ клинико-функциональ-ных результатов ИСКП с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопла-стического астигматизма.
Материалы и методы
Группу исследования составили 13 пациентов (13 глаз) в возрасте от 22 до 46 лет, которым была выполнена СКП по поводу кератоконуса IV стадии. После СКП прошло от 2 до 12 лет. В отдаленном послеоперационном периоде после удаления непрерывного роговичного шва у пациентов был выявлен индуцированный астигматизм от -4,50 до -11,00 дптр, очковая и контактная коррекция была непереносимой. 2 пациентам из 13 с целью коррекции посткератоп-ластического астигматизма ранее был проведен LASIK, но в послеоперационном периоде величина цилиндрического компонента была сопоставима с таковой до оперативного лечения.
Отбор пациентов для проведения ИСКП с имплантацией роговичных сегментов осуществлялся по следующим критериям: 1) с момента удаления обвивного шва прошло не менее 12 месяцев, так как именно в это время отмечается стабилизация функциональных показателей; 2) толщина трансплантата в 5-7 мм зоне не менее 560 мкм; 3) диаметр трансплантата не менее 8,0 мм, так как роговичные сегменты должны быть имплантированы в 5-7 мм зоне без воздействия на область рубца.
Комплекс диагностических методик включал в себя следующие: рефрактометрия, определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), компьютерная керато-топография, пахиметрия (на аппарате Visante OCT), конфокальная микроскопия. Обследование проводили перед операцией и в различные сроки послеоперационного периода.
У всех пациентов после СКП имело место снижение НКОЗ до 0,02-0,4 (в среднем до 0,13±0,13), МКОЗ составила в среднем 0,49±0,28. Преломляющая сила роговицы в сильном мери-
диане (Ктах) составила в среднем 49,00±2,30 дптр, в слабом меридиане (Ктт) - 40,82±2,42 дптр. Средняя величина цилиндрического компонента равнялась -8,21±2,21 дптр. Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в таблице 1.
На кератотопограммах всех 13 глаз имело место изображение в виде «целующихся птиц».
ИСКП с имплантацией роговичных сегментов проводилась под местной капельной анестезией раствором маркаина 0,25%. Разметчиком отмечали оптический центр роговицы, 5 и 7 мм зоны, место разреза с помощью градуированного кольца в соответствии с сильной осью на кератотопограмме пациента. Градуированный алмазный нож выставлялся на величину, составляющую 80% от толщины роговицы, производился разрез роговицы перпендикулярно к ее поверхности. Расслаивателем формировали два тоннеля концентрично лимбу длиной 180°. В сформированные тоннели вводили роговичные сегменты длиной 90° или 160°, роговичные сегменты, изготавливающиеся НЭП МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова (рис. 1, цветная вкладка). Материал изготовления - полиметилметакрилат. На поперечном срезе сегменты имеют вид полусферы с плоским основанием. Наружный диаметр сегмента равняется 5,6 мм, внутренний - 5 мм. Высота и длина роговичных сегментов выбирались в зависимости от величин сферического и цилиндрического компонентов. Операция завершалась наложением мягкой контактной
Таблица 1. Данные предоперационного обследования пациентов
Пациент нкоз мкоз Цилиндр Kmax Kmin
1 0,1 0,4 -10,544160 51,45 40,91
2 0,02 0,4 -8,004135 53,26 45,36
3 0,05 0,9 -6,254125 47,00 40,75
4 0,3 0,6 -9,33445 51,82 42,49
5 0,03 0,03 -11,00421 50,51 39,50
6 0,3 0,7 -7,984130 49,89 41,91
7 0,05 0,3 -9,87480 45,96 36,09
8 0,1 0,1 -8,56490 47,33 38,77
9 0,1 0,4 -10,094135 49,44 39,35
10 0,08 0,8 -5,2345 46,23 41,00
11 0,4 0,8 -3,24495 47,64 44,40
12 0,2 0,7 -8,42430 49,35 40,93
13 0,01 0,3 -8,24465 47,49 39,25
линзы 0 дптр и субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона с гентамицином.
Результаты
Срок наблюдения после ИСКП составил от 1 до 8 месяцев. Анализ данных обследования пациентов через 3 месяца после ИСКП показал, что получено улучшение функциональных результатов у всех пациентов. Значения НКОЗ и МКОЗ были выше таковых до операции, НКОЗ составила в среднем 0,41±0,14,
МКОЗ 0,74±0,13. Величина цилиндрического компонента равнялась в среднем -2,76±0,82. Ктах составила в среднем 44,00±1,95 дптр, Ктт - 41,33±2,22 дптр. В послеоперационном периоде роговичный трансплантат был прозрачным у всех пациентов, роговичные сегменты занимали правильное положение (рис. 2, 3, цветная вкладка).
Данные обследования пациентов в сроки через 3 месяца после ИСКП представлены в таблице 2.
