CC BY
76
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 615.456.2.03:617-089/166-053.32
Кучеров Ю.И.1, Жиркова Ю.В.Нассер М.М.2
У НОВОРОЖДЁННЫХ
г. Москва; г Саратов
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ
1ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, 2ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница», 410082,
Интраоперационная инфузия у новорождённых и недоношенных детей является очень важной составляющей анестезиологического обеспечения, влияющей на ход хирургического пособия и отдаленные результаты лечения. В статье приводится обзор литературы, посвящённый современным представлениям и нерешенным вопросам проведения инфузионной терапии у новорождённых во время хирургических вмешательств. Целью инфузионной терапии у таких детей является поддержание нормоволемии, адекватной доставки кислорода к тканям, нормализация кислотно-основного состояния, электролитного баланса и нормогликемии. В большинстве случаев поддержание гемодинамики у новорождённых и недоношенных детей требует применения больших объемов кристаллоидных препаратов, которые в свою очередь ввиду своих физических и химических свойств приводят к дополнительным перестройкам в нейрогуморальном статусе ребёнка. Поэтому на современном этапе анестезиологии всё больше работ посвящается опыту применения сбалансированных растворов, содержащих носители резервной щёлочности, и оценивается влияние таких растворов на электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Отдельный вопрос касается интраоперационной потребности новорождённых детей в глюкозе, дозирования глюкозы при анестезии, а также процентного содержания глюкозы в применяемых растворах. Ключевые слова: новорождённые; инфузионная терапия; анестезия.
Для цитирования: Кучеров Ю.И., Жиркова Ю.В., Нассер М.М. Интраоперационная инфузионная терапия у новорожденных детей. Детская хирургия. 2018; 22(3): 130-134. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134
Для корреспондеции: Кучеров Юрий Иванович, доктор мед. наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 117997, Москва. E-mail: [email protected]
Kucherov Yu.I.1, Zhirkova Yu.V.1, Nasser M.M.2 INTRAOPERATIVE INFUSION THERAPY IN NEWBORNS
1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
2Saratov Regional Children's Clinical Hospital, Saratov, 410028; Russian Federation;
Intraoperative infusion in newborns and premature infants is a very important part of anesthesia, which affects the course and long-term results of the surgical treatment. The purpose of the infusion therapy in these children is to maintain normovolemia, adequate oxygen supply to tissues, normalization of the acid-base state, electrolyte balance and normoglycemia. In most cases, the maintenance of hemodynamics in newborns and premature infants requires the use of large amounts of crystalloid preparations, which in turn, due to their physical and chemical properties, lead to additional changes in the neurohumoral status of the child. Therefore, at the present stage of anesthesiology more and more works are devoted to the experience of using balanced solutions containing carriers of reserve alkalinity. The influence of such solutions on the electrolyte balance and acid-base state is evaluated. A separate issue is concerned with the intraoperative need for glucose in newborn infants, the dosing of glucose in anesthesia, and the percentage of glucose in the solutions used. Correction of all pathophysiological disorders inevitably occurring in the immature body of a newborn, especially a premature baby, is the most important factor for achieving the optimal therapeutic effect.
Keywords: intraoperative infusion in newborns; anesthesia; saline solutions; glucose.
For citation: Kucherov Yu.I., Zhirkova Yu.V., Nasser M.M. Intraoperative infusion therapy in newborns. Detskaya Khirurgya (Russian
Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(3): 130-134. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134
For correspondence: Yury I. Kucherov, MD, PhD, DSci., professor of the Department of Pediatric Surgery of the N.I. Pirogov Russian
National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received: 27 November 2017
Accepted: 22 January 2018
Ведущее место в структуре патологии новорождённых занимают врождённые пороки, которые являются одной из основных причин летальности в этом возрастном периоде. В связи с этим с каждым годом растет число оперативных вмешательств у новорождённых детей [1]. Вместе с тем успех оперативного лечения во многом зависит не только от качественного хирургического пособия, но и от оптимального анестезиологического обеспечения, включая адекватное обезболивание на всех этапах и интраопе-рационную инфузионную терапию.
