CC BY
30
УДК: 616-001-083.98:612.13-089.5 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ МУЛЬТИМОДАЛЬНОМ ПОДХОДЕ К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЭКСТРЕННЫХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Д.М.САБИРОВ, В.Х.ШАРИПОВА, М.А.МАХМУДОВ
INTRAOPERATING HEMODYNAMIC AT MULTIMODAL APPROACH TO ANESTHETIC SUPPLY OF URGENT TRAUMATOLOGICAL OPERATION
D.M.SABIROV, V.H.SHARIPOVA, M.A.MAHMUDOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Показана разница в состоянии гемодинамики на этапах оперативного вмешательства у двух групп больных. Больным 1-й группы проводилась общая эндотрахеальная анестезия, во 2-й принцип мультимодальности реализован эпидуральной анестезией с включением в премедикацию и интра-операционно кетонала (группа НПВС) и кетамина в дозах, обеспечивающих блокаду NMDA-рецепторов. Во 2-й группе премедикация окозалось эффективнее, интраоперационно стабильнее гемодинамика, особенно в травматичные моменты оперативного вмешательства, а также значительно менее выражено напряжение симпато-адреналовой системы.
Ключевые слова: травма, хирургическое лечение, мультимодальная анестезия, интраоперационная гемодинамика.
Difference in the state of hemodynamic on the stage of operation in two groups of patients is shown. Common endotracheal anaesthesia was conducted for the first group, for the second — principle of multimodality was realized by epidural anaesthesia with premedication and operationally ketonal, ketamin in the dozes, supplying a blockade of NMDA-receptors. In the second group premedication was more effective and hemodynamic was stable, especially in the traumatic moments of operation and the tensionof sympatho-adrenal system was feebly marked. Keywords: trauma, surgical treatment multimodalanaesthesia, intraoperating hemodynamic
В современной анестезиологии все шире применяется принцип мультимодальности. Воздействие различными препаратами на этапы формирования боли позволяет полнее обеспечить анестезию при значительном улучшении безопасности.
Одним из ключевых моментов мульти-модальной аналгезии является выбор метода анестезии во время операции. Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицеп-тивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне. Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Поэтому антиноцицептивную защиту организма целесообразно начинать до операции с применения ингибиторов алгогенов. Эту роль выполняют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые уменьшают сенси-тизацию болевых рецепторов, снижает болевой поток к сегментарным структурам спинного мозга [5]. НПВП являются анальгетиками периферического действия и воздействуют на процесс транс-дукции.
Регионарная анестезия воздействует на трансмиссию, создавая хорошую нейровегетативную защиту, сенсорную и моторную блокаду. Применение местных анестетиков в сочетании с опи-оидными анальгетиками, введёнными непосредственно в эпидуральное пространство, позволяет
блокировать опиоидные рецепторы, создавая сегментарную блокаду. Степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или в ином варианте должна стать обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты, воздействующим на трансмиссию боли [4,6].
Молекулярный уровень трансмиссии связан с возбуждением NMDA-рецепторов (N-метил, D-аспартат), расположенных в конечном мозге, прежде всего в гиппокампе, коре больших полушарий, миндалине и стриатуме. Во всех слоях гиппокампа, за исключением тел нейронов пирамидного и гранулярного слоев, а также striatum lucidum (терминальная зона мшистых волокон гиппокампа) выявлен высокий уровень NMDA-рецепторов. Процесс центральной сенситизации связан с возбуждающим действием нейротранс-миттеров (аминокислот аспартата и глутамата) на рецепторы, что приводит к закреплению состояния гипералгезии. Общий анестетик кетамин в малых дозах является антагонистом рецепторов этих нейротрансмиттеров. Применение мультимо-дальной центральной аналгезии в виде комбинации опиоида и кетамина в малых дозах позволяет остановить процесс центральной сенситизации [1,3,7]. Действие общих анестетиков направлено на блокаду перцепции боли в коре головного мозга. Более того, в последнее время установлено, что все парообразующие ингаляционные анесте-
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 4
51
тики обладают проноцицептивным действием, в основе которого лежит брадикинининдуцирующий эффект, и после выхода из общей анестезии у пациента возникает не просто боль, а боль, резко усиленная в результате действия анестетика [2,4].
Наиболее важным механизмом контроля боли на уровне модуляции является эндогенная опи-атная система. Нейропептиды (эндорфины и эн-кефалины), воздействуя на опиатные рецепторы, запускают антиноцицептивную сист ему, снижая интенсивность пришедшего с периферии болевого сигнала.
