CC BY
32
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРАТГОРМОН. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Дедов И.И., Н.С. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н., УДК: 616.44-089:612.018
Ильин А.В., Колесникова Г.С.
ФГУ Эндокринологический научный центр
Резюме
Статья посвящена ретроспективному анализу определения интраоперационного паратгормонау пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
Ключевые слова: паратгормон, первичный гиперпаратиреоз.
В последние годы в развитых странах первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) рассматривается как одна из главных проблем клинической эндокринологии. Интерес к этой проблеме во многом связан с резким увеличением выявляемости этой патологии, которая по распространенности среди эндокринных заболеваний вышла на третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.
Для повышения эффективности операций и снижения риска развития рецидива ПГПТ в настоящее время до оперативного лечения применяются различные методы топической диагностики - ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия с 99тТс -MIBI и позитронно-эмисси-онная томография (ПЭТ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также селективный забор крови. «Золотым стандартом» диагностического исследования на сегодняшний день является сочетание УЗИ околощитовидных желез (ОЩЖ) и сцинтиграфическое исследование [1, 4]. Однако ни один метод дооперацион-ной диагностики не позволяет достоверно прогнозировать объем предстоящего оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
Хирургическое удаление патологически измененных ОЩЖ - единственный радикальный, патогенетически обоснованный метод лечения ПГПТ. Для интраопе-рационной визуализации ОЩЖ в настоящее время используется: интраоперационное УЗИ, срочное гистологическое исследование, а также методы визуализации ОЩЖ с использованием препаратов аминолевулиновой кислоты (аласенс) и интраоперационная радиометрия. Значительную роль в эффективности оперативного лечения также играет специализация и опыт хирурга. В специализированных отделениях эндокринной хирургии эффективность оперативного лечения достигает 95% [2 ], тогда как в непрофильных отделениях успешное лечение этой тяжелой категории больных снижается до 15% [3].
Хирургическое лечение ПГПТ эволюционировало с появлением новых данных особенностей патогенеза заболевания. Первоначально оно заключалось в удале-
INTRAOPERATIVE PARATHYROID HORMONE (PARATHORMONE). MODERN CONCEPTIONS
Dedov I.I., Kuznetsov N.S., Kim I.V., Kuznetsov S.N., Ilyin A.V., Kolesnikova G.S.
The modern methods for determination of intraoperativeparathyroid hormone in patients with primary hyperparathyroidism have been described.
Keywords: parathormone, primary hyperparathyroidism.
нии диагностируемой на дооперационом этапе опухоли ОЩЖ, а в случае отсутствия топических данных, при яркой клинической картине заболевания зачастую выполнялись эксплоративные операции. В дальнейшем в связи с частыми рецидивами (вследствие нередкой патологии нескольких ОЩЖ и невозможности определения радикальности лечения в процессе операции) стала обязательной одно- и двусторонняя ревизия зон типичного расположения ОЩЖ.
Появление метода интраоперационного контроля интактного паратгормона позволяет адекватно оценивать радикальность хирургического лечения [5, 6]. Результаты его применения оказались настолько успешными [7, 8, 9,
10, 11], что в настоящее время определение интактного паратгормона во время операции - обязательная процедура в большинстве клиник мира.
Интраоперационное определение паратгормона позволило минимизировать хирургическую травму благодаря использованию высокотехнологических видео-ассистированных и торакоскопических оперативных вмешательств из мини-доступов, применяемых для типично и атипично расположенных патологически измененных околощитовидных желез. Это особенно важно, так как подавляющее большинство пациентов - люди пожилого возраста, часто с выраженными проявлениями как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.
Паратиреоидный гормон (ПТГ) вырабатывается клетками ОЩЖ и играет важнейшую роль в гомеостазе кальция в организме. С развитием молекулярной биологии получены данные о механизме действия ПТГ, регуляции кальциевого гомеостаза, а также об особенностях преобразования ПТГ в клетках ОЩЖ.
