CC BY
29
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.127-08:616.131-008.331.1-08 Код специальности ВАК: 14.01.20
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ NO-ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
В.В. Пичугин1, С.Е. Домнин2, М.Л. Калинина1, А.В. Богуш2, В.А. Чигинев2, А.Б. Гамзаев2, С.А. Журко2,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород
Пичугин Владимир Викторович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 19.05.2017
Целью исследования явилась оценка эффективности постоянной ингаляционной NO-терапии при выполнении операций на клапанах сердца с искусственным кровообращением (ИК) у пациентов с высокой легочной гипертензией. Материал и методы. В исследование включен 71 больной, средний возраст составил 58,9±1,9 года, пациентам были выполнены операции на клапанах сердца или сочетанные вмешательства. Среднее давление в легочной артерии составило 42,2±1,5 мм рт ст. Пациенты были разделены на три группы: первая (27 больных) - контрольная; вторая (24 больных) -во время ИК проводили перфузию легочной артерии оксигенированной кровью и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) редуцированными объемами; третья (20 пациентов) - больные получали ингаляцию NO с момента перевода на ИВЛ в течение всей операции, а во время ИК проводили перфузию легочной артерии и ИВЛ. Сравнительную оценку проводили на основании изменения функциональных показателей легких, исследования центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда. Результаты исследования. Проведение ингаляционной NO-терапии у пациентов с высокой легочной гипертензией сопровождалось достоверно более низким ростом альвеолярно-артериальной разницы по кислороду во время операции, достоверно более высоким индексом оксигенации с момента начала ингаляции NO и более высоким его уровнем в конце оперативного вмешательства, достоверно более низким уровнем внутрилегочного шунтирования после искусственного кровообращения и с сохранением исходных значений легочного комплаенса на всех этапах операции. Начало ингаляции NO приводило к достоверному снижению среднего давления в легочной артерии в среднем на 18,0% при сохранных показателях сократительной функции миокарда левого желудочка. Не было отмечено таких неблагоприятных эффектов ингаляционного применения NO, как образование токсичного метаболита NO2 выше предельно допустимой концентрации (2-5 ppm), образование метгемоглобина более чем 1,5% и токсического действия высоких концентраций NO. Заключение. Применение комбинированной технологии с включением постоянной ингаляции NO и проведением перфузии/вентиляции легких обладало рядом неоспоримых преимуществ перед изолированной методикой перфузии/вентиляции легких во время ИК.
Ключевые слова: ингаляционная NO-терапия, высокая легочная гипертензия,
операции на клапанах сердца.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of permanent inhaled NO therapy during heart valves surgery with CPB in patients with high pulmonary hypertension. Material and methods. The study included 71 patients of both sexes, mean age 58,9±1,9 who underwent heart valve surgery or combined interventions. The mean pulmonary artery pressure was 42,2±1,5 mm Hg. All patients were divided into three groups: the first (27 patients) - control; the second (24 patients) - pulmonary artery perfusion/lungs ventilation during the CPB were performed; the third (20 patients) - patients received inhalation of NO from transferring to ventilation during the entire operation in combination with pulmonary artery perfusion/lungs ventilation during CPB. A comparative evaluation included changes in the functional parameters of the lungs, the study of central hemodynamic, and myocardial contractility function. Results. Intraoperative inhaled NO therapy in patients with high pulmonary hypertension was accompanied by a significantly lower alveolar-arterial oxygen difference during operation, a significantly higher oxygenation index from the start of NO inhalation, and a higher level at the end of the operative intervention, significantly lower the level of F-shunt after CPB and the preservation of the initial values of lungs compliance at all stages of the operation. The onset of NO inhalation resulted in a significant decrease in mean pulmonary artery pressure, an average of 18,0%, with preserved rates of myocardial contractility of the left ventricle. No adverse effects of inhalation of NO were noted, such as the formation of a toxic metabolite of NO2 above the maximum level (2-5 ppm), the formation of meth-aemoglobin greater than 1.5%, and the toxic effect of high concentrations of NO. Conclusion. The use of combined technology with constant NO inhalation and pulmonary perfusion/lungs ventilation during CPB has several undeniable advantages than the isolated perfusion/ventilation technique during CPB.