Особенности водно-электролитного обмена у новорождённых
Жидкость в организме новорождённого ребёнка, как и у взрослого человека, распределена во внутриклеточном (интрацеллюлярном) и внеклеточном (экстрацеллю-лярном) пространстве. Внутриклеточное пространство у новорождённого содержит практически 2/3 жидкости с высоким содержанием белка, а калий и фосфат - главные катионы и анионы данного сектора. Чтобы клетка
нормально функционировала, состав цитоплазмы и ин-терстициальной жидкости должен удерживаться в узких границах нормального гомеостаза. Для этого при необходимости происходит обмен воды и растворённых веществ между клеткой и интерстицием. Клеточная мембрана свободно пропускает только воду и вещества, растворимые в жирах. Все остальные вещества проходят через клеточную мембрану по специальным управляемым каналам или в результате активного транспорта, выполняемого белками-переносчиками [2]. Трансмембранные ионные каналы и электрохимические градиенты поддерживают распределение ионов и движение воды через водопроницаемые клеточные мембраны, сохраняя осмотическое равновесие.
Примерно 1/3 общей воды у новорождённого содержится внеклеточно. Внеклеточная жидкость подразделяется на два основных сектора: внутрисосудистую (плазма) и интерстициальную среду. Внутриутробно плод находится в жидкой окружающей среде, и его водный баланс определяется плацентарным потоком крови, а в более поздние сроки - абсорбцией амниотической жидкости через желудочно-кишечный тракт. Недоношенные дети имеют больший объём экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) в сравнении с доношенными новорождёнными и более старшими детьми. Также следует отметить, что в раннем фетальном периоде 90% массы тела плода составляет вода. Так, у недоношенных детей ЭЦЖ составляет 60%, у новорождённых - 40%, у младенцев - 30%, у взрослых -0% от массы тела. Отмечается разное соотношение общей воды тела и внеклеточной жидкости в зависимости от ге-стационного возраста и массы тела при рождении. При гестационном возрасте 23-27 нед и экстремально низкой массой тела на долю воды приходится до 90% массы, при этом 60-70% находится во внеклеточном пространстве. У детей, родившихся на 28-32-й неделе гестации с очень низкой массой тела (1000-2000 г), общая вода тела составляет 85%, до 60% которой находится во внеклеточном пространстве. У доношенных детей 36-40 нед гестации ЭЦЖ составляет 40% от общей воды тела. Однако состав и функция ЭЦЖ схожи во всех возрастных группах [3]. Во внеклеточном пространстве главным катионом является натрий, а главным анионом - ионы хлора. У недоношенных детей снижена способность к реабсорбции натрия, что приводит к отрицательному балансу натрия и гипонатриемии. Таким образом, необходимо тщательно подбирать состав инфузионной терапии, чтобы избежать гипо- и гипернатриемии.
Главным депо воды, ионов и буферной ёмкости у новорождённых служит интерстициальное пространство. Всё, что получает клетка, приходит из интерстициального пространства. Всё, что отдаёт клетка, уходит в интерсти-циальное пространство. Для восстановления нормального состава интерстициальной жидкости и концентрации веществ, нарушенных в ходе жизнедеятельности клеток, происходит постоянный обмен интерстициальной жидкости с плазмой крови [2].
Перемещение жидкости, ионов и белков между вну-трисосудистым и промежуточным компонентами жидкостной среды организма ребёнка зависит от состояния капиллярного эндотелия и капиллярного эндотелиального гликокаликса, которые вместе формируют эндотелиаль-ный гликокаликсный слой (ЭГС). ЭГС состоит из глико-протеинов и протеогликанов, содержащих глюкозами-ногликаны и альбумин. Таким образом, для адекватного функционирования капиллярной мембраны требуется нормальный уровень плазменного альбумина. Сосуди-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134
Original article
стый барьер ЭГС полупроницаем для альбумина, но непроницаем для больших молекул белка (более 70 кДа) в плазме. В норме натрий и ионы хлора из плазмы свободно проходят в интерстициальное пространство через ионные каналы в капиллярном эндотелии. Поэтому раствор, который существенно отличается от состава внеклеточной жидкости, непригоден в условиях включения нейроэндо-кринной стресс- реакции у детей и новорождённых [4]. ЭГС развивается на ранних сроках гестации, но есть некоторые различия между ЭГС у новорождённого и взрослого человека. Эти различия способствуют потере альбумина в интерстициальное пространство. Также при проведении оперативного вмешательства у новорождённых в септическом состоянии целостность ЭГС нарушается, повышая потерю альбумина и других коллоидов в интерсти-циальное пространство. Это может усугубить нарушение функции лёгких и заживление ран [5].