Первоначально преобразование ПТГ начинается с молекулы препро-ПТГ в главных клетках эндоплазма-тического ретикулума, состоящей из 115 аминокислот [12]. После отщепления 25 аминокислот от амино-тер-минального конца молекулы и ухода их из эндоплазма-тического ретикулума формируется про-ПТГ. Следующие 6 аминокислот в цитоплазме клетки отщепляются от
амино-терминального конца про-ПТГ, формируя конечный продукт - интактный ПТГ с молекулой, состоящей из 84 аминокислот (1-84 ПТГ). Однако всего менее 1% интактного 1-84 ПТГ достигает клеток мишеней целевых органов после выброса в кровь околощитовидными железами [13]. 60-70% интактного 1-84 ПТГ на первом этапе расщепляется в печени между 33-й и 36-й аминокислотами [14].
После завершения метаболизма ПТГ только С-кон-цевые неактивные фрагменты молекулы, состоящие из аминокислот 3 5-84 последовательности, повторно попадают в кровообращение. С-концевые фрагменты непосредственно вырабатываются и околощитовидными железами после внутриклеточного разложения молекулы ПТГ [15]. Этот механизм, по всей видимости, является важным регулятором функции околощитовидных желез [13].
^концевые фрагменты метаболизма молекулы ПТГ, состоящие из первых 34 аминокислот, биологически активны, но составляют значительно меньшую когорту совокупно циркулирующего ПТГ, так как они повторно не поступают в кровообращение после метаболизма в печени и не вырабатываются непосредственно околощитовидными железами [13, 15, 16]. С-концевые фрагменты молекулы ПТГ биологически неактивны, период полураспада их продолжительнее и выводятся они непосредственно почками [13, 14]. Поэтому у больных с почечной недостаточностью количество С-концевых фрагментов (по которым можно определять уровень ПТГ в крови) многократно возрастает. Также в крови присутствуют различные «промежуточные» участки ме-таболизированной молекулы ПТГ, «поведение» которых аналогично С-концевым фрагментам [13, 14]. Однако не следует путать подобные методы определения ПТГ с определением интактного 1-84 ПТГ [17, 18].
Определение интактного ПТГ является двухкомпо-нентым многослойным исследованием, в котором С- и Юконцы молекулы ПТГ связываются отдельными антителами. В идеале определение ПТГ должно специфично анализировать 1-84 молекулу ПТГ [19]. На ранних этапах развития диагностики определения интактного ПТГ предполагали, что антитело для ^концевого фрагмента молекулы связывает все первые 34 аминокислоты. Дальнейшие исследования показали, что связывание охватывает области 14-34 аминокислот, что является ограничивающим фактором точности определения интактного 1-84 ПТГ [20, 21]. Методы, использующие эти антитела, могли связывать усеченные фрагменты ^концевой части молекулы ПТГ, которые биологически неактивны. Эта усеченная молекула ПТГ, первоначально описанная Brossard et а1. как «не-1-84 ПТГ», может составлять до 13% интактного ПТГ у больных с почечной недостаточностью [17,
20, 22]. Одна из таких молекул (7-84 ПТГ) показала перекрестную активность в определении интактного 1-84 ПТГ во многих, ранее считавшихся наиболее селективными пробах [20, 22]. При этом в настоящее время неизвестно, образуется ли молекула 7-84 ПТГ в результате метаболиз-
ма, или является результатом непосредственного выброса околощитовидными железами, или в результате обоих этих процессов [21]. Такая перекрестная активность 7-84 ПТГ является возможным объяснением гетерогенности результатов проб определения ПТГ. Поэтому становится важным определение именно интактного 1-84 ПТГ как индикатора работы ОЩЖ и ответственного за признаки и симптомы гиперпаратиреоза.