Key words: inhaled NO therapy, high pulmonary hypertension, cardiac valves operations.
АЛЬМАНАХ
Введение
Оксид азота (NO) - это растворимый в воде и жирах бесцветный газ с коротким периодом жизни (Т1/2 - 2-30 с). За счет наличия непарного электрона эта молекула является реактивным радикалом, легко проникает через биологические мембраны, независимо от наличия рецепторов, и вступает в реакции с другими веществами, управляя функциями других клеток [1, 2]. Открытие роли дисфункции эндотелия лёгочных сосудов и нарушений синтеза NO в патогенезе острых и хронических расстройств лёгочного кровообращения способствовало внедрению ингаляционного NO как экзогенного аналога естественного регулятора сосудистого тонуса в практику анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии [3, 4, 5]. Однако область его применения ограничивалась в основном отделениями реанимации, где препарат использовался для лечения респираторных осложнений. Тем не менее, как следует из результатов экспериментальных исследований, применение NO может быть перспективным в сердечно-сосудистой хирургии для модулирования ише-мических и реперфузионных повреждений, возникающих во время искусственного кровообращения. Одним из способов использования преимуществ возможного благоприятного воздействия NO является применение NO-ингаляции до и во время кардиохирургических вмешательств. Так, было показано, что ингаляционный NO сохраняет сердечную функцию после ишемической репер-фузии у крыс. Geury at al. (1999) обнаружили, что вдыхание NO в течение 4 ч до окклюзии и реперфузии коронарных артерий приводило к улучшению систолической и диастолической функций сердца [6]. В соответствии с этими результатами Hataishi et al. (2006) смогли показать, что вдыхание NO уменьшает размер инфаркта миокарда у мышей, подвергнутых разным срокам сердечной ишемии, с последующей реперфузией. Было показано, что при клиническом применении ингаляционный NO уменьшает легочное сосудистое сопротивление, легочную гипертензию новорожденных и тяжелую легочную гипер-тензию у взрослых [7].
Эти же эффекты можно наблюдать у кардиохирургических пациентов, включая детей с врожденной кардиопато-логией во время гемодинамических диагностических исследований, а также после хирургической коррекции у взрослых и детей [8]. Кроме того, ряд неконтролируемых клинических исследований продемонстрировал, что вдыхание NO (20-40 ppm) эффективно уменьшает давление в легочной артерии (PAP) при аорто-коронарном шунтировании или операциях на клапанах сердца, осложненных легочной гипертензией [9, 10]. Что касается профилактики и лечения ишемического и реперфузионного повреждения легких, были проведены небольшие неконтролируемые клинические испытания. Два исследования выявили защитный эффект ингаляции NO у пациентов при развитии ишемически-реперфузионного повреждения легких [11, 12]. Результаты же другого небольшого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования показали, что вдыхание NO (20 ppm), начинающееся через 20 минут после реперфузии, не влияет на клинические или физиологические показатели пациентов после трансплантации легкого [13]. В связи с этим, для определения тера-
певтической роли ингаляционного N0 и его возможного влияния на предотвращение ишемически-реперфузион-ного повреждения легких в кардиоторакальной хирургии необходимо проведение дополнительных исследований.
Целью исследования явилась оценка эффективности постоянной ингаляционной 1\Ю-терапии при выполнении операций на клапанах сердца с искусственным кровообращением у пациентов с высокой легочной гипертензией.
Материал и методы
В исследование был включен 71 больной обоего пола, в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст составил 58,9±1,9 года). Пациентам были выполнены операции на клапанах сердца, коронарных артериях или сочетанные вмешательства. Среднее давление в легочной артерии составило 42,2±1,5 мм рт. ст. Перед проведением работы все больные дали информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения.
Все пациенты были разделены на три группы: первая (27 больных) - контрольная, где не проводились специфические мероприятия по защите легких; вторая (24 больных) - для защиты легких во время ИК проводили перфузию легочной артерии оксигенированной (артериальной) кровью и проводили ИВЛ редуцированными объемами; третья (20 пациентов) - больные получали ингаляцию N0 с момента перевода на ИВЛ в течение всей операции, а во время ИК проводили перфузию легочной артерии и ИВЛ. Клиническая характеристика больных всех групп представлена в таблице 1.