Под действием оперативного вмешательства и быстрой инфузии внутривенных жидкостей, в результате ишемии, гипоксии, влияния провоспалительных цитоки-нов и острой гипергликемии ЭГС может быть повреждён, что ведёт к увеличению сосудистой проницаемости и отёку вследствие увеличенной потери белка плазмы крови, включая альбумин, в интерстициальное пространство. Установлено, что транскапиллярная утечка альбумина может быть значительно увеличена при шоке [6]. Также при избыточном поступлении жидкости в интерстициальное пространство часть межклеточной жидкости оказывается не связанной с протеогликановой сетью, приводя к образованию избыточной свободной жидкости (в норме не более 1%) [2].
Некоторые работы свидетельствуют о наличии защитных свойств ряда лекарственных препаратов (севоф-люран, гидрокортизон и антитромбин III) для ЭГС, что может использоваться на практике и принести терапевтическую пользу [6].
Эндокринная регуляция водно-электролитного обмена у новорождённого ребёнка осуществляется ренин-ангио-тензин-альдестероновой системой (РААС), предсердным натрийуретическим пептидом (ПНУП) и антидиуретическим гормоном (АДГ). Ренальные потери жидкости определяются уровнем АДГ и ПНУП в плазме. В 1-е сутки жизни уровень АДГ высокий, а ренальные потери низкие. По мере восстановления лёгочной функции и снижения сопротивления лёгочных сосудов наполнение левого предсердия возрастает, и повышается уровень ПНУП, что приводит к восстановлению диуреза. Начиная с 3-х суток жизни возникает полиурия, что объясняет физиологическую потерю массы тела на 1-й неделе жизни, которая в норме составляет 10-13%. У новорождённых и недоношенных детей помимо физиологических перестроек, указанных выше, концентрация АДГ в плазме повышается при патологических состояниях, например при снижении внутрисосудистого объёма более чем на 10%, в результате чего падает темп диуреза [7].
Скорость и объём интраоперационной инфузионной терапии
Основными целями инфузионной терапии во время операции являются адекватное возмещение существующего дефицита жидкости в организме, обеспечение физиологической потребности в восполнении текущих видимых и неощутимых потерь (перспирации) у новорождённого (особенно недоношенного) ребёнка, чтобы избежать резкого падения артериального давления и ишемии во время анестезии. Объём циркулирующей крови у доношенных
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134 Оригинальные статьи
составляет 80-85 мл/кг (90-95 мл/кг у недоношенных). Для правильной оценки назначаемого объёма инфузии у новорождённых следует учитывать физиологическую потребность в жидкости: 1-й день жизни - 2 мл/кг/ч, 2-й день - 3 мл/кг/ч, 3-й день - 12 мес - 4 мл/кг/ч (формула Berry, 1986). Восполнение текущих потерь зависит от характера хирургического вмешательства: при абдоминальных операциях 6-10 мл/кг/ч, при торакальных операциях 4-7 мл/кг/ч, при поверхностных операциях, нейрохирургии 1-2 мл/кг/ч. В случае необходимости (массивная кровопотеря, длительные открытые абдоминальные операции и т. д.) может потребоваться инфузия до 30 мл/кг/ч. Перспирационные потери у недоношенных детей ввиду большой площади поверхности тела и тонкой кожи могут достигать 200 мл/сут, или около 8 мл/кг/ч. У детей с гемодинамической нестабильностью восстановить циркуляцию можно применением внутривенных болюсов сбалансированных растворов в объёме 10-20 мл/кг, но не более 3 раз [8].
Незрелость функций почек у новорождённых, а именно неспособность к концентрации мочи, определяет отсутствие компенсаторной задержки жидкости даже в условиях дегидратации. Поэтому режим ограничения введения жидкости во время операции в 1-ю неделю жизни может усилить почечные расстройства [8].