Таким образом, определение интактного ПТГ представляет определенные трудности. Во-первых, 1-84 ПТГ циркулирует в чрезвычайно низких концентрациях (1012 ммоль/л) в присутствии значительно большего числа фрагментов ПТГ [13, 23]. Во-вторых, отношение уровня 1-84 ПТГ к фрагментам напрямую зависит от скорости клубочковой фильтрации и активности патологически измененных одной или нескольких ОЩЖ [13]. К счастью, за последнее время точность иммунологических методов определения 1-84 ПТГ значительно возросла. Однако специфические особенности определения интактного ПТГ должны быть приняты во внимание, особенно те, что касаются интерпретации результатов у больных с почечной недостаточностью.
ПТГ выводится из крови биэкспоненциально, с ранней быстрой фазой (период полувыведения - менее 5 минут) и поздней медленной фазой (период полувы-ведения - несколько дней) [24, 25]. Период полужизни человеческого ПТГ в ранней быстрой фазе варьирует от
1,68 до 21,5±10 минут у пациентов с нормальной функцией почек [6, 13, 26, 27]. Именно на факте такого короткого периода полужизни гормона основано использование определения уровня ПТГ как метода интраоперацион-ного контроля.
С хирургических позиций определение ПТГ во время операции необходимо, так как оно позволяет:
- оценить адекватность оперативного лечения и избежать двухсторонней ревизии зон типичного расположения околощитовидных желез;
- определить сторону поражения при исследовании крови из яремной вены;
- отказаться от срочного гистологического исследования удаленной ткани;
- применять минимально инвазивные (видеоассисти-рованные) и эндоскопические хирургические методы лечения.
В настоящее время доступно несколько разновидностей стандартных проб определения интактного ПТГ (ІРТН), позволяющих использовать их для интраопера-ционного контроля. Время определения значений ПТГ в этих пробах составляет от 15 до 30 минут [28, 29, 30]. И это только т.н. «лабораторное время» определения гормона. С учетом, как правило, удаленности лаборатории и времени доставки крови продолжительность исследования увеличивается до 45-60 минут. Такая длительность исследования приводит к задержке оперативного вмешательства, что не всегда допустимо при изначальном тяжелом состоянии пациента.
В качестве альтернативы рассматривалась возможность изменить (ускорить) параметры определения ПТГ, в частности уменьшить время инкубации плазмы с антителами и ориентироваться не по конкретным значениям ПТГ, а на разницу показателей до и после удаления опухоли ОЩЖ. Однако такое изменение стандартизированной методики не позволяет получить истинные значения ПТГ, что в свою очередь приводит к росту вероятности получения ошибочных данных и, как следствие, к выбору неправильной тактики.
В настоящее время лучшим способом определения iPTH является метод определения быстрого ПТГ (qPTH), предложенный Irvin и Deriso [З1, З2, ЗЗ]. Это усовершенствованный двухкомпонентный метод электрохемилю-минесцентного иммуноанализа, основанный на принципе «сендвич»-теста: биотинилированные моноклональные антитела связываются с N-концевыми фрагментами [ 1—З7] и моноклональными антителами, меченными рутениевым комплексом, которые взаимодействуют с С-концевыми фрагментами. Методика позволяет сократить срок стандартной пробы определения интактного ПТГ с 15 до 9 минут. Проведенные исследования сравнения результатов qPTH и iPTH стандартными пробами показали линейную корреляцию, в итоге данный метод был признан лучшим методом интраоперационного контроля [З2].
Критерием эффективности паратиреоидэктомии (с использованием мониторинга qPTH) является снижение уровня ПТГ не менее чем на 50% от исходного значения через 10 минут после удаления опухоли околощитовид-ной железы [З4, З5, З6, З7, З8, З9, 40, 41]. Проведенные исследования показали, что минимальное время, за которое можно оценивать результаты, составляет 5 минут. Однако наилучшим образом оценить параметры чувствительности и специфичности операции можно через 10-15 минут после паратиреоидэктомии, так как кинетика ПТГ вариабельна и результаты исследования зависят от функции почек, нарушение работы которых приводит к замедлению периода полужизни ПТГ [42].