У больных 2-й группы во время основного этапа операции осуществляли перфузию легочной артерии и искусственную вентиляцию легких. При проведении перфузии легочной артерии кровь забирали из оксигенатора. Начинали перфузию легких после пережатия полых вен, когда сердце лишено притока крови и сокращается практически «пустым». Скорость потока составляла 250-300 мл/мин. В тот же момент изменяли показатели искусственной вентиляции легких, уменьшая дыхательный объем до 50% от исходного, но не более 5 мл/кг, и снижая частоту дыхания до 5-6 в минуту с РЕЕР +5 см вод. ст. У пациентов 3-й группы проводили постоянную ингаляцию N0 (15-20 ррт), начиная с момента интубации трахеи и перевода на ИВЛ в течении всей операции, кроме этого во время основного этапа проводили перфузию легочной артерии и ИВЛ редуцированными объемами. Подачу ингаляционного N0 (5-20 ррт) осуществляли в инспираторную часть дыхательного контура аппарата ИВЛ с величиной газотока 250-300 мл/мин. Проводили контроль подаваемой ингаляционной смеси с помощью электрохимического \0-\02-aнaлизaтopa, кроме этого исследовали содержание метгемоглобина в крови на этапах операции.
Характер выполненных операций у больных представлен в таблице 2. Основные показатели операционного периода представлены в таблице 3. Сравнительную оценку проводили на основании изменения функциональных показателей легких: измерения альвеолярно-артериаль-ной разницы по кислороду (ААРО2), индекса оксигенации (ИО2), показателя F-shunt и статического легочного ком-плаенса (ЛК). У пациентов 3-й группы проводили интра-операционную транспищеводную эхокардиографию.
АЛЬМАНАХ
Интраоперационное чреспищеводное эхокардиографи-ческое исследование проводилось на ультразвуковой системе PHILIPS CX50 датчиком X7-2t и включало оценку систолической функции левого желудочка, определение конечного диастолического, конечного систолического объемов левого желудочка, расчет фракции выброса левого желудочка по модифицированному методу Симпсона, вычисление среднего давления в легочной артерии по времени ускорения потока (АТ) в выводном отделе правого желудочка (Р=90-0,62 х АТ, формула Kitabatake, 1983). Измерения производились трижды, брался средний результат.
Статистическую обработку проводили с использованием программ Microsoft Excel 2003, Биостатистика (Vers. 4.03) и Statistica-6. Результаты исследования обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики. Характер распределения данных оценивали с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для данных, соответствующих закону о нормальном распределении, вычисляли среднее арифметическое (M) и ошибку средней арифметической (m). Для непараметрических данных вычисляли медиану. Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критерия х2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5). Сравнения количественных данных между двумя подгруппами проводили с помощью критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни. Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали тест Вилкоксона. Результаты всех тестов считали достоверными при p<0,05.
Результаты исследования
Ингаляцию NO в доперфузионном периоде проводили с концентрацией 10,9-21,0 (средняя 17,8±0,71) ppm, во время искусственного кровообращения - 9,9-28,0 (средняя 17,4±0,67) ppm, в постперфузионном периоде -15,2-25,0 (средняя 18,5±0,60) ppm. При этом содержание NO2 составляло: до ИК - 1,40±0,06 ppm, во время ИК -1,40±0,06 ppm, после ИК - 1,60±0,12 ppm. Содержание метгемоглобина у всех больных на этапах операции не превышало 1,5%.
Оценка изменения показателей гемодинамики, сократительной функции миокарда и динамики среднего давления в легочной артерии на этапах операции у пациентов 3-й группы представлена в таблице 4. После начала ингаляционной NO терапии было отмечено достоверное снижение среднего АД на 10,0% и среднего давления в легочной артерии на 18,0%, при этом отмечалось снижение конечного диастолического объема на 7,2% и уменьшение фракции выброса на 6,8%. Не отмечено изменений уровня частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления. Все вышеуказанные изменения сохранялись вплоть до окончания операции.