Через 6 месяцев после операции функциональные показатели были сопоставимы с таковыми при обследовании в сроки через 3 месяца у 92,31% пациентов. В одном случае (у пациента №2) через 6 месяцев после ИСКП мы наблюдали регресс функционального результата: НКОЗ = 0,2, МКОЗ = 0,5 (с су1 -2,00 ах 165), Ктах = 50,00 дптр, Ктт = 44,75 дптр. Но, тем не менее, пациентка была довольна результатами операции, поэтому до настоящего времени мы не проводили удаление и замену рого-вичных сегментов.
Клинический пример №1 Пациент Г., 32 лет.
Диагноз: OD Кератоконус IV стадии. В 2002 году была проведена СКП. Перед операцией ИСКП с имплантацией сегментов:
Vis OD = 0,03 н/к. Рефрактометрия: не определялась. Кератометрия: 21° - 50,51 дптр // 111° -39,50 дптр,
цилиндрический компонет -11,01 дптр. 28.05.2014 OD ИСКП с имплантацией ро-говичных сегментов, имплантированы
2 сегмента длиной 90е и высотой по 300 мкм. После операции:
Vis OD 0,2 sph -1,50 су1 -3,00 ах 150е = 0,8
н\к.
Кератометрия: 58° - 45,91 дптр // 148° -42,99 дптр.
Кератотопография: до операции (рис. 4, цветная вкладка), после операции (рис. 5, цветная вкладка)
Клинический пример №2 Пациент Я., 46 лет.
Диагноз: OD Оперированный кератоконус, состояние после СКП и ЬАБ1К.
В 2010 году была проведена СКП, в 2012 году - ЬАБ1К.
Перед операцией ИСКП с имплантацией сегментов:
Vis OD = 0,1 н/к.
Рефрактометрия: не определялась. Кератометрия: 90° - 47,36 дптр // 180° -39,61 дптр,
цилиндрический компонет -7,75 дптр. 09.04.2014 OD ИСКП с имплантацией ро-говичных сегментов, имплантированы
2 сегмента длиной 160 градусов и высотой по 150 мкм.
После операции: Vis OD 0,5 н\к.
Кератометрия: 96° - 42,87 дптр // 6° - 39,16 дптр.
Таблица 2. Данные обследования пациентов через 3 месяца после ИСКП с имплантацией роговичных сегментов
Пациент НКОЗ МКОЗ Цилиндр Ктах Ктт
1 0,3 0,7 -3,3745 46,37 43,00
2 0,3 0,7 -2,504165 47,25 44,75
3 0,2 0,7 -3,004125 44,50 41,50
4 0,6 0,9 3,12430 44,86 41,74
5 0,2 0,8 -2,924150 45,91 42,99
6 0,5 0,8 -2,00411 42,25 40,25
7 0,4 0,6 -4,15415 41,25 37,10
8 0,5 0,5 -3,71496 42,87 39,16
9 0,3 0,6 -3,50456 43,71 40,21
10 0,5 0,9 -1,50487 45,50 44,00
11 0,6 0,9 -1,75410 44,00 42,25
12 0,4 0,8 -2,00424 43,87 41,87
13 0,5 0,7 -2,31432 40,75 38,44
Клинический пример №3 Пациент М., 22 лет. Диагноз: OS Кератоконус IV стадии. В 2012 году была проведена СКП. Перед операцией ИСКП с имплантацией сегментов:
Vis OS = 0,4 cyl -5,50 ax 70e = 0,7 н/к.
Кератометрия: 146e - 51,81 дптр // 56e -42,49 дптр,
цилиндрический компонет -9,33 дптр.
14.05.2014 OS ИСКП с имплантацией ро-говичных сегментов, имплантированы 2 сегмента длиной 160 градусов и высотой по 150 мкм.
После операции:
Vis OS 0,6 sph cyl -2,50 ax 30e = 0,9 н\к.
Кератометрия: 118e - 44,86 дптр // 28e -41,74 дптр.
Обсуждение
Проблема посткератопластического астигматизма до сих пор не решена. Полученные нами результаты показывают, что ИСКП с имплантацией роговичных сегментов - это безопасная, эффективная операция, которая позволяет снизить величину астигматизма после СКП. Сравнение остроты зрения пациентов до и после операции показывает, что во всех случаях мы получили повышение НКОЗ и МКОЗ, уменьшение цилиндрического компонента рефракции. Значительное и стабильное повышение остроты зрения мы наблюдали через 3 месяца после ИСКП.
В настоящее время наиболее распространенными альтернативными методами коррекции посткератопластического астигматизма являются ФРК и LASIK. Но возможность выполнения данных операций может быть ограничена толщиной роговичного трансплантата, величиной рефракционной ошибки.Также не исключен риск отторжения роговичного трансплантата, образование хейза при ФРК и осложнения, связанные с флэпом при LASIK (врас-
тание эпителия, дислокация флэпа, синдром сухого глаза) [13], [14], [15].