На сегодняшний день обсуждаются вопросы целесообразности исследования ПТГ интраоперационно. Предлагается в условиях специализированного стационара исследовать ПТГ на следующие сутки после пара-тиреоидэктомии - с целью уменьшения до минимума ложно-отрицательных результатов. Это иногда диктует выполнение неоднократных, порой не всегда нужных исследований, что ставит хирургов в зависимость от конкретного интраоперационного результата гормонального исследования и заставляет усомниться в рентабельности метода [4З ]. Также эти исследования неоправданно увеличивают стоимость лечения за счет определения интраопе-рационного ПТГ в случаях подтверждения опухоли ОЩЖ двумя топическими методами диагностики у больных спорадическим гиперпаратиреозом [44].
Тем не менее подавляющее большинство исследователей соглашается с позицией обязательного иссле-
дования уровня ПТГ во время операции, особенно при подозрении на множественный характер поражения околощитовидных желез, а также в случаях затрудненной диагностики на дооперационном этапе. Наше исследование подтверждает необходимость интраоперационного определения интактного ПТГ как лучшего показателя адекватности паратиреоидэктомии.
Цель исследования
Проанализировать необходимость и важность определения интраоперационного паратиреоидного гормона как метода хирургической стратегии при оперативном лечении первичного гиперпаратиреоза.
Материалы и методы
Выполнен ретроспективный анализ результатов интраоперационного ПТГ у 230 пациентов с ПГПТ, оперированных в ФГУ Эндокринологический научный центр с 2006 по 2009 год, из них 206 (89,6%) женщин и 24 (10,4%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 52,61±13,7 года. Подавляющее большинство пациентов
- 189 (86,1%) - составили больные со спорадическим вариантом ПГПТ и солитарной аденомой, 14 (6,1%) - с множественными аденомами ОЩЖ, 5 (2,2%) - с верифицированным, по данным гистологического исследования, раком ОЩЖ, 13 (5,6%) - с ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН).
Всем больным перед оперативным вмешательством проведено комплексное диагностическое обследование: гормональное исследование, биохимическое исследование крови и мочи, методы топического исследования - УЗИ ОЩЖ, сцинтиграфия с 99тТс-технетрилом, компьютерная томография шеи и средостения. Также всем больным проведено тщательное обследование функции систем «органов мишеней», поражаемых при гиперпаратиреозе: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочевыделительной. Пациентам с ПГПТ в рамках МЭН-синдрома проведено обследование для диагностики патологий других органов эндокринной системы.
Объем оперативного вмешательства при спорадическом ПГПТ включал удаление одной или нескольких патологически измененных ОЩЖ. Из них 22 (9,6%) больным дополнительно выполнены геми- и тиреоидэктомии по поводу сопутствующего узлового и многоузлового зоба, 5 (2,2%) - тиреоидэктомия с центральной лимфаденэкто-мией по поводу папиллярного рака щитовидной железы и одному (0,4%) - тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса. Больным раком ОЩЖ удалена патологическая околощитовидная железа и проведена гемитиреоидэкто-мия с прилежащей стороны единым блоком. Пациентам с ПГПТ в рамках МЭН-синдрома сделана тотальная па-ратиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией и удалением верхних рогов вилочковой железы.
Уровень ПТГ оценивали непосредственно до начала оперативного вмешательства и через 15 минут после удаления одной, нескольких или всех (у больных с
МЭН-синдромом) ОЩЖ иммунохемолюминесцентным методом определения интактного ПТГ по двум концевым фрагментам молекулы ПТГ на иммунохимическом анализаторе серии Elecsys 2010 компании Roshe. Кроме того, оценивали уровень ПТГ, общего и ионизированного кальция и фосфора крови в раннем послеоперационном периоде. Критерием адекватности оперативного вмешательства («биологического восстановления» ПТГ) считали снижение уровня ПТГ не менее чем на 50% от базового значения через 15 минут после удаления одной или нескольких ОЩЖ, критерием успешного оперативного вмешательства - нормализацию уровня кальция и фосфора крови в послеоперационном периоде.