Сравнительная оценка функциональных показателей легких у пациентов трех исследуемых групп представлена в таблице 5.
Исходный показатель альвеолярно-артериальной разницы по кислороду в начале операции имел достоверно более высокий уровень у пациентов 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп. Данные его динамического исследования выявили отсутствие достоверных изменений данного показателя на этапе до искусственного
кровообращения у пациентов всех исследуемых групп. После ИК ААРО2 возрастал в 1-й группе пациентов и составил 20,5% от исходного. У больных 2-й и 3-й групп данный показатель снижался (на 3,7% и на 2,6% соответственно). К концу операции ААРО2 возрастал во всех группах пациентов, причем его рост по сравнению с исходными данными составил: у пациентов 1-й группы -31,5%, 2-й группы - 16,6%, 3-й группы - 9,8%.
Исходный показатель индекса оксигенации в начале операции имел достоверно более высокий уровень у пациентов 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп (на 9,3% и 14,3% соответственно). Не было отмечено достоверного изменения индекса оксигенации на доперфузионном этапе у пациентов всех исследуемых групп. После ИК индекс оксигенации достоверно снижался (на 16,8% от исходного) у больных 1-й группы, в то же время не было выявлено достоверных отличий данного показателя от исходного у пациентов 2-й и 3-й групп. Необходимо отметить и достоверную разницу (выше на 17,4% и 34,5% соответственно) на данном этапе у пациентов 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой. К концу операции отмечено снижение индекса оксигенации во всех группах больных: в первой - на 24,3%, во второй -на 11,2%, в третьей - на 7,0% от исходных значений. Кроме этого, у пациентов 3-й группы данный показатель в конце операции достоверно выше по сравнению с 1-й и
2-й группами.
Исходные значения показателя внутрилегочного шунтирования не имели достоверных отличий между группами, также не было отмечено его достоверного изменения у пациентов всех исследуемых групп на этапах, предшествующих искусственному кровообращению. После ИК F-shunt не изменялся по сравнению с исходным во 2-й и 3-й группах и возрастал на 21,9% в 1-й группе пациентов. На данном этапе исследования данный показатель был достоверно ниже во 2-й, 3-й группах по сравнению с 1-й группой больных. К концу операции отмечено возрастание данного показателя во всех группах пациентов: в 1-й - на 34,4% от исходного, во 2-й - на 17,6%, в 3-й -на 7,1% от исходного. На данном этапе F-shunt достоверно ниже у больных 3-й группы по сравнению с пациентами
1-й и 2-й групп.
Исходные значения комплаенса легких у пациентов
3-й группы достоверно ниже, чем у больных 1-й и
2-й групп. Не было выявлено достоверных изменений данного показателя на доперфузионном этапе операции у пациентов всех исследуемых групп. После ИК отмечено достоверное снижение по сравнению с исходными значениями (на 17,5%) у пациентов 1-й группы, при отсутствии достоверных изменений у больных 2-й и 3-й групп. В конце операции комплаенс легких достоверно снижался у пациентов 1-й группы (на 21,1% от исходного), при этом не было отмечено достоверных изменений у пациентов 2-й, 3-й групп больных. Легочный комплаенс на данном этапе был достоверно выше (у больных 2-й, 3-й групп), чем у пациентов 1-й группы.
Таким образом, проведение интраоперационной ингаляционной ^-терапии у пациентов с высокой легочной гипертензией сопровождалось достоверно более низким ростом альвеолярно-артериальной разницы по кислороду
во время операции, достоверно более высоким индексом оксигенации с момента начала ингаляции N0 и более высоким его уровнем в конце оперативного вмешательства, достоверно более низким уровнем внутрилегочного шунтирования после искусственного кровообращения и сохранением исходных значений легочного комплаенса на всех этапах операции. Начало ингаляции N0 приводило к достоверному снижению среднего давления в легочной артерии в среднем на 18,0% при сохранных показателях сократительной функции миокарда левого желудочка. Не было отмечено таких неблагоприятных эффектов ингаляционного применения N0, как образование токсичного метаболита N02 выше предельно допустимой концентрации (2-5 ррт), образование метгемоглобина более чем 1,5% и токсического действия высоких концентраций N0.