Цель. Оценка изменений центральной гемодинамики при традиционной общей анестезии (ЭТН+ТВВА) после традиционной премедикации и эпидуральной анестезии (ЭДА) после премедикации с включением препаратов НПВС и блока-тора NMDA-рецепторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (контрольную) включены 40 больных, из них 31 мужчина и 9 женщин, средний возраст 43,8±12,2 года. Во 2-ю (основную) вошли 42 больных, из них 36 мужчин и 6 женщин, средний возраст 35,5±15,3 года.
Открытый одномоментный остеосинтез бедра и голени выполнили у 16 (19,6%) больных, открытый остеосинтез бедра - у 46 (56,1%), открытый остеосинтез голени - у 20 (24,3%).
В 1-й группе применялась общая анестезия ТВВА+ИВЛ. Стандартная премедикация состояла из промедола 20 мг, димедрола 10 мг и атропина 0,5 мг. Индукция в анестезию проводилась введением дормикума в дозе 0,15 мг/кг, фентанила в дозе 3 мкг/кг, кетамина - 2 мг/кг. Миорелак-сация осуществлялась введением аркурония. Поддержание анестезии проводили введением фента-нила в дозе 5 мкг/кг/ч на фоне ингаляционного анестетика изофлюрана или галотана в дозе 1,3 МАК. Продолжительность оперативного вмешательства - 92,4±8,4 мин. В послеоперационном периоде обезболивание у пациентов этой группы осуществлялось введением промедола.
Во 2-й группе премедикация состояла из про-медола 20 мг, димедрола 10 мг, атропина 0,5 мг, невофама 20 мг, кетамина в дозе 0,8 мг/к ги-кетонала 100 мг - представителя группы НПВС препаратов (принцип упреждающей аналгезии). На операционном столе производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L1-L2. Эпидуральная анестезия введением бупивакаина произведена у 17 больных. Тест-доза составила 15 мг, основная - 50-75 мг + 25 мкг фентанила. Остальным 25 больным этой группы эпидуральная анестезия проводилась ли-докаином. Тест-доза - 60-80 мг лидокаина в виде 2% раствора. Основная доза осуществлялась введением 2% раствора лидокаина из расчета 6-8 мг/кг + 100 мкг фентанила. Время оперативного вмешательства - 98,6±6,7 мин. Послеоперационное обезболивание проводилось введением 4 мл 0,25% раствора бупивакаина или 4 мл 2% раство-
ра лидокаина 2-4 раза в сутки, кетонала 100 мг, при необходимости назначали промедол 20 мг.
Комплексный периоперационный мониторинг гемодинамики осуществляли с использованием прикроватных мониторов «NihonkohdenBSM-2301K» (Япония) и DatexOmeda, регистрирующих АД (сист., диаст. и сред.), ЧСС, Sa02, кардиомониторинг в 3-х стандартных отведениях.
Основные показатели центральной гемодинамики расчитывались с помощью эхо-кардиографии аппаратом «Hitachi». Эхокар-диографическое исследование осуществлялось парастернальным доступом в области III-V меж-реберья слева от грудины, датчик устанавливали перпендикулярно поверхности грудной клетки. При анализе эхокардиограмм для оценки функции левого желудочка рассматривали общую конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастоличе-ский размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО). Далее расчетным способом определяли фракцию выброса (ФВ), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ), минутный объём сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
ИВЛ проводилась аппаратом «Fabius» (Drager, Германия). Инфузионную терапию во время операции осуществляли введением кристаллоидов в дозах, корригирующих гиповолемию. Эритроцитарную массу и плазму переливали по показаниям. Исследовали показатели кортизола и глюкозы.
Исследования проводили на следующих этапах: 1 - исход - до начала анестезии; 2 - после ЭДА; 3 - после интубации трахеи - для больных контрольной группы, через 20 мин после ЭДА -для больных основной группы; 4 - травматичный момент операции; 5 - окончание операции.