ИСКП с имплантацией роговичных сегментов имеет несколько преимуществ по сравнению с другими способами коррекции посткератопластического астигматизма. Данная операция не затрагивает оптическую зону роговицы, она обратима, и в случае неудовлетворительного функционального результата роговичные сегменты могут быть удалены с последующим выбором более подходящих по длине и высоте роговичных сегментов.
В литературе описаны такие осложнения ИСКП как перфорации во время формирования тоннелей, инфекционный кератит, хроническая боль, некроз роговицы, отложение стро-мальных депозитов, васкуляризация роговицы в зоне тоннеля [12]. На данном этапе исследования мы с подобными осложнениями не сталкивались.
Заключение
Клинико-функциональные исследования пациентов, которым была выполнена ИСКП с имплантацией роговичных сегментов после СКП, показали, что имплантированные в трансплантат сегменты значительно повышают остроту зрения, снижают преломляющую силу роговицы. Полученные нами результаты вселяют надежду, что ИСКП позволит снизить величину посткератопластичес-кого астигматизма, что исключит необходимость очковой и контактной коррекции или сделает ее переносимой.
30.09.2014
Список литературы:
1. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus / M.A. Javadi [et al.] // Cornea. - 2005. - Vol. 24, no. 8. - P. 941-946.
2. Trortman, R.C. Relaxing incision for control of postoperative astigmatism following keratoplasty / R.C. Trortman, C. Swinger / / Ophthalmic Surg. - 1980. - 11. - P. 117-120.
3. Troutman, R.C. Surgical advances and results of keratoconus / R.C. Troutman, R.N. Gaster // Am J Ophthalmol. - 1980. - 90. -P. 131-136.
4. Chang, D.H. Refractive surgery after corneal transplantation / D.H. Chang, D.R. Hardten // Curr Opin Ophthalmol. - 2005. -16(4). - P. 251-255.
5. Krachmer, J.H. Surgical correction of high post-keratoplasty astigmatism. Relaxing incision vs wedge resection / J.H. Krachmer, R.E. Fenzl // Arch Ophthalmol. - 1980. - 98(8). - P. 1400-1402.
6. Lindstrom, R.L. Surgical correction of postoperative astigmatism / R.L. Lindstrom, T.D. Lindquist // Cornea. - 1988. - 7(2). - P. 138-148.
7. Paired arcuate keratotomy. A surgical approach to mixed and myopic astigmatism / R.J. Duttey [et al.] // Arch Ophthalmol. -1988. - 106(8). - P. 1130-1135.
8. Frucht-Pery, J. Wedge resection for postkeratoplasty astigmatism /J. Frucht-Pery // Ophthalmic Surg. - 1993. - 24(8). - P. 516-518.
9. Fernandez-Lopez, E. Intracorneal ring segments aided by femtosecond laser for the correction of residual astigmatism after keratoplasty / E. Fernandez-Lopez, A. Fandino-Lopez // J Emmetropia. - 2014. - 5. - P. 69-75.
10. Moura Bastos Prazeres, T. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for the correction of residual astigmatism after penetrating keratoplasty / Tatiana Moura Bastos Prazeres // Cornea. - 2011. - 30. - P. 1293-1297.
11. Coscarelli, S. Intrastromal corneal ring segment implantation to correct astigmatism after penetrating keratoplasty / Sandro Coscarelli, Guilherme Ferrara //J Cataract Refract Surg. - 2012. - 38. - P. 1006-1013.
12. Arriola-Vilalobos, P. Intrastromal corneal ring segment implantation for high astigmatism after penetrating keratoplasty / Pedro Arriola-Vilalobos, David Diaz-Valle // J Cataract Refract Surg. - 2009. - 35. - P. 1878-1884.
13. Photorefractive keratectomy for postpenetrating keratoplasty myopia and astigmatism / K. Bilgihan [et al.] // J Cataract Refract Surg. - 2000. - 26(11). - P. 1590-1595.
14. Arenas, E. Laser in situ keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrating keratoplasty / E. Arenas, A. Maglione // J Refract Surg. - 1997. - 13(1). - P. 27-32.
15. Laser in situ keratomileusis after penetrating keratoplasty / S. Kwitko [et al.] //J Cataract Refract Surg. - 2001. - 27(3). - P. 374-379.
Сведения об авторах:
Мороз З.И., заведующая отделом оптико-реконструктивной и трансплантационной хирургии переднего отрезка глазного яблока МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, доктор медицинских наук, профессор, е-шаИ: [email protected]
Токмакова А.Н., очный аспирант 2 года МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова,
е-шаП: [email protected]
Волкова О.С., врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук, е-mail: [email protected]
Ковшун Е.В., врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук, е-mail: [email protected]
127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, 59а