Результаты проанализированы с использованием критерия Хи-квадрат; также определены параметры чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результата и диагностической точности исследования интраопера-ционного ПТГ.
Для простоты понимания анализировалось соответствие и несоответствие между «биологическим восстановлением» интраоперационного ПТГ и критериями успешного оперативного вмешательства.
Результаты исследования
Все 230 исследованных случаев с учетом анализа конкордантности подразделены на четыре группы. Четыре возможных результата прогноза представлены в таблице 1.
В соответствии с возможными прогностическими результатами показатели нашего исследования расположились, как представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, у подавляющего большинства больных - 208 (90,4%) - отмечено снижение уровня
Табл. 1. Результаты прогноза в зависимости от биологического восстановления ПТГ и критериев успешного оперативного вмешательства
Степень Конкор/дискордантности Биологическое восстановление ПТГ (снижение > 50% от исходного) Критерии успешного оперативного вмешательства (нормокальцемия)
Истинно-положительная конкордантность Да Да
Истинно-отрицательная конкордантность Нет Нет
Ложно-положительная дискордантность Да Нет
Ложно-отрицательная дис-кордантность Нет Да
ПТГ не менее чем на 50% от исходного результата через 15 минут после паратиреоидэктомии. В этой группе снижение уровня ПТГ свыше 70% отмечено у 169 (73,5%) больных. У 155 (67,4%) пациентов 1-й группы показатели ПТГ через 15 минут после паратиреоидэктомии достигли нормальных значений (15-65 пг/мл). Эта группа включает 11 пациентов с ПГПТ в рамках МЭН-синдрома с успешно проведенной тотальной паратиреоидэктомией и 4 - с раком ОЩЖ после паратиреоидэктомии с прилежащей гемитиреоидэктомией. Средний уровень ПТГ до оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составил 409,5±606,7 пг/мл, через 15 минут после паратиреоидэктомии - 70,7±97,1 пг/мл; средний уровень снижения ПТГ
- 78,6±13%.
У 6 (2,6%) пациентов 2-й группы не отмечено или выявлено незначительное снижение уровня ПТГ. Средний уровень ПТГ до оперативного вмешательства составил 612,3±404,7, через 15 минут после операции - 489,2±299,1; средний уровень снижения ПТГ - 19±13,6%. Сывороточный кальций крови у всех пациентов этой группы сохранялся на дооперационном уровне. Все больные в последующем после повторного обследования оперированы в плановом порядке. В трех случаях неуспех оперативного вмешательства был обусловлен атипично расположенными ОЩЖ, не выявленными на дооперационном этапе и не найденными при первичной операции. В двух случаях у больных с МЭН-синдромом и у одной пациентки с раком ОЩЖ неуспех оперативного вмешательства связан с нерадикальным оперативным вмешательством.
В третьей группе выявлена одна пациентка (0,4%), у которой уровень ПТГ через 15 минут после удаления парааденомы снизился на 54,5% (с 284,5 до 189,5 пг/мл), уровень сывороточного кальция крови по отношению к дооперационному также снизился, однако сохранялся выше верхних границ нормы. У этой пациентки при динамическом наблюдении сохранялись и прогрессировали костные признаки ПГПТ. Через 1,5 года у нее диагностированы еще две патологически измененные ОЩЖ, и пациентка повторно успешно оперирована.