Обработка результатов и вычисления проводилась на компьютере Pentium III в текстовом и графическом редакторах с использованием программных пакетов Microsoft® (USA), применением основных методов параметрической и непараметрической статистики, а также с использованием критерия Стьюдента (p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основные показатели гемодинамики у больных контрольной и основной групп представлены в таблице 1. Больные обеих групп поступали в операционную с явлениями тахикардии и гипертен-зии, что было расценено нами как эмоциональная реакция пациентов на предстоящее оперативное вмешательство. Однако в некоторых показателях гемодинамики между группамиимелась достоверная разница. Так, АДср у больных основной группы был достоверно ниже на 18%, а ЧСС - на 11% ниже, чем в контрольной группе. Соответственно ФВ у больных основной группы была на 18,2% выше. ИРЛЖ в основной группе был ниже на 11%. Более высокие цифры ЧСС привели у пациентов контрольной группы к достоверному по-
Д.М. САБИРОВ, В.Х. ШАРИПОВА, М.А. МАХМУДОВ
Таблица 1. Интраоперационные показатели гемодинамики у больных контрольной (к) и основной (о) групп
Показатель 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
АД '1сист, к 145,4±12,1 143,3±13,2 154,4±14,4 156,6±15,6 132,2+9,8
мм рт.ст. о 132,1±8,9 110,3+7,9*;** 112,2+10,4** 113,2+7,6" 118,6+5,7
АД '1диаст, к 98,4±7,6 97,6±9,5 100,6±11,2 101,3±10,2 95,6+8,9
мм рт.ст. о 74,4±5,4 62,1±4,3";"" 68,2+6,5** 71,3+7,8** 76,6+7,3**
АД сред, к 113,9±9,6 112,8±8,5 118,5±10,1 119,7+9,3 107,8+8,6
мм рт.ст. о 93,3+8,9** 84,8±7,3";"" 82,8+6,7** 85,2+6,8** 90,6+6,4**
ЧСС, к 105,4±9,5 104,3±6,8 107,6±8,7 110,3+11,1 98,6+8,7
в мин о 94,5±7,6 78,1+7,5*;** 73,4+5,3*;** 76,5+8,9** 74,3+6,2**
к 51,2±7,6 54,1±7,3 51,3±7,4 51,5+7,8 58,7+8,6
ФВ, % о 62,5+5,6"" 68,6+7,8** 66,4+9,1** 67,5+6,8** 66,6+7,4**
СИ, к 3,7±0,03 3,9±0,05 3,8±0,07 3,9+0,04 3,9+0,08
л/мин/м2 о 4,0±0,06 3,6±0,07 3,2+0,03** 3,4+0,07** 3,3+0,02**
к 5,7±0,07 5,9±0,04 6,1+0,07* 6,3+0,08 5,7+0,05
о 5,0+0,05** 4,1±0,03";"" 3,6±0,04";"" 3,9+0,04** 4,0+0,08**
ОПСС, к 1412,2±12,3 1349,4±17,9 1436,9±17,6 1415,1+11,1 1272,8+15,8
дин.см с-5 о 1089,4+22,1** 1104,8+19,7** 1181,0+14,3** 1149,3+16,5"" 1273,2+18,7
Примечание. *-р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом, **-р<0,05 по сравнению с контрольной группой
вышению ОПСС на 33%. Включение в премеди-кацию у пациентов основной группы блокатора NMDA-рецепторов кетамина и НПВС - кетонала способствовало тому, что эмоциональная реакция на предстоящее оперативное вмешательство основной группе было ниже, чем в контрольной. Содержание кортизола и глюкозы у больных двух групп достоверно не различались (табл. 2).
На 2-м этапе исследования АДср и ЧСС у больных основной группы по сравнению с контрольной были достоверно ниже соответственно на 25 и 22%. ФВ в основной группе была на 21,2% выше, чем в контрольной группе. Соответственно ИРЛЖ в основной группе был на 31% ниже, чем в контрольной. ОПСС было достоверно выше на 18,2%. Уровень кортизола и глюкозы у пациентов контрольной группы был соответственно на 30 и 25,5% выше, чем в основной группе.
На 3-м этапе исследования АДср у больных контрольной группы оставалось достоверно выше на 30%, а ЧСС на 32%. ФВ в ответ на повышение ЧСС и АДср в контрольной группе достоверно снижалось на 23% по сравнению с основной. Существенно изменился и СИ, который в контрольной группе на этом этапе исследования был на 16% выше, чем в основной. ИРЛЖ, ко-
Таблица 2. Содержание кортизола и глюкозы у больных
торый характезирует производительность сердца, в контрольной группе был на 41% достоверно выше, чем в основной. Соответственно изменялось и ОПСС, которое в контрольной группе было на 18% выше, чем в основной группе, где этот показатель не выходил за рамки нормальных значений. Уровень глюкозы в контрольной группе был на 16,6%, а кортизола на 22,4% выше.
