CC BY
39
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
37
фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Различия данных препаратов обусловлены их особенностями взаимодействия с системой цитохрома Р450.
В клиническом плане, помимо кислотодепрессивного эффекта, при выборе ИПП необходимо учитывать и такие аспекты, как уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, наличие или отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении. Для профилактики и терапии желудочно-кишечных кровотечений крайне важно наличие лекарственной формы для парентерального введения.
Контролок не взаимодействует с анатацидными препаратами, дигоксином, варфарином, диазепамом, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, нифедипином и др., что позволяет использовать его в лечении пациентов, получающих одновременно несколько препаратов. (6). Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз.(1). Важным свойством Контролока является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также наличие почечной и печеночной недостаточности. (6,7). Учитывая все эти аспекты, мы остановили свой выбор на препарате Контролок (пантопразол).
За 2010 г в отделении было 6 случаев желудочно- кишечных кровотечений, развившихся в послеоперационном периоде. Все 6 пациентов до оперативного вмешательства не имели язвенного анамнеза.
Средний возраст больных 68±10 лет.
По локализации и объему оперативного вмешательства больные распределились следующим образом:
1. 3 случая рака прямой кишки - проводилась экстирпация прямой кишки
2. рак тела матки - проведена экстирпация матки с придатками
3. рак печеночного угла ободочной кишки - проведена правосторонняя гемиколэктомия
4. рак мочевого пузыря- проведена цистостомия, электрорезекция опухоли
В одном случае кровотечение развилось на вторые сутки послеоперационного периода, 1 случай - пятые сутки, 2 случая- восьмые сутки, 1 случай - двенадцатые сутки, 1 случай - тринадцатые сутки послеоперационного периода. При эндоскопическом обследовании в 3 случаях выявлена острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в одном случае острая язва антрального отдела желудка и в двух случаях хроническая
язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Для лечения кровотечений мы назначали контролок 40 мг внутривенно каждые 12 часов до стабилизации состояния больного, в среднем в течении 3-7 дней. Затем переводили больного на таблетированный прием препарата: 40 мг 2 раза в день в течении 7 дней, 40 мг per os 1 раз в сутки 7-14 дней. Данная схема назначения препарата существенно ингибирует ацидопептическую агрессию в желудке, блокирует ночную секрецию соляной кислоты.
В 5 случаях ( 83%) данная схема лечения позволила консервативно купировать кровотечение и лишь в одном случае больной был взят на операцию - проведена резекция 2/3 желудка.
Выводы
Использование парентеральной формы Контролока с последующим переходом на пероральный прием препарата при кровотечении из стрессовых язв способствует более быстрому купированию кровотечения, рубцеванию язв, улучшает выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.
Литература
1. Яковенко Э.П., Яковенко А.В. и соавт. Ингибиторы протонной помпы в профилактике и терапии стрессовых язв.//Лечащий врач. 2010 . № 2. С. 52-55.
2. Гельфанд Б.Р.,Гурьянов А.В. и соавт. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях //Consilium medicum . 2005. Том 7, № 6. С. 464-67.
3. Wilcox C.M., Spenney J.G. Stress ulcer prophylaxis in medical patients : who, what and how much //Am. J. Gastroenterology.1998. 83 (11):1199-1211.
4. Skillman J.J., Bushnell L.S., Goldman H. et al. Respiratory failure. Hypotension. Sepsis and jaundice A clinical syndrome associated with lethal hemorrhage from acute stress ulceration of the stomach // Am. J. Surg. 1969.
5. Никода В.В., Хартукова Н.Е. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации// Фар-метка. 2008. № 6. С. 9-15.
6. Huber R., Hartmann M. et. al.// Pharmacokinetics of pantoprazole in man. //Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996; 34 (5): 185-194/
7. Andersson T., Cederberg C., Heggelund A. // The pharmacokineticsof single and repeated once daily dose of 10,20 and 40 mg omeprazole as enteric coated granules //Drug Invest. 1991; 3; 45-52/
Интраоперационные кровотечения при лапароскопической холецистэктомии и варианты их остановки
Шарипов М.Н.