В четвертой группе больных - 15 пациентов (6,5%) с ложно-отрицательными результатами. Среднее значение ПТГ до оперативного вмешательства составило 194,2±158,3 пг/мл, через 15 минут после паратиреои-дэктомии - 121±87,1 пг/мл; средний уровень снижения
- 31,9±12,4%. У всех пациентов этой группы в послеоперационном периоде показатель сывороточного кальция крови либо нормализовался, либо отмечалась гипокаль-цемия. Уровень ПТГ в позднем послеоперационном
Табл. 2. Результаты интраоперационного исследования ПТГ в различных группах
ПТГ Конкордантность Дискордантность
Истинно- положительная (1 группа) Истинно-отрицательная (2 группа) Ложно-положительная (3 группа) Ложно-отрицательная (4 группа)
Интраоперационный ПТГ 208 6 1 15
ПТГ на следующие сутки 221 6 1 2
периоде постепенно снижался и в итоге нормализовался в период от 3 дней до 18 месяцев. У всех пациентов этой группы за время динамического наблюдения отмечался регресс клинических проявлений гиперпаратиреоза. Ни у одного больного не выявлено рецидива заболевания. Замедленное снижение уровня ПТГ, по всей видимости,
объясняется вариабельностью периода полураспада ПТГ (в ранние сроки после операции), а также т.н. феноменом «голодных костей».
В таблице 3 представлены данные о чувствительности, специфичности и точности исследования интра-операционного ПТГ.
Табл. 3. Сравнительная характеристика показателей чувствительности, специфичности и точности исследования ПТГ
ПТГ Чувствительность,% Специфичность, % Предсказательная ценность положительного результата,% Предсказательная ценность отрицательного результата, % Диагностическая точность исследования, %
Интраоперационный ПТГ 93,3 85,7 99,5 28,6 93
ПТГ на следующие сутки 99,1 85,7 99,5 75 98,7
Как видно из результатов исследования, метод определения интраоперационного ПТГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет ориентироваться на его показатели при выборе операционной тактики в хирургическом лечении ПГПТ, особенно при неоднозначных диагностических дооперационных результатах. Высокая предсказательная ценность положительного результата исследования, а также высокая диагностическая точность метода позволяют рекомендовать интраоперационное определение ПТГ как простой и надежный метод контроля адекватности оперативного лечения ПГПТ.
Литература
1. Duh Q.I. & Clark O.H. Surgical approach to hyperparathyroidism (bilateral approach). In Textbook of Endocrine Surgery, edn 1, ch 44, p. 357-363. Eds O-H Clark & Q-I Duh. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1997.
2. Chen H., Zeiger M.A., Gordon Ta. & Udelsman R. Parathyroidectomy in Maryland: effects on an endocrine center // Surgery. 1996. 120. 948-953.
3. Eigelberger M.S. & Clark O.H. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2000. 29. 479-502.
4. Sosa J.A., Powe N.R., Levine M.A., Udelsman R. & Zeiger M.A. Profile of a clinical practice: thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1998. 83. 2658-2665.
5. Nussbaum S.R., Thomson A.R., Hutcheson K.A., Gaz R.D. & Wang C.A. Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism // Surgery. 1988. 104. 1121-1127.
6. Irvin G.L. 3rd, Dembrow V.D. & Prudhomme D.L. Operative monitoring of parathyroid gland hyperfunction // American Journal of Surgery. 1991. 162. 299-302.
7. Molinari A.S., Irvin G.L., Deriso G.T. et al. Incidence of multiglandular disease in primary hyperparathyroidism determined by parathyroid hormone secretion // Surgery 1996. 120:934-937.
8. Sokoll L.J., Drew H., Udelsman R. Intraoperative parathyroid hormone analysis: a study of 200 consecutive cases // Clin. Chem. 2000. 46:1662-1668.
9. Miccoli P., Berti P., Conte M. et al. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: lesson learned from 137 cases // J. Am. Coll. Surg. 2000. 191:613-618.