Вместе с тем все дети с хирургической патологией относятся к группе риска развития жизнеугрожающих состояний, таких как отёк легких и смерть при избыточном введении жидкости [7]. Установлено, что у детей с гастро-шизисом на каждые дополнительно введённые 17 мл/кг в сутки периоперационно длительность вентиляции лёгких после операции увеличивается на 1 день [9]. Таким образом, либеральный режим инфузионной терапии приводит к нарушению сердечно-лёгочной, гастроинтестинальной, почечной функций, увеличению количества послеоперационных осложнений и длительности реабилитации [6].
Важным фактором, определяющим темп и состав ин-траоперационной инфузии, является мониторинг жизненно важных функций. Однако для новорождённых детей оптимальный объём интраоперационного мониторинга до настоящего времени остаётся предметом дискуссии [6].
Качественный состав инфузионных сред
M. Holiday и W. Seger [10] рекомендовали известное «правило 4-2-1» для расчёта инфузионной терапии у детей, которое почти немедленно было принято как международный стандарт. В основу рекомендаций по составу внутривенной жидкости был положен состав нормального грудного молока, в котором содержание натрия находится в диапазоне 10-40 ммоль/л. Таким образом, в качестве стандарта было принято введение растворов глюкозы с низким содержанием натрия. Рутинным стало применение 0,4% раствора натрия и 0,18% глюкозы («четыре и одна пятая»), которое практиковалось в Британии. Однако накопленный опыт использования таких растворов показал высокую частоту развития гипонатриемии в послеоперационном периоде у детей: по некоторым данным, она достигает 30%. Введение гипотоничных растворов признается одним из основных факторов, в результате которого возникает гипонатриемия.
Другим фактором, способствующим развитию пе-риоперационной гипонатриемии, является повышение уровня АДГ. При изучении нейрогуморального ответа на хирургический стресс, в том числе при введении опиоид-ных анальгетиков, было выявлено повышение выработки АДГ, что приводило к задержке свободной воды в орга-
низме и гипонатриемии разведения [11]. Гипонатриемия повреждает нервные структуры у детей, особенно у недоношенных новорождённых [12]. Гипонатриемия способствует притоку воды в мозг, сначала вызывая глиальный отёк, первоначально сохраняя нейронный объём клетки, но в конечном счете приводит к отёку мозгового вещества, вклинению ствола мозга и смерти. Новорождённые подвергаются повышенному риску невральных осложнений, связанных с гипонатриемической энцефалопатией из-за больших размеров головного мозга по отношению к черепной коробке, и сниженной выработки ПНУП по сравнению со взрослыми [13, 14].
Исследования показали, что у новорождённых и детей до 6 мес концентрация натрия коррелирует с количеством свободной воды в организме, назначаемой как во время операции, так и в раннем послеоперацинном периоде [11]. Так, увеличение свободной воды в организме на 6,5 мл приводит к снижению уровня плазменного натрия на 4 ммоль/л. Поэтому введение гипотонических растворов в неонатальной практике должно быть подвергнуто сомнению [3].
Обычный физиологический раствор эффективен при гиповолемии, однако применение больших его объемов может повысить осмолярность плазмы, вызвать гипер-хлоремический ацидоз и нарушить клубочковую фильтрацию, что особенно неблагоприятно для новорождённых [12, 15]. В случае инфузии небольших объёмов эти изменения, как правило, компенсируются у детей [16]. Сбалансированные изотонические растворы более сходны по электролитному составу с внеклеточной жидкостью, а также оказывают меньшее нежелательное влияние на осмолярность и кислотно-основное состояние. В случае уже существующих водно-электролитных нарушений сбалансированные растворы эффективнее компенсируют электролитный состав. Эти свойства обеспечивают дополнительную безопасность в случае инфузии больших объёмов [17—19]. Большинство исследователей рекомендуют использовать изотонические растворы для инфузии в периоперационном периоде у новорождённых, что более физиологично, снижает риск гипонатриемии, энцефалопатии, отёка мозга и дыхательной недостаточности [20-26 ].
В многоцентровом исследовании [27] показано эффективное использование изотонического солевого раствора с 1% глюкозой у 66 новорождённых со скоростью 10 мл/кг/ч с коррекцией по уровню глюкозы, среди которых в послеоперационном периоде не зафиксировано ни одного случая гипер- или гипонатриемии.