ГКП «Областная больница» г.Талдыкорган
Лапароскопическая холецистэктомия с 2004 по 2009 г.в ГКП « Областная больница» г. Талдыкорган была произведена 970 больным с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Гемостаз во время операций в основном обеспечивали биполярной коагуляцией, монополярную коагуляцию применяли лишь в начале работы. Интенсивные или упорные интраоперационные кровотечения возникли у 18 (1,8%) больных. Источниками кровотечения являлись ложе желчного пузыря - 11 (1,1%), пузырная артерия или ее культя - 5 (0,5%), прочие - 2 (0,2%). Для остановки кровотечения применяли марлевый тампон (МТ) у 3 больных, тампонаду гемостатической губкой ( ГГ) у 2, аппликацию пластиной ТахоКомб (ТК) - 6 больным. Конверсия потребовалась 2 больным. Исследование показало, что биполярная коагуляция обеспечивает надежный гемостаз и позволяет избежать электротравм органов. Обеспечение окончательного гемостаза МТ увеличивает травматичность операции, ухудшает течение послеоперационного периода. Применение ГГ оправдано лишь при неинтенсивном капиллярном кровотечении. При венозном
и паренхиматозном кровотечениях из ложа желчного пузыря, которые не удается остановить электрокоагуляцией, точечных повреждениях крупных сосудов гепатодуоденальной связки, перихоледохеальных сосудов оптимальным методом гемостаза является аппликация ТК. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при лапароскопической холецистэктомии - ЛХЭ.Наиболее распространенный способ гемостаза в лапароскопической хирургии - монополярная коагуляция - далеко не всегда может обеспечить надежный гемостаз и чревата опасностью электротравмы. Поэтому разработка методов остановки кровотечений, особенно в технически сложных ситуациях, всегда актуальна. Целью настоящего сообщения является изложение результатов анализа различных методов гемостаза при ЛХЭ. Материал и методы: С 2004 по 2009 г.в отделении хирургии выполнено 970 ЛХЭ. По поводу желчнокаменной болезни и хронического холецистита оперировано 788 больных,
38
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
по поводу различных форм острого холецистита -182 пациента. Возраст больных колебался от 17 до 82 лет. Интенсивные или упорные кровотечения во время операций возникли у 18 (1,8%) больных. Источниками кровотечения явились ложе желчного пузыря у 11 (1,1%) больных, пузырная артерия у 5 (0,5%), сосуды большого сальника, сосуды передней брюшной стенки по 1 наблюдению. В начале работы мы применяли монополярную коагуляцию, в последующем - только биполярную.
Результаты и обсуждение
Проведенный нами анализ отечественных источников литературы, в которых публикуются обобщенные данные различных хирургических школ, показал, что количество неконтролируемых кровотечений из ложа желчного пузыря во время ЛХЭ колеблется от 0,7 до 4,1%. Количество конверсии при этом осложнении подчеркивает важность проблемы и требует тщательного изучения. Опыт применения монополярной коагуляции свидетельствует, что она обеспечивает надежный гемостаз при выполнении технически простых вмешательств при желчнокаменной болезни и хроническом холецистите. Эффективны как коагуляционный крючок, так и коагуляция зажимом. В этих случаях при диссекции тканей удается работать «в слое», четко визуализировать структуру тканей, идентифицировать атипично расположенные сосуды. При наличии воспалительной инфильтрации тканей эффективность монополярной коагуляции резко уменьшается за счет скопления в тканях значительного количества жидкости. Электрокоагуляционный крючок в данных условиях обеспечивает лишь режущее действие, в то время как гемостатический эффект практически отсутствует. При коагуляции зажимом или диссектором существенно увеличивается опасность недозированной коагуляции тканей. В начале нашей работы при использовании монополярной коагуляции в 2 наблюдениях мы отметили интенсивное кровотечение из ложа пузыря, что потребовало конверсии. В 1 наблюдении произошло повреждение коагуляционным крючком передней брюшной стенки, что вызвало кровотечение, остановившееся лишь после прошивания через все ткани. Биполярная коагуляция дает более выраженный гемостатический эффект, в том числе при работе в инфильтрированных