Обсуждение
Исследованиями, проведенными в последнее время, было показано, что применение искусственного кровообращения в 2 раза увеличивает частоту послеоперационной легочной дисфункции [14], а наличие легочной гипер-тензии значительно увеличивает ее частоту [15]. Длительное существование легочной гипертензии при клапанных пороках левых отделов сердца сопровождается развитием пролиферативных и склеротических процессов в стенке артериол малого круга кровообращения, которые постепенно облитерируются. Возникающая альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию путем прямого и непрямого механизма. Прямой эффект гипоксии связан с деполяризацией гладкомышечных клеток сосудов (опосредованной изменением функции калиевых каналов клеточных мембран) и их сокращением. Непрямой механизм состоит в воздействии на сосудистую стенку эндогенных медиаторов (таких как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины). Хроническая гипоксемия приводит к эндотелиальной дисфункции, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе про-стациклина, простагландина Е2 и оксида азота [16]. Учитывая вышеизложенное, применение экзогенного оксида азота может иметь положительное значение у пациентов с вторичной легочной гипертензией на фоне клапанных пороков сердца. Целями применения ингаляционной N0-терапии в нашем исследовании явились: во-первых, повышение оксигенации артериальной крови у больных с хронической гипоксией; во-вторых, снижение давления в легочной артерии, снижение постнагрузки на правый желудочек и оптимизация условий работы сердца; в-третьих, во время ИК - профилактика и защита легочной ткани от ишемически-реперфузионного синдрома. В связи с этим нами было предложено проведение ингаляции N0 на всех этапах операции - до, во время и после ИК, на этапе ИК - в комбинации с перфузией/вентиляцией легких. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили применения подобной технологии при операциях с ИК.
Проведенные нами исследования центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда выявили достоверное снижение среднего давления в легочной артерии на 18,0% при стабильных показателях сократи-
тельной функции миокарда левого желудочка после начала ингаляционной N0-терапии. Данные результаты аналогичны ранее полученным клиническим данным [17].
Начало ингаляционной терапии N0 сопровождалось улучшением насыщения артериальной крови кислородом, о чем свидетельствует достоверно более высокий индекс оксигенации у пациентов 3-й группы (по сравнению с 1-й и 2-й группами пациентов), что согласуется с данными, полученными рядом авторов ранее [3, 18]. В то же время нами отмечен достоверно более низкий рост альвеолярно-артериальной разницы по кислороду во время операции, более высокий уровень индекса оксигенации в конце оперативного вмешательства, достоверно более низкий уровень внутрилегочного шунтирования после ИК и сохранение исходных значений легочного комплаенса на всех этапах операции. Полученные данные функционального исследования легких при ингаляционной интраоперационной N0-терапии докладываются впервые.
Представленные нами данные функционального состояния легких при операциях с ИК у больных с клапанными пороками сердца и высокой легочной гипертензией свидетельствуют об определенной степени повреждения легочной ткани во время ИК у пациентов 1-й (контрольной)
ТАБЛИЦА 1.
Клиническая характеристика больных
Показатель 1-я группа (П=27) 2-я группа (П=24) 3-я группа (П=20)
Пол: мужской женский 12 (44,4%) 15 (55,5%) 15 (62,5%) 9 (37,5%) 10 (50%) 10 (50%)
Возраст (лет) 56,0±1,4 58,9±1,9 60,0±1,3
Функциональный класс (^НД): III IV 21 (77,7%) 6 (22,3%) 21 (87,5%) 3 (12,5%) 17 (85%) 3 (15%)
Недостаточность кровообращения: II Д II Б III 21 (77,7%) 6 (22,3%) 0 21 (87,5%) 3 (12,5%) 0 16 (80,0%) 3 (15,0%) 1 (5,0%)
ФВ ЛЖ (%) 57,7±1,5 61,4±1,2 58,2±1,4
Давление в ЛА среднее (мм рт. ст.) 39,9±1,1 39,5±1,1 47,6±1,6
ТАБЛИЦА 2.