На сегодняшний день имеются разнообразные поли-инонные и сбалансированные растворы с добавлением носителей резервной щёлочности (лактат, малат, ацетат). Европейским консенсусом по интраоперационной инфу-зионной терапии рекомендовано использование сбалансированных растворов, изготовленных на основе 1-2% глюкозы и содержащих носители резервной щёлочности. Такой режим позволяет избежать электролитного сдвига (гипонатриемии, гиперхлоремии), поддерживает оптимальный подбор анионов, что улучшает метаболизм и снижает потребление кислорода, а также способствует нормализации кислотно-основного баланса [27]. Большую роль в водно-электролитном балансе играет тонич-ность растворов.
В случае монотерапии кристаллоидами при рефрактерной интраоперационной гиповолемии часто происходит интерстициальная гипергидратация с гемодилюцией, что может привести к уменьшению доставки кислорода
в ткани и задержке послеоперационного восстановления. В такой ситуации часто во время крупных операций используются коллоидные препараты в качестве следующего шага для стабилизации волемического статуса [28]. Искусственные коллоиды по сравнению с изотоническими сбалансированными солевыми растворами более эффективны для поддержания внутрисосудистого объёма. Однако их применение связано с повышенным риском побочных реакций, например аллергии, нарушения гемостаза и функции почек. У новорождённых при нестабильном кровообращении коллоиды могут быть использованы интраоперационно, например альбумин, желати-ноль, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК 130) в небольших дозах 5-10 мл/кг и при крайней необходимости [5].
Результаты многоцентрового исследования использования желатиноля и свежезамороженной плазмы у новорождённых показали отсутствие различий в заболеваемости и смертности по сравнению с контрольной группой (с применением солевых растворов) [29]. Желатиноль и ГЭК 130 могут привести к нарушению коагуляции в зависимости от дозы. При соблюдении дозирования 10-20 мл/кг отрицательные воздействия будут минимальны [30-32].
Исследований, посвящённых использованию коллоидных препаратов интраоперационно у новорождённых, практически нет. При проведении интенсивной терапии обнаружено, что коллоидные препараты у недоношенных детей с низкой массой тела ухудшают дыхательные функции и снижают доставку кислорода к тканям [26]. Физиологический раствор в сравнении с 5% альбумином одинаково эффективен в терапии гипотензии у недоношенных, но альбумин ассоциируется с большей ретенцией жидкости в следующие 48 ч. Ближайшие исходы хуже в группах с болюсом жидкости в сравнении с группой без болюса [27]. 81-90% анестезиологов предпочитают использовать альбумин для коррекции периоперационных потерь [33].
Применение глюкозосодержащих растворов интраоперационно
Следующим важным фактором у новорождённых детей является поддержание эугликемического состояния на всех этапах лечения. Внутриутробно глюкоза поступает к плоду со скоростью 4-5 мг/кг/мин [34]. После рождения этот источник глюкозы прекращает существование, и ребенок полностью зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Такие факторы, как предоперационное голодание, ограничение запасов гликогена, неадекватный инсулиновый ответ и высокие энергетические затраты во время операции, приводят к тяжелой гипогликемии. При проведении интенсивной терапии у новорождённых минимальная внутривенная дотация углеводов должна составлять 4-6 мг/кг/мин [35]. Однако данные, касающиеся интраоперационной потребности в глюкозе, неоднозначны.
В имеющихся источниках литературы данные о концентрации глюкозы крови у новорождённых в зависимости от гестационного и постнатального возраста различаются. На сегодняшний день принято считать гипогликемией уровень глюкозы крови менее 45-50 мг/дл (2,5-2,7 ммоль/л) в первые 24 ч жизни и менее 50-60 мг/дл (2,7-3,3 ммоль/л) в последующие дни. Уровень сахара более 140-150 мг/дл (7,7-8,2 ммоль/л) в крови определяют как гипергикемию [36].
Установлено, что гормональный стрессовый ответ у новорождённых детей в 3-5 раз выше, чем у взрослых, при схожей хирургической травме [31]. Операционный
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134
Original article
стресс, метаболические эффекты анестетиков и анальге-тических средств в сочетании с незрелостью гормонального ответа изменяют гликемическую реакцию у больного ребенка. Показано, что частые эпизоды гипо- или гипергликемии у новорождённых детей с хирургическими заболеваниями неблагоприятно влияют на послеоперационные исходы [37].