10. Carty S.E., Worsey J., Virji M.A. et al. Concise parathyroidectomy: the impact of preoperative SPECT 99m-Tc-sestamibi scanning and intraoperative quick parathormone assay // Surgery. 1997. 122:1107-1116.
11. Garner S.C., Leight G.S. Jr. Initial experience with intraoperative PTH determinations in the surgical management of 130 consecutive cases of primary hyperparathyroidism // Surgery. 1999. 126:1132-1138.
12. Cotran R.S., Kumar V. and Robbins S.L. The endocrine system. In: R.S. Cotran, V.Kumar, S.L. Robbins, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1994:1125-1128.
13. Bringhurst F.R., Demay M.B. and Kronenberg H.M. Hormones and disorders of mineral metabolism. In: J.D. Wilson, D.W. Foster, H.M. Kronenberg, P.R. Larsen,
eds. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:chap 24.
14. Bailie G.R. Why do different PTH assays give different results? Medfacts Drug Inf Dial Units. 2000. 2:1-2.
15. Endres D.B. and Rude R.K. Mineral and bone metabolism. In: C.A. Burtis, E.R. Ashwood, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1999:1349-1457.
16. Bergenfelz A. and Ahren B. Intraoperative secretion of intact parathyroid hormone and amino-terminal parathyroid hormone fragments from normal parathyroid glands associated with solitary parathyroid adenoma // World J Surg. 1997. 21:30-35.
17. Brossard J.H., Cloutier M., Roy L., Lepage R., Gascon-Barre M. and D’am-our P. Accumulation of a non-(1-84) molecular form of parathyroid hormone (PTH) detected by intact PTH assay in renal failure: importance in the interpretation of PTH values // J Clin Endocrinol Metab 1996. 81:3923-3929.
18. Goltzman D., Gomolin H., DeLean A., Wexler M. and Meakins J.L. Discordant disappearance of bioactive and immunoreactive parathyroid hormone after parathyroidectomy // J Clin Endocrinol Metab. 1984. 58:70-75.
19. Tonell F., Spini S. and Tommasi M. et al. Intraoperative parathormone measurement in patients with multiple endocrine neoplasia type I syndrome and hyperparathyroidism // World J Surg. 2000. 24:556-563.
20. Lepage R., Roy R. and Brossard J.H. et al. A non-(1-84) circulating parathyroid hormone (PTH) fragment interferes significantly with intact PTH commercial assay measurements in uremic samples // Clin Chem. 1998. 44:805-809.
21. Juppner H. and Jr Potts J.T. Immunoassays for the detection of parathyroid hormone // J Bone Miner Res. 2002. 17:N81-86.
22. John M. R., Goodman W.G., Gao P., Cantor T.L., Salusky I.B. and Juppner H. A novel immunoradiometric assay detects full-length human PTH but not amino-terminally truncated fragments: implications for PTH measurements in renal failure // J Clin Endocrinol Metab 1999. 84:4287-4290.
23. Brown R.C., Aston J.P., Weeks I. and Woodhead J.S. Circulating intact parathyroid hormone measured by a two-site immunochemiluminometric assay // J Clin Endocrinol Metab 1987. 65:407-414.
24. Locchi F., Tommasi M. and Brandi M.L. et al. The importance of the unsuppressed glands in the study of intact parathyroid hormone disappearance after parathyroid adenomectomy // Eur J Endocrinol. 2001. 144:353-362.
25. Davies C., Demeure M.J., St John A. and Edis A.J. Study of intact (1-84) parathyroid hormone secretion in patients undergoing parathyroidectomy // World J Surg. 1990. 14:355-360.
26. Brasier A.R., Wang C. and Nussbaum S.R. Recovery of parathyroid hormone secretion after parathyroid adenomectomy // J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66:495-500.