Характер выполненных операций
Характер операций 1-я группа (П=27) 2я-группа (П=24) 3-я группа (П=20)
Одноклапанная коррекция 11 (40,7%) 12 (50%) 3 (15%)
Двухклапанная коррекция 7 (25,9%) 7 (29,1%) 11 (55%)
Трёхклапанная коррекция 2 (7,4%) 1 (4,1%) 1 (5%)
Сочетанные операции 7 (25,9%) 2 (8,3%) 5 (25%)
Прочие операции 0 2 (8,3%) 0
ТАБЛИЦА 3.
Основные показатели операционного периода
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Время ИК (мин) 98,6±5,5 94,3±4,2 101,8±5,7
Время пережатия аорты (мин) 72,7±3,9 67,5±2,9 72,9±4,4
Время перфузии ЛА (мин) - 77,2±3,1 85,5±4,7
АЛЬМАНАХ
группы. Это подтверждается достоверным возрастанием альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, снижением индекса оксигенации, возрастанием внутриле-гочного шунтирования крови и снижением легочного комплаенса после ИК у пациентов данной группы. Клиническим проявлением послеоперационной легочной дисфункции служило развитие артериальной гипоксемии у 13,6% больных 1-й группы, что, по-видимому, является следствием ишемически-реперфузионного повреждения легких.
Проведение легочной перфузии/вентиляции (пациенты 2-й группы) достаточно эффективно предупреждало снижение оксигенации и комплаенса легких, а также развитие артериальной гипоксемии после искусственного кровообращения, что свидетельствует о значимом защитном
ТАБЛИЦА 4.
Показатели гемодинамики и сократительной функции миокарда у пациентов при NO-терапии (3-я группа)
Показатель Исходные данные После начала ингаляции NO Перед ИК Конец операции
АД сист.(мм рт. ст.) 128,б±2,б 115,7±3,2* 100,7+3,7* 101,9±1,5*
АД среднее (мм рт. ст.) 94,3±2,5 85,4+2,0* 74,0+2,8* 72,9+1,5*
АД диаст. (мм рт. ст.) 7б,3±2,9 б9,0±2,0 б2,5+2,4* 58,2+1,4*
ЧСС (в мин) 88,0±2,9 82,8±4,3 81,5±4,3 79,9±1,б
ЦВД (мм рт. ст.) 11,4+0,5 11,0±0,4 10,4+0,3 13,0±0,5
КДО (мл) 170,3±13,9 158,0±12,5 157,5+13,5 129,9+10,0*
КСО (мл) 81,4+б,9 81,1±б,4 79,8±б,4 б5,1+5,8*
ФВ (%) 51,8+1,2 48,3+0,9* 47,8+1,2* 50,8±1,0
Давление в ЛА среднее (мм рт. ст.) 50,0+1,1 41,0±1,2* 38,4+0,8* 38,8+0,8*
Примечания: * - достоверность изменений (р^0,05) по сравнению с исходным этапом.
ТАБЛИЦА 5.
Функциональные показатели легких у пациентов трех групп
Альвеолярно-артериальная разница по кислороду
Этапы исследования
Группа Начало операции Перед ИК После ИК Конец операции
1-я группа 173,2±8,9 184,б±8,5 208,7+11,5** 227,7+9,б**
2-я группа 175,0±9,4 170,9±8,4 1б8,5+8,0** 204,0+8,б
3-я группа 213,5+10,9* 225,8+15,8* 208,4+10,1 234,5+11,б
Индекс оксигенации
1-я группа 391,3±15,7 372,3±12,4 325,7+17,1** 29б,1+14,0**
2-я группа 374,3±17,7 388,58±14,2 382,41+1б,1* 332,27+14,5
3-я группа 427,7+14,1* 413,5±21,4 437,9+13,7* 397,5+15,5*
F-shunt
1-я группа 3,2±0,1 3,3±0,1 3,9+0,2** 4,3+0,1**
2-я группа 3,4+0,2 3,3±0,2 3,3+0,2* 4,0+0,2**
3-я группа 2,8+0,1 2,9±0,2 2,7+0,1* 3,0+0,1*
Комплаенс
1-я группа б2,2±2,1 54,б±2,0 51,3+1,7** 49,1+1,б**
2-я группа 59,9±2,1 57,2±1,9 58,8+2,б* б1,б+2,2*
3-я группа 52,5+3,2* 49,8+3,2* 53,4+2,9 55,7+3,5*
Примечания: * - достоверность различий (р^0,05) по сравнению с 1-й группой на аналогичном этапе. ** - достоверность различий (р^0,05) по сравнению с исходным этапом.