Гипергликемия повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний, осмотического диуреза, усугубляя дегидратацию; нарушает выработку коллагена, снижая ре-паративные процессы; способствует гипофосфатемии, угнетению хемотаксиса гранулоцитов и снижению пула нейтрофилов на фоне гликогенирования эндотелия, что усугубляет течение инфекционных заболеваний (некротический энтероколит, сепсис) [38]. В исследовании R. Ives и соавт. [39] было установлено, что гипергликемия во время кардиохирургических операций у детей коррелировала с высокой заболеваемостью в послеоперационном периоде. Гипергликемия может быть также вредна для развивающегося мозга новорождённого из-за накопления лактата, снижения внутриклеточного pH и впоследствии ставит под угрозу клеточную функцию в контексте глобальной или центральной мозговой ишемии [36]. Чаще гипергликемия развивается при обширных и травматичных абдоминальных операциях на фоне применения 5,5% растворов глюкозы [11]. При этом для снижения уровня сахара крови у новорождённых детей инсулин не применяют, так как при обычном темпе введения глюкозы (от 0,5-0,75 г/кг/ч до 8 мг/кг/мин) утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несёт угрозу гипогликемии с возможным летальным исходом [40, 41].
С другой стороны, новорождённые также подвергаются повышенному риску периоперационной гипогликемии и липолиза из-за более высокой скорости метаболизма по сравнению со взрослыми пациентами. Гипогликемия в неонатальном периоде приводит к нарушению кровотока и метаболизма в центральной нервной системе, что негативно отражается на нейрокогнитивном развитии ребенка
[42].
В течение полувека многие рекомендации были основаны на использовании 5% глюкозы в сочетании с гипотоническим солевым раствором во время хирургических вмешательств у новорождённых. Однако в настоящее время многими исследованиями доказано, что такая практика приводит к тяжелой гипонатриемии и гипергликемии, что вызывает серьёзное повреждение головного мозга и приводит к смерти [29, 36, 39, 40]. Показано, что назначение во время операции 5% растворов глюкозы у новорождённых часто приводит к гипергликемии из-за стрессиндуци-рованной инсулинорезистентности [38]. Однако у недоношенных детей, новорождённых на фоне сепсиса, больных, находящихся на полном парентеральном питании, а также пациентов, имеющих диабетическую фетопатию, ввиду высокой потребности в углеводах допускается использование 2,5-5% глюкозы интраоперационно [8].
Применение инфузионных растворов без глюкозы у новорождённых во время анестезии увеличивает риск гипогликемии и липолиза с продукцией кетоновых тел и жирных кислот. Гипогликемия в этой возрастной группе может развиться даже во время кратковременных и мини-мально-инвазивных процедур [29]. Гипогликемия у новорождённых, особенно недоношенных детей, провоцирует судороги и отставание в психомоторном развитии [36, 38].
В одном из последних исследований Р. Datta и D. Pawar
[43] сравниваются эффекты при использовании 1, 2 и 10% растворов глюкозы в сочетании с раствором Рингера.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-130-134 Оригинальные статьи
В результате все 3 раствора при введении со скоростью 10 мл/кг/ч эффективно поддерживали гомеостаз глюкозы, однако при применении 1% раствора глюкозы происходило снижение уровня инсулина, что приводило к повышению частоты рикошетной гипергликемии, снижению уровня буферных оснований и ацидозу в послеоперационном периоде. Большинство авторов все же рекомендуют использовать 1-2,5% растворы глюкозы в составе изотонических солевых растворов для поддержания нормального уровня сахара во время операций у новорождённых [7, 9]. Если применения 1% раствора глюкозы недостаточно для поддержания эугликемии, рекомендуется провести коррекцию гипогликемии болюсным введением раствора глюкозы 100-200 мг/кг и/или увеличить дозу вводимой глюкозы. Для этого добавляют 40% раствор глюкозы в основной солевой раствор (добавление 6 мл на 250 мл увеличивает концентрацию глюкозы на 1%). Однако инфузия такого раствора должна проводиться с использованием инфузомата, так как существует угроза развития гипер-гликемической гиперосмолярной комы [44].