27. Bailie G.R. Why do different PTH assays give different results? Medfacts Drug Inf Dial Units 2000. 2:1-2.
28. Udelsman R., Donovan P.I., Sokoll L. One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations // Ann. Surg. 2000; 232:331-339.
29. Bergenfelz A., Isaksson A., Lindblom P. et al. Measurement of parathyroid hormone in patients with primary hyperparathyroidism undergoing first and reoperative surgery // Br. J. Surg. 1998; 85:1129-1132.
30. Proye C.A., Goropoulos A., Franz C. et al. Usefulness and limits of quick intraoperative measurements of intact (1-84) parathyroid hormone in surgical management of hyperparathyroidism: sequential measurements in patients with multiglandular disease // Surgery 1991; 110:1035-1042.
31. Irvin G.L. 3rd & Deriso G.T. 3rd. A new practical intraoperative parathyroid hormone assay // American Journal of Surgery. 1994. 168. 466-468.
32. Carneiro D.M., Irvin G.L. New point-of-care intraoperative parathyroid hormone assay for intraoperative guidance in parathyroidectomy // World J Surg. 2002; 26:1074-1077.
33. Carneiro D.M., Irvin G.L. Late parathyroid function after successful parathyroidectomy guided by intraoperative hormone assay (QPTH) compared with the standard bilateral neck exploration // Surgery. 2000; 128:925-929.
34. Inabnet W.B. 3rd, Dakin G.F., Haber R.S. et al. Targeted parathyroidectomy in the era of intraoperative parathormone monitoring // World J Surg. 2002; 26:921-925.
35. Vignali E., Picone A., Materazzi G. et al. A quick intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of patients with primary hyperparathyroidism: a study of 206 consecutive cases // Eur J Endocrinol. 2002; 146:783-738.
36. Hallfeldt K.K., Trupka A., Gallwas J. et al. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy and intraoperative parathyroid hormone monitoring: the first 36 cases and some pitfalls // Surg Endosc. 2002; 16:1759-1763.
37. Agarwal G., Barakate M.S., Robinson B. et al. Intraoperative quick parathyroid hormone versus same-day parathyroid hormone testing for minimally invasive parathyroidectomy: a cost-effectiveness study // Surgery. 2001; 130:963-970.
38. Mandell D.L., Genden E.M., Mechanick J.I. et al. The influence of intraoperative parathyroid hormone monitoring on the surgical management of hyperparathyroidism // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127:821-827.
39. Jaskowiak N.T., Sugg S.L., Helke J. et al. Pitfalls of intraoperative quick parathyroid hormone monitoring and gamma probe localization in surgery for primary hyperparathyroidism // Arch Surg. 2002; 137:659-668.
40. Trupka A., Hallfeldt K., Horn K. et al. Intraoperative monitoring of intact parathyroid hormone (iPTH) in surgery of primary hyperparathyroidism with a new rapid test // Chirurgia. 2001; 72:578-583.
41. Hallfeldt K., Trupka A., Gallwas J. et al. Intraoperative monitoring of intact parathyroid hormone during surgery for primary hyperparathyroidism // Zentralbl Chir. 2002; 127:448-452.
42. Libutti S.K., Alexander H.R., Sampson M.L. et al. Kinetic analysis of the rapid intraoperative parathyroid hormone assay in patients during operation for hyperparathyroidism // Surgery. 1999; 26:1145-1150.
43. Mozzon M., Mortier P.E., Jacob P.M., Soudan B., Boersma A.A. and Charles A.G. Proye Surgical Management of Primary Hyperparathyroidism: The Case for Giving up Quick Intraoperative PTH Assay in Favor of Routine PTH Measurement the Morning After Ann Surg. 2004. December; 240(6): 949-954.
44. Miura D., Wada N., Arici C. et al. Does intra-operative quick PTH assay improve the results of parathyroidectomy? // World J Surg. 2002;26:926.
Контактная информация
ФГУ Эндокринологический научный центр Москва, ул. Москворечье, д.1