эффекте методики в отношении развития ишемически-реперфузионных повреждений легких. Эти данные приводились нами ранее [19, 20].
Применение комбинированной технологии с включением постоянной ингаляции NO и проведением перфузии/ вентиляции легких (3-я группа) обладали рядом неоспоримых преимуществ перед изолированной методикой перфузии/вентиляции легких во время ИК. В частности, был отмечен достоверно более высокий уровень оксиге-нации до ИК, что эффективно предупреждало развитие гипоксии на доперфузионном этапе. Кроме этого, снижение уровня среднего давления в легочной артерии стабилизировало работу сердца до ИК, а эффективность защиты легочной ткани во время ИК была выше, о чем свидетельствует достоверно более низкий уровень внутриле-гочного шунтирования крови (F-shunt) на всех этапах постперфузионного периода.
Тем не менее, необходимо отметить, что дальнейшее проведение углубленных исследований позволит дать оценку эффективности данной технологии.
Заключение
Проведение интраоперационной ингаляционной NO-терапии у пациентов с высокой легочной гипертензией сопровождалось достоверно более низким ростом альве-олярно-артериальной разницы по кислороду во время операции, достоверно более высоким индексом оксигена-ции с момента начала ингаляции NO и более высоким его уровнем в конце оперативного вмешательства, достоверно более низким уровнем внутрилегочного шунтирования после искусственного кровообращения и сохранением исходных значений легочного комплаенса на всех этапах операции. Начало ингаляции NO приводило к достоверному снижению среднего давления в легочной артерии в среднем на 18,0% при сохранных показателях сократительной функции миокарда левого желудочка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота в регуляции активности функциональных систем. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. № 4. С. 16-21.
Ivashkin V.T., DrapkinaO.M. Oksidazota vregulyaciiaktivnostifunkcional'nyh sistem. Rossijskij zhurnal gastroehnterologii, gepatologii, koloproktologii. 2000. № 4. S.16-21.
2. Eu J.P., Sun J., Xu L., Stamler J.S., Meissner G. The skeletal muscle calcium release channel: coupled 02 sensor and NO signaling functions. Cell. 2000. Vol. 102. P. 499-509.
3. Козлов И.А., Попцов В.Н. Сочетанная терапия оксидом азота и сурфактантом-BL при остром респираторном дистресс-синдроме после операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2005. Т. 1. № 6. С. 15-19.
Kozlov I.A., Popcov V.N. Sochetannaya terapiya oksidom azota i surfaktantom-BL pri ostrom respiratornom distress-sindrome posle operacij s iskusstvennym krovoobrashcheniem. Obshchaya reanimatologiya. 2005. T. 1. № 6. S.15-19.
4. Rossaint R., Falke K.J., Lopez F. et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 399-405.
5. Харькин А. В. Применение оксида азота (II) у детей после кардиохирурги-ческих вмешательств: Автореф. дисс. ... к. м. н. Москва, 2003. 25 с.
Har'kin A. V. Primenenie oksida azota (II) u detej posle kardiohirurgicheskih vmeshatel'stv: Avtoref. diss. ... k. m. n. Moskva, 2003. 25 s.
6. Guery В., Neviere R., Viget N. et al. Inhaled NO preadministration modulates local and remote ischemia-reperfusion organ injury in a rat model. J. Appl. Physiol. 1999. Vol. 87. P. 47-53.
АЛЬМАНАХ
7. Hataishi R., Rodrigues A.C., Neilan T.G. et al. Inhaled nitric oxide decreases infarction size and improves left ventricular function in a murine model of myocardial ischemia/reperfusion injury. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006. Vol. 291. P. 379-384.
8. Della Rocca G., Coccia C. Nitric oxide in thoracic surgery. Minerva Anestesiol. 2005. Vol. 71. P. 313-318.
9. Fullerton D.A. Effective control of pulmonary vascular resistance with inhaled nitric oxide after cardiac operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 111. P. 753-762; discussion 762-763.