На 4-м этапе исследования (травматичный момент операции) показатели гемодинамики в группах достоверно различались. Так, АДср в основной группе было на 29%, а ЧСС - на 31% ниже. ФВ у пациентов основной группы была достоверно выше, чем в контроле на 23,8%. СИ в основной группе был на 13% ниже, чем контрольной. ИРЛЖ в основной группе был ниже на 38%, а ОПСС - на 19% ниже, чем в контрольной. Содержание глюкозы у пациентов контрольной группы было выше на 49%, а кортизола - на 43,5%.
К моменту окончания оперативного вмешательства (5-й этап) показатели гемодинамики в обеих группах приближались к нормальным величинам, но достоверная разница между значениями оставалась. АДср в контрольной группе оставалось выше на 16%, ЧСС - на 26,4%, чем в основной группе. ФВ в ответ на сохраняющуюся умеренную контрольной (к) и основной (о) групп
Показатель 1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап 5-й этап
Глюкоза, к 11,3+1,2 11,1+0,9 8,3+0,08* 10,6+0,04* 6,7+0,04*
ммоль/л о 11,5+0,9 7,1+0,09*;** 6,1+0,03** 5,4+0,02** 5,1+0,02**
Кортизол, к 834,4+13,1 833,1+10,2 632,4+11,3* 762,4+14,4: * 613,1+12,7*
нмоль/л о 821,2+13,4 621,3+11,1**' 491,1+9,2*;** 431,3+10,4" 427,5+12,3""
Примечание. * -р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом, **-р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
Shoshilish 1ЛьЫуо1 axboгotnomasi, 2013, № 4
53
тахикардию в контрольной группе была ниже на 12%, а СИ в контрольной группе был выше на 15,4%. ИРЛЖ в контрольной группе был выше, чем в основной на 30%, где этот показатель оставался в пределах нормальных величин.
Уровень глюкозы у больных контрольной группы к моменту окончания оперативного вмешательства снижался, оставаясь, однако, достоверно выше, чем в основной на 24%. Содержание кортизола в контрольной группе достоверно превышало этот показатель на 30%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование принципа мультимодально-сти в анестезиологическом пособии при травматологических оперативных вмешательствах с воздействием на все звенья патогенеза боли обеспечивает стабильность гемодинамических показателей в интраоперационном периоде, минимальное напряжение гомеостаза, менее выраженную реакцию симпато-адреналовой системы за счёт хорошей нейровегетативной защиты и симпатической блокады.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ежевская А.А. Мультимодальная анестезия с применением эпидурального компонента в хирургии сколиоза. Сборник тезисов и докладов Беломорского симпозиума 2011; 34.
2. Зильбер А.П., Мальцев В.В. Регионарная анестезия.
М 2007;100-111.
3. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction. Anesth Analg 2001;93:853-858.
4. Congedo E., Sgressia M., De Cosmo G. New drugs for epidural analgesia. Curr Drug Targets 2009;10:696-706.
5. Kehlet H. Controlling acuate paine - role of preemptive analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome. Seattle 1999; 459-462
6. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman NRawal 2005; 57.
7. Sucher N.J., Awobuluyi M., Choi Y.B., Lipton S.A. NMDA receptors: From genes to channels. Trends Pharmacol Sci 2006;17(10):348-355.
ШОШИЛИНЧ ТРАВМАТОЛОГИК АМАЛИЁТЛАРНИ АНЕСТЕЗИОЛОГИК ТАЪМИНЛАШГА МУЛЬТИМОДАЛ ЁНДОШУВДА ИНТРАОПЕРАЦИОН ГЕМОДИНАМИКА
Д.М.Сабиров, В.Х.Шарипова, М.А.Махмудов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Хирургик амалиётнинг боск;ичларида икки гурух беморларнинг гемодинамикасидаги фарк; курсатилган. 1-гурух беморларга умумий эндотрахеал анестезия утказилган, 2-гурухда эса эпидурал анестезияга кушимча равишда премедикацияда хамда интраоперацион даврда кетонал (яллигланишга карши ностероид восита) ва кетаминнинг NMDA-рецепторлар блокадасини ча;ирувчи дозаси куллаш оркали мултимодал тамоиллар ба-жарилган. 2-гурухда премедикация самаралирок;, интраоперацион гемодинамика, айни;са хирургик амалиётнинг энг шикастлантирувчи даврида, баркарорро; булганлиги, шунингдек симпато-адренал тизимнинг камрок; зури;иши кузатилган.
Контакт: Шарипова Висолат Хамзаевна,
заведующая отделением анестезиологии и операционным блоком РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: (+99890)9821652.