тканях. При возникновении кровотечения из сосудов диаметром 1-2 мм, при условии захвата их в биполярный зажим, удавалось получить дозированный по площади коагуляционный некроз, что обеспечивало достаточно надежный гемостаз. Однако в тех ситуациях, когда поврежденный сосуд не удавалось четко идентифицировать в ложе пузыря, приходилось интенсивно коагулировать паренхиму печени в области предполагаемого источника кровотечения. Биологические методы местного гемостаза в виде гемостатиче-ской губки, использованные у 2 больных, были эффективными лишь при неинтенсивных паренхиматозных кровотечениях. При использовании ГГ практически у всех больных сохранялась субфебрильная температура на протяжении 3-5 дней послеоперационного периода.. Тахакомб был использован у 6 больных с интенсивным венозным кровотечением из ложа пузыря и с упорным паренхиматозным кровотечением. Во всех наблюдениях получен абсолютный гемостаз. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Дренажи из брюшной полости были удалены у основной массы больных на следующий день после операции. Мы провели анализ количества отделяемого по дренажам, сроков нахождения дренажей в брюшной полости и продолжительности пребывания в стационаре после опера-
ции больных при использовании различных дополнительных методов гемостаза для определения оптимального метода. Наибольшая продолжительность стояния дренажей (до 5 суток) отмечалась в группах с ГГ У 6 больных с ТК дренажи были удалены в 1-е сутки послеоперационного периода, у 5 - на 2-е сутки и только у 1 больного - на 3- и сутки. Сравнивая среднюю продолжительность стояния дренажа, можно отметить, что этот показатель был больше у больных с ГГ (3,7 дня) и меньше у пациентов, при лечении которых использовали Тахокомб (1,9 дня). Длительность стояния зависела от количества отделяемого по дренажу. Среднее количество геморрагического экссудата, выделяемого по контрольному дренажу из подпеченочного пространства в 1-е сутки, преобладало в группах с ГГ - 89,4 и 78 мл соответственно. Отделяемого по дренажам в последней группе было практически в 2-2,5 раза меньше, чем в предыдущих. Подобная тенденция сохранялась и в последующие сутки. У больных с ГГ этот показатель был приблизительно одинаковым - в среднем 7 койко-день соответственно. В группе больных с ТК осложнений не наблюдали, больных выписывали на 4-5-е сутки. Кровотечение из культи пузырной артерии возникло у 5 больных. Повреждение типично расположенной артерии до ее клипирования произошло у 2 больных с острым окклюзионным деструктивным холециститом, кровотечение из дополнительной артерии желчного пузыря было у 3 больных, прорезывание клипсы на культе артерии привело к кровотечению у 2 больных. Во всех наблюдениях остановка кровотечения была сопряжена с трудностями. Скопление крови в брюшной полости значительно ухудшает видимость за счет светопоглощения. Поврежденный сосуд, как правило, сокращался и «тонул» в жировой клетчатке гепатодуоденальной связки. При остановке кровотечения из пузырной артерии использовали только клипирование. Электрокоагуляцию считали недопустимой из-за близости элементов гепатодуоденальной связки. Для надежного наложения клипсы культю пузырной артерии захватывали зажимом и клипсу накладывали ниже зажима, убедившись, что клипса не пережала стенку желчных протоков, печеночную артерию.
Выводы
Пластины Тахокомб позволяют обеспечить надежный гемо и би-лиостаз из ложа желчного пузыря, сокращая частоту конверсии и частоту ранних послеоперационных осложнений. При этом сокращается среднее пребывание больных в стационаре.
Корытындылар
Тахокомб пластиналар сен1мд1 ^ан ет конверсияньщ жжлп жэне ерте операциядан кежнп кедерплердщ житпн ^ыс^арта кеп1рте ^оя ^амтамасыз етуге мYмкiндiк беред1 жэне билиостазы. Сонымен бiрге аурулардыц стационарындагы орташа болуды ^ыс^арады.
Литература
1. Гоинберг А.А. Вестник компании Никомед Россия 1996г.№1,9,10
2. Бебуришвили А.Г.,Лозовой А.В,Зюбина Е.Н. Этапное эндохи-рургическое лечение осложненного холецистита. Эндоскопическая хирургия 2001г.№3
3. Гоишин И.Н., Александров С.В..Воробей А.В. Оптимизация методов гемостаза при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия 2005 №1.