Важным фактором обеспечения интраоперационного эугликемического состояния является мониторинг уровня глюкозы во время операции. Некоторые авторы предпочитают проводить мониторинг гликемического профиля ин-траоперационно, применяя глюкозосодержащие растворы только при возникновении гипогликемии.
Выводы
1. Новорождённые и недоношенные дети с хирургическими заболеваниями являются особой категорией пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском ввиду физиологических особенностей и морфо-функциональной незрелости.
2. Не рекомендуется использовать во время операций гипотонические растворы, чтобы избежать гипона-триемии в послеоперационном периоде.
3. Новорождённым детям, особенно недоношенным, рекомендуется интраоперационно вводить сбалансированные солевые растворы, содержащие 1—2,5% глюкозы под контролем уровня глюкозы крови.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3 -38, 41-44 см. в REFERENCES)
1. Киреев С.С., Матвиенкова Л.В. Предоперационный период у новорожденных . Вестник новых медиЦинских технологий (электронный журнал) 2013 ; 1:
2. Савин И.А., Горячев А.С. Водно-электролитные нарушения в нейро-реанимации. М.: 2016 ;34-54.
34. Шабалов Н.П. Неонатология.Том 1. Изд. «МЕДпресс-информ»; М.:2004.
40. Дюк Дж. Секреты анестезии: Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ; 2005.
41. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия: Пер. с англ. Пресс; 2005.
REFERENCES
1. Kireev S.S., Matvienkova L.V. Preoperative period in newborns . Vestnik novyh medicinskih tekhnologij (ehlektronnyj zhurnal) . 20l3;l: (in Russian)
2. Savin I.A., Goryachev A.S. Water and electrolytic violations in neuroresuscitation [Vodno-elektrolitnye narusheniya v nejroreanimacii ] Moscow:2016.(in Russian)
3. Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Paediatr Anaesth .2017; 1 : 10-8.
4. Fock G. Fluid therapy in appendicitis with peritonitis in children. Nord Med. 1964;71:237-40
5. Visram A.R. Intraoperative fluid therapy in neonates.Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia. 20l7; 22(2): 46-51.
6. Brien F. O., Walker I.A. Fluid homeostasis in the neonate. Pediatric Anesthesia . 2016; 17(31):
7. Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn. SeminNeonatol. 2003;8(4): 307- 13.
8. Fluid management in neonates and infants (электронный ресурс: http://gmch.gov.in/estudy/e%20lectures/Anaesthesia/fluid%20 management%20in%20neonates%20and%20infants.pdf).30-5
9. NavarroL.H.C., BloomstoneJ.A. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperative Medicine. 2015;4:. 3.
10. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823-32
11. Lonnqvist PA III. III. Fluid management in association with neonatal surgery: even tiny guys need their salt. Br. J. Anaesth. 2014; 112(3): 404-6.
12. ArieffAI, Ayus J, Fraser C. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children. BMJ . 1992;304: 1218-22.
13. Edward F. Bell, MD and Michael J. Acarregui, MD. Fluid and Electrolyte Management in the Newbom.(https://uichildrens.org/health-library/ fluid-and-electrolyte-management-newborn)
14. G. Edjo Nkilly1, D. Michelet1, J. Hilly, Postoperative decrease in plasma sodium concentration after infusion of hypotonic intravenous solutions in neonatal surgery. British Journal of Anaesthesia . 2014 ;112 (3):. 540-5
15. Sumpelmann R, SchurholzT,Marx G et al. Haemodynamic, acid-base and electrolyte changes during plasma replacement with hydroxyethyl starch or crystalloid solution in young pigs. PaediatrAnaesth .2000 ; 10: 173-9.
16. Sumpelmann R. On water, salt and more . . . infusion therapy for neonates, infants and children.
17. Strauss JM, S€umpelmann R. Perioperative fluid management in infants and toddlers.Anasthesiol .Intensivmed.Notfallmed Schmerzther. 2013; 48: 264-71.