10. Bloch K.D., Ichinose F., Roberts J.D. Jr, Zapol W.M. Inhaled NO as a therapeutic agent. Cardiovasc Res. 2007. Vol. 75. P. 339-348.
11. Date H. Inhaled nitric oxide reduces human lung allograft dysfunction. J. Thorac. Cardiovas.c Surg. 1996. Vol. 111. P. 913-919.
12. Ardehali A. A prospective trial of inhaled nitric oxide in clinical lung transplantation. Transplantation. 2001. Vol. 72. P. 112-115.
13. Meade M.O. A randomized trial of inhaled nitric oxide to prevent ischemia-reperfusion injury after lung transplantation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 167. P. 1483-1489.
14. Nozawa E., Kobayashi E., Matsumoto M.E. et al. Assessment of factors that influence weaning from long-term mechanical ventilation after cardiac surgery. Arq. Bras. Cardiol. 2003. Vol. 80. P. 301-310.
15. Gabriel E.A., Salerno T.A. Principles of Pulmonary Protection in Heart Surgery. Springer-Verlag London Limited. 2010. 453 p.
16. Budhiraja R., Tuder R.M., Hassoun P.M. Endothelial dysfunction in pulmonary hypertension. Circulation. 2004. Vol. 109. P. 159-165.
17. Павленко П.Н., Драпкина О.М., Сергеев И.Е., Ивашкин В.Т. Эффективность и безопасность применения ингаляционного оксида азота у пациентов с легочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка: результаты сравнительного нерандомизированного исследования. Клиницист. 2011. № 3. С. 36-42.
Pavlenko P.N., Drapkina O.M., Sergeev I.E., Ivashkin V.T. EHffektivnost' i bezopasnost' primeneniya ingalyacionnogo oksida azota u pacientov s legochnoj gipertenziej i hronicheskoj serdechnoj nedostatochnost'yu III-IV funkcional'nogo klassa, perenesshih infarkt miokarda levogo zheludochka: rezul'taty sravnitel'nogo nerandomizirovannogo issledovaniya. Klinicist 2011. № 3. S. 36-42.
18. Штабницкий В.А., Чучалин А.Г. Причины отсутствия ответа на ингаляционный оксид азота у больных острым респираторным дистресс-синдромом. Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. № 3. С. 39-44.
Shtabnickij V.A., Chuchalin A.G. Prichiny otsutstviya otveta na ingalyacionnyj oksid azota u bol'nyh ostrym respiratornym distress-sindromom. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2014. T. 7. № 3. S. 39-44.
19. Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Сандалкин Е.В., Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Журко С.А., Чигинев В.А. Защита сердца и легких при анестезиолого-перфузионном обеспечении операций на клапанах сердца. Клиническая физиология кровообращения. 2014. № 4. С. 50-59.
Pichugin V.V., Mel'nikov N.YU, Sandalkin E.V., Medvedev A.P, Gamzaev
A.B., ZHurko S.A., CHiginev V.A. Zashchita serdca i legkih pri anesteziologo-perfuzionnom obespechenii operacij na klapanah serdca. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya». 2014. № 4. S. 50-59.
20. Pichugin V., Domnin S., Kurapeev I., Bober V. Comparative evaluation of lungs protection techniques in adults with pulmonary hypertension during open heart surgery. Anesthesia & Analgesia. 2016. Sept. Vol. 123. Issue 3S_Suppl. P. 62.
21. Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Чигинев
B.А., Пичугина М.В., Сандалкин Е.В. Технология «бьющееся сердце и дышащие легкие» при хирургических вмешательствах на клапанах сердца. Медицинский альманах, 2013. № 4 (28). С. 21-26.
Pichugin V.V, Mel'nikovN.Yu., MedvedevA.P., GamzaevA.B., Chiginev V.A., Pichugin M.V., Sandalkin E.V. Tekhnologiya «b'yuscheesya serdce i dyshaschie legkie» pri khirurgicheskikh vmeshatel'stvakh na klapanakh serdca. Medicinskiy al'manakh, 2013. № 4 (28). S. 21-26. ЦЧ