18. Steurer MA, Berger TM. Infusion therapy for neonates, infants and children. .Anaesthesist. 2011; 60:. 10-22.
19. Zander R. Requirements to be met by optimal volume substitution. Arnasthlntensivmed . 2009; 50: 348-57.
20. Fraser CL, Arieff AI. Epidemiology, pathophysiology, and management of hyponatremic encephalopathy. Am
21. Duke T, Molyneux EM. Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider. Lancet .2003; 362:. 1320-3.
22. Choong K, Kho ME, Menon K et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review.
23. Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics -2014;133: 105-13.
24. Arieff AI. Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children..PaediatrAnaesth .1998 ;8:1-4.
25. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children. BMJ . 1992; 304: 1218-22.
26. Ayus JC, Achinger SG, Arieff A. Brain cell volume regulation in hyponatremia: role of sex, age, vasopressin, and hypoxia. Am J. Physiol. Renal Physiol. 2008; 295:.619-24.
27. Robert Su mpelmann, Karin Becke, Peter Crean, Martin Jo" hr, PerArne Lo" nnqvist, Jochen M. Strauss. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 637-9.
28. Hassinger AB, Wald EL, Goodman DM. Early postoperative fluid overload precedes acute kidney injury and is associated with higher morbidity in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr. Crit Care Med. 2014; 15:131-8.
29. Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group. A randomized trial comparing the effect of prophylactic intravenous fresh frozen plasma, gelatin or glucose on early mortality and morbidity in preterm babies. .Eur. J. Pediatr. 1996;155:580-8.
30. Haas T, Preinreich A, Oswald E et al. Effects of albumin 5% and artificial colloids on clot formation in small infants. Anaesthesia. 2007; 62: 1000 -7.
31. Osthaus WA, Witt L, Johanning K et al. Equal effects of gelatin and hydroxyethyl starch (6% HES 130/0.42) on modified thrombelastography in children. Acta Anaesthesiol Scand . 2009; 53:305-10.
32. Witt L, Osthaus WA, Jahn W et al. Isovolaemic hemodilution with gelatin and hydroxyethylstarch 130/0.42: effects on hemostasis in piglets. Paediatric Anaesth .2012; 22: 379-85.
33. S^erlind M, Salvignol G, Izard P. Use of albumin, blood transfusion and intraoperative glucose by APA and ADARPEF members: a postal survey. Pediatric 2001.
34. Shabalov N.P. . Ntonatology[ Neonatologiya]. Vol. 1. Моscow:. Изд. «МЕДпресс-информ»;2004.
35. Zulay H. Ritrosky. Prevalance of and risk factors for intraoperative non-euglycemia evenys in premature neonates < 2500 grams. A doctoral thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor ofNursing Practice. 2010:3-25.
36. Tricia L. Gomella., Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Copyright. Sixth Edition. 2009. 30104,313-8.
37. Yang W., Wei L., Hyperglycemia and its association with clinical outcomes in postsurgical neonates and small infants in the intensive care unit. Journal of Pediatric Surgery. 2016;10:10-6.
38. Zulay H. Ritrosky. Prevalance of and risk factors for intraoperative non-euglycemia evenys in premature neonates < 2500 grams. A doctoral thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor ofNursing Practice. 2010 :3-25.
39. lves RL, Cerqueira MP, Kraychete NC.Perioperative blood glucose level and postoperative complications in pediatric cardiac surgery. 2011; 97 (5):372-9.
40. Dzhejms Dyuk. Secrets of anesthesia [Sekrety anesteziologii]: Пер. с англ. Moscow.: МЕДпресс-информ;
41. Park G., Rou P. Infusion therapy[Infuzionnaya terapiya]: Пер. с англ. — M.: БИНОМ-Пресс, 2005.
42. Yang W., Wei L., Hyperglycemia and its association with clinical outcomes in postsurgical neonates and small infants in the intensive care unit. Journal of Pediatric Surgery. 2016;10:10-6.
43. Datta PK, Pawar DK. Dextrose-containing intraoperative fluid in neonates: a randomized controlled trial. PaediatrAnaesth. 2016; 26 (6):599-607.
44. Xu T., Zhang J. Perioperative fluid administration in children: is there consensus? PaediatrAnaesth. 2017; 27( 1): 4-6.
Поступила 27 ноября 2017 Принята в печать 22 января 2018
